• 1. एंडोस्कोपी और एक्सपोजर
  • 2. आम दीवार को स्थिर करें
  • 3. स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी
  • 4. आकलन प्रभाग
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ज़ेंकर का डायवर्टीकुलम: एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी

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Seth M. Cohen, MD, MPH1; David Straka, MD1; Blaine D. Smith, MD1; Douglas O’Connell, MSc2; C. Scott Brown, MD1
1Duke University Medical Center
2College of Osteopathic Medicine, Touro University California

सार

ज़ेंकर का डायवर्टीकुलम (ZD) किलियन के त्रिकोण के माध्यम से एक पश्च म्यूकोसल हर्नियेशन के परिणामस्वरूप होता है, जो क्रिकोफेरीन्जस (सीपी) मांसपेशी के ऊपर और अवर ग्रसनी कंस्ट्रिक्टर मांसपेशी के नीचे स्थित क्षेत्र होता है। ZD संभवतः ऊपरी एसोफेजियल स्फिंक्टर के अधूरे विश्राम के साथ-साथ बढ़े हुए इंट्राल्यूमिनल दबाव के कारण होता है। ZD स्पर्शोन्मुख हो सकता है, और रोगसूचक ZD से जुड़ा सबसे आम लक्षण डिस्पैगिया है। रोगसूचक ज़ेंकर के डायवर्टीकुलम के लिए निश्चित उपचार एक सर्जिकल सुधार है, या तो एक खुले ट्रांससर्विकल या एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण द्वारा। ओपन सर्जिकल दृष्टिकोण में एक ट्रांसकर्विकल चीरा शामिल होता है जिसमें आमतौर पर समवर्ती क्रिकोफेरीन्जियल (सीपी) मायोटॉमी शामिल होती है, जबकि एंडोस्कोपिक एक एंडोस्कोप का उपयोग डायवर्टीकुलम को अंदर से देखने और विभाजित करने के लिए करता है। एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण को कम अस्पताल में रहने, जटिलताओं की कम दर, पुनरावृत्ति के मामले में उपयोग में आसानी और ऑपरेशन के कम समय के कारण व्यापक स्वीकृति मिली है। इस प्रकार, एंडोस्कोपिक एक्सेस को अक्सर ZD के उपचार के लिए पहली पंक्ति का विकल्प माना जाता है। हम एक ऐसे रोगी के मामले को प्रस्तुत करते हैं जिसमें एक रोगसूचक ZD होता है जिसका इलाज एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी से किया जाता है। नैदानिक प्रस्तुति, नैदानिक मानदंड, शल्य प्रक्रिया और पश्चात की देखभाल पर प्रकाश डाला गया है।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

ज़ेंकर का डायवर्टीकुलम (जेडडी) एनोफेजल डायवर्टीकुला का सबसे आम प्रकार है, आमतौर पर 70 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में प्रस्तुत होता है, 1 और पुरुषों में थोड़ा अधिक आम है। 2 ZD किलियन के त्रिभुज से बाहर निकलता है, जो कि अवर ग्रसनी कांस्ट्रिक्टर्स के तिरछे तंतुओं और क्रिकोफेरीन्जियस (CP) पेशी के बीच कम से कम प्रतिरोध का क्षेत्र है। ZD का समग्र प्रसार 0.01–0.11% के बीच माना जाता है। 3 ZD का जापान और इंडोनेशिया की तुलना में संयुक्त राज्य अमेरिका, कनाडा और ऑस्ट्रेलिया में अधिक प्रचलन है। ZD का पैथोफिज़ियोलॉजी अस्पष्ट है; हालांकि, कुछ जोखिम कारक जैसे असामान्य एसोफेजियल गतिशीलता, परिवर्तित ऊपरी एसोफेजल स्फिंक्टर फ़ंक्शन, और वृद्धावस्था रोगियों को इसके विकास के लिए पूर्वनिर्धारित करती है। 4 , 5

रोगी इतिहास और शारीरिक परीक्षा

ZD स्पर्शोन्मुख हो सकता है। लक्षण विकसित करने वाले रोगियों के लिए, ZD का सबसे आम लक्षण डिस्फेगिया है। अन्य संबंधित लक्षणों में रेट्रोस्टर्नल दबाव सनसनी, मुंह से दुर्गंध, और अपचित भोजन का पुनरुत्थान शामिल हो सकता है। खाने के कारण होने वाली परेशानी के कारण वजन घटने की सूचना मिल सकती है। निगली गई सामग्री डायवर्टीकुलम के भीतर दर्ज हो सकती है और मुंह से दुर्गंध और आगे बढ़ने का कारण बन सकती है, संभवतः शारीरिक परीक्षा में गर्दन के द्रव्यमान की उपस्थिति के लिए अग्रणी। हालांकि, शारीरिक परीक्षा के निष्कर्ष अक्सर अचूक होते हैं। ZD का सबसे गंभीर परिणाम फुफ्फुसीय आकांक्षा है, और रोगी इतिहास और आकांक्षा निमोनिया के विशिष्ट लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकते हैं। ZD संयोग से उन रोगियों में पाया जा सकता है जो अन्य कारणों से ऊपरी एंडोस्कोपी से गुजरते हैं, लेकिन सर्जिकल हस्तक्षेप रोगसूचक रोगियों के लिए आरक्षित होना चाहिए।

निदान और इमेजिंग

निदान रोगी के इतिहास और नैदानिक निष्कर्षों को इमेजिंग अध्ययन, जैसे बेरियम या गैस्ट्रोग्राफिन एसोफैग्राम के साथ सहसंबंधित करके किया जाता है। एक निश्चित निदान के लिए डायवर्टीकुलम के विज़ुअलाइज़ेशन की आवश्यकता होती है, जिसमें एक विपरीत-भरा पाउच दिखाया जाता है जिसे पार्श्व प्रक्षेपण का उपयोग करके सबसे अच्छा पता लगाया जाता है। 5 इसके अतिरिक्त, निदान की पुष्टि करने और संभावित घातकता को बाहर करने के लिए ऊपरी एंडोस्कोपी की सिफारिश की जाती है।

उपचार के विकल्प

सर्जिकल उपचार का लक्ष्य हाइपोफरीनक्स से एसोफैगल लुमेन तक निरंतरता को बहाल करना है, बिना किसी रुकावट या निगली हुई सामग्री को बनाए रखना। इसे पूरा करने के दो तरीके हैं, या तो मलबे को फँसाने वाले जलाशय के उन्मूलन या परिधि के साथ, और एक क्रिकोफैरेनजीज मायोटॉमी द्वारा ऊपरी एसोफेजल स्फिंक्टर को मुक्त करना।

दो मुख्य सर्जिकल दृष्टिकोण हैं: ओपन ट्रांससर्विकल और एंडोस्कोपिक। 6

खुला अनुप्रस्थ:

सीपी मायोटॉमी के साथ डायवर्टीकुलेक्टोमी: थैली ऊतक का विभाजन।

सीपी मायोटॉमी के साथ डायवर्टीकुलोपेक्सी: थैली का निलंबन उसमें प्रवाह को रोकना।

इंडोस्कोपिक:

सीपी मायोटॉमी के साथ डायवर्टीकुलोटॉमी: एसोफैगल लुमेन और डायवर्टीकुलम के बीच सेप्टम की दरार।

ऑपरेटिव अवलोकन

इस मामले में, वीरडा लैरींगोस्कोप को एसोफेजियल इनलेट में पेश किया जाता है और निलंबन में रखा जाता है। एक कठोर एंडोस्कोप का उपयोग जेडडी (पीछे की ओर) और एसोफैगस (पूर्वकाल) के साथ-साथ उनके बीच की आम दीवार की कल्पना और पहचान करने के लिए किया जाता है। डायवर्टीकुलम को दो पार्श्व रिट्रैक्शन टांके लगाने से पहले चूषण का उपयोग करके मलबे से साफ किया जाता है (एक एंडोस्टिच टांके लगाने वाले उपकरण पर 2-0 रेशम का उपयोग करके) जो स्टेपल प्लेसमेंट के दौरान आम दीवार पर नियंत्रण बढ़ाने में सहायता करता है। जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है, इन्हें डायवर्टीकुलम के भीतर सुई से शुरू करके सामान्य दीवार से गुजरते हुए रखा जाता है। एक एंडोस्कोपिक लीनियर स्टेपलर (एंडो-जीआईए 30 स्टेपलर (यूएस सर्जिकल कॉर्प, नॉरवॉक, सीटी)) को पेश किया जाता है और एसोफैगस में कार्ट्रिज ब्लेड के साथ रखा जाता है और डायवर्टीकुलम में एविल ब्लेड को एसोफेजियल इनलेट के खिलाफ डायवर्टीकुलम को विभाजित और सील करने के लिए रखा जाता है। स्टेपलिंग के दौरान विभाजन और सीलिंग की सावधानीपूर्वक और एक साथ कार्रवाई से वेध, संक्रमण और रक्तस्राव का खतरा कम हो जाता है। मूल्यांकन करने पर, हाइपोफरीनक्स और एसोफैगल लुमेन के बीच निरंतरता की बहाली होती है। यह फिर से जांचना महत्वपूर्ण है कि स्टेपल लाइन एसोफेजियल इनलेट के खिलाफ सुरक्षित है क्योंकि कोई भी अंतराल अवशिष्ट जेडडी छोड़ सकता है। एक बार प्रत्यावर्तन टांके हटा दिए जाने और हेमोस्टेसिस को नियंत्रित करने के बाद, वेर्डा लैरींगोस्कोप को हटाया जा सकता है।

पोस्टऑपरेटिव विचार

कुल मिलाकर, जेडडी के लिए खुले और एंडोस्कोपिक दोनों दृष्टिकोणों में शामिल जटिलताएं समान हैं और इसमें आवर्तक तंत्रिका चोट, रिसाव या वेध, ग्रीवा संक्रमण, हेमेटोमा, श्वसन संक्रमण, स्टेनोसिस और मीडियास्टिनिटिस शामिल हैं। 7 हालांकि, कुछ जटिलताएं हैं जो एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के लिए विशिष्ट हैं जैसे कि दंत चोट और गर्भाशय ग्रीवा या मीडियास्टिनल वातस्फीति, जो सबसे आम एंडोस्कोपिक जटिलता है। 7 आगे की जटिलताएं कठोर एंडोस्कोपी और सर्जिकल उपायों की आवश्यकता से उत्पन्न होती हैं जिनमें सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता होती है, जबकि लचीली एंडोस्कोपी में गहरी बेहोश करने की क्रिया के तहत प्रदर्शन करने में सक्षम होने का लाभ होता है। संज्ञाहरण प्रबंधन में अंतर सिर्फ एक अंतर है जो दृष्टिकोणों के बीच पश्चात की देखभाल को बदलता है। खुली शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए लंबी वसूली अवधि की आवश्यकता हो सकती है जिसके लिए घाव की देखभाल या नालियों को हटाने के कारण अतिरिक्त कार्यालय यात्राओं की आवश्यकता हो सकती है। कुल मिलाकर, पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन में यह सिफारिश करना शामिल है कि मरीज 30 डिग्री के झुकाव पर सोएं और दो सप्ताह के लिए ऊपरी शरीर को शामिल करने वाले किसी भी तनाव या भारी भारोत्तोलन से बचना चाहिए। 8 दर्द और आहार के संबंध में कई व्यक्तिगतकरण किए जाने की आवश्यकता है। एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के साथ, रोगियों के पास सर्जरी के समय एक डोभॉफ ट्यूब लगाई जाती है। संभावित रिसाव का आकलन करने के लिए सर्जरी के बाद सुबह गैस्ट्रोग्राफिन निगल अध्ययन किया जाता है। यदि रोगी 'पास' हो जाता है, तो वह 48 घंटों के लिए एक स्पष्ट तरल आहार शुरू कर सकता है, उसके बाद एक पूर्ण तरल आहार के बाद 1-2 सप्ताह के लिए नरम आहार के लिए उन्नत किया जा सकता है; हालांकि, कुछ रोगियों को नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के माध्यम से आंत्र पोषण से शीघ्र ही लाभ हो सकता है। यह सामान्य करना महत्वपूर्ण है कि सर्जरी के बाद कुछ दिनों तक रोगियों को आवाज में बदलाव जैसे स्वर बैठना का अनुभव हो सकता है। लगातार आवाज परिवर्तन आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका को चोट का सुझाव देते हैं, और लचीली लैरींगोस्कोपी की जानी चाहिए। कई पोस्टऑपरेटिव लाल झंडे हैं जिन्हें रोगियों को बुखार के रूप में देखना चाहिए; गर्दन की सूजन; सांस लेने, निगलने या बोलने में दर्द; सांस लेने में दिक्क्त; और संबंधित लक्षणों की गंभीरता या आवृत्ति में वृद्धि। 8

विचार-विमर्श

एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी जेडडी के प्रबंधन के लिए आमतौर पर इस्तेमाल किया जाने वाला दृष्टिकोण है। ऐतिहासिक रूप से, ओपन सर्जिकल दृष्टिकोण ZD प्रबंधन का स्वर्ण मानक रहा है; हालांकि, पिछले दो दशकों में, प्रवृत्ति न्यूनतम इनवेसिव एंडोस्कोपिक मरम्मत की ओर स्थानांतरित हो गई है। ओपन सर्जिकल दृष्टिकोण (कठोर एंडोस्कोपी: 90-100%, लचीली एंडोस्कोपी: 43-100%, ओपन सर्जिकल दृष्टिकोण 80-100%) के साथ तुलना करने पर एंडोस्कोपिक मरम्मत का उपयोग करके चिकित्सा की सफलता दर से यह परिवर्तन प्रेरित होता है। इसके अलावा, कठोर एंडोस्कोपी में लक्षणों की पुनरावृत्ति की दर सबसे कम 12.8% है, जबकि लचीली एंडोस्कोपी 20%, 9 , 10 पर है और ओपन सर्जरी 19% तक हो सकती है। 11 प्रस्तुत मामले में, कठोर एंडोस्कोपिक स्टेपलिंग किया गया था, जो डायवर्टीकुलम का एक प्रभावी समाधान प्रदान करता है और साथ ही 7.1% (सर्जिकल मरम्मत के लिए 10.5% और लचीली एंडोस्कोपी के लिए 15%) की दर के साथ संबंधित जटिलताओं की कम दर प्रदान करता है। 7 कठोर एंडोस्कोपी में आम तौर पर खुले शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण के समान संकेत और मतभेद होते हैं; हालांकि, लचीली एंडोस्कोपी में गहरी बेहोश करने की क्रिया के तहत या सीमित ग्रीवा गतिशीलता वाले लोगों पर प्रदर्शन करने में सक्षम होने का लाभ है। 12 इसके अतिरिक्त, एंडोस्कोपिक मरम्मत विभिन्न प्रकार के उपकरण प्रदान करती है जो एंडोस्कोपिक स्टेपलिंग, सुई चाकू, सीओ 2 लेजर, आर्गन प्लाज्मा जमावट, हुक चाकू, हार्मोनिक स्केलपेल और क्लच कटर सहित दृष्टिकोण में अनुकूलन क्षमता की अनुमति देते हैं। उपचार के तौर-तरीकों की इस विशाल श्रृंखला को देखते हुए, ऑपरेशन कैसे किया जाना चाहिए, इसके तकनीकी पहलुओं पर बहुत कम सहमति है।

हालांकि, सीओ 2 लेजर और स्टेपलर दो एंडोस्कोपिक उपकरण हैं जो समान परिणाम देते हैं। 13

ज़ेंकर के डायवर्टीकुलम की सापेक्ष आवृत्ति को देखते हुए, स्पष्ट नैदानिक और एंडोस्कोपिक दिशानिर्देश स्थापित करना चुनौतीपूर्ण बना हुआ है जो रोगी के परिणामों में सुधार करते हैं। बहरहाल, ऊपर दिया गया मामला ZD के उपचार के लिए कठोर एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी का एक उदाहरण दिखाता है।

खुलासे

लेखक सी. स्कॉट ब्राउन मेडिकल इनसाइट जर्नल के ओटोलरींगोलॉजी अनुभाग के संपादक के रूप में भी काम करते हैं।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह इस बात से अवगत है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

Citations

  1. सिद्दीक एमए, सूद एस, स्ट्रैचन डी। ग्रसनी थैली (ज़ेंकर की डायवर्टीकुलम)। पोस्टग्रेड मेड जे । 2001;77(910):506-511। https://doi.org/10.1136/pmj.77.910.506
  2. वाटमबर्ग एस, लैंडौ ओ, अवराहमी आर। ज़ेंकर की डायवर्टीकुलम: पुनर्मूल्यांकन। एम जे गैस्ट्रोएंटेरोल। 1996;91(8):1494-1498। पीएमआईडी: 8759648
  3. Verhaegen VJ, Feuth T, van den Hoogen FJ, Marres HA, Takes RP। एंडोस्कोपिक कार्बन डाइऑक्साइड लेजर डायवर्टीकुलोस्टॉमी बनाम एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोस्टॉमी टु ट्रीट ज़ेनकर डायवर्टीकुलम। सिर की गर्दन । 2011;33(2):154-159. https://doi.org/10.1002/hed.21413
  4. Bizzotto A, Iacopini F, Landi R, Costamagna G. Zenker's Diverticulum: एक्सप्लोरिंग ट्रीटमेंट ऑप्शंस। एक्टा ओटोरहिनोलारिंगोल इटाल।
  5. लॉ आर, काट्ज़का डीए, बैरन टीएच। ज़ेंकर का डायवर्टीकुलम। क्लिन गैस्ट्रोएंटेरोल हेपेटोल । 2014; 12 (11): 1773-ई112। https://doi.org/10.1016/j.cgh.2013.09.016
  6. बिज़ोटो, ए।, इकोपिनी, एफ।, लैंडी, आर।, और कोस्टामाग्ना, जी। (2013)। ज़ेंकर का डायवर्टीकुलम: उपचार के विकल्प तलाशना। एक्टा otorhinolaryngologica Italica: organo ufficiale della Societa italiana di otorinolaringologia e chirurgia cervico-facciale, 33(4), 219-229.
  7. युआन वाई, झाओ वाईएफ, हू वाई, चेन एलक्यू। ज़ेंकर के डायवर्टीकुलम का सर्जिकल उपचार। खुदाई सर्ज । 2013; 30(3):207-218। https://doi.org/10.1159/000351433
  8. कौरी एम, मोरी एम। ज़ेंकर की डायवर्टीकुलेक्टोमी / क्रिकोफैरेनजीज मायोटॉमी पोस्टऑपरेटिव केयर निर्देश। प्रकाशित 2020। एक्सेस: https://www.mountsinai.org/locations/grabscheid-voice-swallowing-center/postop-instructions/zenkers-diverticulectomy
  9. मंटोपोलोस के, साइकोगियोस जी, कुन्जेल जे, ज़ेनक जे, इरो एच, कोच एम। ज़ेनकर डायवर्टीकुलम के लिए विभिन्न ट्रांससर्विकल दृष्टिकोणों का मूल्यांकन। ओटोलरींगोल हेड नेक सर्जन । 2012;146(5):725-729। https://doi.org/10.1177/0194599811435304
  10. लिओंग एससी, विल्की एमडी, वेब सीजे। ज़ेनकर के डायवर्टीकुलम की एंडोस्कोपिक स्टेपलिंग: यूनाइटेड किंगडम में नैदानिक परिणामों के ऑडिट के लिए राष्ट्रीय आधार रेखा की स्थापना। यूर आर्क ओटोरहिनोलारिंजोल । 2012;269(8):1877-1884। https://doi.org/10.1007/s00405-012-1945-3
  11. फरेरा ले, सीमन्स डीटी, बैरन टीएच। ज़ेंकर का डायवर्टिकुला: पैथोफिज़ियोलॉजी, नैदानिक प्रस्तुति, और लचीला एंडोस्कोपिक प्रबंधन। डिस एसोफैगस । 2008;21(1):1-8. https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2007.00795.x
  12. इशाक एस, सुल्तान एच, सियाउ के, कुवाई टी, मुल्डर सीजे, न्यूमैन एच। ज़ेनकर डायवर्टीकुलम के एंडोस्कोपिक उपचार के लिए नई और उभरती तकनीक: अत्याधुनिक समीक्षा। डिग एंडोस्क। 2018;30(4):449-460। https://doi.org/10.1111/den.1303
  13. पार्कर एनपी, मिसोनो एस। कार्बन डाइऑक्साइड लेजर बनाम स्टेपलर-असिस्टेड एंडोस्कोपिक ज़ेंकर की डायवर्टीकुलोटॉमी: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। ओटोलरींगोल हेड नेक सर्जन । 2014;150(5):750-753। प्रकाशित 2020। एक्सेस: https://www.mountsinai.org/locations/grabscheid-voice-swallowing-center/postop-instructions/zenkers-diverticulectomy। https://doi.org/10.1177/0194599814521554

Cite this article

Douglas O'Connell, MSc, Blaine D. Smith, MD, Seth M. Cohen MD, MPH, C. Scott Brown, MD, David Straka, MD. ज़ेंकर का डायवर्टीकुलम: एंडोस्कोपिक स्टेपल-असिस्टेड डायवर्टीकुलोटॉमी. J Med Insight. 2022;2022(275). https://doi.org/10.24296/jomi/275

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Publication Date2022/03/10
Article ID275
Production ID0275
Volume2022
Issue275
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/275