Zenker's Diverticulum: एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी
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ज़ेंकर का डायवर्टीकुलम (ZD) किलियन के त्रिकोण के माध्यम से एक पश्च म्यूकोसल हर्नियेशन के परिणामस्वरूप होता है, जो क्रिकोफेरीन्जियस (सीपी) मांसपेशी के ऊपर और अवर ग्रसनी कंस्ट्रिक्टर मांसपेशी के नीचे स्थित एक क्षेत्र है। ZD संभवतः ऊपरी एसोफेजियल स्फिंक्टर के अपूर्ण विश्राम के साथ-साथ इंट्राल्यूमिनल दबाव में वृद्धि के कारण होता है। ZD स्पर्शोन्मुख हो सकता है, और रोगसूचक ZD से जुड़ा सबसे आम लक्षण डिस्पैगिया है। रोगसूचक ज़ेंकर के डायवर्टीकुलम के लिए निश्चित उपचार एक सर्जिकल सुधार है, या तो एक खुले ट्रांससर्वाइकल या एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण द्वारा। ओपन सर्जिकल दृष्टिकोण में एक ट्रांससर्वाइकल चीरा शामिल होता है जिसमें आमतौर पर समवर्ती क्रिकोफेरीन्जियल (सीपी) मायोटॉमी शामिल होती है, जबकि एंडोस्कोपिक अंदर से डायवर्टीकुलम की कल्पना और विभाजन करने के लिए एक एंडोस्कोप का उपयोग करता है। अस्पताल में कम समय तक रहने, जटिलताओं की कम दर, पुनरावृत्ति के मामले में पहुंच में आसानी और कम ऑपरेशन समय के कारण एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण को व्यापक स्वीकृति मिली है। इस प्रकार, एंडोस्कोपिक एक्सेस को अक्सर ZD के उपचार के लिए पहली पंक्ति की पसंद माना जाता है। हम एक रोगसूचक ZD वाले रोगी का एक मामला प्रस्तुत करते हैं जिसका इलाज एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी के साथ किया जाता है। नैदानिक प्रस्तुति, नैदानिक मानदंड, शल्य चिकित्सा प्रक्रिया और पश्चात की देखभाल पर प्रकाश डाला गया है।
ज़ेंकर का डायवर्टीकुलम (जेडडी) एसोफेजियल डायवर्टिकुला का सबसे आम प्रकार है, जो आमतौर पर 70 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में प्रस्तुत होता है, 1 और पुरुषों में थोड़ा अधिक आम है। 2 ZD किलियन के त्रिकोण के माध्यम से फैला हुआ है, जो अवर ग्रसनी कंस्ट्रिक्टर्स और क्रिकोफेरीन्जियस (CP) मांसपेशी के तिरछे तंतुओं के बीच कम से कम प्रतिरोध का क्षेत्र है। ZD का समग्र प्रसार 0.01-0.11% के बीच माना जाता है। जापान और इंडोनेशिया की तुलना में संयुक्त राज्य अमेरिका, कनाडा और ऑस्ट्रेलिया में 3 ZD का प्रसार अधिक है। ZD का पैथोफिज़ियोलॉजी स्पष्ट नहीं है; हालांकि, कुछ जोखिम कारक जैसे असामान्य एसोफेजियल गतिशीलता, ऊपरी एसोफेजियल स्फिंक्टर फ़ंक्शन में परिवर्तन, और उम्र बढ़ने से रोगियों को इसके विकास के लिए प्रेरित किया जाता है। 4, 5
ZD स्पर्शोन्मुख हो सकता है। लक्षण विकसित करने वाले रोगियों के लिए, ZD का सबसे आम लक्षण डिस्पैगिया है। अन्य संबंधित लक्षणों में रेट्रोस्टर्नल दबाव सनसनी, मुंह से दुर्गंध और अपचित भोजन का पुनरुत्थान शामिल हो सकता है। खाने से होने वाले संकट के कारण वजन घटाने की सूचना दी जा सकती है। निगली गई सामग्री डायवर्टीकुलम के भीतर दर्ज हो सकती है और मुंह से दुर्गंध और आगे की गिरावट का कारण बन सकती है, संभवतः शारीरिक परीक्षा पर गर्दन के द्रव्यमान की उपस्थिति का कारण बन सकती है। हालांकि, शारीरिक परीक्षा के निष्कर्ष अक्सर अचूक होते हैं। ZD का सबसे गंभीर परिणाम फुफ्फुसीय आकांक्षा है, और रोगी एक इतिहास और आकांक्षा निमोनिया के विशिष्ट संकेतों के साथ उपस्थित हो सकते हैं। जेडडी उन रोगियों में संयोग से पाया जा सकता है जो अन्य कारणों से ऊपरी एंडोस्कोपी से गुजरते हैं, लेकिन सर्जिकल हस्तक्षेप रोगसूचक रोगियों के लिए आरक्षित होना चाहिए।
निदान रोगी के इतिहास और नैदानिक निष्कर्षों को इमेजिंग अध्ययनों के साथ सहसंबंधित करके किया जाता है, जैसे कि बेरियम या गैस्ट्रोग्राफिन एसोफैग्राम। एक निश्चित निदान के लिए एक कंट्रास्ट-भरी थैली दिखाकर डायवर्टीकुलम के दृश्य की आवश्यकता होती है जिसे पार्श्व प्रक्षेपण का उपयोग करके सबसे अच्छा पता लगाया जाता है। 5 इसके अतिरिक्त, निदान की पुष्टि करने और संभावित दुर्दमता का पता लगाने के लिए ऊपरी एंडोस्कोपी की सिफारिश की जाती है।
सर्जिकल उपचार का लक्ष्य निगली गई सामग्री के रुकावट या प्रतिधारण के बिना हाइपोफरी लुमेन से एसोफेजियल लुमेन तक निरंतरता को बहाल करना है। इसे पूरा करने के दो तरीके हैं, या तो जलाशय के उन्मूलन या परिधि के साथ जो मलबे को फँसाता है, और एक क्रिकोफेरीन्जियल मायोटॉमी द्वारा ऊपरी एसोफेजियल स्फिंक्टर की रिहाई के साथ।
दो मुख्य सर्जिकल दृष्टिकोण हैं: ओपन ट्रांससर्वाइकल और एंडोस्कोपिक। 6
खुला ट्रांससर्वाइकल:
सीपी मायोटॉमी के साथ डायवर्टीकुलेक्टोमी: थैली ऊतक का विभाजन।
सीपी मायोटॉमी के साथ डायवर्टीकुलोपेक्सी: इसमें प्रवाह को रोकने वाली थैली का निलंबन।
इंडोस्कोपिक:
सीपी मायोटॉमी के साथ डायवर्टीकुलोटॉमी: एसोफेजियल लुमेन और डायवर्टीकुलम के बीच सेप्टम की दरार।
इस मामले में, Weerda लैरींगोस्कोप को एसोफेजियल इनलेट में पेश किया जाता है और निलंबन में रखा जाता है। एक कठोर एंडोस्कोप का उपयोग ZD (पीछे की) और अन्नप्रणाली (पूर्वकाल) के साथ-साथ उनके बीच की आम दीवार की कल्पना और पहचान करने के लिए किया जाता है। डायवर्टीकुलम को तब दो पार्श्व वापसी टांके (एक एंडोस्टिच टांके पर 2-0 रेशम का उपयोग करके) की नियुक्ति से पहले सक्शन का उपयोग करके मलबे से साफ किया जाता है जो स्टेपल प्लेसमेंट के दौरान आम दीवार का बढ़ा हुआ नियंत्रण प्रदान करने में सहायता करते हैं। जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है, इन्हें डायवर्टीकुलम के भीतर सुई से शुरू करके आम दीवार के माध्यम से आगे बढ़ते हुए रखा जाता है। एक एंडोस्कोपिक रैखिक स्टेपलर (एंडो-जीआईए 30 स्टेपलर (यूएस सर्जिकल कॉर्प, नॉरवॉक, सीटी)) को पेश किया जाता है और एसोफेजियल इनलेट के खिलाफ डायवर्टीकुलम को विभाजित करने और सील करने के लिए डायवर्टीकुलम में अन्नप्रणाली और निहाई ब्लेड में कारतूस ब्लेड के साथ रखा जाता है। स्टेपलिंग के दौरान विभाजन और सीलिंग की सावधानीपूर्वक और एक साथ कार्रवाई वेध, संक्रमण और रक्तस्राव के जोखिम को कम करती है। मूल्यांकन करने पर, हाइपोफरीनक्स और एसोफेजियल लुमेन के बीच निरंतरता की बहाली होती है। यह फिर से जांचना महत्वपूर्ण है कि स्टेपल लाइन एसोफेजियल इनलेट के खिलाफ स्नग है क्योंकि कोई भी अंतर अवशिष्ट ZD छोड़ सकता है। एक बार जब पीछे हटने वाले टांके हटा दिए जाते हैं और हेमोस्टेसिस को नियंत्रित किया जाता है, तो वीर्डा लैरींगोस्कोप को हटाया जा सकता है।
कुल मिलाकर, ZD के लिए खुले और एंडोस्कोपिक दोनों दृष्टिकोणों में शामिल जटिलताएं समान हैं और इसमें आवर्तक तंत्रिका चोट, रिसाव या वेध, गर्भाशय ग्रीवा संक्रमण, हेमेटोमा, श्वसन संक्रमण, स्टेनोसिस और मीडियास्टिनिटिस शामिल हैं। 7 हालांकि, कुछ जटिलताएं हैं जो एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के लिए विशिष्ट हैं जैसे कि दंत चोट और गर्भाशय ग्रीवा या मीडियास्टिनल वातस्फीति, जो सबसे आम एंडोस्कोपिक जटिलता है। 7 आगे की जटिलताएं कठोर एंडोस्कोपी और सर्जिकल उपायों की आवश्यकता से उत्पन्न होती हैं जिनमें सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता होती है, जबकि लचीली एंडोस्कोपी को गहरी बेहोश करने की क्रिया के तहत करने में सक्षम होने का लाभ होता है। एनेस्थीसिया प्रबंधन में अंतर सिर्फ एक अंतर है जो दृष्टिकोणों के बीच पोस्टऑपरेटिव देखभाल को बदलता है। ओपन सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए लंबी वसूली अवधि की आवश्यकता हो सकती है जिसके लिए घाव की देखभाल या नालियों को हटाने के कारण अतिरिक्त कार्यालय के दौरे की आवश्यकता हो सकती है। कुल मिलाकर, पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन में यह सिफारिश करना शामिल है कि रोगी 30 डिग्री के झुकाव पर सोएं और किसी भी तनाव या भारी उठाने से बचें जिसमें दो सप्ताह तक ऊपरी शरीर शामिल हो। 8 दर्द और आहार के संबंध में कई वैयक्तिकरण करने की आवश्यकता है। एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के साथ, रोगियों को सर्जरी के समय एक डोबॉफ ट्यूब लगाई जाती है। संभावित रिसाव का आकलन करने के लिए सर्जरी के बाद सुबह गैस्ट्रोग्राफिन निगल अध्ययन किया जाता है। यदि रोगी 'गुजरता है', तो वह 48 घंटों के लिए एक स्पष्ट तरल आहार शुरू कर सकता है, इसके बाद 1-2 सप्ताह के लिए नरम आहार के लिए एक पूर्ण तरल आहार उन्नत हो सकता है; हालांकि, कुछ रोगियों को नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से आंत्र पोषण से शीघ्र ही लाभ हो सकता है। यह सामान्य करना महत्वपूर्ण है कि रोगियों को सर्जरी के बाद कुछ दिनों के लिए स्वर बैठना जैसे आवाज परिवर्तन का अनुभव हो सकता है। लगातार आवाज में बदलाव से आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका में चोट लगने का सुझाव मिलता है, और लचीली लैरींगोस्कोपी की जानी चाहिए। कई पोस्टऑपरेटिव लाल झंडे हैं जिन्हें रोगियों को बुखार जैसे देखने चाहिए; गर्दन की सूजन; सांस लेने, निगलने या बोलने में दर्द; साँस लेने में तकलीफ़; और संबंधित लक्षणों की गंभीरता या आवृत्ति में वृद्धि। 8
एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी ZD के प्रबंधन के लिए आमतौर पर इस्तेमाल किया जाने वाला दृष्टिकोण है। ऐतिहासिक रूप से, खुला सर्जिकल दृष्टिकोण ZD प्रबंधन का स्वर्ण मानक रहा है; हालांकि, पिछले दो दशकों में, प्रवृत्ति न्यूनतम इनवेसिव एंडोस्कोपिक मरम्मत की ओर स्थानांतरित हो गई है। यह परिवर्तन खुले सर्जिकल दृष्टिकोण (कठोर एंडोस्कोपी: 90-100%, लचीली एंडोस्कोपी: 43-100%, ओपन सर्जिकल दृष्टिकोण 80-100%) की तुलना में एंडोस्कोपिक मरम्मत का उपयोग करके चिकित्सा की सफलता दर से प्रेरित होता है। इसके अलावा, कठोर एंडोस्कोपी में लक्षणों की पुनरावृत्ति की दर सबसे कम 12.8% है, जबकि लचीली एंडोस्कोपी 20%, 9, 10 पर है और ओपन सर्जरी 19% तक हो सकती है। 11 प्रस्तुत मामले में, कठोर एंडोस्कोपिक स्टेपलिंग का प्रदर्शन किया गया था, जो डायवर्टीकुलम का एक प्रभावी समाधान प्रदान करता है और साथ ही 7.1% की दर के साथ संबंधित जटिलताओं की कम दर प्रदान करता है (सर्जिकल मरम्मत के लिए 10.5% और लचीली एंडोस्कोपी के लिए 15%)। 7 कठोर एंडोस्कोपी में आम तौर पर खुले सर्जिकल दृष्टिकोण के समान संकेत और मतभेद होते हैं; हालांकि, लचीली एंडोस्कोपी को गहरी बेहोश करने की क्रिया के तहत या सीमित गर्भाशय ग्रीवा गतिशीलता वाले लोगों पर प्रदर्शन करने में सक्षम होने का लाभ है। 12 इसके अतिरिक्त, एंडोस्कोपिक मरम्मत विभिन्न प्रकार के उपकरण प्रदान करती है जो दृष्टिकोण में अनुकूलनशीलता की अनुमति देती है, जिसमें एंडोस्कोपिक स्टेपलिंग, सुई चाकू, सीओ2 लेजर, आर्गन प्लाज्मा जमावट, हुक चाकू, हार्मोनिक स्केलपेल और क्लच कटर शामिल हैं। उपचार के तौर-तरीकों की इस बड़ी सरणी को देखते हुए, ऑपरेशन कैसे किया जाना चाहिए, इसके तकनीकी पहलुओं पर बहुत कम सहमति बनी है।
हालाँकि, सीओ2 लेजर और स्टेपलर दो एंडोस्कोपिक उपकरण हैं जिनके समान परिणाम प्रतीत होते हैं। 13
ज़ेंकर के डायवर्टीकुलम की सापेक्ष आवृत्ति को देखते हुए, स्पष्ट नैदानिक और एंडोस्कोपिक दिशानिर्देश स्थापित करना चुनौतीपूर्ण बना हुआ है जो रोगी के परिणामों में सुधार करते हैं। बहरहाल, ऊपर दिया गया मामला ZD के उपचार के लिए कठोर एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी का एक उदाहरण दिखाता है।
लेखक सी. स्कॉट ब्राउन जर्नल ऑफ मेडिकल इनसाइट के ओटोलरींगोलॉजी अनुभाग के संपादक के रूप में भी काम करते हैं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
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