Zenker Divertikülü: Endoskopik Staple Yardımlı Divertikülotomi

Zenker divertikülü (ZD), krikofaringeus (CP) kasının üzerinde ve inferior faringeal konstriktör kasının altında yer alan bir alan olan Killian üçgeni boyunca posterior mukozal herniasyondan kaynaklanır. ZD muhtemelen üst özofagus sfinkterinin tam gevşememesinden ve ayrıca artmış intraluminal basınçtan kaynaklanır. ZD asemptomatik olabilir ve semptomatik ZD ile ilişkili en yaygın semptom disfajidir. Semptomatik Zenker divertikülünün kesin tedavisi, açık transservikal veya endoskopik yaklaşımla cerrahi bir düzeltmedir. Açık cerrahi yaklaşım, genellikle eşzamanlı krikofaringeal (SP) miyotomiyi içeren bir transservikal insizyonu içerirken, endoskopik, divertikülü içeriden görselleştirmek ve bölmek için bir endoskop kullanır. Endoskopik yaklaşımlar, hastanede kalış sürelerinin daha kısa olması, komplikasyon oranlarının daha düşük olması, nüks durumunda erişim kolaylığı ve daha kısa ameliyat süreleri nedeniyle yaygın kabul görmüştür. Bu nedenle, endoskopik erişim genellikle ZD tedavisi için ilk basamak seçenek olarak kabul edilir. Endoskopik zımba yardımlı divertikülotomi ile tedavi edilen semptomatik ZD'li bir hastayı sunuyoruz. Klinik prezentasyon, tanı kriterleri, cerrahi prosedür ve postoperatif bakım vurgulanır.

Zenker divertikülü (ZD) en sık görülen özofagus divertikülü tipidir, tipik olarak 70 yaşından büyük hastalarda görülür1 ^{ve erkeklerde} biraz daha yaygındır. ² ZD, inferior faringeal daraltıcıların eğik lifleri ile krikofaringeus (CP) kası arasında en az dirençli bir alan olan Killian üçgeni boyunca çıkıntı yapar. ZD'nin genel prevalansının %0,01-0,11 arasında olduğuna inanılmaktadır. ³ ZD, Japonya ve Endonezya'ya kıyasla ABD, Kanada ve Avustralya'da daha yüksek bir prevalansa sahiptir. ZD'nin patofizyolojisi belirsizdir; Bununla birlikte, anormal özofagus motilitesi, değişmiş üst özofagus sfinkter fonksiyonu ve yaşlanma gibi bazı risk faktörleri, hastaları gelişimine yatkın hale getirir. ^4, 5 

ZD asemptomatik olabilir. Semptom gelişen hastalar için ZD'nin en sık görülen semptomu disfajidir. Diğer ilişkili semptomlar arasında retrosternal basınç hissi, ağız kokusu ve sindirilmemiş gıdaların yetersizliği sayılabilir. Yemek yemenin neden olduğu sıkıntı nedeniyle kilo kaybı bildirilebilir. Yutulan içerikler divertikül içinde sıkışabilir ve ağız kokusuna ve daha fazla keselenmeye neden olabilir, bu da muhtemelen fizik muayenede boyunda bir kitlenin ortaya çıkmasına neden olabilir. Bununla birlikte, fizik muayene bulguları genellikle olağandışıdır. ZD'nin en ciddi sonucu pulmoner aspirasyondur ve hastalar aspirasyon pnömonisi öyküsü ve tipik bulguları ile başvurabilirler. ZD, başka nedenlerle üst endoskopi yapılan hastalarda tesadüfen bulunabilir, ancak cerrahi girişim semptomatik hastalar için ayrılmalıdır.

Tanı, hastanın öyküsü ve klinik bulgularının baryum veya gastrografin özofagram gibi görüntüleme çalışmaları ile ilişkilendirilmesiyle konur. Kesin tanı, lateral projeksiyon kullanılarak en iyi şekilde tespit edilen kontrast dolu bir kese gösterilerek divertikülün görüntülenmesini gerektirir. ⁵ Ek olarak, tanıyı doğrulamak ve olası maligniteyi ekarte etmek için üst endoskopi önerilir. 

Cerrahi tedavinin amacı, yutulan içeriğin tıkanması veya tutulması olmadan hipofarenksten özofagus lümenine kadar sürekliliği yeniden sağlamaktır. Bunu başarmanın iki yolu vardır, ya enkazı tutan rezervuarın ortadan kaldırılması veya atlatılması ya da krikofaringeal miyotomi ile üst özofagus sfinkterinin serbest bırakılması. 

Açık transservikal ve endoskopik olmak üzere iki ana cerrahi yaklaşım vardır. ⁶

Açık transservikal: 

CP miyotomisi ile divertikülektomi: kese dokusunun bölünmesi.

CP miyotomisi ile divertikülopeksi: içine akışı önleyen kesenin süspansiyonu.

Endoskopik:

CP miyotomisi ile divertikülotomi: özofagus lümeni ve divertikül arasında septumun bölünmesi.

Bu durumda, Weerda laringoskopu özofagus girişine sokulur ve süspansiyona yerleştirilir. ZD (arka) ve yemek borusunu (önde) aralarındaki ortak duvarla birlikte görselleştirmek ve tanımlamak için sert bir endoskop kullanılır. Divertikül daha sonra, zımba yerleştirme sırasında ortak duvarın daha fazla kontrolünü sağlamaya yardımcı olan iki lateral retraksiyon sütürünün (bir Endostitch dikiş cihazında 2-0 ipek kullanılarak) yerleştirilmesinden önce emme kullanılarak kalıntılardan temizlenir. Videoda gösterildiği gibi, bunlar divertikül içindeki iğneden başlayarak ve ortak duvar boyunca hareket ederek yerleştirilir. Divertikülü özofagus girişine bölmek ve kapatmak için bir endoskopik lineer zımba (Endo-GIA 30 zımba (US Surgical Corp., Norwalk, CT)) yerleştirilir ve kartuş bıçağı yemek borusuna ve örs bıçağı divertiküle yerleştirilir. Zımbalama sırasında dikkatli ve eş zamanlı bölme ve kapatma işlemi delinme, enfeksiyon ve kanama riskini azaltır. Değerlendirme üzerine, hipofarenks ve özofagus lümeni arasında sürekliliğin yeniden sağlandığı görülür. Zımba hattının özofagus girişine tam oturduğunu tekrar kontrol etmek önemlidir, çünkü herhangi bir boşluk artık bir ZD bırakabilir. Retraksiyon dikişleri alındıktan ve hemostaz kontrol edildikten sonra Weerda laringoskopu çıkarılabilir.

Genel olarak, ZD'ye hem açık hem de endoskopik yaklaşımlarda yer alan komplikasyonlar benzerdir ve tekrarlayan sinir hasarı, sızıntı veya perforasyon, servikal enfeksiyon, hematom, solunum yolu enfeksiyonu, stenoz ve mediastiniti içerir. ⁷ Bununla birlikte, dental yaralanma ve en sık görülen endoskopik komplikasyon olan servikal veya mediastinal amfizem gibi endoskopik yaklaşımlara özgü bazı komplikasyonlar vardır. ⁷ Rijit endoskopi ve genel anestezi gerektiren cerrahi önlemlerin gerekliliğinden kaynaklanan diğer komplikasyonlar ortaya çıkarken, fleksibl endoskopi derin sedasyon altında yapılabilme avantajına sahiptir. Anestezi yönetimindeki farklılık, yaklaşımlar arasında postoperatif bakımı değiştiren farklılıklardan sadece biridir. Açık cerrahi prosedürler, yara bakımı veya drenlerin çıkarılması nedeniyle ek ofis ziyaretleri gerektirebilecek daha uzun bir iyileşme süresi gerektirebilir. Genel olarak, postoperatif yönetim, hastaların 30 derecelik bir eğimde uyumalarını ve iki hafta boyunca üst vücudu içeren herhangi bir ıkınma veya ağır kaldırmaktan kaçınmalarını önermeyi içerir. ⁸ Ağrı ve diyetle ilgili yapılması gereken bir takım bireyselleştirmeler vardır. Endoskopik yaklaşımda hastalara ameliyat anında Dobhoff tüpü yerleştirilir. Potansiyel sızıntıyı değerlendirmek için ameliyattan sonraki sabah bir gastrografin yutma çalışması yapılır. Hasta 'geçerse', 48 saat boyunca berrak sıvı bir diyete başlayabilir, ardından 1-2 hafta boyunca yumuşak bir diyete ilerleyen tam sıvı bir diyete başlayabilir; Bununla birlikte, bazı hastalar nazogastrik tüp yoluyla enteral beslenmeden kısa sürede fayda görebilir. Hastaların ameliyat sonrası birkaç gün ses kısıklığı gibi ses değişiklikleri yaşayabileceğini normalleştirmek önemlidir. Kalıcı ses değişiklikleri, rekürren laringeal sinirin yaralanmasını düşündürür ve fleksibl laringoskopi yapılmalıdır. Ateş gibi hastaların dikkat etmesi gereken bir dizi postoperatif kırmızı bayrak vardır; boyun şişmesi; nefes alma, yutma veya konuşma ile ağrı; nefes almada zorluk; ve ilgili semptomların şiddetinin veya sıklığının artması. ⁸

Endoskopik zımba yardımlı divertikülotomi, ZD'nin tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir yaklaşımdır. Tarihsel olarak, açık cerrahi yaklaşım ZD yönetiminin altın standardı olmuştur; Bununla birlikte, son yirmi yılda, eğilim minimal invaziv endoskopik onarıma doğru kaymıştır. Bu değişiklik, açık cerrahi yaklaşımlarla karşılaştırıldığında endoskopik onarım kullanılarak yapılan tedavinin başarı oranlarından kaynaklanmaktadır (rijit endoskopi: %90-100, fleksibl endoskopi: %43-100, açık cerrahi yaklaşım %80-100). Ayrıca rijit endoskopi %12,8 ile en düşük semptom tekrarlama oranına sahipken, fleksibl endoskopi %20, ^% 10 ve açık cerrahi %19'a kadar çıkabilmektedir. ¹¹ Sunulan olguda, divertikülün etkili bir şekilde çözülmesini sağlayan rijit endoskopik zımbalama ve %7,1'lik bir oranla düşük ilişkili komplikasyon oranları (cerrahi onarım için %10,5 ve fleksibl endoskopi için %15'e karşılık) uygulanmıştır.  7 Rijit endoskopi genellikle açık cerrahi yaklaşımlarla aynı endikasyon ve kontrendikasyonlara sahiptir; Bununla birlikte, esnek endoskopi, derin sedasyon altında veya sınırlı servikal hareketliliği olanlarda yapılabilme avantajına sahiptir. ¹² Ek olarak, endoskopik onarım, endoskopik zımbalama, iğne bıçağı, CO₂ lazer, argon plazma pıhtılaşması, kanca bıçağı, harmonik neşter ve debriyaj kesici dahil olmak üzere yaklaşımda uyarlanabilirliğe izin veren çeşitli araçlar sunar. Bu geniş tedavi yöntemleri yelpazesi göz önüne alındığında, operasyonun nasıl yapılması gerektiğinin teknik yönleri konusunda çok az fikir birliği vardır. 

Bununla birlikte, CO₂ lazer ve zımba, benzer sonuçlara sahip gibi görünen iki endoskopik araçtır. ¹³

Zenker divertikülünün göreceli seyrekliği göz önüne alındığında, hasta sonuçlarını iyileştiren net klinik ve endoskopik kılavuzlar oluşturmak zor olmaya devam etmektedir. Bununla birlikte, yukarıdaki vaka ZD tedavisi için sert endoskopik zımba yardımlı divertikülotomi örneğini göstermektedir. 

Yazar C. Scott Brown ayrıca Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınmak için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.