Microlaringoscopia directa y escisión de la lesión de las cuerdas vocales

Los granulomas laríngeos son lesiones benignas no neoplásicas, localizadas principalmente en el tercio posterior de las cuerdas vocales, particularmente en la apófisis vocal o en la región aritenoides.¹ Estas lesiones a menudo surgen como complicaciones de abuso vocal (33%), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (30%), traumatismo laríngeo externo o como resultado de una intubación endotraqueal previa (23%).² Los granulomas laríngeos se presentan con signos y síntomas clínicos que incluyen disfonía, ronquera, malestar o dolor en la garganta y disnea. Cabe destacar que el granuloma vocal, a pesar de su nombre, patológicamente no es un verdadero proceso granulomatoso. En cambio, se caracteriza como un proceso reactivo/reparador en el que el epitelio escamoso intacto o ulcerado se superpone mediante tejido de granulación o fibrosis. Aunque los granulomas suelen ser de naturaleza benigna, a menudo requieren tratamiento quirúrgico. Otras opciones de tratamiento incluyen inhibidores de la bomba de protones (IBP) e inhalaciones de esteroides, inyección de neurotoxina botulínica y fonoterapia. Casi la mitad de los casos suelen remitir a través de un tratamiento clínico que incluye IBP, esteroides inhalantes tópicos y fonoterapia. Además, la extirpación quirúrgica del granuloma, cuando se combina con el tratamiento clínico, demostró ser eficaz en el 90% de los casos.⁴

Este paciente se sometió a un tratamiento conservador inicial con IBP y esteroides inhalados, que no resultó en remisión. Se tomó la decisión de proceder a la extirpación quirúrgica de la lesión después de obtener el consentimiento informado del paciente.

Este video ilustra los pasos que se toman para lograr resultados óptimos durante la extirpación quirúrgica del granuloma de las cuerdas vocales. En este caso clínico, el paciente había sido sometido a dos intervenciones quirúrgicas previas, dando lugar a la formación del granuloma.

La parte inicial del vídeo se centra en la colocación del tubo endoscópico en la parte anterior, facilitando la visualización del granuloma y su separación diferenciada de las estructuras cartilaginosas, concretamente del aritenoides. Las medidas de protección, incluido un protector bucal y la posición específica del paciente, se enfatizan por seguridad. El laringoscopio se fija de forma segura a un soporte de Mayo colocado sobre el pecho del paciente, lo que garantiza la estabilidad y la posición óptima para el equipo quirúrgico. Para mejorar la ergonomía y la precisión, el operador emplea técnicas específicas. El apoyo del codo y la estabilización de la mano derecha en la entrada del laringoscopio pueden proporcionar estabilidad durante el procedimiento.

En las fases subsiguientes, el granuloma se somete a la escisión con una cuidadosa consideración de su ubicación anatómica. El enfoque meticuloso consiste en navegar por debajo del granuloma para evitar la exposición involuntaria del cartílago circundante o del pericondrio. Se reconocen las observaciones sobre el manejo del instrumento y las posibles obstrucciones, con ajustes realizados para garantizar la movilidad sin restricciones del instrumento. El compromiso del cirujano de proporcionar un espacio adecuado para el asistente es evidente, enfatizando la naturaleza colaborativa del equipo quirúrgico. Minimizar las posibles complicaciones relacionadas con el enredo del instrumento es crucial.

Los pasos posteriores implican la identificación de una unión precisa entre el granuloma y los tejidos sanos. Se observa un pequeño pliegue mucoso y una ligera hinchazón en el área designada. La succión desempeña un papel crucial para garantizar una visibilidad óptima y ayuda en el proceso de escisión preciso y cuidadoso. Se consideran técnicas alternativas, como la inserción de tijeras debajo del granuloma para la elevación. Además, si la lesión es sésil, la infiltración submucosa con un anestésico local combinado con un vasoconstrictor en la base de la lesión puede ayudar en la disección y la hemostasia.

El cirujano selecciona las tijeras adecuadas, guiando al asistente en la extirpación hábil del granuloma mientras mantiene el control sobre el tejido circundante. Después de una extracción exitosa, la hemostasia se logra mediante la aplicación tópica de un pledget de epinefrina, presionado cuidadosamente sobre el área sangrante. El técnico quirúrgico manipula la muestra, utilizando una aguja para extraerla de las pinzas para el examen patológico.

A medida que el procedimiento llega a su fin, el cirujano evalúa la representación visual en la pantalla, lo que garantiza un campo operatorio claro.

Se destaca la importancia de la terapia de la voz, incluido el descanso vocal y la terapia del habla en el postoperatorio. Se requerirá que el paciente se abstenga de hablar durante 1 semana. Posteriormente, se le indica que comience a hablar durante breves intervalos, según sea necesario, empleando un volumen suficiente para ser escuchado por una persona sentada a su lado. Deben evitarse tanto los gritos como los susurros para evitar la estimulación agresiva de las cuerdas vocales.³

En conclusión, este video proporciona una narrativa detallada de esta intervención quirúrgica, que abarca los matices del procedimiento, la toma de decisiones colaborativa y las consideraciones de atención postoperatoria.

El paciente al que se refiere este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.