ツェンカー憩室:内視鏡的ステープル補助憩室切開術

ゼンカー憩室(ZD)は、キリアン三角部を通る後粘膜ヘルニアによって引き起こされます。キリアン三角部は輪咽頭筋(CP)の上、下咽頭収縮筋の下に位置する領域です。ZDは上部食道括約筋の不完全な弛緩と腔内圧の増加によって引き起こされる可能性が高いです。ZDは無症状の場合があり、症状のあるZDに最もよく見られる症状は嚥下障害です。症状のあるゼンカー憩室の決定的な治療法は、開腹経頸管または内視鏡的アプローチによる外科的矯正です。開腹手術では通常、環咽頭(CP)筋切開を伴う経子宮頸部切開が行われますが、内視鏡では内視鏡を用いて憩室を内側から観察・分割します。内視鏡的アプローチは、入院期間の短縮、合併症の低率、再発時のアクセスのしやすさ、手術時間の短縮により広く受け入れられています。したがって、内視鏡的アクセスはZD治療の第一選択と考えられることが多いです。症状のあるZD患者で内視鏡的ステープル補助憩室切開術を施術した症例を紹介します。臨床症状、診断基準、手術手順、術後のケアが強調されています。

ゼンカー憩室(ZD)は最も一般的な食道憩室のタイプで、通常70歳以上の患者に^{現れ、男性} にやや多いです。² ZDはキリアン三角を通って突起しており、これは下咽頭収縮筋の斜線維と環咽頭筋(CP)の間の抵抗が最も少ない領域です。ZDの全体的な有病率は0.01〜0.11%と考えられています。^3ZD は日本やインドネシアに比べてアメリカ、カナダ、オーストラリアで高い有病率を示しています。ZDの病態生理は不明です。しかし、食道の異常な運動性、上食道括約筋機能の変化、加齢などのリスク要因により、発症しやすい傾向があります。^4、 5 

ZDは無症状の場合もあります。症状が出る患者にとって、ZDの最も一般的な症状は嚥下障害です。その他の関連症状としては、胸骨後圧感、口臭、消化されていない食物の逆流などがあります。食事によるストレスが体重減少の報告もあります。飲み込んだ内容物が憩室内に詰まり、口臭やさらなる突起を引き起こし、身体検査で首の腫瘤が現れることがあります。しかし、身体検査の所見はしばしば特に特徴のないものです。ZDの最も深刻な結果は肺誤嚥であり、患者は誤嚥肺炎の既往歴や典型的な症状を示すことがあります。ZDは他の理由で上部内視鏡検査を受ける患者にも偶然見られますが、外科的介入は症状のある患者にのみ行うべきです。

診断は、患者の既往歴や臨床所見を、バリウムや胃グラフィンの食道造影などの画像検査と関連付けることで行われます。確定診断には、造影剤入りポーチを見せて憩室を視覚化し、側面投影で検出することが重要です。⁵ さらに、診断を確認し悪性腫瘍の可能性を除外するために上部内視鏡検査が推奨されます。 

外科的治療の目的は、咽頭下部から食道腔までの連続性を、嚥下内容物の閉塞や保持なしに回復させることです。これを達成する方法は二つあり、ゴミを閉じ込める貯蔵庫を除去するか回避する方法と、輪咽頭筋切開術による上部食道括約筋の解放です。 

手術には主に開腹経頸管法と内視鏡法の2つがあります。⁶

開口経子宮頸管: 

憩室摘出術とCP筋切開術:袋組織の分割。

憩室固定術とCP筋切開術:袋の懸流がその中に流れを阻むこと。

内視鏡検査:

憩室切開術(CP筋切開術):食道腔と憩室の間の中隔の切断。

この場合、Weerda喉頭鏡は食道入口に挿入され、懸浮状態に置かれます。硬性内視鏡を用いて、ZD(後方)と食道(前方)およびそれらの間の共通壁を可視化し識別します。憩室は吸引で異物を取り除き、2本の側方引っ込み縫合糸(エンドステッチ縫合装置の2-0シルクを用いて)を挿入し、ステープル挿入時に共通壁の制御を強化します。動画で示すように、これらは憩室内の針から始まり、共通壁に沿って挿入されます。内視鏡用リニアステープラー(Endo-GIA 30ステープラー(US Surgical Corp., ノーウォーク、コネチカット州))を挿入し、カートリッジの刃を食道に、アンビルブレードを憩室内に配置して憩室を食道入口に分けて密閉します。ステープル施行中の分割と封印を慎重かつ同時に行うことで、穿孔、感染、出血のリスクが減ります。評価の結果、咽下部と食道腔の間の連続性が回復します。ステープルラインが食道入口にぴったりと密着しているかを再確認することが重要です。隙間があれば残留ZDが残る可能性があります。引っ込み縫合糸が取り除かれ止血が制御されると、Weerda喉頭鏡を取り外します。

全体として、ZDの開腹および内視鏡的アプローチに伴う合併症は類似しており、再発性神経損傷、漏れまたは穿孔、頸部感染、血腫、呼吸器感染症、狭窄症、縦隔炎などが含まれます。^しかし 、内視鏡的アプローチに特有の合併症として、歯科損傷や最も一般的な子宮頸部または縦隔肺気腫なども存在します。^さらに 、硬い内視鏡検査や全身麻酔を必要とする外科的措置の必要性からも合併症が生じますが、柔軟な内視鏡は深層鎮静下でも実施できるという利点があります。麻酔管理の違いは、術後ケアのアプローチを変える一つの違いに過ぎません。開腹手術は回復期間が長くなり、創傷ケアやドレーンの除去のために追加の診察が必要になることがあります。全体として、術後の管理には、患者に30度の傾斜で寝ること、そして2週間は上半身を使った無理や重い持ち上げを控えることを推奨します。⁸ 痛みや食事に関しては、個別化が必要ないくつかの点があります。内視鏡的アプローチでは、手術時にドブホフチューブを挿入します。手術翌朝に胃咽下検査を行い、漏れの可能性を評価します。患者が「合格」した場合、48時間のクリア液体食を始め、その後1〜2週間のフルリキッドダイエットからソフトダイエットへと進めることができます。しかし、一部の患者は鼻胃管を通じた経腸栄養の恩恵を受けられることがあります。手術後数日間、患者が声の声の変化やかすれ声を経験する可能性があることを認識することが重要です。持続的な声の変化は反回喉頭神経の損傷を示唆し、柔軟な喉頭鏡検査を行うべきです。患者が注意すべき術後の赤信号がいくつかあります。例えば、発熱、首の腫れ;呼吸、嚥下、または話すときの痛み;呼吸困難;そして懸念すべき症状の重症度または頻度の増加。 ⁸

内視鏡的ステープル補助憩室切開術は、ZDの管理に一般的に用いられるアプローチです。歴史的に、開放手術アプローチはZD管理のゴールドスタンダードでした。しかし、過去20年間で、低侵襲内視鏡的修復への傾向が変わりました。この変化は、内視鏡修復を用いた治療の成功率が開腹手術(硬質内視鏡:90–100%、柔軟性内視鏡:43–100%、開放手術アプローチ80–100%)と比較したことによるものです。さらに、硬性内視鏡は症状の再発率が最も低く12.8%、柔軟性内視鏡は20%、^9、 10 、開腹手術は最大19%に達することがあります。¹¹ 本症例では、剛性内視鏡ステープルが行われ、憩室の効果的な解消と伴随合併症の低率(手術修復の10.5%、柔軟性内視鏡の15%)の低い割合が得られました。⁷ 硬性内視鏡は一般的に開腹手術と同様の適応と禁忌を持ちます。しかし、フレキシブル内視鏡は深層鎮静下や頸部の可動域が制限された患者でも実施できるという利点があります。¹² さらに、内視鏡修復は、内視鏡的ホチキス、ニードルナイフ、_CO2 レーザー、アルゴンプラズマ凝固、フックナイフ、ハーモニックメス、クラッチカッターなど、多様な治療法を適応させる道具を提供します。このように多様な治療法が存在するため、手術の技術的側面についてはほとんど合意が得られていません。 

しかし、_CO2 レーザーとホチキスは似たような効果を示す内視鏡的ツールです。¹³

ゼンカー憩室の頻度が比較的低いため、患者の転帰を改善する明確な臨床的および内視鏡的ガイドラインを確立することは依然として困難です。それでも、上記の症例はZD治療のための硬質内視鏡ステープル補助憩室切開術の例を示しています。 

著者のC・スコット・ブラウンは、Journal of Medical Insightの耳鼻咽喉科セクションの編集者も務めています。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。