• 1. Endoskopie und Belichtung
  • 2. Stabilisieren Sie die gemeinsame Wand
  • 3. Heftungsunterstützte Divertikulotomie
  • 4. Abteilung bewerten
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Zenker-Divertikulum: Endoskopische klammer-assistierte Divertikulotomie

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Seth M. Cohen, MD, MPH1; David Straka, MD1; Blaine D. Smith, MD1; Douglas O’Connell, MSc2; C. Scott Brown, MD1
1Duke University Medical Center
2College of Osteopathic Medicine, Touro University California

Transcription

KAPITEL 1

In Ordnung, also werden wir versuchen, unseren Speiseröhreneinlass und die Öffnung des Zenker mit dem großen Weerda-Zielfernrohr zu belichten. Also arbeiten wir uns nach unten in Richtung des Speiseröhreneinlasses, posterior zum Kehlkopf. Sobald Sie dort sind, öffnen Sie sich und sehen Sie, ob wir vorankommen können, um eine gute Sicht zu bekommen. Was - Sie möchten es noch etwas öffnen? Noch nicht? Wir wollen das so weit wie möglich öffnen, damit wir unsere Instrumente hineinbringen können. Sie müssen beides tun. Das ist auch das Schöne an der Weerda, du hast deine 2 Eröffnungspunkte. Ja. Sie haben noch eine gute Aussicht? Ja, willst du einen Blick darauf werfen? Ja, aber lasst uns sicherstellen, dass wir gut und offen sind. Du hast diesen Umfang, Dave, wenn du auf dem Bildschirm durchscheinen willst. Zu Ihrer Linken dort. Holen Sie das aus dem Weg. Haben Sie vielleicht den offenen Tipp? Das ist eine Menge Schutt. Reinigen Sie die Trümmer, und dann können wir eine bessere Visualisierung unserer gemeinsamen Wand, Speiseröhre und Tasche erhalten. Sie hat eine breite Öffnung auf der Bariumschwalbe. Ich bin überrascht, dass sie keine Lungenentzündung hat. In Ordnung, das sieht so aus, als wären Sie im Beutel. Und das Ösophaguslumen ist wahrscheinlich dort oben. Also, was wir brauchen - Sie können es versuchen, indem Sie dies etwas mehr öffnen. Es ist möglich, dass Sie es ein wenig mehr anpassen müssen, Sie können es mit einem Spatel versuchen, nur um zu sehen, ob Sie sich in die Speiseröhre fühlen können, aber das sieht so aus, als wären Sie - es ist ein Divertikel mit breitem Mund. Was fühlst du da oben? Das fühlt sich immer noch wie eine Mauer an? Es fühlt sich immer noch wie eine Wand an. Okay, also müssen wir vielleicht sichern. Sichern Sie es und dann... ja. Okay, das ist - da gehst du hin. Okay. Na bitte. Das ist besser, ja. Das ist also unsere gemeinsame Mauer. Da ist unsere Speiseröhre vorne. Das ist der Beutel, den Sie gerade gereinigt haben. Also, fühlen Sie mit Ihrem Spatel da oben, nur um das zu bestätigen - Sie können leicht in die Speiseröhre übergehen. Überhaupt keine Behinderung. Nein, kein Hindernis. Gut. Sie können fortfahren und die Naht öffnen. Was wir jetzt tun wollen, ist, dass wir eine Bleibnähte bekommen wollen.

KAPITEL 2

Und lasst uns sicherstellen, dass wir hier so breit wie möglich sind. Wir werden Ihre eine Naht hier drüben haben wollen, eine Naht auf dieser Seite der gemeinsamen Wand, damit wir etwas zurückziehen können, wenn wir unsere Heftklammer einsetzen. Wir machen ein Foto davon für die Familie. Haben Sie schon einmal Heftklammern eingelegt? Nein. In Ordnung, lassen Sie mich Ihnen einen zeigen. Natürlich. Also habe ich das gerade ein bisschen mehr angepasst. Sag mir, wann. Alles klar, das ist gut. Ich habe das Zielfernrohr nur ein wenig nach hinten verschoben, damit wir mehr Platz haben, um diese gemeinsame Wand zu manipulieren, um unsere Nähte an Ort und Stelle zu bringen. Okay, so die Art und Weise, wie die Nähte funktionieren. Dieser schaltet - man muss das zusammendrücken, aber dieser schaltet, wo der - die Nadel geht, mit diesem kleinen Gerät hier. Und so ist es immer am besten, von der Beutelseite mit der Nadel und nach oben zu kommen, und dann, wenn man dort ist, dann wechselt man es, und man muss es oft irgendwie drehen - das - so dass die Naht nach hinten geht, um es herauszuholen. Und Sie löschen diese so seitlich wie möglich. So seitlich wie möglich, so dass wir zwischendurch Platz haben, um unser Grundnahrungsmittel hinein zu bekommen. Da ist also meine Naht. Also werde ich versuchen, so seitlich wie möglich hier hinein zu rutschen und mich zu engagieren und dann die Naht umzudrehen. Und dann müssen wir eine kleine Wendung machen, um diese Naht herauszubekommen. Und was wir dann tun werden, ist, dass wir dieses Ende hier schneiden werden. Und dann bitte ein Hämostat? Und so gibt es eine unserer Nähte. Und so - wir wollen jetzt eine Art von in diesem Bereich hier drüben bekommen und dann sollten wir genügend Platz haben, um dazwischen zu gehen, um unser Grundnahrungsmittel zu setzen. Also, Naht, die aus dem Beutel kommt, und sehen, ob Sie so viel wie möglich hineinschieben können, und manchmal - wir werden sehen - ist es möglich, dass ich den Muskel nicht genug aktiviert habe, ich könnte meine Naht wiederholen, aber lass uns - du hast genug Traktion, um weiterzumachen und deine hinein zu bekommen. Wir wollen nicht durch die Schleimhaut ziehen. Also werde ich ein Gefühl dafür bekommen. Meins sieht aus - vielleicht ist es nicht ganz so tief, wie ich dachte. Also müssen Sie... Ja, also willst du so reingehen, also musst du es ein wenig schließen. Und dann gleiten Sie hinein und wechseln dann. Okay. Kühl. Okay? Gehen Sie also so seitlich wie möglich. Also schließen Sie es ein wenig, damit Sie dort hineinkommen können. Das sieht gut aus. Es sieht besser aus als meins. Gut, so nah. Okay, ich wechsle es für dich. Danke. Okay. Und dann kommen Sie heraus, und dann nehmen Sie diesen oberen Zinken - ja. Eine kleine Wendung - okay, gut. Gut. Schere, bitte. Und dann ein Hämostat. Nun, Ihre Naht - sieht besser positioniert aus als meine. Meins sieht ein wenig zu oberflächlich aus. Also werden wir diese Naht herausnehmen und sie wiederholen. Noch eine Naht, bitte. Eine weitere Naht kommt herein. Sehen Sie, wie meine ein wenig oberflächlich war? Und Ihre ist - Sie haben ein gutes Engagement des Muskels. Ihre wird also eine bessere Rücknahme haben als die, die wir zuerst hatten, also - es geht nur um das Setup. Nehmen Sie sich also die Zeit, um sicherzustellen, dass Sie das haben, was Sie wollen. Wenn wir ziehen und schreddern und ein kleines Loch oder einen Riss haben, wollen wir das nicht. Also werden wir das wiederholen. Schließen Sie also das Instrument ein wenig, um dorthin zu gelangen, wo Sie sein müssen. Wir werden versuchen, seitlich herauszurutschen. So seitlich wie möglich. Ja. Und dann schwingen Sie diesen minderwertigen Zinken - das sieht besser aus. Okay, schließen. Sind Sie geschlossen? Ja, geschlossen. Ich schalte die Nadel für Sie. Okay. Gut. Ja, schöne, sanfte Drehungen, und es wird kommen. Du bist gut. Es kommt. Ja. Drehen Sie sich weiter. Bitte schön. Da gehst du hin, gut. Vielleicht eine Spur besser, aber nicht zu viel. Ich denke, es ist besser. Nimm es heraus. Schere? Okay, und wir werden ein Grundnahrungsmittel nehmen. Jetzt haben wir also einen guten Rückzug und eine bessere Positionierung Ihrer - der linken seitlichen Naht. Jetzt werden wir unser Klammergerät bekommen.

KAPITEL 3

Und das Grundnahrungsmittel wird genau zwischen diesen beiden gehen. Diese Nähte ermöglichen es uns also, einen guten Kauf zu haben, so dass wir, wenn wir das Heftklammern hineinschieben, die gemeinsame Wand in der Nähe zu uns zurückziehen können, und das wird es uns ermöglichen, die gemeinsame Wand zu engagieren. Denn der Schlüssel ist, eine vollständige Teilung des oberen Ösophagussphinkters zu haben. Und so, wie das funktioniert - Dies ermöglicht es Ihnen, die Orientierung hier zu verdrehen und wir haben immer die Klammer, den blauen Teil, im Lumen. Okay. Damit ist Schluss. Okay. Und dann feuert dieser. Okay. Aber wir tun dies erst, wenn wir zu 100% positioniert sind und sicher sind, wo wir sein wollen. Okay. Also gehen wir so hinein. Der Assistent wird eine sanfte Traktion an den Nähten halten. Sie müssen es ein wenig schließen, um sich zu engagieren. Okay. Und dann willst du es einfach so weit wie möglich voranbringen. Und manchmal braucht man mehr als eine Klammerlinie, die wir herausfinden werden, sobald wir fertig sind, aber höchstwahrscheinlich brauchen wir mindestens zwei, wenn wir uns diesen Zenker hier ansehen. Handelt es sich um eine Ratschenfeuerung oder nur um eine einzige Anwendung? Eine einzige Anwendung. Also muss man das ein wenig schließen, um es dort hinein zu bekommen. Gut. Und dann, wenn Sie näher kommen - perfekt. Also werden wir uns engagieren. Jetzt können Sie sich also ganz öffnen. Sie möchten das einfach ein bisschen mehr einschieben, wenn Sie können. Ich halte hier eine gute Traktion. Und dann, so weit es gehen kann, dann werden wir aufhören, dann werden wir dieses feuern. Kannst du es noch weiter hineinbringen, denkst du, oder - fühlt es sich ungefähr so an...? Ich hatte gehofft, ein bisschen mehr bekommen zu können, aber... Okay, wir können hier anfangen. Also mach weiter und schließe. Nun, ja, ziehen Sie das Blau ganz nach unten. Gut. Nun, bevor Sie feuern - wir sind gut auf dieser Seite, schauen Sie sich die andere Seite an. Das sieht perfekt aus. Okay. Okay, also holen wir Ihre Kamera zurück, damit wir sehen können. Okay, und dann ist es schön - du willst das den ganzen Weg hineinquetschen. Mach weiter, den ganzen Weg. Den ganzen Weg. Du hast den ganzen Weg gequetscht? Ja. Okay, dann kannst du das loslassen. Und dann werden Sie das obere Blau freigeben. Ganz nach oben. Gut, und dann sollten Sie in der Lage sein, herauszurutschen. Gut. Und so gibt es unsere erste Division. Das ist gut, aber wir werden noch eine Grundlinie nehmen. Sieht gut aus. Nur damit wir ein wenig tiefer gehen können, gehen Sie dort in den Beutel. So können wir Lumen sehen. ja. Aber wenn wir diese Teilung dazu bringen können, ein bisschen mehr in Richtung dieser Basis zu sein, werden wir sehen, ob wir mit ein bisschen mehr Rückzug unserer gemeinsamen Mauer hineinrutschen können. Deshalb ist das Grundnahrungsmittel schön. Wir haben es geteilt und wir haben es auch versiegelt. Okay. Also noch eine gute Platzierung dieser Klammerpatrone und das sollte abgeschlossen sein. Sie müssen einige dieser losen Heftklammern hinter sich lassen. Ja, also mach weiter und - du kannst ein loses Grundnahrungsmittel genau dort sehen, mach weiter und nimm das heraus. Es ist jedoch eine schöne Aufteilung. Gut. Schließen Sie es also wieder ein wenig und stellen Sie sicher, dass es funktioniert und sich öffnet. Gut. Okay, also halte ich sanfte Traktion fest, während Sie das so weit wie möglich hineinschieben. Okay, das fühlt sich gut an. Mach weiter und nimm es. Schließen Sie es den ganzen Weg. Gut. Und dann bestätigen Sie, dass Sie gut sind, schauen Sie sich die andere Seite an. Gut. Okay. Und dann Feuer. Abschuss. Den ganzen Weg. Gut. Loslassen. Freigebend. Ja, öffnen Sie das - Gerät den ganzen Weg. Gut. Und du kannst rauskommen. Großartig. Okay, also nimm das raus. Vielleicht - ein bisschen. Also sei einfach ein bisschen sanft schieben. Okay. Aber wir wollen ein Gefühl dafür bekommen - gibt es Raum für mehr, oder - wie geht es uns? Weil wir das zurückgezogen haben. In Ordnung, lassen Sie mich nur einen kurzen Blick darauf werfen und mich auch fühlen, um zu sehen, ob wir eine weitere Grundlinie machen wollen oder nicht. Und ich werde den Sog nehmen. Das ist also alles gespalten. Wir haben also die Teilung den ganzen Weg - dorthin. Wenn also etwas hierher kam, sollte es - und es gibt immer ein wenig - die Klammerlinie geht nicht ganz nach unten. Man fragt sich, ob man noch ein wenig bekommen kann... Denn da ist dein letztes Grundnahrungsmittel, ist genau dort. Und das ist der Tiefpunkt. Das ist verdammt gut. Lassen Sie mich einfach sehen, wie sich noch einer fühlen würde. Wenn es eine Möglichkeit gibt, ein kleines bisschen mehr zu bekommen, versuchen Sie einfach, die verbleibenden Symptome zu minimieren. Mal sehen, wie es sich hier anfühlt. Also versuche ich, das nach unten zu drücken. Okay, gib mir jetzt ein wenig sanfte Traktion. Alles klar. Ich denke, das ist ungefähr so weit, wie wir gehen können. Ich werde feuern. Wir werden diese überschüssigen Grundnahrungsmittel loswerden. Los geht's, Audrey. Und ich werde absaugen. Ich werde diese Grundnahrungsmittel in einer Sekunde loswerden, aber lassen Sie mich einfach schauen. Es gibt ein Grundnahrungsmittel genau dort. Also sind wir jetzt den ganzen Weg hinunter zu diesem Speiseröhreneinlass unterteilt, der genau hier ist. Mm hmm. Das war also eine große gemeinsame Mauer, weil wir den ganzen Weg hier oben angefangen haben. ja. Also denke ich, dass wir dort eine gute Aufteilung haben, lassen Sie mich einfach diese Grundnahrungsmittel aufräumen. Und dann schneiden wir unsere Nähte ab und werfen einen letzten Blick darauf. Alles klar, lass uns hier unsere Nähte herausnehmen.

KAPITEL 4

Ich nehme bitte eine Schere. Nein - geben Sie mir eine längere Schere, nur damit ich sie näher schneiden kann - wo sie hineingeht. Und dann sauge ich ab. Und das zeigt unsere Trennung von der Basis bis in die Speiseröhre dort. Aber diese große Mauer ist dort alle geteilt. Also nochmals, nur zeigen - jetzt haben wir also einen Beutel, der dort viel leichter als vorher in die Speiseröhre führen sollte. Okay.