Diverticolo di Zenker: diverticolotomia endoscopica assistita da graffette

Il diverticolo di Zenker (ZD) deriva da un'ernia della mucosa posteriore attraverso il triangolo di Killian, un'area situata sopra il muscolo cricofaringeo (CP) e sotto il muscolo costrittore faringeo inferiore. La ZD è probabilmente causata da un rilassamento incompleto dello sfintere esofageo superiore e da un aumento della pressione intraluminale. La ZD può essere asintomatica e il sintomo più comune associato alla ZD sintomatica è la disfagia. Il trattamento definitivo per il diverticolo di Zenker sintomatico è una correzione chirurgica, con un approccio transcervicale aperto o endoscopico. L'approccio chirurgico aperto prevede un'incisione transcervicale che di solito comporta una miotomia cricofaringea concomitante (CP), mentre l'endoscopia utilizza un endoscopio per visualizzare e dividere il diverticolo dall'interno. Gli approcci endoscopici hanno ottenuto un'ampia accettazione grazie a degenze ospedaliere più brevi, tassi più bassi di complicanze, facilità di accesso in caso di recidiva e tempi operativi più brevi. Pertanto, l'accesso endoscopico è spesso considerato la prima scelta per il trattamento della ZD. Presentiamo il caso di un paziente con ZD sintomatico che viene trattato con una diverticolotomia endoscopica assistita da graffette. Vengono evidenziati la presentazione clinica, i criteri diagnostici, la procedura chirurgica e l'assistenza postoperatoria.

Il diverticolo di Zenker (ZD) è il tipo più comune di diverticolo esofageo, si presenta tipicamente in pazienti di età superiore ai 70 ^anni,1 ed è leggermente più comune nei maschi. ² ZD sporge attraverso il triangolo di Killian, che è un'area di minor resistenza tra le fibre oblique dei costrittori faringei inferiori e il muscolo cricofaringeo (CP). Si ritiene che la prevalenza complessiva di ZD sia compresa tra lo 0,01 e lo 0,11%. ³ La ZD ha una prevalenza maggiore negli Stati Uniti, in Canada e in Australia rispetto al Giappone e all'Indonesia. La fisiopatologia della ZD non è chiara; Tuttavia, alcuni fattori di rischio come l'anormale motilità esofagea, l'alterata funzione dello sfintere esofageo superiore e l'invecchiamento predispongono i pazienti al suo sviluppo. ^{4, 5} 

ZD può essere asintomatico. Per i pazienti che sviluppano sintomi, il sintomo di presentazione più comune di ZD è la disfagia. Altri sintomi associati possono includere sensazione di pressione retrosternale, alitosi e rigurgito di cibo non digerito. La perdita di peso può essere segnalata a causa del disagio causato dal mangiare. Il contenuto ingerito può depositarsi all'interno del diverticolo e causare alitosi e ulteriore fuoriuscita, portando eventualmente alla comparsa di una massa del collo all'esame obiettivo. Tuttavia, i risultati dell'esame fisico sono spesso irrilevanti. La conseguenza più grave della ZD è l'aspirazione polmonare e i pazienti possono presentare un'anamnesi e segni tipici di polmonite da aspirazione. La ZD può essere riscontrata incidentalmente in pazienti che si sottopongono a endoscopia superiore per altri motivi, ma l'intervento chirurgico dovrebbe essere riservato ai pazienti sintomatici.

La diagnosi viene effettuata correlando l'anamnesi del paziente e i risultati clinici con gli studi di imaging, come l'esofagramma del bario o della gastrografina. Una diagnosi definitiva richiede la visualizzazione del diverticolo mostrando una sacca riempita di contrasto che viene rilevata al meglio utilizzando la proiezione laterale. ⁵ Inoltre, si raccomanda l'endoscopia superiore per confermare la diagnosi ed escludere possibili tumori maligni.

L'obiettivo del trattamento chirurgico è quello di ripristinare la continuità dall'ipofaringe al lume esofageo senza ostruzione o ritenzione del contenuto ingerito. Ci sono due modi per raggiungere questo obiettivo, con l'eliminazione o l'elusione del serbatoio che intrappola i detriti e il rilascio dello sfintere esofageo superiore mediante una miotomia cricofaringea.

Esistono due approcci chirurgici principali: transcervicale aperto ed endoscopico. ⁶

Aprire il transcervicale:

Diverticulectomia con miotomia CP: divisione del tessuto della sacca.

Diverticolopessi con miotomia CP: sospensione della sacca impedendo il flusso in essa.

Endoscopico:

Diverticolotomia con miotomia CP: scissione del setto tra lume esofageo e diverticolo.

In questo caso, il laringoscopio di Weerda viene introdotto nell'ingresso esofageo e posto in sospensione. Un endoscopio rigido viene utilizzato per visualizzare e identificare la ZD (posteriormente) e l'esofago (anteriormente) insieme alla parete comune tra di loro. Il diverticolo viene quindi ripulito dai detriti mediante aspirazione prima del posizionamento di due suture di retrazione laterale (utilizzando una seta 2-0 su un dispositivo di sutura Endostitch) che aiutano a fornire un maggiore controllo della parete comune durante il posizionamento delle graffette. Come dimostrato nel video, questi vengono posizionati partendo dall'ago all'interno del diverticolo e muovendosi attraverso la parete comune. Una suturatrice lineare endoscopica (suturatrice Endo-GIA 30 (US Surgical Corp., Norwalk, CT)) viene introdotta e posizionata con la lama della cartuccia nell'esofago e la lama dell'incudine nel diverticolo per dividere e sigillare il diverticolo contro l'ingresso esofageo. L'azione attenta e simultanea di divisione e sigillatura durante la pinzatura riduce il rischio di perforazione, infezione e sanguinamento. Alla valutazione, si verifica un ripristino della continuità tra l'ipofaringe e il lume esofageo. È importante ricontrollare che la linea della graffetta sia aderente all'ingresso esofageo poiché qualsiasi spazio può lasciare una ZD residua. Una volta rimosse le suture di retrazione e controllata l'emostasi, il laringoscopio di Weerda può essere rimosso.

Nel complesso, le complicanze coinvolte sia nell'approccio aperto che in quello endoscopico a una ZD sono simili e includono lesioni nervose ricorrenti, perdite o perforazioni, infezioni cervicali, ematomi, infezioni respiratorie, stenosi e mediastinite. ⁷ Tuttavia, ci sono alcune complicanze specifiche degli approcci endoscopici come le lesioni dentali e l'enfisema cervicale o mediastinico, che è la complicanza endoscopica più comune. ⁷ Ulteriori complicazioni derivano dalla necessità di un'endoscopia rigida e di misure chirurgiche che richiedono l'anestesia generale, mentre l'endoscopia flessibile ha il vantaggio di poter essere eseguita in sedazione profonda. La differenza nella gestione dell'anestesia è solo una delle differenze che cambia l'assistenza postoperatoria tra gli approcci. Le procedure chirurgiche a cielo aperto possono richiedere un periodo di recupero più lungo che può richiedere ulteriori visite ambulatoriali a causa della cura delle ferite o della rimozione dei drenaggi. Nel complesso, la gestione postoperatoria include la raccomandazione che i pazienti dormano con un'inclinazione di 30 gradi e si astengano da qualsiasi sforzo o sollevamento di carichi pesanti che coinvolgano la parte superiore del corpo per due settimane. ⁸ Ci sono una serie di individualizzazioni che devono essere fatte per quanto riguarda il dolore e la dieta. Con l'approccio endoscopico, i pazienti hanno un tubo Dobhoff posizionato al momento dell'intervento chirurgico. Uno studio sulla deglutizione di gastrografin viene eseguito la mattina dopo l'intervento chirurgico per valutare la presenza di potenziali perdite. Se il paziente "passa", può iniziare una dieta liquida chiara per 48 ore, seguita da una dieta liquida completa avanzata a una dieta morbida per 1-2 settimane; Tuttavia, alcuni pazienti possono trarre beneficio a breve dalla nutrizione enterale attraverso un sondino nasogastrico. È importante normalizzare il fatto che i pazienti possono manifestare cambiamenti di voce come raucedine per alcuni giorni dopo l'intervento chirurgico. I cambiamenti persistenti della voce suggeriscono una lesione del nervo laringeo ricorrente e deve essere eseguita una laringoscopia flessibile. Ci sono una serie di bandiere rosse postoperatorie a cui i pazienti dovrebbero prestare attenzione, come la febbre; gonfiore del collo; dolore con la respirazione, la deglutizione o la parola; Respirazione difficoltosa; e aumento della gravità o della frequenza dei sintomi preoccupanti. ⁸

La diverticolotomia endoscopica assistita da graffette è un approccio comunemente usato per la gestione della ZD. Storicamente, l'approccio chirurgico aperto è stato il gold standard della gestione della ZD; Tuttavia, negli ultimi due decenni, la tendenza si è spostata verso la riparazione endoscopica minimamente invasiva. Questo cambiamento è dovuto alle percentuali di successo della terapia che utilizza la riparazione endoscopica rispetto agli approcci chirurgici aperti (endoscopia rigida: 90-100%, endoscopia flessibile: 43-100%, approccio chirurgico aperto 80-100%). Inoltre, l'endoscopia rigida ha il tasso più basso di recidiva dei sintomi al 12,8%, mentre l'endoscopia flessibile è al 20%, ^{9, 10} e la chirurgia a cielo aperto può arrivare fino al 19%. ¹¹ Nel caso presentato, è stata eseguita una pinzatura endoscopica rigida, che fornisce un'efficace risoluzione del diverticolo e bassi tassi di complicanze associate con un tasso del 7,1% (vs 10,5% per la riparazione chirurgica e 15% per l'endoscopia flessibile). ⁷ L'endoscopia rigida ha generalmente le stesse indicazioni e controindicazioni degli approcci chirurgici aperti; Tuttavia, l'endoscopia flessibile ha il vantaggio di poter essere eseguita in sedazione profonda o su soggetti con mobilità cervicale limitata. ¹² Inoltre, la riparazione endoscopica offre una varietà di strumenti che consentono l'adattabilità nell'approccio, tra cui la pinzatura endoscopica, il coltello ad ago, il laser CO₂ , la coagulazione al plasma di argon, il coltello a uncino, il bisturi armonico e la taglierina a frizione. Data questa vasta gamma di modalità di trattamento, c'è stato poco consenso sugli aspetti tecnici di come dovrebbe essere eseguita l'operazione.

Tuttavia, il laser CO₂ e la suturatrice sono due strumenti endoscopici che sembrano avere risultati simili. ¹³

Data la relativa infrequenza del diverticolo di Zenker, rimane difficile stabilire chiare linee guida cliniche ed endoscopiche che migliorino gli esiti dei pazienti. Tuttavia, il caso di cui sopra mostra un esempio di diverticolotomia rigida endoscopica assistita da graffette per il trattamento di una ZD.

L'autore C. Scott Brown lavora anche come redattore della sezione Otorinolaringoiatria del Journal of Medical Insight.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.