Divertículo de Zenker: Diverticulotomía endoscópica asistida por grapas

El divertículo de Zenker (ZD) es el resultado de una hernia de la mucosa posterior a través del triángulo de Killian, un área situada por encima del músculo cricofaríngeo (CP) y por debajo del músculo constrictor faríngeo inferior. La ZD es probablemente causada por la relajación incompleta del esfínter esofágico superior, así como por el aumento de la presión intraluminal. La ZD puede ser asintomática, y el síntoma más común asociado con la ZD sintomática es la disfagia. El tratamiento definitivo para el divertículo sintomático de Zenker es una corrección quirúrgica, ya sea mediante un enfoque transcervical abierto o endoscópico. El enfoque quirúrgico abierto implica una incisión transcervical que generalmente involucra miotomía cricofaríngea (CP) concurrente, mientras que el endoscópico utiliza un endoscopio para visualizar y dividir el divertículo desde el interior. Los enfoques endoscópicos han ganado una amplia aceptación debido a estancias hospitalarias más cortas, tasas más bajas de complicaciones, facilidad de acceso en caso de recurrencia y tiempos de operación más cortos. Por lo tanto, el acceso endoscópico a menudo se considera la opción de primera línea para el tratamiento de ZD. Presentamos un caso de un paciente con una ZD sintomática que se trata con una diverticulotomía endoscópica asistida por grapas. Se destacan la presentación clínica, los criterios diagnósticos, el procedimiento quirúrgico y la atención postoperatoria.

El divertículo de Zenker (ZD) es el tipo más común de divertículos esofágicos, generalmente se presenta en pacientes mayores de 70 años de ^edad,1 y es ligeramente más común en hombres. ² ZD sobresale a través del triángulo de Killian, que es un área de menor resistencia entre las fibras oblicuas de los constrictores faríngeos inferiores y el músculo cricofaríngeo (CP). Se cree que la prevalencia general de ZD está entre 0.01-0.11%. ³ ZD tiene una prevalencia más alta en los EE.UU., Canadá y Australia en comparación con Japón e Indonesia. La fisiopatología de ZD no está clara; sin embargo, ciertos factores de riesgo como la motilidad esofágica anormal, la función alterada del esfínter esofágico superior y el envejecimiento predisponen a los pacientes a su desarrollo. ^{4, 5} 

La ZD puede ser asintomática. Para los pacientes que desarrollan síntomas, el síntoma de presentación más común de ZD es la disfagia. Otros síntomas asociados pueden incluir sensación de presión retroesternal, halitosis y regurgitación de alimentos no digeridos. La pérdida de peso se puede informar debido a la angustia causada por comer. El contenido ingerido puede alojarse dentro del divertículo y causar halitosis y una mayor bolsa, lo que posiblemente conduzca a la aparición de una masa en el cuello en el examen físico. Sin embargo, los hallazgos del examen físico a menudo no son notables. La consecuencia más grave de la ZD es la aspiración pulmonar, y los pacientes pueden presentar antecedentes y signos típicos de neumonía por aspiración. La ZD se puede encontrar incidentalmente en pacientes que se someten a endoscopia superior por otras razones, pero la intervención quirúrgica debe reservarse para pacientes sintomáticos.

El diagnóstico se realiza correlacionando la historia del paciente y los hallazgos clínicos con estudios de imágenes, como un esofagograma de bario o gastrografina. Un diagnóstico definitivo requiere la visualización del divertículo mostrando una bolsa llena de contraste que se detecta mejor mediante proyección lateral. ⁵ Además, se recomienda la endoscopia superior para confirmar el diagnóstico y descartar una posible neoplasia maligna.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es restaurar la continuidad de la hipofaringe a la luz esofágica sin obstrucción o retención del contenido ingerido. Hay dos formas de lograr esto, ya sea con la eliminación o elusión del reservorio que atrapa los desechos, y la liberación del esfínter esofágico superior por una miotomía cricofaríngea.

Hay dos enfoques quirúrgicos principales: transcervical abierto y endoscópico. ⁶

Transcervical abierto:

Diverticulectomía con miotomía CP: división del tejido de la bolsa.

Diverticulopexia con miotomía CP: suspensión de la bolsa que impide el flujo hacia ella.

Endoscópico:

Diverticulotomía con miotomía CP: escisión del tabique entre la luz esofágica y el divertículo.

En este caso, el laringoscopio Weerda se introduce en la entrada esofágica y se coloca en suspensión. Se utiliza un endoscopio rígido para visualizar e identificar la ZD (posteriormente) y el esófago (anterior) junto con la pared común entre ellos. Luego, el divertículo se limpia de escombros mediante succión antes de colocar dos suturas de retracción lateral (utilizando una seda 2-0 en un dispositivo de sutura Endostitch) que ayudan a proporcionar un mayor control de la pared común durante la colocación de la grapa. Como se muestra en el video, estos se colocan comenzando con la aguja dentro del divertículo y moviéndose a través de la pared común. Se introduce una grapadora lineal endoscópica (grapadora Endo-GIA 30 (US Surgical Corp., Norwalk, CT)) y se coloca con la hoja del cartucho en el esófago y la hoja del yunque en el divertículo para dividir y sellar el divertículo contra la entrada esofágica. La acción cuidadosa y simultánea de la división y el sellado durante el grapado reduce el riesgo de perforación, infección y sangrado. Tras la evaluación, hay una restauración de la continuidad entre la hipofaringe y la luz esofágica. Es importante volver a verificar que la línea de grapa esté ajustada contra la entrada esofágica, ya que cualquier espacio puede dejar una ZD residual. Una vez que se retiran las suturas de retracción y se controla la hemostasia, se puede retirar el laringoscopio Weerda.

En general, las complicaciones involucradas en los enfoques abiertos y endoscópicos de una ZD son similares e incluyen lesión nerviosa recurrente, fuga o perforación, infección cervical, hematoma, infección respiratoria, estenosis y mediastinitis. ⁷ Sin embargo, hay algunas complicaciones que son específicas de los enfoques endoscópicos, como la lesión dental y el enfisema cervical o mediastínico, que es la complicación endoscópica más común. ⁷ Otras complicaciones surgen de la necesidad de una endoscopia rígida y medidas quirúrgicas que requieren anestesia general, mientras que la endoscopia flexible tiene el beneficio de poder realizarse bajo sedación profunda. La diferencia en el manejo de la anestesia es solo una diferencia que cambia la atención postoperatoria entre los enfoques. Los procedimientos quirúrgicos abiertos pueden requerir un período de recuperación más largo que puede requerir visitas adicionales al consultorio debido al cuidado de la herida o la extracción de drenajes. En general, el manejo postoperatorio incluye recomendar que los pacientes duerman a una inclinación de 30 grados y se abstengan de cualquier esfuerzo o levantamiento de objetos pesados que involucren la parte superior del cuerpo durante dos semanas. ⁸ Hay una serie de individualizaciones que deben hacerse con respecto al dolor y la dieta. Con el enfoque endoscópico, a los pacientes se les coloca un tubo Dobhoff en el momento de la cirugía. Un estudio de deglución de gastrografina se realiza la mañana después de la cirugía para evaluar la posible fuga. Si el paciente "pasa", entonces él / ella puede comenzar una dieta líquida clara durante 48 horas, seguida de una dieta líquida completa avanzada a una dieta blanda durante 1-2 semanas; sin embargo, algunos pacientes pueden beneficiarse en breve de la nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica. Es importante normalizar que los pacientes pueden experimentar cambios en la voz, como ronquera, durante unos días después de la cirugía. Los cambios persistentes en la voz sugieren una lesión en el nervio laríngeo recurrente, y se debe realizar una laringoscopia flexible. Hay una serie de banderas rojas postoperatorias que los pacientes deben tener en cuenta, como la fiebre; hinchazón del cuello; dolor al respirar, tragar o hablar; dificultad para respirar; y el aumento de la gravedad o la frecuencia de los síntomas preocupantes. ⁸

La diverticulotomía endoscópica asistida por grapas es un enfoque comúnmente utilizado para el tratamiento de la ZD. Históricamente, el enfoque quirúrgico abierto ha sido el estándar de oro del manejo de ZD; sin embargo, en las últimas dos décadas, la tendencia se ha desplazado hacia la reparación endoscópica mínimamente invasiva. Este cambio es provocado por las tasas de éxito de la terapia con reparación endoscópica en comparación con los enfoques quirúrgicos abiertos (endoscopia rígida: 90-100%, endoscopia flexible: 43-100%, enfoque quirúrgico abierto 80-100%). Además, la endoscopia rígida tiene la tasa más baja de recurrencia de los síntomas con un 12,8%, mientras que la endoscopia flexible está en un 20%^{,9, 10} y la cirugía abierta puede ser tan alta como el 19%. ¹¹ En el caso presentado, se realizó grapado endoscópico rígido, que proporciona una resolución efectiva del divertículo, así como bajas tasas de complicaciones asociadas con una tasa del 7,1% (vs 10,5% para la reparación quirúrgica y 15% para la endoscopia flexible). ^{7 La} endoscopia rígida generalmente tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que los abordajes quirúrgicos abiertos; sin embargo, la endoscopia flexible tiene el beneficio de poder realizarse bajo sedación profunda o en aquellos con movilidad cervical limitada. ¹² Además, la reparación endoscópica ofrece una variedad de herramientas que permiten la adaptabilidad en el enfoque, incluyendo grapado endoscópico, cuchillo de aguja, láser de CO₂, coagulación de plasma de argón, cuchillo de gancho, bisturí armónico y cortador de embrague. Dada esta gran variedad de modalidades de tratamiento, ha habido poco consenso sobre los aspectos técnicos de cómo se debe llevar a cabo la operación.

Sin embargo, el láser de CO₂ y la grapadora son dos herramientas endoscópicas que parecen tener resultados similares. ¹³

Dada la relativa infrecuencia del divertículo de Zenker, sigue siendo difícil establecer pautas clínicas y endoscópicas claras que mejoren los resultados de los pacientes. No obstante, el caso anterior muestra un ejemplo de diverticulotomía endoscópica rígida asistida por grapas para el tratamiento de una ZD.

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.