Zenker의 게실: 내시경 스테이플 보조 게실술

Zenker의 게실(ZD)은 크리코인두(CP) 근육 위와 하두 수축근 아래에 위치한 영역인 킬리언의 삼각형을 통한 후방 점막 탈출증으로 인해 발생합니다. ZD는 상부 식도 괄약근의 불완전한 이완과 강내압 증가로 인해 발생할 수 있습니다. ZD는 무증상 일 수 있으며 증상이있는 ZD와 관련된 가장 흔한 증상은 연하 곤란입니다. 증상이있는 Zenker 's 게실에 대한 확실한 치료법은 개방 경추 또는 내시경 접근법에 의한 외과 적 교정입니다. 개방 수술 접근법은 일반적으로 동시 인두 (CP) 근절개술을 포함하는 경추 절개를 포함하는 반면, 내시경은 내시경을 사용하여 게실을 내부에서 시각화하고 분할합니다. 내시경 접근법은 입원 기간 단축, 합병증 발생률 감소, 재발 시 접근 용이성, 수술 시간 단축으로 인해 널리 수용되었습니다. 따라서 내시경 접근은 종종 ZD 치료를위한 1 차 선택으로 간주됩니다. 우리는 내시경 스테이플 보조 게실 절개술로 치료되는 증상이있는 ZD 환자의 사례를 제시합니다. 임상 표현, 진단 기준, 수술 절차 및 수술 후 관리가 강조됩니다.

Zenker 게실(ZD)은 가장 흔한 유형의 식도 게실로, 일반적으로 70세 이상의 환자에게 나타나며,¹ 남성에서 약간 더 흔합니다. ² ZD는 킬리언의 삼각형을 통해 돌출되는데, 이것은 하인두 수축기의 비스듬한 섬유와 크리코인두(CP) 근육 사이의 저항이 가장 적은 영역이다. ZD의 전반적인 유병률은 0.01-0.11 % 사이로 여겨집니다. ³ ZD는 일본과 인도네시아에 비해 미국, 캐나다, 호주에서 더 높은 유병률을 보인다. ZD의 병태생리학은 불분명하다. 그러나 비정상적인 식도 운동성, 상부 식도 괄약근 기능 변화 및 노화와 같은 특정 위험 요소는 환자가 발달하기 쉽습니다. ^{4, 5} 

ZD는 무증상 일 수 있습니다. 증상이 나타나는 환자의 경우 ZD의 가장 흔한 증상은 연하 곤란입니다. 다른 관련 증상으로는 흉골 후압 감각, 구취 및 소화되지 않은 음식의 역류 등이 있습니다. 체중 감소는 식사로 인한 고통으로 인해보고 될 수 있습니다. 삼킨 내용물은 게실 내에 박혀 구취와 추가 아웃파우치를 유발하여 신체 검사에서 목 덩어리가 나타날 수 있습니다. 그러나 신체 검사 결과는 종종 눈에 띄지 않습니다. ZD의 가장 심각한 결과는 폐 흡인이며, 환자는 흡인 성 폐렴의 병력과 전형적인 징후를 나타낼 수 있습니다. ZD는 다른 이유로 상부 내시경 검사를받는 환자에서 우연히 발견 될 수 있지만 증상이있는 환자에게는 외과 적 개입을 예약해야합니다.

진단은 환자의 병력과 임상 결과를 바륨 또는 위그라핀 식도 사진과 같은 영상 연구와 연관시켜 이루어집니다. 확실한 진단을 위해서는 측면 투영을 사용하여 가장 잘 감지되는 조영제로 채워진 주머니를 보여줌으로써 게실을 시각화해야 합니다. ⁵ 또한 진단을 확인하고 악성 종양을 배제하기 위해 상부 내시경 검사가 권장됩니다.

외과 적 치료의 목표는 삼킨 내용물의 방해 또는 유지없이 하인두에서 식도 내강까지의 연속성을 회복시키는 것입니다. 이를 달성하는 방법에는 파편을 가두는 저수지를 제거하거나 우회하는 방법과 크리코인두 근절개술에 의한 상부 식도 괄약근의 방출의 두 가지 방법이 있습니다.

두 가지 주요 수술 접근법이 있습니다 : 개방 경추 및 내시경. ⁶

경경부 개방 :

CP 근절개술을 통한 게실 절제술 : 주머니 조직의 분열.

CP 근절개술을 통한 게실성 : 파우치의 현탁액이 유입되는 것을 방지합니다.

내 시경:

CP 근절개술을 통한 게실 절개술 : 식도 내강과 게실 사이의 중격 절단.

이 경우 Weerda 후두경이 식도 입구에 도입되어 현탁액에 놓입니다. 단단한 내시경은 ZD (후방)와 식도 (전방)를 시각화하고 식별하는 데 사용됩니다. 그런 다음 게실은 스테이플 배치 중에 공통 벽을 더 많이 제어하는 데 도움이 되는 두 개의 측면 수축 봉합사(내스티치 봉합 장치에 2-0 실크 사용)를 배치하기 전에 흡입을 사용하여 파편을 제거합니다. 비디오에서 볼 수 있듯이, 이들은 게실 내의 바늘로 시작하여 공통 벽을 통해 이동합니다. 내시경 선형 스테이플러 (Endo-GIA 30 스테이플러 (미국 외과 공사, Norwalk, CT))를 도입하고 식도에 카트리지 블레이드와 게실에 모루 블레이드를 배치하여 게실을 식도 입구에 대해 분할하고 밀봉합니다. 스테이플 링 중 분할 및 밀봉의 신중하고 동시 작용은 천공, 감염 및 출혈의 위험을 줄입니다. 평가시 하인두와 식도 내강 사이의 연속성이 회복됩니다. 틈이 잔류 ZD를 남길 수 있으므로 스테이플 라인이 식도 입구에 꼭 맞는지 다시 확인하는 것이 중요합니다. 수축 봉합사를 제거하고 지혈을 조절하면 Weerda 후두경을 제거 할 수 있습니다.

전반적으로 ZD에 대한 개방 및 내시경 접근법과 관련된 합병증은 유사하며 재발 성 신경 손상, 누출 또는 천공, 자궁 경부 감염, 혈종, 호흡기 감염, 협착증 및 종격동염을 포함합니다. ⁷ 그러나 가장 흔한 내시경 합병증인 치아 손상 및 자궁경부 또는 종격동 폐기종과 같은 내시경 접근법에 특정한 몇 가지 합병증이 있습니다. ⁷ 더 많은 합병증은 엄격한 내시경 검사와 전신 마취가 필요한 수술 조치의 필요성으로 인해 발생하는 반면, 유연한 내시경 검사는 깊은 진정 작용 하에서 수행 할 수있는 이점이 있습니다. 마취 관리의 차이는 접근 방식 간에 수술 후 관리를 변화시키는 한 가지 차이점일 뿐입니다. 개복 수술 절차는 상처 치료 또는 배액 제거로 인해 추가 사무실 방문이 필요할 수 있는 더 긴 회복 기간이 필요할 수 있습니다. 전반적으로 수술 후 관리에는 환자가 30도 경사에서 잠을 자고 2주 동안 상체를 포함하는 긴장이나 무거운 물건을 들지 않도록 권장하는 것이 포함됩니다. ⁸ 통증과 식사와 관련하여 여러 가지 개별화를 할 필요가 있습니다. 내시경 접근법을 사용하면 환자는 수술시 Dobhoff 튜브를 배치합니다. 가스트로그라핀 삼키기 연구는 수술 후 아침에 수행되어 잠재적인 누출을 평가합니다. 환자가 '통과'하면 48시간 동안 투명한 유동식을 시작한 다음 1-2주 동안 부드러운 식단으로 진행된 완전 유동식을 시작할 수 있습니다. 그러나 일부 환자는 비위 관을 통한 경장 영양의 혜택을 곧 받을 수 있습니다. 환자가 수술 후 며칠 동안 쉰 목소리와 같은 목소리 변화를 경험할 수 있음을 정상화하는 것이 중요합니다. 지속적인 음성 변화는 재발 성 후두 신경의 손상을 암시하며 유연한 후두경 검사를 수행해야합니다. 발열과 같이 환자가주의해야 할 수술 후 위험 신호가 많이 있습니다. 목 붓기; 호흡, 삼키기 또는 말하기로 인한 통증; 호흡 곤란; 관련 증상의 심각성 또는 빈도가 증가했습니다. ⁸

내시경 스테이플 보조 게실 절개술은 ZD 관리에 일반적으로 사용되는 접근 방식입니다. 역사적으로 개방 수술 접근법은 ZD 관리의 황금 표준이었습니다. 그러나 지난 20 년 동안 추세는 최소 침습적 내시경 수리로 바뀌 었습니다. 이러한 변화는 개방 수술 접근법 (경질 내시경 : 90-100 %, 유연한 내시경 검사 : 43-100 %, 개방 수술 접근법 80-100 %)과 비교할 때 내시경 수리를 사용한 치료의 성공률에 의해 유발됩니다. 또한 경질 내시경 검사는 증상 재발률이 12.8%로 가장 낮은 반면 유연 내시경 검사는 20%, ^{9, 10} , 개복 수술은 19%로 높을 수 있습니다. ¹¹ 제시된 경우, 엄격한 내시경 스테이플 링이 수행되어 게실의 효과적인 해결과 관련 합병증의 낮은 비율을 7.1 % (외과 적 수리의 경우 10.5 %, 유연한 내시경 검사의 경우 15 %)의 낮은 비율을 제공합니다. ⁷ 경직된 내시경 검사는 일반적으로 개방 수술과 동일한 적응증과 금기 사항을 가지고 있습니다. 그러나 유연한 내시경 검사는 깊은 진정 작용이나 자궁 경부 이동성이 제한된 사람들에게 수행 할 수 있다는 이점이 있습니다. ¹² 또한 내시경 수리는 내시경 스테이플링, 바늘 나이프, CO₂ 레이저, 아르곤 플라즈마 응고, 후크 나이프, 고조파 메스 및 클러치 커터를 포함하여 접근 방식에 적응할 수 있는 다양한 도구를 제공합니다. 이러한 다양한 치료 방식을 감안할 때 수술 수행 방법에 대한 기술적 측면에 대한 합의가 거의 이루어지지 않았습니다.

그러나 CO₂ 레이저와 스테이플러는 유사한 결과를 보이는 두 가지 내시경 도구입니다. ¹³

Zenker 게실의 빈도가 상대적으로 낮기 때문에 환자 결과를 개선하는 명확한 임상 및 내시경 지침을 수립하는 것은 여전히 어렵습니다. 그럼에도 불구하고 위의 사례는 ZD 치료를 위한 경직된 내시경 스테이플 보조 게실 절개술의 예를 보여줍니다.

저자 C. Scott Brown은 또한 Journal of Medical Insight의 Otolaryngology 섹션의 편집자로 일하고 있습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.