Zenker 憩室：内窥镜下吻合器辅助憩室切开术

Zenker 憩室 （ZD） 是由后粘膜疝通过 Killian 三角引起的，该区域位于环咽 （CP） 肌上方和咽下收缩肌下方。ZD 可能是由食管上括约肌不完全松弛以及腔内压升高引起的。ZD 可以是无症状的，与有症状的 ZD 相关的最常见症状是吞咽困难。有症状的 Zenker 憩室的确定性治疗是通过手术矫正，通过开放经宫颈或内窥镜入路。开放手术方法涉及经宫颈切口，通常涉及同时进行环咽 （CP） 肌切开术，而内窥镜则利用内窥镜从内部观察和分割憩室。由于住院时间短、并发症发生率低、复发时易于进入以及手术时间更短，内窥镜方法已得到广泛认可。因此，内窥镜通路通常被认为是治疗 ZD 的一线选择。我们介绍了一例有症状的 ZD 患者接受内窥镜下钉斯辅助憩室切开术治疗。重点介绍临床表现、诊断标准、手术作和术后护理。

Zenker 憩室 （ZD） 是最常见的食管憩室类型，通常出现在 70 岁以上的患者中，¹ 在男性中略为常见。² ZD 通过 Killian 三角突出，这是咽下收缩肌的斜纤维和环咽 （CP） 肌之间阻力最小的区域。据信 ZD 的总体患病率在 0.01-0.11% 之间。³ 与日本和印度尼西亚相比，ZD 在美国、加拿大和澳大利亚的患病率更高。ZD 的病理生理学尚不清楚;然而，某些风险因素，例如食管运动异常、食管上括约肌功能改变和衰老，使患者易患其发展。^4、5 

ZD 可能无症状。对于出现症状的患者，ZD 最常见的首发症状是吞咽困难。其他相关症状包括胸骨后压迫感、口臭和未消化食物反流。由于进食引起的痛苦，可以报告体重减轻。吞咽的内容物可能卡在憩室内，导致口臭和进一步出囊，可能导致体格检查时出现颈部肿块。然而，体格检查结果通常无明显异常。ZD 最严重的后果是肺误吸，患者可能出现吸入性肺炎的病史和典型体征。ZD 可能在因其他原因接受上消化道内镜检查的患者中偶然发现，但手术干预应仅用于有症状的患者。

通过将患者的病史和临床发现与影像学检查（例如钡餐或泛影葡胺食管造影）相关联来做出诊断。明确诊断需要通过显示充满造影剂的造口袋来观察憩室，最好使用横向投影进行检测。⁵ 此外，建议进行上消化道内窥镜检查以确认诊断并排除可能的恶性肿瘤。

手术治疗的目标是恢复从下咽部到食管腔的连续性，而不会阻塞或保留吞咽内容物。有两种方法可以做到这一点，一种是消除或绕过捕获碎屑的储液器，另一种是通过环咽肌切开术释放食管上括约肌。

有两种主要的手术方法：开腹经宫颈和内窥镜。⁶

经宫颈开放：

憩室切除术联合 CP 肌切开术：袋组织的分裂。

憩室固定术与 CP 肌切开术：悬浮小袋以防止流入其中。

内 镜：

憩室切开术与 CP 肌切开术：食管腔和憩室之间的隔膜裂解。

在这种情况下，将 Weerda 喉镜引入食管入口并悬浮。硬质内窥镜用于观察和识别 ZD（后部）和食道（前部）以及它们之间的公共壁。然后用抽吸清除憩室中的碎屑，然后放置两根侧缩缝合线（使用 Endostitch 缝合装置上的 2-0 丝绸），这有助于在钉子放置过程中加强对公共壁的控制。如视频中所示，这些探针从憩室内的针头开始放置，并穿过公共壁。引入内窥镜线性吻合器（Endo-GIA 30 吻合器（US Surgical Corp.，Norwalk，CT））并放置在食管中的盒刀片和憩室中的砧刀片中，以将憩室分开并密封在食管入口上。在缝合过程中，小心且同时进行的分裂和密封作可降低穿孔、感染和出血的风险。经评估，下咽部和食管腔之间的连续性恢复。重新检查缝合线是否紧贴食管入口很重要，因为任何间隙都会留下残留的 ZD。一旦移除回缩缝线并控制止血，就可以移除 Weerda 喉镜。

总体而言，ZD 的开腹手术和内窥镜入路所涉及的并发症相似，包括复发性神经损伤、渗漏或穿孔、宫颈感染、血肿、呼吸道感染、狭窄和纵隔炎。⁷ 然而，有一些并发症是内窥镜入路特有的，例如牙齿损伤和宫颈或纵隔肺气肿，这是最常见的内窥镜并发症。⁷ 硬质内窥镜检查和需要全身麻醉的手术措施的必要性会引起进一步的并发症，而软式内窥镜检查的好处在于能够在深度镇静下进行。麻醉管理的差异只是改变不同方法术后护理的一个差异。开放外科手术可能需要更长的恢复期，由于伤口护理或移除引流管，可能需要额外的办公室就诊。总体而言，术后管理包括建议患者以 30 度的倾斜睡眠，并在两周内避免任何涉及上半身的劳累或重物搬运。⁸ 关于疼痛和饮食，需要做出许多个性化的决定。通过内窥镜方法，患者在手术时放置 Dobhoff 管。手术后早上进行泛影葡胺吞咽研究，以评估潜在的渗漏。如果患者“通过”，那么他/她可以开始 48 小时的清流质饮食，然后是全流质饮食，然后是 1-2 周的软食;然而，一些患者可能很快就会从经鼻胃管的肠内营养中获益。重要的是要使患者在手术后几天内出现声音变化，例如声音嘶哑。持续的声音改变提示喉返神经损伤，应进行软式喉镜检查。患者应注意许多术后危险信号，例如发烧;颈部肿胀;呼吸、吞咽或说话时疼痛;呼吸困难;以及令人担忧的症状的严重程度或频率增加。 ⁸

内窥镜下钉子辅助憩室切开术是治疗 ZD 的常用方法。从历史上看，开放手术入路一直是 ZD 管理的黄金标准;然而，在过去的二十年里，趋势已转向微创内窥镜修复。与开放手术入路（硬质内窥镜检查：90-100%，软式内窥镜检查：43-100%，开放手术入路 80-100%）相比，使用内窥镜修复术治疗的成功率促成了这一变化。此外，硬质内窥镜检查的症状复发率最低，为 12.8%，而软式内窥镜检查为 20%、^9、10 ，开放手术可高达 19%。¹¹ 在所介绍的病例中，进行了硬质内窥镜吻合，这提供了憩室的有效消退以及相关并发症的低发生率，为 7.1%（手术修复为 10.5%，软式内窥镜为 15%）。⁷ 硬质内窥镜检查通常与开放手术入路具有相同的适应症和禁忌症;然而，软式内窥镜检查的好处是能够在深度镇静下或对宫颈活动受限的人进行。¹² 此外，内窥镜修复术提供了多种工具，包括内窥镜吻合、针刀、CO₂ 激光、氩等离子体凝固、钩刀、谐波手术刀和离合器刀。鉴于治疗方式如此之多，对于如何进行手术的技术方面几乎没有达成共识。

然而，CO₂ 激光和吻合器是两种似乎具有相似结果的内窥镜工具。¹³

鉴于 Zenker 憩室的发生频率相对较低，建立明确的临床和内窥镜指南以改善患者预后仍然具有挑战性。尽管如此，上述病例展示了一个用于治疗 ZD 的硬质内窥镜钉辅助憩室切开术的例子。

作者 C. Scott Brown 还担任 Journal of Medical Insight 耳鼻喉科部分的编辑。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。