Microlaryngoscopie directe et excision des cordes vocales

Les granulomes laryngés sont des lésions bénignes non néoplasiques, principalement situées sur le tiers postérieur des cordes vocales, en particulier sur le processus vocal ou dans la région aryténoïde.¹ Ces lésions surviennent souvent à la suite d’une maltraitance vocale (33 %), d’un reflux gastro-œsophagien (RGO) (30 %), d’un traumatisme laryngé externe ou d’une intubation endotrachéale antérieure (23 %).² Les granulomes laryngés présentent des signes et des symptômes cliniques, notamment une dysphonie, un enrouement, une gêne ou une douleur dans la gorge et une dyspnée. Notamment, le granulome vocal, malgré son nom, n’est pathologiquement pas un véritable processus granulomateux. Au lieu de cela, il est caractérisé comme un processus réactif/réparateur où l’épithélium squameux intact ou ulcéré est sous-jacent à un tissu de granulation ou à une fibrose. Bien que les granulomes soient généralement de nature bénigne, ils nécessitent souvent un traitement chirurgical. D’autres options de traitement comprennent les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et les inhalations de stéroïdes, l’injection de neurotoxines botuliques et la phonothérapie. Près de la moitié des cas sont généralement résorbés par une prise en charge clinique impliquant des IPP, des stéroïdes inhalés topiques et la phonothérapie. De plus, l’ablation chirurgicale du granulome, associée à une prise en charge clinique, s’est avérée efficace dans 90 % des cas.⁴

Ce patient a subi un traitement conservateur initial avec des IPP et des stéroïdes inhalés, qui n’a pas entraîné de rémission. Il a été décidé de procéder à l’ablation chirurgicale de la lésion après avoir obtenu le consentement éclairé du patient.

Cette vidéo illustre les étapes prises pour obtenir des résultats optimaux lors de l’excision chirurgicale du granulome des cordes vocales. Dans ce cas clinique, le patient avait subi deux interventions chirurgicales préalables, entraînant la formation du granulome.

La première partie de la vidéo se concentre sur le positionnement antérieur du tube endoscopique, facilitant la visualisation du granulome et sa séparation distincte des structures cartilagineuses, en particulier l’aryténoïde. Les mesures de protection, y compris un protège-dents et un positionnement spécifique du patient, sont mises en évidence pour la sécurité. Le laryngoscope est solidement fixé à un support Mayo positionné sur la poitrine du patient, assurant la stabilité et le positionnement optimal de l’équipe chirurgicale. Pour améliorer l’ergonomie et la précision, l’opérateur utilise des techniques spécifiques. L’appui-coude et la stabilisation de la main droite à l’entrée du laryngoscope peuvent assurer la stabilité pendant la procédure.

Dans les phases ultérieures, le granulome est ciblé pour l’excision en tenant compte de son emplacement anatomique. L’approche méticuleuse consiste à naviguer sous le granulome pour éviter l’exposition involontaire du cartilage ou du périchondre environnant. Les observations concernant la manipulation des instruments et les obstructions potentielles sont prises en consignation, et des ajustements sont apportés pour garantir une mobilité sans restriction des instruments. L’engagement du chirurgien à fournir suffisamment d’espace pour l’assistant est évident, ce qui met l’accent sur la nature collaborative de l’équipe chirurgicale. Il est essentiel de minimiser les complications potentielles liées à l’enchevêtrement des instruments.

D’autres étapes consistent à identifier une jonction précise entre le granulome et les tissus sains. Un pli muqueux mineur et un léger gonflement sont notés dans la zone désignée. L’aspiration joue un rôle crucial pour assurer une visibilité optimale et contribue à la précision et au soin du processus d’excision. D’autres techniques, telles que l’insertion de ciseaux sous le granulome pour l’élévation, sont envisagées. De plus, si la lésion est sessile, l’infiltration sous-muqueuse avec un anesthésique local combiné à un vasoconstricteur à la base de la lésion peut aider à la dissection et à l’hémostase.

Le chirurgien choisit les ciseaux appropriés, guidant l’assistant dans l’excision habile du granulome tout en gardant le contrôle sur les tissus environnants. Une fois l’ablation réussie, l’hémostase est obtenue en appliquant localement un gage d’épinéphrine, soigneusement pressé sur la zone de saignement. Le technicien chirurgical manipule l’échantillon à l’aide d’une aiguille pour le retirer de la pince pour l’examen pathologique.

Alors que l’intervention touche à sa fin, la représentation visuelle à l’écran est évaluée par le chirurgien, assurant un champ opératoire clair.

L’importance de la thérapie vocale, y compris le repos vocal et l’orthophonie postopératoire, est soulignée. Le patient sera tenu de s’abstenir de parler pendant 1 semaine. Par la suite, on lui demande de commencer à parler pendant de brefs intervalles, au besoin, en utilisant un volume suffisant pour être entendue par une personne assise à côté d’elle. Les cris et les chuchotements doivent être évités pour éviter une stimulation agressive des cordes vocales.³

En conclusion, cette vidéo fournit un récit détaillé de cette intervention chirurgicale, englobant les nuances procédurales, la prise de décision collaborative et les considérations relatives aux soins postopératoires.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.