Zenker의 게실: 내시경 스테이플 보조 게실술

Zenker 게실(ZD)은 윤상인두(CP) 근육 위와 하인두 수축근 아래에 위치한 영역인 Killian's triangle을 통한 후방 점막 탈출증으로 인해 발생합니다. ZD는 상부 식도 괄약근의 불완전한 이완과 관내 압력 증가로 인해 발생할 수 있습니다. ZD는 무증상일 수 있으며 증상이 있는 ZD와 관련된 가장 흔한 증상은 삼킴곤란입니다. 증상이 있는 Zenker 게실에 대한 최종 치료는 개방 경자궁경부 또는 내시경 접근법에 의한 외과적 교정입니다. 개복 수술 접근법은 일반적으로 동시 윤인두(CP) 근절개술을 포함하는 경경추 절개를 포함하는 반면, 내시경은 내시경을 사용하여 게실을 내부에서 시각화하고 분할합니다. 내시경적 접근법은 입원 기간 단축, 합병증 발생률 감소, 재발 시 접근성 용이성, 수술 시간 단축으로 인해 널리 받아들여지고 있습니다. 따라서 내시경 접근은 종종 ZD 치료를 위한 1차 선택으로 간주됩니다. 우리는 내시경 스테이플 보조 게실 절개술로 치료받는 증상이 있는 ZD 환자의 사례를 제시합니다. 임상 양상, 진단 기준, 수술 절차 및 수술 후 관리가 강조됩니다.

젠커 게실(ZD)은 식도 게실의 가장 흔한 유형으로, 일반적으로 70세 이상의 환자에게 나타나^{며1 남성} 에게 약간 더 흔합니다. ² ZD는 하인두 수축근의 경사 섬유와 윤상인두(CP) 근육 사이의 저항이 가장 적은 영역인 킬리안 삼각형을 통해 돌출됩니다. ZD의 전체 유병률은 0.01-0.11% 사이인 것으로 추정됩니다. ³ ZD는 일본과 인도네시아에 비해 미국, 캐나다, 호주에서 유병률이 더 높습니다. ZD의 병태생리학은 불분명합니다. 그러나 비정상적인 식도 운동성, 상부 식도 괄약근 기능 변화, 노화와 같은 특정 위험 요인은 환자가 식도 발달에 취약합니다. ^4, 5 

ZD는 무증상일 수 있습니다. 증상이 나타나는 환자의 경우 ZD의 가장 흔한 증상은 삼킴곤란입니다. 다른 관련 증상으로는 흉골 뒤 압박감, 구취, 소화되지 않은 음식의 역류 등이 있습니다. 체중 감소는 식사로 인한 고통으로 인해 보고될 수 있습니다. 삼킨 내용물은 게실 내에 박혀 구취와 추가 출공을 유발하여 신체 검사에서 목 덩어리가 나타날 수 있습니다. 그러나 신체 검사 결과는 종종 눈에 띄지 않습니다. ZD의 가장 심각한 결과는 폐 흡인이며 환자는 흡인성 폐렴의 병력과 전형적인 징후를 나타낼 수 있습니다. ZD는 다른 이유로 상부 내시경 검사를 받는 환자에서 우연히 발견될 수 있지만 외과적 개입은 증상이 있는 환자에게만 적용되어야 합니다.

진단은 환자의 병력 및 임상 소견을 바륨 또는 위그라핀 식도조영술과 같은 영상 연구와 연관시켜 이루어집니다. 최종 진단을 위해서는 측면 투영을 사용하여 가장 잘 감지되는 조영제로 채워진 주머니를 보여줌으로써 게실을 시각화해야 합니다. ⁵ 또한 진단을 확인하고 악성 종양 가능성을 배제하기 위해 상부 내시경 검사를 권장합니다. 

외과적 치료의 목표는 삼킨 내용물의 막힘이나 보유 없이 하인두에서 식도 내강까지의 연속성을 회복하는 것입니다. 이를 달성하는 방법에는 파편을 가두는 저장소를 제거하거나 우회하는 것과 윤상인두 근절개술을 통해 상부 식도 괄약근을 방출하는 두 가지 방법이 있습니다. 

개방 경자궁경부와 내시경의 두 가지 주요 수술 접근법이 있습니다. ⁶

개방형 경자궁경부: 

CP 근절개술을 통한 게실 절제술: 주머니 조직의 분할.

CP 근절개술을 통한 게실 고정술: 주머니로 유입되는 것을 방지하는 주머니의 현탁.

내 시경:

CP 근절개술을 통한 게실 절개술: 식도 내강과 게실 사이의 중격 분열.

이 경우 Weerda 후두경을 식도 입구에 도입하고 현탁액으로 배치합니다. 경성 내시경은 ZD(후방)와 식도(전방)와 그 사이의 공통 벽을 시각화하고 식별하는 데 사용됩니다. 그런 다음 스테이플 배치 중에 공통 벽에 대한 제어를 높이는 데 도움이 되는 두 개의 측면 후퇴 봉합사(Endostitch 봉합 장치에 2-0 실크 사용)를 배치하기 전에 흡입을 사용하여 게실에서 파편을 제거합니다. 비디오에서 볼 수 있듯이 이들은 게실 내의 바늘로 시작하여 공통 벽을 통해 이동합니다. 내시경 선형 스테이플러(Endo-GIA 30 스테이플러(US Surgical Corp., Norwalk, CT))를 도입하고 식도에 카트리지 블레이드와 게실에 모루 블레이드를 배치하여 식도 입구에 대해 게실을 분할하고 밀봉합니다. 스테이플링 중 분할과 밀봉의 신중하고 동시 조치는 천공, 감염 및 출혈의 위험을 줄입니다. 평가 결과 하인두와 식도 내강 사이의 연속성이 회복되었습니다. 틈이 있으면 잔여 ZD가 남을 수 있으므로 스테이플 라인이 식도 입구에 꼭 맞는지 다시 확인하는 것이 중요합니다. 후퇴 봉합사를 제거하고 지혈을 조절하면 Weerda 후두경을 제거할 수 있습니다.

전반적으로 ZD에 대한 개복 접근법과 내시경적 접근법과 관련된 합병증은 유사하며 재발성 신경 손상, 누출 또는 천공, 자궁경부 감염, 혈종, 호흡기 감염, 협착증 및 종격동염을 포함합니다. ⁷ 그러나 치아 손상 및 가장 흔한 내시경 합병증인 자궁경부 또는 종격동 폐기종과 같은 내시경 접근법에 특정한 몇 가지 합병증이 있습니다. ⁷ 전신마취가 필요한 경직성 내시경 검사와 수술적 조치의 필요성으로 인해 추가 합병증이 발생하는 반면, 굴곡성 내시경 검사는 깊은 진정 상태에서 시행할 수 있다는 이점이 있습니다. 마취 관리의 차이는 접근법 간에 수술 후 관리를 변경하는 한 가지 차이점일 뿐입니다. 개복 수술은 더 긴 회복 기간이 필요할 수 있으며 상처 치료나 배액관 제거로 인해 추가 진료실 방문이 필요할 수 있습니다. 전반적으로 수술 후 관리에는 환자에게 30도 기울어진 자세로 잠을 자고 2주 동안 상체와 관련된 긴장이나 무거운 물건을 들지 말 것을 권장하는 것이 포함됩니다. ⁸ 통증과 식이요법과 관련하여 개별화해야 할 여러 가지가 있습니다. 내시경 접근법을 통해 환자는 수술 시 Dobhoff 튜브를 삽입합니다. 위스트로그라핀 삼킴 연구는 누출 가능성을 평가하기 위해 수술 후 아침에 수행됩니다. 환자가 '통과'하면 48시간 동안 맑은 유동식을 시작한 다음 1-2주 동안 완전 유동식을 부드러운 식단으로 발전시킬 수 있습니다. 그러나 일부 환자는 비위관을 통한 경장 영양의 혜택을 곧 받을 수 있습니다. 환자는 수술 후 며칠 동안 쉰 목소리와 같은 목소리 변화를 경험할 수 있다는 점을 정상화하는 것이 중요합니다. 지속적인 목소리 변화는 반회 후두 신경의 손상을 시사하므로 굴곡성 후두경 검사를 시행해야 합니다. 발열과 같이 환자가 주의해야 할 수술 후 위험 신호가 많이 있습니다. 목 부종; 호흡, 삼키기 또는 말하기 시 통증; 호흡 곤란; 관련 증상의 중증도 또는 빈도 증가. ⁸

내시경 스테이플 보조 게실 절개술은 ZD 관리에 일반적으로 사용되는 접근법입니다. 역사적으로 개복 수술 접근법은 ZD 관리의 황금 표준이었습니다. 그러나 지난 20년 동안 추세는 최소 침습 내시경 수리로 전환되었습니다. 이러한 변화는 개복 수술 접근법(경성 내시경: 90-100%, 굴곡성 내시경: 43-100%, 개복 수술 접근법 80-100%)과 비교할 때 내시경 수리를 사용한 치료의 성공률에 의해 촉발됩니다. 또한 경성 내시경 검사는 증상 재발률이 12.8%로 가장 낮은 반면, 굴곡성 내시경은 20%, 9^, 10, 개복 수술은 19%까지 높을 수 있습니다. ¹¹ 제시된 사례에서 강성 내시경 스테이플링을 시행하여 게실의 효과적인 해결을 제공할 뿐만 아니라 관련 합병증의 비율이 7.1%(외과적 수리의 경우 10.5%, 굴곡성 내시경의 경우 15%)로 낮았습니다. ⁷ 경성 내시경 검사는 일반적으로 개복 수술 접근법과 동일한 적응증 및 금기 사항이 있습니다. 그러나 굴곡성 내시경 검사는 깊은 진정 상태에서 또는 자궁경부 가동성이 제한된 사람들에게 시행할 수 있다는 이점이 있습니다. ¹² 또한 내시경 수리는 내시경 스테이플링, 바늘 칼, CO₂ 레이저, 아르곤 플라즈마 응고, 후크 나이프, 고조파 메스 및 클러치 커터를 포함하여 접근 방식에 적응할 수 있는 다양한 도구를 제공합니다. 이러한 다양한 치료 방식을 감안할 때 수술 수행 방법의 기술적 측면에 대한 합의가 거의 이루어지지 않았습니다. 

그러나 CO₂ 레이저와 스테이플러는 유사한 결과를 보이는 두 가지 내시경 도구입니다. ¹³

Zenker 게실의 상대적 빈도가 낮다는 점을 감안할 때 환자 결과를 개선하는 명확한 임상 및 내시경 지침을 수립하는 것은 여전히 어려운 일입니다. 그럼에도 불구하고 위의 사례는 ZD 치료를 위한 경직성 내시경 스테이플 보조 게실 절개술의 예를 보여줍니다. 

저자 C. Scott Brown은 Journal of Medical Insight의 이비인후과 섹션의 편집자로도 일하고 있습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.