Divertículo de Zenker: diverticulotomia endoscópica assistida por grampos

O divertículo de Zenker (ZD) resulta de uma hérnia da mucosa posterior através do triângulo de Killian, uma área situada acima do músculo cricofaríngeo (CP) e abaixo do músculo constritor inferior da faringe. A ZD é provavelmente causada pelo relaxamento incompleto do esfíncter esofágico superior, bem como pelo aumento da pressão intraluminal. A ZD pode ser assintomática, e o sintoma mais comum associado à ZD sintomática é a disfagia. O tratamento definitivo para o divertículo de Zenker sintomático é a correção cirúrgica, seja por via transcervical aberta ou endoscópica. A abordagem cirúrgica aberta envolve uma incisão transcervical geralmente envolvendo miotomia cricofaríngea (PC) concomitante, enquanto a endoscópica utiliza um endoscópio para visualizar e dividir o divertículo por dentro. As abordagens endoscópicas ganharam ampla aceitação devido a internações hospitalares mais curtas, taxas mais baixas de complicações, facilidade de acesso em caso de recorrência e tempos de operação mais curtos. Assim, o acesso endoscópico é frequentemente considerado a escolha de primeira linha para o tratamento da ZD. Apresentamos o caso de um paciente com ZD sintomática que é tratado com diverticulotomia endoscópica assistida por grampo. A apresentação clínica, os critérios diagnósticos, o procedimento cirúrgico e os cuidados pós-operatórios são destacados.

O divertículo de Zenker (ZD) é o tipo mais comum de divertículo esofágico, geralmente se apresenta em pacientes com mais de 70 anos de ^{idade1 e} é um pouco mais comum em homens. ² ZD se projeta através do triângulo de Killian, que é uma área de menor resistência entre as fibras oblíquas dos constritores inferiores da faringe e o músculo cricofaríngeo (CP). Acredita-se que a prevalência geral de ZD esteja entre 0,01–0,11%. ³ A ZD tem uma prevalência maior nos EUA, Canadá e Austrália em comparação com o Japão e a Indonésia. A fisiopatologia da ZD não é clara; no entanto, certos fatores de risco, como motilidade esofágica anormal, função alterada do esfíncter esofágico superior e envelhecimento, predispõem os pacientes ao seu desenvolvimento. ^{4, 5} 

A ZD pode ser assintomática. Para pacientes que desenvolvem sintomas, o sintoma manifesto mais comum da ZD é a disfagia. Outros sintomas associados podem incluir sensação de pressão retroesternal, halitose e regurgitação de alimentos não digeridos. A perda de peso pode ser relatada devido ao desconforto causado pela alimentação. O conteúdo engolido pode se alojar dentro do divertículo e causar halitose e bolsas adicionais, possivelmente levando ao aparecimento de uma massa cervical no exame físico. No entanto, os achados do exame físico geralmente não apresentam nada digno de nota. A consequência mais grave da ZD é a aspiração pulmonar, e os pacientes podem apresentar história e sinais típicos de pneumonia por aspiração. A ZD pode ser encontrada incidentalmente em pacientes submetidos à endoscopia digestiva alta por outros motivos, mas a intervenção cirúrgica deve ser reservada para pacientes sintomáticos.

O diagnóstico é feito correlacionando a história e os achados clínicos do paciente com estudos de imagem, como um esôfalo de bário ou gastrografina. Um diagnóstico definitivo requer a visualização do divertículo, mostrando uma bolsa cheia de contraste que é melhor detectada usando projeção lateral. ⁵ Além disso, a endoscopia digestiva alta é recomendada para confirmar o diagnóstico e descartar possível malignidade.

O objetivo do tratamento cirúrgico é restaurar a continuidade da hipofaringe para o lúmen esofágico sem obstrução ou retenção do conteúdo deglutido. Existem duas maneiras de fazer isso, com a eliminação ou evasão do reservatório que retém os detritos e a liberação do esfíncter esofágico superior por uma miotomia cricofaríngea.

Existem duas abordagens cirúrgicas principais: transcervical aberta e endoscópica. ⁶

Transcervical aberta:

Diverticulectomia com miotomia CP: divisão do tecido da bolsa.

Diverticulopexia com miotomia de PC: suspensão da bolsa impedindo o fluxo para dentro dela.

Endoscópico:

Diverticulotomia com miotomia CP: clivagem do septo entre o lúmen esofágico e o divertículo.

Nesse caso, o laringoscópio de Weerda é introduzido na entrada do esôfago e colocado em suspensão. Um endoscópio rígido é usado para visualizar e identificar o ZD (posteriormente) e o esôfago (anteriormente) junto com a parede comum entre eles. O divertículo é então limpo de detritos usando sucção antes da colocação de duas suturas de retração lateral (usando uma seda 2-0 em um dispositivo de sutura Endostitch) que auxiliam no aumento do controle da parede comum durante a colocação do grampo. Conforme demonstrado no vídeo, eles são colocados começando com a agulha dentro do divertículo e movendo-se através da parede comum. Um grampeador linear endoscópico (grampeador Endo-GIA 30 (US Surgical Corp., Norwalk, CT)) é introduzido e colocado com a lâmina do cartucho no esôfago e a lâmina da bigorna no divertículo para dividir e selar o divertículo contra a entrada do esôfago. A ação cuidadosa e simultânea de divisão e selagem durante o grampeamento reduz o risco de perfuração, infecção e sangramento. Após a avaliação, há uma restauração da continuidade entre a hipofaringe e o lúmen esofágico. É importante verificar novamente se a linha de grampo está bem ajustada à entrada do esôfago, pois qualquer lacuna pode deixar um ZD residual. Uma vez que as suturas de retração são removidas e a hemostasia é controlada, o laringoscópio Weerda pode ser removido.

No geral, as complicações envolvidas nas abordagens aberta e endoscópica de uma ZD são semelhantes e incluem lesão nervosa recorrente, vazamento ou perfuração, infecção cervical, hematoma, infecção respiratória, estenose e mediastinite. ⁷ No entanto, existem algumas complicações específicas das abordagens endoscópicas, como lesão dentária e enfisema cervical ou mediastinal, que é a complicação endoscópica mais comum. ⁷ Outras complicações surgem da necessidade de endoscopia rígida e medidas cirúrgicas que requerem anestesia geral, enquanto a endoscopia flexível tem o benefício de poder ser realizada sob sedação profunda. A diferença no manejo da anestesia é apenas uma diferença que muda os cuidados pós-operatórios entre as abordagens. Os procedimentos cirúrgicos abertos podem exigir um período de recuperação mais longo, que pode exigir visitas adicionais ao consultório devido ao tratamento da ferida ou remoção de drenos. No geral, o tratamento pós-operatório inclui a recomendação de que os pacientes durmam com uma inclinação de 30 graus e evitem qualquer esforço ou levantamento de peso que envolva a parte superior do corpo por duas semanas. ⁸ Há uma série de individualizações que precisam ser feitas em relação à dor e à dieta. Com a abordagem endoscópica, os pacientes têm um tubo de Dobhoff colocado no momento da cirurgia. Um estudo da deglutição de gastrografina é realizado na manhã seguinte à cirurgia para avaliar o possível vazamento. Se o paciente 'passar', ele pode iniciar uma dieta líquida clara por 48 horas, seguida por uma dieta líquida completa avançada para uma dieta leve por 1 a 2 semanas; no entanto, alguns pacientes podem se beneficiar em breve da nutrição enteral por meio de uma sonda nasogástrica. É importante normalizar que os pacientes podem apresentar alterações na voz, como rouquidão, por alguns dias após a cirurgia. Alterações vocais persistentes sugerem lesão do nervo laríngeo recorrente, e a laringoscopia flexível deve ser realizada. Há uma série de sinais de alerta pós-operatórios que os pacientes devem observar, como febre; inchaço do pescoço; dor ao respirar, engolir ou falar; Dificuldade respiratória; e aumento da gravidade ou frequência dos sintomas preocupantes. ⁸

A diverticulotomia endoscópica assistida por grampos é uma abordagem comumente usada para o tratamento da ZD. Historicamente, a abordagem cirúrgica aberta tem sido o padrão-ouro do tratamento da ZD; no entanto, nas últimas duas décadas, a tendência mudou para o reparo endoscópico minimamente invasivo. Essa mudança é motivada pelas taxas de sucesso da terapia usando reparo endoscópico quando comparada com abordagens cirúrgicas abertas (endoscopia rígida: 90–100%, endoscopia flexível: 43–100%, abordagem cirúrgica aberta 80–100%). Além disso, a endoscopia rígida tem a menor taxa de recorrência dos sintomas em 12,8%, enquanto a endoscopia flexível é de 20%,^9,10 e a cirurgia aberta pode chegar a 19%. ¹¹ No caso apresentado, foi realizado grampeamento endoscópico rígido, que proporciona resolução efetiva do divertículo, bem como baixas taxas de complicações associadas, com taxa de 7,1% (vs. 10,5% para correção cirúrgica e 15% para endoscopia flexível). ⁷ A endoscopia rígida geralmente tem as mesmas indicações e contraindicações que as abordagens cirúrgicas abertas; no entanto, a endoscopia flexível tem o benefício de poder ser realizada sob sedação profunda ou em pessoas com mobilidade cervical limitada. ¹² Além disso, o reparo endoscópico oferece uma variedade de ferramentas que permitem adaptabilidade na abordagem, incluindo grampeamento endoscópico, faca de agulha, laser de CO₂, coagulação por plasma de argônio, faca de gancho, bisturi harmônico e cortador de embreagem. Dada essa grande variedade de modalidades de tratamento, houve pouco consenso sobre os aspectos técnicos de como a operação deve ser realizada.

No entanto, o laser de CO₂ e o grampeador são duas ferramentas endoscópicas que parecem ter resultados semelhantes. ¹³

Dada a relativa raridade do divertículo de Zenker, continua sendo um desafio estabelecer diretrizes clínicas e endoscópicas claras que melhorem os resultados dos pacientes. No entanto, o caso acima mostra um exemplo de diverticulotomia endoscópica rígida assistida por grampos para o tratamento de uma ZD.

O autor C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.