Diverticulotomie de Zenker : diverticulotomie endoscopique assistée par agrafe

CHAPITRE 1

Très bien, nous allons donc essayer d’obtenir une exposition au-dessus de notre entrée œsophagienne et de l’ouverture de Zenker à l’aide de la grande lunette de Weerda. Nous descendons donc vers l’entrée de l’œsophage, en arrière du larynx. Une fois que vous y êtes, ouvrez et voyez si nous pouvons avancer pour avoir une bonne vue. Quoi - vous voulez l’ouvrir un peu plus ? Pas encore? Nous voulons l’ouvrir aussi largement que possible afin de pouvoir y mettre nos instruments. Vous devrez faire les deux. C’est aussi ce qui est bien avec la Weerda, vous avez vos 2 points d’ouverture. Oui. Vous avez toujours une bonne vue ? Oui, vous voulez y jeter un coup d’œil ? Oui, mais assurons-nous d’être bons et ouverts. Vous avez cette portée, Dave, si vous voulez le voir à l’écran. À votre gauche, là-bas. Débarrassez-vous de cela. Avez-vous peut-être l’astuce ouverte ? C’est beaucoup de débris. Nettoyez les débris, et nous pourrons alors obtenir une meilleure visualisation de notre paroi commune, de notre œsophage et de notre poche. Elle a une large ouverture sur l’hirondelle barytée. Je suis surpris qu’elle n’ait pas de pneumonie. Très bien, on dirait que vous êtes dans la pochette. Et la lumière de l’œsophage est probablement là-haut. Donc, ce dont nous avons besoin - vous pouvez essayer, en l’ouvrant un peu plus. Il est possible que vous deviez l’ajuster légèrement un peu plus, vous pouvez essayer avec une spatule, juste pour voir si vous pouvez sentir dans l’œsophage, mais on dirait que c’est le cas - c’est un diverticule à large bouche. Qu’est-ce que tu ressens là-haut ? Vous avez toujours l’impression d’être un mur ? On a toujours l’impression d’être dans un mur. D’accord, nous devrons peut-être revenir en arrière. Sauvegardez-le et ensuite... oui. D’accord, c’est - voilà. D’accord. Et voilà. C’est mieux, oui. C’est donc notre mur commun. Il y a notre œsophage à l’avant. C’est le sachet que vous venez de nettoyer. Alors, sentez avec votre spatule là-haut, juste pour confirmer que vous pouvez facilement passer dans l’œsophage. Pas d’obstruction du tout. Non, pas d’obstruction. Bon. Vous pouvez aller de l’avant et ouvrir la suture. Donc, ce que nous voulons faire maintenant, c’est que nous allons vouloir obtenir une suture de séjour.

CHAPITRE 2

Et assurons-nous d’être aussi larges que possible ici. Nous allons vouloir votre suture ici, une suture de ce côté du mur mitoyen, afin que nous puissions avoir une certaine rétraction pendant que nous mettons notre agrafe. Nous prendrons une photo de cela pour la famille. Avez-vous déjà mis des agrafes ? Non. Très bien, laissez-moi vous en montrer un. Bien sûr. Je viens donc d’ajuster cela un peu plus. Dites-moi quand. D’accord, c’est bien. J’ai juste reculé un peu l’endoscope pour que nous ayons plus d’espace pour manipuler cette paroi commune afin de mettre nos sutures en place. D’accord, donc la façon dont les sutures fonctionnent. Cela change - vous devez appuyer dessus, mais cela change où va l’aiguille, avec ce petit appareil ici. Et donc il est toujours préférable de - venir du côté de la poche avec l’aiguille, et vers le haut, puis une fois que vous y êtes, alors vous l’échangez, et vous devez souvent en quelque sorte tordre - ceci - pour que la suture se torde vers l’arrière pour la faire sortir. Et vous les sortez aussi latéralement que possible. Aussi latéralement que possible, afin d’avoir de la place entre les deux pour rentrer notre agrafe. Voilà donc ma suture. Je vais donc essayer de glisser aussi latéralement que possible ici et de m’engager, puis de retourner la suture. Et puis nous devons faire une sorte de petite torsion pour retirer cette suture. Ensuite, nous allons couper cette extrémité ici. Et puis un hémostat, s’il vous plaît ? Et donc il y a l’une de nos sutures. Et donc, nous voulons maintenant en avoir un dans cette zone ici, et ensuite nous devrions avoir amplement d’espace pour aller entre les deux pour mettre notre aliment de base. Alors, suture à partir de la poche, et voyez si vous pouvez glisser autant que vous le pouvez, et parfois - nous verrons - il est possible que je n’aie pas assez engagé le muscle, je pourrais refaire ma suture, mais - vous avez suffisamment de traction pour aller de l’avant et mettre la vôtre. Nous ne voulons pas tirer à travers la muqueuse. Je vais donc m’en faire une idée. Le mien a l’air - peut-être qu’il n’est pas aussi profond que je le pensais. Il faut donc... Oui, donc vous voulez entrer comme ça, donc vous devez le fermer un peu. Ensuite, vous l’intégrerez, puis vous l’inverserez. D’accord. Refroidir. D’accord? Alors allez aussi latéralement que possible. Alors fermez-le un peu pour pouvoir y entrer. Ça a l’air bien. Il a l’air mieux que le mien. Bien, si proche. D’accord, je vais le changer pour vous. Merci. D’accord. Et puis sortez, puis prenez cette dent supérieure - oui. Un petit rebondissement - d’accord, bien. Bon. Des ciseaux, s’il vous plaît. Et puis un hémostat. Maintenant, votre suture semble mieux positionnée que la mienne. Le mien a l’air un peu trop superficiel. Nous allons donc retirer cette suture et la refaire. Encore une suture, s’il vous plaît. Une autre suture arrive. Voyez comme le mien était un peu superficiel ? Et le vôtre est - vous avez un bon engagement du muscle. Donc, le vôtre aura une meilleure rétractation que ce que nous avions au début, donc - tout est une question de configuration. Prenez donc le temps de vous assurer que vous avez ce que vous voulez. Si nous tirons et que nous déchiquetons et que nous avons un petit trou ou une déchirure, nous ne voulons pas cela. Nous allons donc refaire cela. Alors, fermez un peu l’instrument pour descendre là où vous devez être. Nous allons essayer de glisser latéralement. Aussi latéral que possible. Oui. Et puis balancez cette dent inférieure - ça a l’air mieux. D’accord, proche. Êtes-vous fermé ? Oui, fermé. Je vais changer l’aiguille pour vous. D’accord. Bon. Oui, de jolis rebondissements doux, et ça viendra. Vous êtes bon. Il arrive. Oui. Continuez à vous tordre. Et voilà. Et voilà, c’est bien. Peut-être un peu mieux, mais pas trop. Je pense que c’est mieux. Sortez-le. Ciseaux? D’accord, et nous allons prendre un aliment de base. Nous avons donc maintenant une bonne rétraction et un meilleur positionnement de votre - cette suture latérale gauche. Maintenant, nous allons obtenir notre appareil de base.

CHAPITRE 3

Et l’agrafe va se placer juste entre les deux. Ainsi, ces sutures nous permettent d’avoir un bon achat de sorte qu’au fur et à mesure que nous enfonçons l’agrafe, nous pouvons rétracter la paroi mitoyenne vers nous de manière proximale, ce qui nous permettra d’engager la paroi commune. Parce que la clé est d’avoir une division complète du sphincter supérieur de l’œsophage. Et donc, la façon dont cela fonctionne - Cela vous permet de tordre l’orientation ici et nous avons toujours l’agrafe, la partie bleue, dans la lumière. D’accord. C’est fini. D’accord. Et puis celui-ci se déclenche. D’accord. Mais nous ne le faisons pas tant que nous ne sommes pas positionnés à 100 % et que nous ne sommes pas certains de l’endroit où nous voulons être. D’accord. Alors nous y allons comme ça. L’assistant maintiendra une traction douce sur les sutures. Vous devrez le fermer un peu pour vous engager. D’accord. Et ensuite, vous voulez simplement le faire avancer aussi loin que possible. Et parfois, vous avez besoin de plus d’une ligne d’agrafe, ce que nous découvrirons une fois que nous aurons terminé, mais il est fort probable que nous en aurons besoin d’au moins deux, en regardant ce Zenker ici. S’agit-il d’une cuisson à cliquet ou d’une seule application ? Une seule application. Il faut donc le fermer un peu pour l’y mettre. Bon. Et puis, lorsque vous vous rapprochez, c’est parfait. Nous allons donc nous engager. Alors maintenant, vous pouvez vous ouvrir jusqu’au bout. Vous voulez simplement le glisser doucement un peu plus si vous le pouvez. J’ai une bonne traction ici. Et puis, aussi loin que possible, nous nous arrêterons, puis nous tirerons celui-ci. Pouvez-vous aller plus loin, pensez-vous, ou - avez-vous l’impression que... ? J’espérais pouvoir en obtenir un peu plus, mais... D’accord, nous pouvons commencer ici. Alors allez-y et fermez. Maintenant, oui, tirez le bleu jusqu’au bout. Bon. Maintenant, avant que vous ne tiriez - nous sommes bons de ce côté, regardez de l’autre côté. Ça a l’air parfait. D’accord. D’accord, nous allons donc récupérer votre appareil photo pour que nous puissions voir. D’accord, et puis c’est un bon - vous voulez l’enfoncer jusqu’au bout. Continuez, jusqu’au bout. Jusqu’au bout. Vous avez été serré jusqu’au bout ? Oui. D’accord, alors vous pouvez lâcher celui-là. Ensuite, vous allez libérer le bleu supérieur. Tout en haut. Bien, et ensuite vous devriez pouvoir glisser. Bon. Et donc il y a notre première division. C’est donc bien, mais nous allons prendre une autre ligne de base. Ça a l’air bien. Juste pour que nous puissions aller un peu plus loin, allez de l’avant dans la poche là-bas. Nous pouvons donc voir la lumière. oui. Mais si nous pouvons faire en sorte que cette division soit un peu plus vers cette base, nous allons voir si nous pouvons glisser davantage avec un peu plus de rétraction de notre mur mitoyen. C’est pourquoi l’aliment de base est agréable. Nous l’avons divisé et nous l’avons scellé également. D’accord. Donc, encore un bon placement de cette cartouche d’agrafes et cela devrait être terminé. Vous allez devoir récupérer au-delà de certaines de ces agrafes lâches. Oui, alors allez-y et - vous pouvez voir une agrafe lâche juste là, allez-y et retirez-la. C’est une belle division cependant. Bon. Encore une fois, fermez-le un peu et assurez-vous qu’il fonctionne et s’ouvre. Bon. D’accord, donc je maintiens une légère traction pendant que vous le glissez aussi loin que possible. D’accord, ça fait du bien. Allez-y et prenez-le. Fermez-le complètement. Bon. Et puis confirmez que vous êtes bon, regardez de l’autre côté. Bon. D’accord. Et puis le feu. Cuisson. Jusqu’au bout. Bon. Lâche-le. Libérant. Oui, ouvrez complètement l’appareil. Bon. Et vous pouvez sortir. Génial. D’accord, alors enlevez ça. Peut-être - un peu. Alors poussez un peu doucement. D’accord. Mais nous voulons avoir une idée de - y a-t-il de la place pour plus, ou - comment nous en sortons ? Parce que nous l’avons rétracté. Très bien, permettez-moi de jeter un coup d’œil rapide et de voir si nous voulons faire une ligne de base supplémentaire ou non. Et je prendrai l’aspiration. Tout est donc divisé là-bas. Nous avons donc une division tout au long du chemin. Donc, si quelque chose est arrivé ici, il devrait - et il y en a toujours un peu - la ligne de base ne va pas jusqu’au bout. On se demande si on peut en obtenir un de plus, petit... Parce que c’est là que se trouve votre dernier aliment de base. Et c’est le fond. C’est donc sacrément bien. Laissez-moi juste voir à quoi ressemblerait un autre à quoi ressemblerait. S’il y a un moyen d’en obtenir un tout petit peu plus, juste pour essayer de minimiser les symptômes résiduels. Voyons ce que l’on ressent ici. J’essaie donc de faire baisser cela. D’accord, donnez-moi un peu de traction douce maintenant. D’accord. Je pense que c’est à peu près tout ce que nous pouvons faire. Je vais tirer. Nous nous débarrasserons de ces agrafes en trop. Voilà, Audrey. Et je prendrai l’aspiration. Je vais me débarrasser de ces agrafes dans une seconde, mais laissez-moi juste regarder. Il y a un aliment de base juste là. Nous sommes donc divisés tout le long du chemin jusqu’à cet affluent de l’œsophage, qui se trouve juste ici. Mm hmm. C’était donc un grand mur mitoyen parce que nous avons commencé tout en haut ici. oui. Je pense donc que nous avons une bonne division là-bas, permettez-moi de nettoyer ces produits de base. Ensuite, nous couperons nos sutures et jetterons un dernier coup d’œil. Très bien, sortons nos sutures ici.

CHAPITRE 4

Je vais prendre des ciseaux, s’il vous plaît. Non, donnez-moi des ciseaux plus longs, juste pour que je puisse le couper plus près de l’endroit où il entre. Et puis je prends l’aspiration. Et donc, cela montre notre division de la base jusqu’à l’œsophage là-bas. Mais ce grand mur est tout divisé là-bas. Encore une fois, il suffit de montrer - alors maintenant nous avons une poche qui devrait mener dans l’œsophage beaucoup plus facilement qu’auparavant. D’accord.