Diverticulotomie de Zenker : diverticulotomie endoscopique assistée par agrafe

Le diverticule de Zenker (ZD) résulte d’une hernie de la muqueuse postérieure à travers le triangle de Killian, une zone située au-dessus du muscle cricopharyngien (CP) et en dessous du muscle constricteur pharyngé inférieur. La ZD est probablement causée par un relâchement incomplet du sphincter supérieur de l’œsophage ainsi que par une augmentation de la pression intraluminale. Le ZD peut être asymptomatique, et le symptôme le plus courant associé au ZD symptomatique est la dysphagie. Le traitement définitif du diverticule de Zenker symptomatique est une correction chirurgicale, soit par une approche transcervicale ouverte, soit par une approche endoscopique. L’approche chirurgicale ouverte implique une incision transcervicale impliquant généralement une myotomie cricopharyngée (CP) concomitante, tandis que l’endoscopique utilise un endoscope pour visualiser et diviser le diverticule de l’intérieur. Les approches endoscopiques ont été largement acceptées en raison de la réduction des séjours à l’hôpital, des taux de complications plus faibles, de la facilité d’accès en cas de récidive et de la réduction des temps d’opération. Ainsi, l’accès endoscopique est souvent considéré comme le choix de première intention pour le traitement de la ZD. Nous présentons le cas d’un patient atteint d’une ZD symptomatique qui est traité par une diverticulotomie endoscopique assistée par agrafes. La présentation clinique, les critères de diagnostic, l’intervention chirurgicale et les soins postopératoires sont mis en évidence.

Le diverticule de Zenker (ZD) est le type le plus courant de diverticules œsophagiens, se manifeste généralement chez les patients de plus de 70 ^ans,1 et est légèrement plus fréquent chez les hommes. ² ZD fait saillie à travers le triangle de Killian, qui est une zone de moindre résistance entre les fibres obliques des constricteurs pharyngés inférieurs et le muscle cricopharyngien (CP). On estime que la prévalence globale de la ZD se situe entre 0,01 et 0,11 %. ³ La prévalence de la ZD est plus élevée aux États-Unis, au Canada et en Australie qu’au Japon et en Indonésie. La physiopathologie de la ZD n’est pas claire ; Cependant, certains facteurs de risque tels qu’une motilité anormale de l’œsophage, une altération de la fonction du sphincter supérieur de l’œsophage et le vieillissement prédisposent les patients à son développement. ^{4, 5} 

Le ZD peut être asymptomatique. Pour les patients qui développent des symptômes, le symptôme le plus courant de la ZD est la dysphagie. D’autres symptômes associés peuvent inclure une sensation de pression rétrosternale, une halitose et une régurgitation d’aliments non digérés. Une perte de poids peut être signalée en raison de la détresse causée par l’alimentation. Le contenu avalé peut se loger dans le diverticule et provoquer une halitose et une poche supplémentaire, ce qui peut entraîner l’apparition d’une masse au cou à l’examen physique. Cependant, les résultats de l’examen physique sont souvent banals. La conséquence la plus grave de la ZD est l’aspiration pulmonaire, et les patients peuvent présenter des antécédents et des signes typiques de pneumonie par aspiration. La ZD peut être trouvée accidentellement chez les patients qui subissent une endoscopie supérieure pour d’autres raisons, mais l’intervention chirurgicale doit être réservée aux patients symptomatiques.

Le diagnostic est posé en corrélant les antécédents et les signes cliniques du patient avec des études d’imagerie, telles qu’un œsophagramme baryté ou gastrografin. Un diagnostic définitif nécessite la visualisation du diverticule en montrant une poche remplie de produit de contraste qui est mieux détectée par projection latérale. ⁵ De plus, l’endoscopie haute est recommandée pour confirmer le diagnostic et exclure une éventuelle malignité.

Le but du traitement chirurgical est de rétablir la continuité de l’hypopharynx à la lumière de l’œsophage sans obstruction ni rétention du contenu avalé. Il y a deux façons d’y parvenir, soit avec l’élimination ou le contournement du réservoir qui piège les débris, et la libération du sphincter supérieur de l’œsophage par une myotomie cricopharyngée.

Il existe deux approches chirurgicales principales : la transcervicale ouverte et l’endoscopique. ⁶

Transcervicale ouverte :

Diverticulectomie avec myotomie CP : division du tissu de la poche.

Diverticulopexie avec myotomie CP : suspension de la poche empêchant l’écoulement dans celle-ci.

Endoscopique:

Diverticulotomie avec myotomie CP : clivage du septum entre la lumière de l’œsophage et le diverticule.

Dans ce cas, le laryngoscope de Weerda est introduit dans l’entrée de l’œsophage et placé en suspension. Un endoscope rigide est utilisé pour visualiser et identifier le ZD (postérieurement) et l’œsophage (antérieur) ainsi que la paroi commune entre eux. Le diverticule est ensuite débarrassé des débris à l’aide d’une aspiration avant la mise en place de deux sutures de rétraction latérale (à l’aide d’une soie 2-0 sur un dispositif de suture Endostitch) qui aident à fournir un meilleur contrôle de la paroi commune lors de la mise en place des agrafes. Comme le montre la vidéo, ceux-ci sont placés en commençant par l’aiguille à l’intérieur du diverticule et en se déplaçant à travers la paroi commune. Une agrafeuse linéaire endoscopique (agrafeuse Endo-GIA 30 (US Surgical Corp., Norwalk, CT)) est introduite et placée avec la lame de la cartouche dans l’œsophage et la lame de l’enclume dans le diverticule pour diviser et sceller le diverticule contre l’entrée de l’œsophage. L’action minutieuse et simultanée de la division et du scellement pendant l’agrafage réduit le risque de perforation, d’infection et de saignement. Lors de l’évaluation, il y a une restauration de la continuité entre l’hypopharynx et la lumière de l’œsophage. Il est important de vérifier à nouveau que la ligne d’agrafe est bien ajustée contre l’entrée de l’œsophage, car tout espace peut laisser un ZD résiduel. Une fois que les sutures de rétraction sont retirées et que l’hémostase est contrôlée, le laryngoscope de Weerda peut être retiré.

Dans l’ensemble, les complications impliquées dans les approches ouvertes et endoscopiques d’un ZD sont similaires et comprennent des lésions nerveuses récurrentes, une fuite ou une perforation, une infection cervicale, un hématome, une infection respiratoire, une sténose et une médiastinite. ⁷ Cependant, certaines complications sont spécifiques aux approches endoscopiques, telles que les lésions dentaires et l’emphysème cervical ou médiastinal, qui est la complication endoscopique la plus courante. ⁷ D’autres complications résultent de la nécessité d’une endoscopie rigide et de mesures chirurgicales nécessitant une anesthésie générale, alors que l’endoscopie flexible a l’avantage de pouvoir être réalisée sous sédation profonde. La différence dans la gestion de l’anesthésie n’est qu’une différence qui modifie les soins postopératoires entre les approches. Les procédures chirurgicales ouvertes peuvent nécessiter une période de récupération plus longue qui peut nécessiter des visites supplémentaires au cabinet en raison du soin des plaies ou de l’élimination des drains. Dans l’ensemble, la prise en charge postopératoire consiste à recommander aux patients de dormir à une inclinaison de 30 degrés et de s’abstenir de tout effort ou levage de charges lourdes impliquant le haut du corps pendant deux semaines. ⁸ Il y a un certain nombre d’individualisations qui doivent être faites en ce qui concerne la douleur et l’alimentation. Avec l’approche endoscopique, les patients ont un tube Dobhoff placé au moment de l’opération. Une étude de déglutition gastrografine est effectuée le matin suivant l’opération pour évaluer la fuite potentielle. Si le patient « passe », il peut commencer un régime liquide clair pendant 48 heures, suivi d’un régime liquide complet avancé vers un régime doux pendant 1 à 2 semaines ; Cependant, certains patients peuvent bénéficier rapidement d’une nutrition entérale par sonde nasogastrique. Il est important de normaliser le fait que les patients peuvent ressentir des changements de voix tels que l’enrouement pendant quelques jours après la chirurgie. Des changements persistants de la voix suggèrent une lésion du nerf laryngé récurrent, et une laryngoscopie flexible doit être effectuée. Il existe un certain nombre de signaux d’alarme postopératoires que les patients doivent surveiller, tels que la fièvre ; gonflement du cou ; douleur à la respiration, à la déglutition ou à la parole ; Difficulté à respirer; et l’augmentation de la gravité ou de la fréquence des symptômes préoccupants. ⁸

La diverticulotomie endoscopique assistée par agrafe est une approche couramment utilisée pour la prise en charge de la ZD. Historiquement, l’approche chirurgicale ouverte a été l’étalon-or de la prise en charge du ZD ; Cependant, au cours des deux dernières décennies, la tendance s’est déplacée vers la réparation endoscopique mini-invasive. Ce changement est provoqué par les taux de réussite du traitement utilisant la réparation endoscopique par rapport aux approches chirurgicales ouvertes (endoscopie rigide : 90-100 %, endoscopie flexible : 43-100 %, approche chirurgicale ouverte 80-100 %). De plus, l’endoscopie rigide a le taux le plus faible de récurrence des symptômes à 12,8 %, tandis que l’endoscopie flexible est à 20 %, ^{9, 10} et la chirurgie ouverte peut atteindre 19 %. ¹¹ Dans le cas présenté, un agrafage endoscopique rigide a été effectué, ce qui permet une résolution efficace du diverticule ainsi que de faibles taux de complications associées avec un taux de 7,1 % (contre 10,5 % pour la réparation chirurgicale et 15 % pour l’endoscopie flexible). ⁷ L’endoscopie rigide présente généralement les mêmes indications et contre-indications que les approches chirurgicales ouvertes ; Cependant, l’endoscopie flexible a l’avantage de pouvoir être réalisée sous sédation profonde ou sur des personnes à mobilité cervicale limitée. ¹² De plus, la réparation endoscopique offre une variété d’outils qui permettent une adaptabilité dans l’approche, notamment l’agrafage endoscopique, le couteau à aiguille, le laser CO₂ , la coagulation au plasma d’argon, le couteau à crochet, le scalpel harmonique et le coupe-embrayage. Compte tenu de ce large éventail de modalités de traitement, il y a eu peu de consensus sur les aspects techniques de la façon dont l’opération devrait être réalisée.

Cependant, le laser CO₂ et l’agrafeuse sont deux outils endoscopiques qui semblent avoir des résultats similaires. ¹³

Étant donné la fréquence relative du diverticule de Zenker, il reste difficile d’établir des directives cliniques et endoscopiques claires qui améliorent les résultats pour les patients. Néanmoins, le cas ci-dessus présente un exemple de diverticulotomie endoscopique rigide assistée par agrafes pour le traitement d’un ZD.

L’auteur C. Scott Brown travaille également comme rédacteur en chef de la section Oto-rhino-laryngologie du Journal of Medical Insight.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.