Zenker의 게실: 내시경 스테이플 보조 게실술
Main Text
Zenker의 게실(ZD)은 크리코인두(CP) 근육 위와 하두 수축근 아래에 위치한 영역인 킬리언의 삼각형을 통한 후방 점막 탈출증으로 인해 발생합니다. ZD는 상부 식도 괄약근의 불완전한 이완과 강내압 증가로 인해 발생할 수 있습니다. ZD는 무증상 일 수 있으며 증상이있는 ZD와 관련된 가장 흔한 증상은 연하 곤란입니다. 증상이있는 Zenker 's 게실에 대한 확실한 치료법은 개방 경추 또는 내시경 접근법에 의한 외과 적 교정입니다. 개방 수술 접근법은 일반적으로 동시 인두 (CP) 근절개술을 포함하는 경추 절개를 포함하는 반면, 내시경은 내시경을 사용하여 게실을 내부에서 시각화하고 분할합니다. 내시경 접근법은 입원 기간 단축, 합병증 발생률 감소, 재발 시 접근 용이성, 수술 시간 단축으로 인해 널리 수용되었습니다. 따라서 내시경 접근은 종종 ZD 치료를위한 1 차 선택으로 간주됩니다. 우리는 내시경 스테이플 보조 게실 절개술로 치료되는 증상이있는 ZD 환자의 사례를 제시합니다. 임상 표현, 진단 기준, 수술 절차 및 수술 후 관리가 강조됩니다.
Zenker 게실(ZD)은 가장 흔한 유형의 식도 게실로, 일반적으로 70세 이상의 환자에게 나타나며,1 남성에서 약간 더 흔합니다. 2 ZD는 킬리언의 삼각형을 통해 돌출되는데, 이것은 하인두 수축기의 비스듬한 섬유와 크리코인두(CP) 근육 사이의 저항이 가장 적은 영역이다. ZD의 전반적인 유병률은 0.01-0.11 % 사이로 여겨집니다. 3 ZD는 일본과 인도네시아에 비해 미국, 캐나다, 호주에서 더 높은 유병률을 보인다. ZD의 병태생리학은 불분명하다. 그러나 비정상적인 식도 운동성, 상부 식도 괄약근 기능 변화 및 노화와 같은 특정 위험 요소는 환자가 발달하기 쉽습니다. 4, 5
ZD는 무증상 일 수 있습니다. 증상이 나타나는 환자의 경우 ZD의 가장 흔한 증상은 연하 곤란입니다. 다른 관련 증상으로는 흉골 후압 감각, 구취 및 소화되지 않은 음식의 역류 등이 있습니다. 체중 감소는 식사로 인한 고통으로 인해보고 될 수 있습니다. 삼킨 내용물은 게실 내에 박혀 구취와 추가 아웃파우치를 유발하여 신체 검사에서 목 덩어리가 나타날 수 있습니다. 그러나 신체 검사 결과는 종종 눈에 띄지 않습니다. ZD의 가장 심각한 결과는 폐 흡인이며, 환자는 흡인 성 폐렴의 병력과 전형적인 징후를 나타낼 수 있습니다. ZD는 다른 이유로 상부 내시경 검사를받는 환자에서 우연히 발견 될 수 있지만 증상이있는 환자에게는 외과 적 개입을 예약해야합니다.
진단은 환자의 병력과 임상 결과를 바륨 또는 위그라핀 식도 사진과 같은 영상 연구와 연관시켜 이루어집니다. 확실한 진단을 위해서는 측면 투영을 사용하여 가장 잘 감지되는 조영제로 채워진 주머니를 보여줌으로써 게실을 시각화해야 합니다. 5 또한 진단을 확인하고 악성 종양을 배제하기 위해 상부 내시경 검사가 권장됩니다.
외과 적 치료의 목표는 삼킨 내용물의 방해 또는 유지없이 하인두에서 식도 내강까지의 연속성을 회복시키는 것입니다. 이를 달성하는 방법에는 파편을 가두는 저수지를 제거하거나 우회하는 방법과 크리코인두 근절개술에 의한 상부 식도 괄약근의 방출의 두 가지 방법이 있습니다.
두 가지 주요 수술 접근법이 있습니다 : 개방 경추 및 내시경. 6
경경부 개방 :
CP 근절개술을 통한 게실 절제술 : 주머니 조직의 분열.
CP 근절개술을 통한 게실성 : 파우치의 현탁액이 유입되는 것을 방지합니다.
내 시경:
CP 근절개술을 통한 게실 절개술 : 식도 내강과 게실 사이의 중격 절단.
이 경우 Weerda 후두경이 식도 입구에 도입되어 현탁액에 놓입니다. 단단한 내시경은 ZD (후방)와 식도 (전방)를 시각화하고 식별하는 데 사용됩니다. 그런 다음 게실은 스테이플 배치 중에 공통 벽을 더 많이 제어하는 데 도움이 되는 두 개의 측면 수축 봉합사(내스티치 봉합 장치에 2-0 실크 사용)를 배치하기 전에 흡입을 사용하여 파편을 제거합니다. 비디오에서 볼 수 있듯이, 이들은 게실 내의 바늘로 시작하여 공통 벽을 통해 이동합니다. 내시경 선형 스테이플러 (Endo-GIA 30 스테이플러 (미국 외과 공사, Norwalk, CT))를 도입하고 식도에 카트리지 블레이드와 게실에 모루 블레이드를 배치하여 게실을 식도 입구에 대해 분할하고 밀봉합니다. 스테이플 링 중 분할 및 밀봉의 신중하고 동시 작용은 천공, 감염 및 출혈의 위험을 줄입니다. 평가시 하인두와 식도 내강 사이의 연속성이 회복됩니다. 틈이 잔류 ZD를 남길 수 있으므로 스테이플 라인이 식도 입구에 꼭 맞는지 다시 확인하는 것이 중요합니다. 수축 봉합사를 제거하고 지혈을 조절하면 Weerda 후두경을 제거 할 수 있습니다.
전반적으로 ZD에 대한 개방 및 내시경 접근법과 관련된 합병증은 유사하며 재발 성 신경 손상, 누출 또는 천공, 자궁 경부 감염, 혈종, 호흡기 감염, 협착증 및 종격동염을 포함합니다. 7 그러나 가장 흔한 내시경 합병증인 치아 손상 및 자궁경부 또는 종격동 폐기종과 같은 내시경 접근법에 특정한 몇 가지 합병증이 있습니다. 7 더 많은 합병증은 엄격한 내시경 검사와 전신 마취가 필요한 수술 조치의 필요성으로 인해 발생하는 반면, 유연한 내시경 검사는 깊은 진정 작용 하에서 수행 할 수있는 이점이 있습니다. 마취 관리의 차이는 접근 방식 간에 수술 후 관리를 변화시키는 한 가지 차이점일 뿐입니다. 개복 수술 절차는 상처 치료 또는 배액 제거로 인해 추가 사무실 방문이 필요할 수 있는 더 긴 회복 기간이 필요할 수 있습니다. 전반적으로 수술 후 관리에는 환자가 30도 경사에서 잠을 자고 2주 동안 상체를 포함하는 긴장이나 무거운 물건을 들지 않도록 권장하는 것이 포함됩니다. 8 통증과 식사와 관련하여 여러 가지 개별화를 할 필요가 있습니다. 내시경 접근법을 사용하면 환자는 수술시 Dobhoff 튜브를 배치합니다. 가스트로그라핀 삼키기 연구는 수술 후 아침에 수행되어 잠재적인 누출을 평가합니다. 환자가 '통과'하면 48시간 동안 투명한 유동식을 시작한 다음 1-2주 동안 부드러운 식단으로 진행된 완전 유동식을 시작할 수 있습니다. 그러나 일부 환자는 비위 관을 통한 경장 영양의 혜택을 곧 받을 수 있습니다. 환자가 수술 후 며칠 동안 쉰 목소리와 같은 목소리 변화를 경험할 수 있음을 정상화하는 것이 중요합니다. 지속적인 음성 변화는 재발 성 후두 신경의 손상을 암시하며 유연한 후두경 검사를 수행해야합니다. 발열과 같이 환자가주의해야 할 수술 후 위험 신호가 많이 있습니다. 목 붓기; 호흡, 삼키기 또는 말하기로 인한 통증; 호흡 곤란; 관련 증상의 심각성 또는 빈도가 증가했습니다. 8
내시경 스테이플 보조 게실 절개술은 ZD 관리에 일반적으로 사용되는 접근 방식입니다. 역사적으로 개방 수술 접근법은 ZD 관리의 황금 표준이었습니다. 그러나 지난 20 년 동안 추세는 최소 침습적 내시경 수리로 바뀌 었습니다. 이러한 변화는 개방 수술 접근법 (경질 내시경 : 90-100 %, 유연한 내시경 검사 : 43-100 %, 개방 수술 접근법 80-100 %)과 비교할 때 내시경 수리를 사용한 치료의 성공률에 의해 유발됩니다. 또한 경질 내시경 검사는 증상 재발률이 12.8%로 가장 낮은 반면 유연 내시경 검사는 20%, 9, 10 , 개복 수술은 19%로 높을 수 있습니다. 11 제시된 경우, 엄격한 내시경 스테이플 링이 수행되어 게실의 효과적인 해결과 관련 합병증의 낮은 비율을 7.1 % (외과 적 수리의 경우 10.5 %, 유연한 내시경 검사의 경우 15 %)의 낮은 비율을 제공합니다. 7 경직된 내시경 검사는 일반적으로 개방 수술과 동일한 적응증과 금기 사항을 가지고 있습니다. 그러나 유연한 내시경 검사는 깊은 진정 작용이나 자궁 경부 이동성이 제한된 사람들에게 수행 할 수 있다는 이점이 있습니다. 12 또한 내시경 수리는 내시경 스테이플링, 바늘 나이프, CO2 레이저, 아르곤 플라즈마 응고, 후크 나이프, 고조파 메스 및 클러치 커터를 포함하여 접근 방식에 적응할 수 있는 다양한 도구를 제공합니다. 이러한 다양한 치료 방식을 감안할 때 수술 수행 방법에 대한 기술적 측면에 대한 합의가 거의 이루어지지 않았습니다.
그러나 CO2 레이저와 스테이플러는 유사한 결과를 보이는 두 가지 내시경 도구입니다. 13
Zenker 게실의 빈도가 상대적으로 낮기 때문에 환자 결과를 개선하는 명확한 임상 및 내시경 지침을 수립하는 것은 여전히 어렵습니다. 그럼에도 불구하고 위의 사례는 ZD 치료를 위한 경직된 내시경 스테이플 보조 게실 절개술의 예를 보여줍니다.
저자 C. Scott Brown은 또한 Journal of Medical Insight의 Otolaryngology 섹션의 편집자로 일하고 있습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
Citations
- Siddiq MA, Sood S, Strachan D. Pharyngeal pouch (Zenker 's diverticulum). 대학원 메드 J. 2001;77(910):506-511. https://doi.org/10.1136/pmj.77.910.506
- Watemberg S, Landau O, Avrahami R. Zenker의 게실 : 재평가. Am J Gastroenterol. 1996;91(8):1494-1498. PMID: 8759648
- Verhaegen VJ, Feuth T, van den Hoogen FJ, Marres HA, Takes RP. Zenker의 게실을 치료하기 위한 내시경 이산화탄소 레이저 게실루 절개술 대 내시경 스테이플 보조 게실루 절개술. 머리 목. 2011;33(2):154-159. https://doi.org/10.1002/hed.21413
- Bizzotto A, Iacopini F, Landi R, Costamagna G. Zenker의 게실 : 치료 옵션 탐색. Acta Otorhinolaryngol Ital.
- 법률 R, 카츠 카 DA, 남작 TH. 젠커의 게실. 클린 위장병 헤파톨. 2014;12(11):1773-e112. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2013.09.016
- Bizzotto, A., Iacopini, F., Landi, R., & Costamagna, G. (2013). Zenker의 게실 : 치료 옵션 탐색. Acta otorhinolaryngologica Italica: organo ufficiale della Societa Italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale, 33(4), 219–229.
- 위안 Y, 자오 YF, 후 Y, 첸 LQ. 젠커 게실의 외과 적 치료. 발굴 서지. 2013;30(3):207-218. https://doi.org/10.1159/000351433
- Courey M, Mori M. Zenker의 게실 절제술 / Cricopharyngeal 근절개술 수술 후 관리 지침. 2020년 발행. 액세스: https://www.mountsinai.org/locations/grabscheid-voice-swallowing-center/postop-instructions/zenkers-diverticulectomy.
- Mantsopoulos K, Psychogios G, Künzel J, Zenk J, Iro H, Koch M. Zenker 게실에 대한 다양한 경추 접근법의 평가. 이비인후과 머리 목 수술. 2012;146(5):725-729. https://doi.org/10.1177/0194599811435304
- 레옹 SC, 윌키 메릴랜드, 웹 CJ. Zenker 게실의 내시경 스테이플링: 영국에서 임상 결과를 감사하기 위한 국가 기준선 설정. 유르 아치 이비인후과. 2012;269(8):1877-1884. https://doi.org/10.1007/s00405-012-1945-3
- 페레이라 LE, 시몬스 DT, 바론 TH. Zenker의 게실: 병태생리학, 임상 표현 및 유연한 내시경 관리. 디스 식도. 2008;21(1):1-8. https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2007.00795.x
- Ishaq S, Sultan H, Siau K, Kuwai T, Mulder CJ, Neumann H. Zenker의 게실의 내시경 치료를위한 새롭고 새로운 기술 : 최첨단 검토. 내시를 파십시오. 2018;30(4):449-460. https://doi.org/10.1111/den.1303
- Parker NP, Misono S. 이산화탄소 레이저 대 스테이플러 보조 내시경 Zenker의 게실 절개술 : 체계적인 검토 및 메타 분석. 이비인후과 머리 목 수술. 2014;150(5):750-753. 2020년 발행. 액세스: https://www.mountsinai.org/locations/grabscheid-voice-swallowing-center/postop-instructions/zenkers-diverticulectomy. https://doi.org/10.1177/0194599814521554
Cite this article
Procedure Outline
Table of Contents
Transcription
챕터 1
좋아, 그래서 우리는 큰 Weerda 스코프를 사용하여 식도 입구와 Zenker의 개구부에 노출을 시도하려고 노력할 것입니다. 그래서 우리는 후두 뒤쪽의 식도 입구를 향해 내려갑니다. 일단 거기에 도착하면 문을 열고 좋은 전망을 얻기 위해 진출할 수 있는지 확인하십시오. 뭐-좀 더 열고 싶습니까? 아직 아니에요? 우리는 악기를 안에 넣을 수 있도록 가능한 한 넓게 열고 싶습니다. 둘 다 해야 합니다. 그것이 Weerda의 좋은 점이기도 합니다, 당신은 2점의 오프닝을 가지고 있습니다. 예. 아직도 좋은 시야가 있습니까? 예, 보시겠습니까? 예,하지만 우리가 좋고 개방적인지 확인합시다. Dave, 화면에 보여주고 싶다면 그 범위가 있습니다. 왼쪽으로. 그것을 방해하지 마십시오. 어쩌면 열린 팁이 있습니까? 그것은 많은 파편입니다. 파편을 청소하면 공통 벽, 식도 및 주머니를 더 잘 시각화 할 수 있습니다. 그녀는 바륨 제비에 넓은 구멍이 있습니다. 나는 그녀가 폐렴이 없다는 것에 놀랐다. 좋아, 그래서 당신이 주머니에있는 것처럼 보입니다. 그리고 식도 내강이 거기에있을 가능성이 높습니다. 그래서 우리가 필요한 것은 - 이것을 좀 더 열어 시도해 볼 수 있습니다. 조금 더 조정해야 할 수도 있고, 식도로 느낄 수 있는지 확인하기 위해 주걱으로 시도 할 수 있지만, 그것은 당신이있는 것처럼 보입니다-입이 넓은 게실입니다. 거기서 뭐가 느껴지니? 아직도 벽처럼 느껴지나요? 여전히 벽처럼 느껴집니다. 좋아, 그래서 우리는 백업해야 할 수도 있습니다. 백업한 다음... 예. 좋아요, 그렇습니다. 그래. 됐어요. 네, 그게 더 좋습니다. 이것이 우리의 공통된 벽입니다. 앞쪽에 식도가 있습니다. 방금 청소한 파우치입니다. 그래서, 당신의 주걱으로 그것을 확인하기 위해, 당신은 식도로 쉽게 통과 할 수 있습니다. 전혀 방해가 없습니다. 아니요, 장애물이 없습니다. 좋다. 계속해서 봉합사를 열 수 있습니다. 그래서 우리가 지금 하고 싶은 것은 봉합사를 유지하는 것입니다.
챕터 2
그리고 우리가 여기있을 수있는 한 넓은지 확인합시다. 우리는 여기에 하나의 봉합사를 원할 것이고, 공통 벽의 이쪽에 하나의 봉합사를 원할 것이므로 스테이플을 넣을 때 약간의 수축을 가질 수 있습니다. 우리는 가족을 위해 이것을 사진으로 찍을 것입니다. 전에 스테이플을 넣은 적이 있습니까? 아니요. 좋아, 내가 하나 보여 줄게. 물론. 그래서 나는 이것을 조금 더 조정했습니다. 언제 말해줘. 좋아요, 좋아요. 봉합사를 제자리에 놓기 위해 공통 벽을 조작할 수 있는 더 많은 공간을 확보하기 위해 스코프를 약간 뒤로 옮겼습니다. 좋아요, 봉합사가 작동하는 방식입니다. 이것은 스위치 - 당신은 그것을 짜내야 하지만, 이것은 바늘이 가는 곳을 전환합니다. 그래서 항상 바늘을 들고 주머니 쪽에서 들어와서 위로 들어온 다음 일단 거기에 있으면 전환하고 종종 일종의 비틀어야 합니다 - 이것 - 봉합사가 그것을 꺼내기 위해 뒤쪽으로 비틀어지도록 합니다. 그리고 당신은 이것을 가능한 한 옆으로 내놓습니다. 우리가 갈 수 있는 한 옆으로 가서 스테이플을 넣을 수 있는 공간이 그 사이에 있습니다. 그래서 내 봉합사가 있습니다. 그래서 저는 여기에서 가능한 한 옆으로 미끄러져 맞물린 다음 봉합사를 뒤집을 것입니다. 그리고 나서 우리는 그 봉합사를 꺼내기 위해 약간의 비틀기를 해야 합니다. 그리고 우리가 할 일은 여기서 이 끝을 자르는 것입니다. 그리고 지혈제, 제발? 그래서 우리의 봉합사 중 하나가 있습니다. 그래서 우리는 이제 이 지역에서 한 종류의 것을 얻고 싶고 그 사이에 스테이플을 넣을 수 있는 충분한 공간이 있어야 합니다. 그래서, 주머니에서 봉합사가 들어오고 가능한 한 많이 미끄러질 수 있는지 확인하고 때로는 - 우리는 보게 될 것입니다 - 내가 근육을 충분히 사용하지 않았을 가능성이 있습니다, 봉합사를 다시 할 수도 있지만, 합시다 - 당신은 계속해서 당신의 것을 넣을 수 있을 만큼 충분한 견인력을 가지고 있습니다. 우리는 점막을 통과하고 싶지 않습니다. 그래서 나는 그것을 느낄 것입니다. 내 외모 - 어쩌면 내가 생각했던 것만 큼 깊지 않을 수도 있습니다. 그래서 당신은해야합니다 ... 네, 그래서 그렇게 들어가고 싶기 때문에 조금 닫아야합니다. 그런 다음 밀어 넣은 다음 전환합니다. 그래. 시원하다. 그래? 따라서 가능한 한 옆으로 가십시오. 그래서 당신이 거기에 들어갈 수 있도록 조금 닫으십시오. 좋아 보인다. 내 것보다 좋아 보인다. 좋아, 너무 가깝다. 좋아, 내가 바꿔줄게. 감사. 그래. 그런 다음 나와서 그 탑 타인을 가져 가십시오. 약간의 트위스트 - 좋아, 좋아. 좋다. 가위 주세요. 그리고 지혈제. 자, 당신의 봉합사 - 내 것보다 더 나은 위치에 보입니다. 내 것은 너무 피상적으로 보입니다. 그래서 우리는이 봉합사를 꺼내서 다시 할 것입니다. 봉합사 한 번 더 부탁드립니다. 봉합사가 하나 더 들어옵니다. 내 것이 얼마나 피상적인지 보십니까? 그리고 당신의 것은-당신은 근육의 좋은 참여를 가지고 있습니다. 그래서 당신은 우리가 처음에 가졌던 것보다 더 나은 철회를 가질 것이므로 설정에 관한 것입니다. 따라서 시간을내어 원하는 것을 가지고 있는지 확인하십시오. 우리가 당기고 갈가리 찢기고 작은 구멍이나 찢어짐이 있다면 우리는 그것을 원하지 않습니다. 그래서 우리는 그것을 다시 할 것입니다. 따라서 악기를 약간 닫아 필요한 곳으로 내려가십시오. 우리는 옆으로 미끄러지려고 노력할 것입니다. 가능한 한 측면. 네. 그런 다음 그 열등한 타인을 휘두르십시오-더 좋아 보입니다. 좋아, 닫아. 당신은 닫혀 있습니까? 네, 닫았습니다. 내가 당신을 위해 바늘을 바꿀 것입니다. 그래. 좋다. 네, 멋지고 부드러운 비틀림, 그리고 그것은 올 것입니다. 당신은 잘해요. 다시 올 거에요. 네. 계속 비틀어. 잘 했어요. 자, 좋습니다. 어쩌면 터치가 더 좋지만 너무 많지는 않습니다. 나는 그것이 더 낫다고 생각한다. 꺼내. 가위? 좋아, 그리고 우리는 스테이플을 가져갈 것입니다. 이제 우리는 왼쪽 측면 봉합사의 좋은 수축과 더 나은 위치를 가지고 있습니다. 이제 우리는 스테이플 장치를 얻을 것입니다.
챕터 3
그리고 스테이플 장치는이 둘 사이에 바로 들어갈 것입니다. 따라서 이러한 봉합사를 사용하면 스테이플을 밀어 넣을 때 공통 벽을 근위쪽으로 수축시킬 수 있으므로 공통 벽과 맞물릴 수 있습니다. 열쇠는 상부 식도 괄약근의 완전한 분열을 갖는 것이기 때문입니다. 그래서, 이것이 작동하는 방식 - 이것은 당신이 여기에서 방향을 비틀 수 있게 하고 우리는 항상 루멘에 스테이플인 파란색 부분을 가지고 있습니다. 그래. 이것은 닫힙니다. 그래. 그리고 이것은 발사됩니다. 그래. 그러나 우리는 100 % 위치를 차지하고 우리가 원하는 곳을 확신 할 때까지 이것을하지 않습니다. 그래. 그래서 우리는 이렇게 들어갑니다. 조수는 봉합사에 약간의 견인력을 유지합니다. 참여하려면 조금 닫아야 합니다. 그래. 그런 다음 가능한 한 멀리 진행하고 싶습니다. 그리고 때로는 하나 이상의 스테이플 라인이 필요하며, 완료되면 알게 될 것이지만, 이 Zenker를 보면 적어도 두 개가 필요할 것입니다. 래칫 발사입니까, 아니면 단일 응용 프로그램입니까? 단일 응용 프로그램. 그래서 당신은 그것을 거기에 넣기 위해 그것을 조금 닫아야합니다. 좋다. 그리고 가까워지면 완벽합니다. 그래서 우리는 참여할 것입니다. 이제 끝까지 열 수 있습니다. 가능하면 조금 더 부드럽게 밀어 넣고 싶습니다. 나는 여기서 좋은 견인력을 가지고 있습니다. 그리고 그것이 갈 수 있는 한, 우리는 멈출 것이고 우리는 이것을 발사할 것입니다. 당신은 그것을 더 이상 얻을 수 있습니까, 당신은 생각합니까, 아니면 - 그것에 대해 느끼나요...? 나는 조금 더 얻을 수 있기를 바랐지만... 자, 여기서 시작하겠습니다. 그러니 가서 닫으십시오. 자, 네, 파란색을 끝까지 당깁니다. 좋다. 이제 당신이 발사하기 전에 - 우리는 그쪽에서 잘하고 다른 쪽을 보십시오. 완벽 해 보입니다. 그래. 자, 그럼 우리가 볼 수 있도록 카메라를 다시 가져올게요. 좋아, 그리고 나서 그것은 멋지다 - 당신은 그것을 끝까지 짜내고 싶다. 끝까지 계속하세요. 끝까지. 당신은 끝까지 압착? 네. 좋아, 그럼 당신은 그것을 놓을 수 있습니다. 그런 다음 상단 파란색을 해제합니다. 끝까지. 좋아, 그러면 빠져 나올 수 있어야합니다. 좋다. 그래서 우리의 첫 번째 부서가 있습니다. 그래서 그것은 좋지만 우리는 하나의 스테이플 라인을 더 취할 것입니다. 좋아 보인다. 조금 더 깊이 들어갈 수 있도록 주머니에 들어가십시오. 그래서 우리는 루멘을 볼 수 있습니다. 예. 그러나 우리가 이 사단을 그 기지 쪽으로 조금 더 끌어당길 수 있다면, 우리는 우리의 공통 벽을 조금 더 후퇴시키면서 더 많이 미끄러질 수 있는지 보게 될 것입니다. 이것이 스테이플이 좋은 이유입니다. 우리는 그것을 나누었고 우리도 봉인했습니다. 그래. 따라서 스테이플 카트리지를 한 번 더 잘 배치하면 완료됩니다. 느슨한 스테이플 중 일부를 회수해야 합니다. 예, 그러니 계속 진행하십시오 - 바로 거기에 느슨한 스테이플이 보일 수 있습니다. 그래도 좋은 부서입니다. 좋다. 다시 조금 닫고 작동하고 열리는지 확인하십시오. 좋다. 좋아, 그래서 나는 당신이 그것을 멀리 밀어 넣을 때 부드러운 견인력을 잡고 있습니다. 좋아요, 기분이 좋습니다. 어서 가져 가라. 끝까지 닫으십시오. 좋다. 그런 다음 당신이 좋은지 확인하고 다른 쪽을보십시오. 좋다. 그래. 그리고 발사. 발사. 끝까지. 좋다. 풀어 주세요. 공개. 네, - 장치를 끝까지 엽니다. 좋다. 그리고 당신은 나올 수 있습니다. 대. 좋아, 그럼 꺼내. 어쩌면 - 조금. 그러니 조금만 부드럽게 밀어주세요. 그래. 그러나 우리는 더 많은 것을 위한 여지가 있습니까, 아니면 - 우리가 어떻게 하고 있는지에 대한 감각을 얻고 싶습니다. 왜냐하면 우리는 이것을 철회했기 때문입니다. 좋아, 나도 잠깐 살펴보고 스테이플 라인을 하나 더 하고 싶은지 아닌지 확인하겠습니다. 그리고 나는 흡입을 취할 것입니다. 그래서 그것은 모두 거기에서 나뉩니다. 그래서 우리는 거기까지 분열을 가지고 있습니다. 따라서 무언가가 여기에 오면 스테이플 라인이 맨 아래까지 가지 않아야합니다. 당신이 조금 더 얻을 수 있는지 궁금하게 만듭니다. . . 마지막 스테이플이 있기 때문에 바로 거기에 있습니다. 그리고 그것은 바닥입니다. 그래서 꽤 좋습니다. 하나 더 어떤 느낌일지 볼게요. 조금 더 얻을 수있는 방법이 있다면 잔류 증상을 최소화하기 위해 노력하십시오. 여기서 어떤 느낌인지 봅시다. 그래서 나는 그것을 밀어 내려고 노력하고 있습니다. 좋아, 이제 좀 부드럽게 견인해줘. 좋습니다. 나는 그것이 우리가 갈 수있는 한 멀리 있다고 생각합니다. 나는 해고 할거야. 우리는 그 과잉 스테이플을 제거 할 것입니다. 자, 오드리. 그리고 나는 흡입을 취할 것입니다. 잠시 후에 그 스테이플을 제거하겠지만 그냥 살펴보겠습니다. 바로 거기에 스테이플이 있습니다. 그래서 우리는 지금 바로 여기에 있는 식도 입구까지 완전히 나뉘어져 있습니다. 음 흠. 그래서 그것은 우리가 여기까지 시작했기 때문에 큰 공통 벽이었습니다. 예. 그래서 나는 우리가 거기에 좋은 부서를 가지고 있다고 생각합니다. 그런 다음 봉합사를 자르고 마지막으로 살펴 보겠습니다. 좋아, 여기서 봉합사를 꺼내자.
챕터 4
가위 좀 가져갈게요. 아니요-더 긴 가위를주세요. 그리고 흡입을 할 것입니다. 그래서 그것은 우리의 분단을 기초에서 그곳의 식도로 바로 나누는 것을 보여줍니다. 그러나 그 큰 벽은 모두 거기에서 나뉘어져 있습니다. 그래서 다시, 그냥 보여줍니다 - 이제 우리는 이전보다 훨씬 더 쉽게 식도로 이어질 주머니를 가지고 있습니다. 그래.