Zenker Divertikülü: Endoskopik Staple Yardımlı Divertikülotomi

Zenker divertikülü (ZD), krikofaringeus (CP) kasının üzerinde ve inferior faringeal konstriktör kasın altında yer alan bir alan olan Killian üçgeni boyunca posterior mukozal herniasyondan kaynaklanır. ZD'ye muhtemelen üst özofagus sfinkterinin eksik gevşemesinin yanı sıra intraluminal basıncın artması neden olur. ZD asemptomatik olabilir ve semptomatik ZD ile ilişkili en yaygın semptom disfajidir. Semptomatik Zenker divertikülünün kesin tedavisi, açık transservikal veya endoskopik yaklaşımla cerrahi bir düzeltmedir. Açık cerrahi yaklaşım, genellikle eşzamanlı krikofaringeal (CP) miyotomiyi içeren transservikal bir insizyonu içerirken, endoskopik yaklaşım, divertikülü içeriden görselleştirmek ve bölmek için bir endoskop kullanır. Endoskopik yaklaşımlar, hastanede kalış sürelerinin kısalması, komplikasyon oranlarının daha düşük olması, nüks durumunda erişim kolaylığı ve ameliyat sürelerinin daha kısa olması nedeniyle yaygın kabul görmüştür. Bu nedenle, endoskopik erişim genellikle ZD tedavisi için ilk seçenek olarak kabul edilir. Endoskopik stapler yardımlı divertikülotomi ile tedavi edilen semptomatik ZD'li bir hastayı sunuyoruz. Klinik görünüm, tanı kriterleri, cerrahi prosedür ve postoperatif bakım vurgulanır.

Zenker divertikülü (ZD), özofagus divertikülünün en sık görülen tipidir, tipik olarak 70 yaşından büyük hastalarda görülür1 ^ve erkeklerde biraz daha yaygındır. ² ZD, inferior faringeal konstriktörlerin eğik lifleri ile krikofaringeus (CP) kası arasında en az dirençli bir alan olan Killian üçgeninden çıkıntı yapar. ZD'nin genel prevalansının %0.01-0.11 arasında olduğuna inanılmaktadır. ³ ZD, Japonya ve Endonezya'ya kıyasla ABD, Kanada ve Avustralya'da daha yüksek bir prevalansa sahiptir. ZD'nin patofizyolojisi belirsizdir; Bununla birlikte, anormal özofagus motilitesi, değişmiş üst özofagus sfinkter fonksiyonu ve yaşlanma gibi bazı risk faktörleri, hastaları gelişimine yatkın hale getirir. ^{4, 5} 

ZD asemptomatik olabilir. Semptom geliştiren hastalar için, ZD'nin en sık görülen semptomu disfajidir. Diğer ilişkili semptomlar arasında retrosternal basınç hissi, ağız kokusu ve sindirilmemiş gıdaların yetersizliği yer alabilir. Yemek yemenin neden olduğu sıkıntı nedeniyle kilo kaybı bildirilebilir. Yutulan içerik divertikül içine yerleşebilir ve ağız kokusuna ve daha fazla dışarı çıkmaya neden olabilir, bu da muhtemelen fizik muayenede bir boyun kitlesinin ortaya çıkmasına neden olabilir. Bununla birlikte, fizik muayene bulguları genellikle dikkat çekici değildir. ZD'nin en ciddi sonucu pulmoner aspirasyondur ve hastalar aspirasyon pnömonisi öyküsü ve tipik bulguları ile başvurabilirler. Başka nedenlerle üst endoskopi yapılan hastalarda ZD tesadüfen bulunabilir ancak cerrahi girişim semptomatik hastalara özel tutulmalıdır.

Tanı, hastanın öyküsü ve klinik bulgularının baryum veya gastrografin özofagramı gibi görüntüleme çalışmaları ile ilişkilendirilmesiyle konur. Kesin bir tanı, lateral projeksiyon kullanılarak en iyi şekilde tespit edilen kontrast dolgulu bir kese gösterilerek divertikülün görselleştirilmesini gerektirir. ⁵ Ek olarak, tanıyı doğrulamak ve olası maligniteyi ekarte etmek için üst endoskopi önerilir.

Cerrahi tedavinin amacı, yutulan içeriğin tıkanması veya tutulması olmadan hipofarenksten özofagus lümenine sürekliliği yeniden sağlamaktır. Bunu başarmanın iki yolu vardır, ya döküntüleri hapseden rezervuarın ortadan kaldırılması ya da atlatılması ve üst özofagus sfinkterinin bir krikofaringeal miyotomi ile serbest bırakılması.

Açık transservikal ve endoskopik olmak üzere iki ana cerrahi yaklaşım vardır. ⁶

Açık transservikal:

CP miyotomi ile divertikülektomi: kese dokusunun bölünmesi.

CP miyotomi ile divertikülopeksi: poşun askıya alınması ve içine akışı önlemesi.

Endoskopik:

CP miyotomi ile divertikülotomi: özofagus lümeni ile divertikül arasındaki septumun bölünmesi.

Bu durumda, Weerda laringoskopu özofagus girişine sokulur ve süspansiyona yerleştirilir. ZD (arkada) ve özofagusu (önde) aralarındaki ortak duvarla birlikte görselleştirmek ve tanımlamak için sert bir endoskop kullanılır. Divertikül daha sonra, zımba yerleştirme sırasında ortak duvarın daha fazla kontrolünü sağlamaya yardımcı olan iki lateral retraksiyon süürünün yerleştirilmesinden önce (bir Endostitch dikiş cihazı üzerinde 2-0 ipek kullanılarak) emme kullanılarak kalıntılardan arındırılır. Videoda gösterildiği gibi, bunlar iğne ile başlayarak divertikül içine ve ortak duvardan geçerek yerleştirilir. Endoskopik lineer bir zımba (Endo-GIA 30 zımba (US Surgical Corp., Norwalk, CT)) tanıtılır ve divertikülü özofagus girişine karşı bölmek ve mühürlemek için kartuş bıçağı yemek borusuna ve örs bıçağı divertiküle yerleştirilir. Zımbalama sırasında bölme ve sızdırmazlığın dikkatli ve eş zamanlı hareketi, delinme, enfeksiyon ve kanama riskini azaltır. Değerlendirme üzerine, hipofarenks ve özofagus lümeni arasında süreklilik restorasyonu vardır. Zımba hattının özofagus girişine tam oturduğunu tekrar kontrol etmek önemlidir, çünkü herhangi bir boşluk artık bir ZD bırakabilir. Retraksiyon dikişleri çıkarıldıktan ve hemostaz kontrol edildikten sonra, Weerda laringoskopu çıkarılabilir.

Genel olarak, bir ZD'ye hem açık hem de endoskopik yaklaşımlarda yer alan komplikasyonlar benzerdir ve tekrarlayan sinir yaralanması, sızıntı veya perforasyon, servikal enfeksiyon, hematom, solunum yolu enfeksiyonu, stenoz ve mediastiniti içerir. ⁷ Bununla birlikte, diş yaralanması ve en sık görülen endoskopik komplikasyon olan servikal veya mediastinal amfizem gibi endoskopik yaklaşımlara özgü bazı komplikasyonlar vardır. ⁷ Diğer komplikasyonlar rijit endoskopi ve genel anestezi gerektiren cerrahi önlemlerin gerekliliğinden kaynaklanırken, fleksibl endoskopinin derin sedasyon altında yapılabilmesi gibi bir avantajı vardır. Anestezi yönetimindeki fark, yaklaşımlar arasında postoperatif bakımı değiştiren farklardan sadece biridir. Açık cerrahi prosedürler, yara bakımı veya drenlerin çıkarılması nedeniyle ek ofis ziyaretleri gerektirebilecek daha uzun bir iyileşme süresi gerektirebilir. Genel olarak, ameliyat sonrası yönetim, hastaların 30 derecelik bir eğimde uyumasını ve iki hafta boyunca üst vücudu içeren herhangi bir ıkınma veya ağır kaldırmadan kaçınmasını önermeyi içerir. ⁸ Ağrı ve beslenme ile ilgili olarak yapılması gereken bir takım bireyselleştirmeler vardır. Endoskopik yaklaşımla hastalara ameliyat anında Dobhoff tüpü yerleştirilir. Potansiyel sızıntıyı değerlendirmek için ameliyattan sonraki sabah bir gastrografin yutma çalışması yapılır. Hasta 'geçerse', 48 saat boyunca berrak bir sıvı diyete başlayabilir, ardından 1-2 hafta boyunca yumuşak bir diyete ilerletilmiş tam bir sıvı diyeti yapabilir; Bununla birlikte, bazı hastalar nazogastrik tüp yoluyla enteral beslenmeden kısa süre sonra fayda görebilir. Hastaların ameliyattan sonra birkaç gün ses kısıklığı gibi ses değişiklikleri yaşayabileceğini normalleştirmek önemlidir. Kalıcı ses değişiklikleri rekürren laringeal sinirin yaralanmasını düşündürür ve esnek laringoskopi yapılmalıdır. Hastaların ateş gibi dikkat etmesi gereken bir dizi ameliyat sonrası kırmızı bayrak vardır; boyun şişmesi; nefes alma, yutma veya konuşma ile ağrı; nefes almada zorluk; ve ilgili semptomların şiddeti veya sıklığı artmıştır. ⁸

Endoskopik stapler yardımlı divertikülotomi, ZD'nin tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir yaklaşımdır. Tarihsel olarak, açık cerrahi yaklaşım ZD yönetiminin altın standardı olmuştur; Bununla birlikte, son yirmi yılda, eğilim minimal invaziv endoskopik onarıma doğru kaymıştır. Bu değişiklik, açık cerrahi yaklaşımlarla karşılaştırıldığında endoskopik onarım kullanılarak yapılan tedavinin başarı oranları ile tetiklenir (rijit endoskopi: %90-100, esnek endoskopi: %43-100, açık cerrahi yaklaşım %80-100). Ayrıca, rijit endoskopi %12.8 ile semptomların tekrarlama oranı en düşük iken, fleksibl endoskopi %^{20,9, 10} ve açık cerrahi %19 gibi yüksek bir orana sahiptir. ¹¹ Sunulan olguda, divertikülün etkin bir şekilde rezolüsyonunu sağlayan rijit endoskopik zımbalama yapıldı ve bu da %7.1 oranında düşük ilişkili komplikasyon oranlarını sağladı (cerrahi onarım için %10.5 ve fleksibl endoskopi için %15). ⁷ Rijit endoskopi genellikle açık cerrahi yaklaşımlarla aynı endikasyonlara ve kontrendikasyonlara sahiptir; Bununla birlikte, fleksibl endoskopi, derin sedasyon altında veya servikal hareketliliği sınırlı olanlarda yapılabilmesi avantajına sahiptir. ¹² Ek olarak, endoskopik onarım, endoskopik zımbalama, iğne bıçağı, CO₂ lazer, argon plazma pıhtılaşması, kanca bıçağı, harmonik neşter ve debriyaj kesici dahil olmak üzere yaklaşımda uyarlanabilirliğe izin veren çeşitli araçlar sunar. Bu geniş tedavi yöntemleri dizisi göz önüne alındığında, operasyonun nasıl yapılması gerektiğinin teknik yönleri konusunda çok az fikir birliği vardır.

Bununla birlikte, CO₂ lazer ve zımba, benzer sonuçlara sahip gibi görünen iki endoskopik araçtır. ¹³

Zenker divertikülünün göreceli seyrekliği göz önüne alındığında, hasta sonuçlarını iyileştiren net klinik ve endoskopik kılavuzlar oluşturmak zor olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, yukarıdaki vaka, bir ZD'nin tedavisi için rijit endoskopik zımba yardımlı divertikülotomi örneğini göstermektedir.

Yazar C. Scott Brown aynı zamanda Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.