Zenker 憩室：内窥镜下吻合器辅助憩室切开术

Zenker 憩室 （ZD） 是由通过基利安三角的后粘膜突出引起的，基利安三角是位于环咽 （CP） 肌上方和咽下收缩肌下方的区域。ZD 可能是由食管上括约肌不完全松弛以及腔内压升高引起的。ZD 可以是无症状的，与有症状的 ZD 相关的最常见症状是吞咽困难。有症状的 Zenker 憩室的最终治疗方法是手术矫正，通过开放经宫颈或内窥镜入路。开放手术方法涉及经颈切口，通常涉及同步环咽 （CP） 肌切开术，而内窥镜手术则利用内窥镜从内部观察和分割憩室。内窥镜方法由于住院时间短、并发症发生率低、复发时易于访问以及手术时间短，因此获得了广泛接受。因此，内窥镜通路通常被认为是治疗 ZD 的一线选择。我们介绍了一名有症状的 ZD 患者接受内镜钉辅助憩室切开术治疗的病例。重点介绍了临床表现、诊断标准、手术程序和术后护理。

Zenker憩室（ZD）是最常见的食管憩室类型，通常见于70岁以上的患者，¹ 在男性中稍见。² ZD 突出基利安三角，这是咽下收缩肌斜纤维和环咽肌 （CP） 之间阻力最小的区域。ZD 的总体患病率被认为在 0.01-0.11% 之间。³ 与日本和印度尼西亚相比，ZD 在美国、加拿大和澳大利亚的患病率更高。ZD的病理生理学尚不清楚;然而，某些危险因素，如食管运动异常、食管上括约肌功能改变和衰老，使患者易患食管运动。^4、 5 

ZD 可以无症状。对于出现症状的患者，ZD 最常见的主诉症状是吞咽困难。其他相关症状可能包括胸骨后压迫感、口臭和未消化食物反流。由于进食引起的痛苦，可以报告体重减轻。吞咽的内容物可能会卡在憩室内，导致口臭和进一步的囊肿，可能导致体格检查时出现颈部肿块。然而，体格检查结果通常并不显着。ZD 最严重的后果是肺误吸，患者可能出现吸入性肺炎病史和典型体征。ZD在因其他原因接受上消化道内镜检查的患者中可以偶然发现，但手术干预应保留给有症状的患者。

通过将患者的病史和临床表现与影像学检查（例如钡剂或胃肉食管造影）相关联来进行诊断。明确诊断需要通过显示装有造影剂的袋子来观察憩室，该袋最好使用侧向投影进行检测。⁵ 此外，建议进行上消化道内镜检查以确认诊断并排除可能的恶性肿瘤。 

手术治疗的目标是恢复从下咽到食管腔的连续性，而不会阻塞或保留吞咽的内容物。有两种方法可以做到这一点，要么消除或绕过捕获碎片的储液器，要么通过环咽肌切开术释放食管上括约肌。 

手术方法主要有两种：开放式经宫颈和内窥镜。^6、

经颈开放式： 

憩室切除术与 CP 肌切开术：小袋组织的分裂。

憩室固定术与 CP 肌切开术：悬浮袋以防止流入袋中。

内 镜：

憩室切开术联合 CP 肌切开术：食管腔和憩室之间的隔膜裂解。

在这种情况下，将 Weerda 喉镜引入食管入口并悬浮。刚性内窥镜用于可视化和识别 ZD（后部）和食道（前部）以及它们之间的共同壁。然后使用抽吸清除憩室上的碎屑，然后放置两根侧向回缩缝合线（在内缝缝合装置上使用 2-0 丝），这有助于在订书钉放置过程中增强对共同壁的控制。如视频所示，这些从憩室内的针头开始放置，然后穿过共同壁。引入内窥镜线性吻合器（Endo-GIA 30 吻合器（US Surgical Corp.，Norwalk，CT））并将其与墨盒刀片一起放置在食管中，将砧座刀片放置在憩室中，以将憩室分开并密封在食管入口处。在装订过程中，分割和密封的谨慎和同步作用降低了穿孔、感染和出血的风险。经评估，下咽和食管腔之间的连续性恢复。重要的是要重新检查钉线是否紧贴食管入口，因为任何间隙都会留下残留的 ZD。一旦拆除回缩缝线并控制止血，就可以移除 Weerda 喉镜。

总体而言，ZD 的开放和内镜入路涉及的并发症相似，包括反复神经损伤、渗漏或穿孔、宫颈感染、血肿、呼吸道感染、狭窄和纵隔炎。⁷ 然而，有一些内窥镜方法特有的并发症，例如牙齿损伤和颈部或纵隔气肿，这是最常见的内窥镜并发症。⁷ 由于需要硬性内窥镜检查和需要全身麻醉的手术措施，会产生进一步的并发症，而软性内窥镜检查的好处是能够在深度镇静下进行。麻醉管理的差异只是改变不同方法术后护理的一个差异。开放性外科手术可能需要更长的恢复期，由于伤口护理或移除引流管，可能需要额外的办公室就诊。总体而言，术后管理包括建议患者以 30 度的倾斜度睡觉，并在两周内避免任何涉及上半身的用力或举重。⁸ 在疼痛和饮食方面，需要进行许多个性化调整。通过内窥镜方法，患者在手术时放置了一根 Dobhoff 管。手术后第二天早上进行胃格拉芬吞咽研究，以评估潜在的渗漏。如果患者“通过”，那么他/她可以开始 48 小时的清流质饮食，然后是全流质饮食，然后是软质饮食 1-2 周;然而，一些患者可能很快就会从鼻胃管的肠内营养中获益。重要的是要正常化患者在手术后几天内可能会出现声音变化，例如声音嘶哑。持续的声音变化提示喉返神经损伤，应进行软喉镜检查。患者应该注意许多术后危险信号，例如发烧;颈部肿胀;呼吸、吞咽或说话时疼痛;呼吸困难;以及相关症状的严重程度或频率增加。 ⁸

内镜钉辅助憩室切开术是治疗 ZD 的常用方法。从历史上看，开放手术方法一直是 ZD 治疗的黄金标准;然而，在过去的二十年里，趋势已经转向微创内窥镜修复。与开放手术方法相比，使用内窥镜修复治疗的成功率（硬性内窥镜检查：90-100%，柔性内窥镜检查：43-100%，开放手术方法80-100%）引发了这一变化。此外，硬性内窥镜检查的症状复发率最低，为 12.8%，而柔性内窥镜检查为 20%，9^、 10，开放手术可高达 19%。¹¹ 在本病例中，进行了硬性内窥镜吻合术，这提供了憩室的有效解决以及相关并发症的发生率低，为 7.1%（手术修复为 10.5%，柔性内窥镜检查为 15%）。⁷ 硬性内镜检查通常与开放手术入路具有相同的适应症和禁忌症;然而，软内镜检查的好处是能够在深度镇静下或颈椎活动受限的人身上进行。¹² 此外，内窥镜修复提供了多种工具，可以适应方法，包括内窥镜吻合器、针刀、CO₂ 激光、氩等离子体凝固、钩刀、谐波手术刀和离合器切割器。鉴于治疗方式种类繁多，对于如何进行手术的技术方面几乎没有达成共识。 

然而，CO₂ 激光和吻合器是两种似乎具有相似结果的内窥镜工具。¹³

鉴于 Zenker 憩室的发生频率相对较低，建立明确的临床和内窥镜指南来改善患者的预后仍然具有挑战性。尽管如此，上述病例展示了用于治疗 ZD 的硬性内窥镜钉钉辅助憩室切开术的一个例子。 

作者 C. Scott Brown 还担任《医学洞察杂志》耳鼻喉科部分的编辑。

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。