Zenker's Diverticulum: एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी
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Zenker के diverticulum (ZD) Killian के त्रिकोण के माध्यम से एक पश्च म्यूकोसल हर्नियेशन से परिणाम, cricopharyngeus (सीपी) मांसपेशी के ऊपर स्थित एक क्षेत्र और अवर ग्रसनी constrictor मांसपेशी के नीचे स्थित है। जेडडी संभवतः ऊपरी एसोफेजेल स्फिंक्टर के अधूरे विश्राम के साथ-साथ इंट्राल्यूमिनल दबाव में वृद्धि के कारण होता है। जेडडी स्पर्शोन्मुख हो सकता है, और रोगसूचक जेडडी से जुड़ा सबसे आम लक्षण डिस्फेगिया है। रोगसूचक Zenker के diverticulum के लिए निश्चित उपचार एक सर्जिकल सुधार है, या तो एक खुले transcervical या एक एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण द्वारा। खुले सर्जिकल दृष्टिकोण में एक ट्रांससर्वाइकल चीरा शामिल होता है जिसमें आमतौर पर समवर्ती क्रिकोफैरेन्जियल (सीपी) मायोटॉमी शामिल होता है, जबकि एंडोस्कोपिक अंदर से डायवर्टीकुलम को देखने और विभाजित करने के लिए एक एंडोस्कोप का उपयोग करता है। एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण ने कम अस्पताल में रहने, जटिलताओं की कम दर, पुनरावृत्ति के मामले में पहुंच में आसानी और कम ऑपरेशन समय के कारण व्यापक स्वीकृति प्राप्त की है। इस प्रकार, एंडोस्कोपिक एक्सेस को अक्सर जेडडी के उपचार के लिए पहली पंक्ति का विकल्प माना जाता है। हम एक रोगसूचक जेडडी के साथ एक रोगी का एक मामला प्रस्तुत करते हैं जिसे एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी के साथ इलाज किया जाता है। नैदानिक प्रस्तुति, नैदानिक मानदंड, सर्जिकल प्रक्रिया, और पश्चात की देखभाल पर प्रकाश डाला गया है।
Zenker's diverticulum (ZD) एसोफेजेल डायवर्टिकुला का सबसे आम प्रकार है, जो आमतौर पर 70 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में प्रस्तुत करता है, 1 और पुरुषों में थोड़ा अधिक आम है। 2 जेडडी किलियन के त्रिकोण के माध्यम से फैला हुआ है, जो अवर ग्रसनी संकुचनकों के तिरछे तंतुओं और क्रिकोफैरिंजियस (सीपी) मांसपेशी के बीच कम से कम प्रतिरोध का एक क्षेत्र है। जेडडी का समग्र प्रसार 0.01-0.11% के बीच माना जाता है। 3 जेडडी जापान और इंडोनेशिया की तुलना में संयुक्त राज्य अमेरिका, कनाडा और ऑस्ट्रेलिया में एक उच्च प्रसार है। जेडडी के पैथोफिजियोलॉजी अस्पष्ट है; हालांकि, असामान्य एसोफेजेल गतिशीलता जैसे कुछ जोखिम कारक, ऊपरी एसोफेजियल स्फिंक्टर फ़ंक्शन को बदल दिया गया है, और उम्र बढ़ने से रोगियों को इसके विकास के लिए पूर्वनिर्धारित किया जाता है। 4, 5
जेडडी स्पर्शोन्मुख हो सकता है। लक्षण विकसित करने वाले रोगियों के लिए, जेडडी का सबसे आम प्रस्तुत लक्षण डिस्फेगिया है। अन्य संबंधित लक्षणों में रेट्रोस्टर्नल प्रेशर सनसनी, हैलिटोसिस और बिना पचाए गए भोजन का पुनरुत्थान शामिल हो सकता है। खाने से होने वाली परेशानी के कारण वजन घटाने की सूचना दी जा सकती है। निगली गई सामग्री डायवर्टीकुलम के भीतर दर्ज हो सकती है और हैलिटोसिस और आगे बढ़ने का कारण बन सकती है, संभवतः शारीरिक परीक्षा पर गर्दन के द्रव्यमान की उपस्थिति के लिए अग्रणी। हालांकि, शारीरिक परीक्षा के निष्कर्ष अक्सर उल्लेखनीय नहीं होते हैं। जेडडी का सबसे गंभीर परिणाम फुफ्फुसीय आकांक्षा है, और रोगी आकांक्षा निमोनिया के इतिहास और विशिष्ट संकेतों के साथ पेश कर सकते हैं। जेडडी उन रोगियों में संयोग से पाया जा सकता है जो अन्य कारणों से ऊपरी एंडोस्कोपी से गुजरते हैं, लेकिन सर्जिकल हस्तक्षेप को रोगसूचक रोगियों के लिए आरक्षित किया जाना चाहिए।
निदान इमेजिंग अध्ययनों के साथ रोगी के इतिहास और नैदानिक निष्कर्षों को सहसंबंधित करके किया जाता है, जैसे कि बेरियम या गैस्ट्रोग्राफिन एसोफेग्राम। एक निश्चित निदान के लिए एक विपरीत-भरे थैली को दिखाकर डायवर्टीकुलम के विज़ुअलाइज़ेशन की आवश्यकता होती है जो पार्श्व प्रक्षेपण का उपयोग करके सबसे अच्छा पता लगाया जाता है। 5 इसके अतिरिक्त, निदान की पुष्टि करने और संभावित दुर्दमता को नियंत्रित करने के लिए ऊपरी एंडोस्कोपी की सिफारिश की जाती है।
सर्जिकल उपचार का लक्ष्य निगली गई सामग्री के अवरोध या प्रतिधारण के बिना हाइपोफरिंक्स से एसोफेजेल लुमेन तक निरंतरता को बहाल करना है। इसे पूरा करने के दो तरीके हैं, या तो जलाशय के उन्मूलन या दरकिनार के साथ जो मलबे को फंसाता है, और एक क्रिकोफैरेन्जियल मायोटॉमी द्वारा ऊपरी एसोफेजियल स्फिंक्टर की रिहाई।
दो मुख्य सर्जिकल दृष्टिकोण हैं: ओपन ट्रांससर्विकल और एंडोस्कोपिक। 6
खुला transcervical:
सीपी मायोटॉमी के साथ डायवर्टीकुलेक्टोमी: थैली ऊतक का विभाजन।
सीपी मायोटॉमी के साथ डायवर्टीकुलोपेक्सी: इसमें प्रवाह को रोकने वाले थैली का निलंबन।
इंडोस्कोपिक:
सीपी मायोटॉमी के साथ डायवर्टीकुलोटॉमी: एसोफेजियल लुमेन और डायवर्टीकुलम के बीच सेप्टम की दरार।
इस मामले में, Weerda laryngoscope को एसोफेजेल इनलेट में पेश किया जाता है और निलंबन में रखा जाता है। एक कठोर एंडोस्कोप का उपयोग जेडडी (पीछे) और एसोफैगस (पूर्वकाल) को उनके बीच की सामान्य दीवार के साथ कल्पना और पहचानने के लिए किया जाता है। डायवर्टीकुलम को तब दो पार्श्व रिट्रेक्शन टांके (एंडोस्टिच टांके पर 2-0 सिल्क का उपयोग करके) के प्लेसमेंट से पहले सक्शन का उपयोग करके मलबे से साफ किया जाता है जो स्टेपल प्लेसमेंट के दौरान आम दीवार का बढ़ा हुआ नियंत्रण प्रदान करने में सहायता करता है। जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है, इन्हें डायवर्टीकुलम के भीतर सुई से शुरू करके और आम दीवार के माध्यम से आगे बढ़ने के लिए रखा गया है। एक एंडोस्कोपिक रैखिक स्टेपलर (एंडो-जीआईए 30 स्टेपलर (यूएस सर्जिकल कॉर्प, नॉरवॉक, सीटी)) पेश किया जाता है और एसोफैगस में कारतूस ब्लेड के साथ रखा जाता है और डायवर्टीकुलम में एंविल ब्लेड को विभाजित करने और एसोफेजेल इनलेट के खिलाफ डायवर्टीकुलम को सील करने के लिए रखा जाता है। स्टैपलिंग के दौरान विभाजन और सीलिंग की सावधानीपूर्वक और एक साथ कार्रवाई छिद्र, संक्रमण और रक्तस्राव के जोखिम को कम करती है। मूल्यांकन पर, हाइपोफरिंक्स और एसोफेजेल लुमेन के बीच निरंतरता की बहाली होती है। यह फिर से जांचना महत्वपूर्ण है कि स्टेपल लाइन एसोफेजेल इनलेट के खिलाफ स्नग है क्योंकि कोई भी अंतर एक अवशिष्ट जेडडी छोड़ सकता है। एक बार जब रिट्रेक्शन टांके हटा दिए जाते हैं और हेमोस्टेसिस को नियंत्रित किया जाता है, तो वेर्डा लैरिंगोस्कोप को हटाया जा सकता है।
कुल मिलाकर, जेडडी के लिए खुले और एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण दोनों में शामिल जटिलताएं समान हैं और इसमें आवर्तक तंत्रिका चोट, रिसाव या छिद्र, गर्भाशय ग्रीवा संक्रमण, हेमेटोमा, श्वसन संक्रमण, स्टेनोसिस और मिडोस्टिनाइटिस शामिल हैं। 7 हालांकि, कुछ जटिलताएं हैं जो एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के लिए विशिष्ट हैं जैसे कि दंत चोट और गर्भाशय ग्रीवा या मध्यस्थानिका वातस्फीति, जो सबसे आम एंडोस्कोपिक जटिलता है। 7 आगे की जटिलताएं कठोर एंडोस्कोपी और सर्जिकल उपायों की आवश्यकता से उत्पन्न होती हैं, जिसमें सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता होती है, जबकि लचीली एंडोस्कोपी में गहरी बेहोश करने की क्रिया के तहत किए जाने में सक्षम होने का लाभ होता है। संज्ञाहरण प्रबंधन में अंतर सिर्फ एक अंतर है जो दृष्टिकोण के बीच पश्चात की देखभाल को बदलता है। खुली सर्जिकल प्रक्रियाओं को एक लंबी वसूली अवधि की आवश्यकता हो सकती है जिसे घाव की देखभाल या नालियों को हटाने के कारण अतिरिक्त कार्यालय यात्राओं की आवश्यकता हो सकती है। कुल मिलाकर, पश्चात के प्रबंधन में यह सिफारिश करना शामिल है कि रोगी 30 डिग्री के झुकाव पर सोते हैं और किसी भी तनाव या भारी उठाने से बचते हैं जिसमें दो सप्ताह के लिए ऊपरी शरीर शामिल होता है। 8 दर्द और आहार के संबंध में कई व्यक्तिगतकरण किए जाने की आवश्यकता है। एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के साथ, रोगियों के पास सर्जरी के समय एक डोबॉफ ट्यूब रखा जाता है। संभावित रिसाव के लिए आकलन करने के लिए सर्जरी के बाद सुबह एक गैस्ट्रोग्राफिन निगल अध्ययन किया जाता है। यदि रोगी 'पास' हो जाता है, तो वह 48 घंटों के लिए एक स्पष्ट तरल आहार शुरू कर सकता है, इसके बाद 1-2 सप्ताह के लिए नरम आहार के लिए उन्नत पूर्ण तरल आहार; हालांकि, कुछ रोगियों को एक nasogastric ट्यूब के माध्यम से enteral पोषण से जल्द ही लाभ हो सकता है। यह सामान्य करना महत्वपूर्ण है कि रोगियों को सर्जरी के बाद कुछ दिनों के लिए कर्कशता जैसे आवाज में बदलाव का अनुभव हो सकता है। लगातार आवाज परिवर्तन आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका को चोट का सुझाव देते हैं, और लचीला लैरिंगोस्कोपी किया जाना चाहिए। कई पोस्टऑपरेटिव लाल झंडे हैं जिन्हें रोगियों को बुखार जैसे के लिए देखना चाहिए; गर्दन की सूजन; साँस लेने, निगलने या बोलने के साथ दर्द; सांस लेने में कठिनाई; और संबंधित लक्षणों की गंभीरता या आवृत्ति में वृद्धि हुई है। 8
एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी जेडडी के प्रबंधन के लिए आमतौर पर उपयोग किया जाने वाला दृष्टिकोण है। ऐतिहासिक रूप से, खुला सर्जिकल दृष्टिकोण जेडडी प्रबंधन का स्वर्ण मानक रहा है; हालांकि, पिछले दो दशकों में, प्रवृत्ति न्यूनतम इनवेसिव एंडोस्कोपिक मरम्मत की ओर स्थानांतरित हो गई है। यह परिवर्तन खुले सर्जिकल दृष्टिकोण (कठोर एंडोस्कोपी: 90-100%, लचीली एंडोस्कोपी: 43-100%, ओपन सर्जिकल दृष्टिकोण 80-100%) की तुलना में एंडोस्कोपिक मरम्मत का उपयोग करके चिकित्सा की सफलता दर से प्रेरित है। इसके अलावा, कठोर एंडोस्कोपी में 12.8% पर लक्षणों की पुनरावृत्ति की सबसे कम दर है, जबकि लचीली एंडोस्कोपी 20%, 9, 10 पर है और खुली सर्जरी 19% तक हो सकती है। प्रस्तुत मामले में, कठोर एंडोस्कोपिक स्टैपलिंग किया गया था, जो डायवर्टीकुलम का एक प्रभावी संकल्प प्रदान करता है और साथ ही 7.1% की दर के साथ संबंधित जटिलताओं की कम दर प्रदान करता है (सर्जिकल मरम्मत के लिए 10.5% और लचीली एंडोस्कोपी के लिए 15%) की दर से)। 7 कठोर एंडोस्कोपी में आम तौर पर खुले सर्जिकल दृष्टिकोण के समान संकेत और मतभेद होते हैं; हालांकि, लचीला एंडोस्कोपी गहरी बेहोश करने की क्रिया के तहत या सीमित गर्भाशय ग्रीवा गतिशीलता वाले लोगों पर प्रदर्शन करने में सक्षम होने का लाभ है। 12 इसके अतिरिक्त, एंडोस्कोपिक मरम्मत विभिन्न प्रकार के उपकरण प्रदान करती है जो एंडोस्कोपिक स्टैपलिंग, सुई चाकू, सीओ2 लेजर, आर्गन प्लाज्मा जमावट, हुक चाकू, हार्मोनिक स्केलपेल और क्लच कटर सहित दृष्टिकोण में अनुकूलन क्षमता की अनुमति देते हैं। उपचार के तौर-तरीकों की इस बड़ी सरणी को देखते हुए, तकनीकी पहलुओं पर बहुत कम सहमति हुई है कि ऑपरेशन को कैसे किया जाना चाहिए।
हालांकि, सीओ2 लेजर और स्टेपलर दो एंडोस्कोपिक उपकरण हैं जिनके समान परिणाम दिखाई देते हैं। 13
ज़ेंकर के डायवर्टीकुलम की सापेक्ष आवृत्ति को देखते हुए, यह स्पष्ट नैदानिक और एंडोस्कोपिक दिशानिर्देशों को स्थापित करने के लिए चुनौतीपूर्ण बना हुआ है जो रोगी के परिणामों में सुधार करते हैं। फिर भी, ऊपर दिए गए मामले में जेडडी के उपचार के लिए कठोर एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी का एक उदाहरण दिखाया गया है।
लेखक सी स्कॉट ब्राउन भी मेडिकल इनसाइट के जर्नल के Otolaryngology अनुभाग के संपादक के रूप में काम करता है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।
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