Diverticolo di Zenker: diverticolotomia endoscopica assistita da graffette

CAPITOLO 1

Va bene, quindi cercheremo di ottenere un'esposizione sopra la nostra presa esofagea e l'apertura di Zenker usando il grande cannocchiale Weerda. Quindi stiamo scendendo verso l'ingresso esofageo, posteriore alla laringe. Una volta che sei lì, apri e vedi se possiamo avanzare per avere una buona visuale. Cosa, vuoi aprirlo un po' di più? Non ancora? Vogliamo aprirlo il più possibile in modo da poter inserire i nostri strumenti all'interno. Dovrai fare entrambe le cose. Questa è anche la cosa bella del Weerda, hai i tuoi 2 punti di apertura. Sì. Hai ancora una buona visuale? Sì, vuoi dare un'occhiata? Sì, ma assicuriamoci di essere bravi e aperti. Hai quel mirino, Dave, se vuoi farlo vedere sullo schermo. Alla tua sinistra lì. Togliamolo di mezzo. Hai forse la punta aperta? Sono un sacco di detriti. Pulisci i detriti e poi possiamo ottenere una migliore visualizzazione della nostra parete comune, dell'esofago e della sacca. Ha un'ampia apertura sulla rondine di bario. Sono sorpreso che non abbia la polmonite. Va bene, sembra che tu sia nella borsa. E il lume esofageo è probabilmente lassù. Quindi quello di cui abbiamo bisogno - potete provare, aprendolo un po' di più. È possibile che tu debba regolarlo leggermente un po' di più, puoi provare con una spatola, solo per vedere se riesci a sentire nell'esofago, ma sembra che tu lo sia - è un diverticolo a bocca larga. Cosa senti lassù? Che sembra ancora un muro? Sembra ancora un muro. Ok, quindi potremmo dover fare marcia indietro. Esegui il backup e poi... Sì. Ok, questo è - ecco fatto. Ok. Ecco fatto. È meglio, sì. Quindi questo è il nostro muro comune. C'è il nostro esofago anteriormente. Questa è la busta che hai appena pulito. Quindi, senti con la tua spatola lassù, solo per confermarlo: puoi passare facilmente nell'esofago. Nessun ostacolo. No, nessun ostacolo. Buono. Puoi andare avanti e aprire la sutura. Quindi quello che vogliamo fare ora è ottenere una sutura di soggiorno.

CAPITOLO 2

E assicuriamoci di essere il più ampi possibile qui. Vorremo la tua unica sutura qui, una sutura su questo lato della parete comune, così possiamo avere un po' di retrazione mentre inseriamo la nostra graffetta. Faremo una foto di questo per la famiglia. Hai già messo le graffette? No. Va bene, lascia che te ne mostri uno. Certo. Quindi l'ho appena regolato un po' di più. Dimmi quando. Va bene, va bene. Ho solo spostato un po' indietro l'endoscopio in modo da avere più spazio per manipolare quella parete comune per posizionare le nostre suture. Ok, quindi il modo in cui funzionano le suture. Questo cambia - dovete premere quello, ma questo cambia dove va l'ago, con questo piccolo dispositivo qui. E quindi è sempre meglio - entrare dal lato della sacca con l'ago, e verso l'alto, e poi una volta che sei lì, poi lo cambi, e spesso devi torcere - questo - in modo che la sutura vada indietro per torcersi per tirarla fuori. E li metti fuori il più lateralmente possibile. Il più lateralmente possibile, in modo da avere spazio in mezzo per inserire la nostra graffetta. Quindi c'è la mia sutura. Quindi cercherò di scivolare il più lateralmente possibile qui dentro e di innestare, quindi capovolgere la sutura. E poi dobbiamo fare una specie di piccola torsione per togliere quella sutura. E poi quello che faremo è tagliare questa estremità qui. E poi un emostato, per favore? E così c'è uno dei nostri punti di sutura. E così - ora vogliamo averne uno in quest'area qui e poi dovremmo avere ampio spazio per andare in mezzo per mettere la nostra graffetta. Quindi, sutura che entra dalla sacca, e vedi se riesci a scivolare dentro il più possibile, e a volte - vedremo - è possibile che non abbia impegnato abbastanza il muscolo, potrei rifare la mia sutura, ma facciamo - hai abbastanza trazione lì per andare avanti e far entrare la tua. Non vogliamo tirare attraverso la mucosa. Quindi ne farò un'idea. Il mio aspetto - forse non è così profondo come pensavo di essere. Quindi devi... Sì, quindi vuoi entrare in quel modo, quindi devi chiuderlo un po'. E poi si fa scorrere verso l'interno, e poi si cambia. Ok. Bello. Ok? Quindi vai il più lateralmente possibile. Quindi chiudilo un po' in modo da poter entrare. Sembra buono. Sembra migliore del mio. Bene, così vicino. Va bene, lo cambierò per te. Grazie. Ok. E poi esci, e poi prendi quel dente superiore - sì. Un piccolo colpo di scena: va bene, bene. Buono. Forbici, per favore. E poi un emostato. Ora, la tua sutura sembra posizionata meglio della mia. Il mio sembra un po' troppo superficiale. Quindi toglieremo questa sutura e la rifaremo. Un'altra sutura, per favore. Un'altra sutura in arrivo. Vedi come il mio era un po' superficiale? E il tuo è: hai un buon coinvolgimento del muscolo. Quindi il tuo avrà una retrazione migliore di quella che avevamo all'inizio, quindi - è tutta una questione di set-up. Quindi prenditi il tempo per assicurarti di avere ciò che desideri. Se stiamo tirando e facciamo a pezzi e abbiamo un piccolo buco, o uno strappo, non lo vogliamo. Quindi lo rifaremo. Quindi, chiudi un po' lo strumento per scendere dove devi essere. Cercheremo di scivolare lateralmente. Il più laterale possibile. Sì. E poi fai oscillare quel dente inferiore: sembra migliore. Va bene, chiudi. Sei chiuso? Sì, chiuso. Cambierò l'ago per te. Ok. Buono. Sì, piacevoli, delicati colpi di scena, e arriverà. Sei bravo. Sta arrivando. Sì. Continua a torcere. Ecco. Ecco fatto, bene. Forse un po' meglio, ma non troppo. Penso che sia meglio. Toglilo. Forbici? Ok, e stiamo per prendere un punto fermo. Quindi ora abbiamo una buona retrazione e un migliore posizionamento della sutura laterale sinistra. Ora prenderemo il nostro dispositivo di base.

CAPITOLO 3

E il dispositivo di graffette andrà proprio tra questi due. Quindi queste suture ci permettono di avere un buon acquisto in modo che mentre spingiamo la graffetta verso di noi, possiamo ritrarre la parete comune verso di noi prossimalmente, e questo ci permetterà di impegnare la parete comune. Perché la chiave è avere una divisione completa dello sfintere esofageo superiore. E quindi, il modo in cui funziona - Questo ti permette di torcere l'orientamento qui e abbiamo sempre la graffetta, la parte blu, nel lumen. Ok. Questo si chiude. Ok. E poi questo si accende. Ok. Ma non lo facciamo finché non siamo posizionati al 100% e certi di dove vogliamo essere. Ok. Quindi entriamo in questo modo. L'assistente manterrà una leggera trazione sulle suture. Dovrai chiuderlo un po' per interagire. Ok. E poi vuoi solo farlo avanzare il più possibile. E a volte hai bisogno di più di una linea di graffette, che scopriremo una volta che avremo finito, ma molto probabilmente ne avremo bisogno di almeno due, guardando questo Zenker è qui. Si tratta di una cottura a cricchetto o si tratta di una singola applicazione? Un'unica applicazione. Quindi devi chiuderlo un po' per metterlo lì. Buono. E poi, man mano che ti avvicini, perfetto. Quindi ci impegneremo. Quindi ora puoi aprirti completamente. Se puoi, vuoi farlo scivolare delicatamente un po' di più. Sto tenendo una buona trazione qui. E poi, per quanto possibile, ci fermeremo e poi spareremo a questo. Riesci a farlo andare più avanti, pensi, o - ti sembra come...? Speravo di riuscire a ottenere un po' di più, ma... Ok, beh, possiamo iniziare da qui. Quindi vai avanti e chiudi. Ora, sì, abbassa completamente il blu. Buono. Ora, prima che spariate - siamo bravi da quella parte, guardate dall'altra parte. Sembra perfetto. Ok. Ok, quindi riprenderemo la tua fotocamera così possiamo vedere. Ok, e poi è un bello - vuoi spremerlo fino in fondo. Continuate ad andare avanti, fino in fondo. Fino in fondo. Sei completamente schiacciato? Sì. Ok, allora puoi lasciar andare quello. E poi rilascerai il blu superiore. Fino in cima. Bene, e poi dovresti essere in grado di scivolare fuori. Buono. E quindi c'è la nostra prima divisione. Quindi va bene, ma prenderemo un'altra linea di graffette. Sembra buono. Solo così possiamo andare un po' più a fondo, vai avanti nella sacca lì. Quindi possiamo vedere il lumen. Sì. Ma se riusciamo a far sì che questa divisione sia un po' più verso quella base, vedremo se possiamo scivolare di più con un po' più di arretramento del nostro muro comune. Questo è il motivo per cui il fiocco è bello. L'abbiamo diviso e abbiamo anche sigillato. Ok. Quindi un altro buon posizionamento di quella cartuccia di graffette e dovrebbe essere completo. Dovrai recuperare oltre alcune di quelle graffette allentate. Sì, quindi vai avanti e - puoi vedere una graffetta allentata proprio lì, vai avanti e toglierla. È una bella divisione però. Buono. Quindi, ancora una volta, chiudilo un po' e assicurati che funzioni e si apra. Buono. Ok, quindi sto tenendo una leggera trazione mentre lo fai scorrere fino in fondo. Ok, è una bella sensazione. Vai avanti e prendilo. Chiudilo completamente. Buono. E poi conferma che sei bravo, guarda dall'altra parte. Buono. Ok. E poi fuoco. Cottura. Fino in fondo. Buono. Liberare. Rilasciando. Sì, apri completamente il dispositivo -. Buono. E tu puoi uscire. Benissimo. Ok, quindi toglietelo. Forse, un po'. Quindi sii un po' gentile spingendo. Ok. Ma vogliamo avere un'idea di - c'è spazio per di più, o - come stiamo andando? Perché l'abbiamo ritirato. Va bene, fammi dare un'occhiata veloce e sentire anche io, vedere se vogliamo fare un'altra linea di graffette o no. E prenderò l'aspirazione. Quindi è tutto diviso lì. Quindi abbiamo una divisione fino in fondo, fino a lì. Quindi, se qualcosa è arrivato qui, dovrebbe - e c'è sempre un po' - che la linea di graffetta non vada fino in fondo. Ti fa chiedere se puoi averne un altro piccolo... Perché c'è il tuo ultimo fiocco, è proprio lì. E questo è il fondo. Quindi è dannatamente buono. Fammi vedere come si sentirebbe un altro. Se c'è un modo per ottenere un po' di più, solo per cercare di ridurre al minimo i sintomi residui. Vediamo come ci si sente qui. Quindi sto cercando di spingerlo verso il basso. Ok, dammi un po' di trazione delicata ora. Va bene. Penso che questo sia il massimo che possiamo fare. Sto per sparare. Ci libereremo di quelle graffette in eccesso. Ecco qua, Audrey. E prenderò l'aspirazione. Mi libererò di quelle graffette in un secondo, ma lasciatemi solo guardare. C'è un punto fermo proprio lì. Quindi ora siamo divisi fino a quell'ingresso esofageo, che è proprio qui. Mm, hmm. Quindi quello era un grande muro comune perché abbiamo iniziato fin qui. Sì. Quindi penso che abbiamo una buona divisione lì, lasciatemi solo ripulire queste graffette. E poi taglieremo i nostri punti di sutura e daremo un'ultima occhiata. Va bene, togliamo qui i nostri punti di sutura.

CAPITOLO 4

Prendo una forbice, per favore. No, dammi una forbice più lunga, solo così posso tagliarla più vicino a dove sta entrando. E poi prendo l'aspirazione. E così, questo mostra la nostra divisione dalla base fino all'esofago. Ma quel grande muro è tutto diviso lì. Quindi, ancora una volta, solo per mostrare - quindi ora abbiamo una sacca che dovrebbe portare nell'esofago molto più facilmente di prima. Ok.