Divertículo de Zenker: Diverticulotomía endoscópica asistida por grapas

El divertículo de Zenker (ZD) es el resultado de una hernia de la mucosa posterior a través del triángulo de Killian, un área situada por encima del músculo cricofaríngeo (CP) y por debajo del músculo constrictor faríngeo inferior. Es probable que la ZD sea causada por una relajación incompleta del esfínter esofágico superior, así como por un aumento de la presión intraluminal. La ZD puede ser asintomática y el síntoma más común asociado con la ZD sintomática es la disfagia. El tratamiento definitivo para el divertículo de Zenker sintomático es una corrección quirúrgica, ya sea por un abordaje transcervical abierto o endoscópico. El abordaje quirúrgico abierto implica una incisión transcervical que generalmente involucra miotomía cricofaríngea (PC) concurrente, mientras que la endoscópica utiliza un endoscopio para visualizar y dividir el divertículo desde el interior. Los enfoques endoscópicos han ganado una amplia aceptación debido a las estancias hospitalarias más cortas, las tasas más bajas de complicaciones, la facilidad de acceso en caso de recurrencia y los tiempos quirúrgicos más cortos. Por lo tanto, el acceso endoscópico a menudo se considera la opción de primera línea para el tratamiento de la ZD. Presentamos el caso de un paciente con ZD sintomática que es tratado con una diverticulotomía endoscópica asistida por grapas. Se destaca la presentación clínica, los criterios diagnósticos, el procedimiento quirúrgico y los cuidados postoperatorios.

El divertículo de Zenker (ZD) es el tipo más común de divertículo esofágico, generalmente se presenta en pacientes mayores de 70 ^años,1 y es un poco más común en hombres. ² ZD sobresale a través del triángulo de Killian, que es un área de menor resistencia entre las fibras oblicuas de las constrictoras faríngeas inferiores y el músculo cricofaríngeo (CP). Se cree que la prevalencia general de ZD está entre 0.01 y 0.11%. ³ ZD tiene una prevalencia más alta en los EE. UU., Canadá y Australia en comparación con Japón e Indonesia. La fisiopatología de la ZD no está clara; Sin embargo, ciertos factores de riesgo como la motilidad esofágica anormal, la función alterada del esfínter esofágico superior y el envejecimiento predisponen a los pacientes a su desarrollo. ^4, 5 

La ZD puede ser asintomática. Para los pacientes que desarrollan síntomas, el síntoma de presentación más común de ZD es la disfagia. Otros síntomas asociados pueden incluir sensación de presión retroesternal, halitosis y regurgitación de alimentos no digeridos. La pérdida de peso se puede informar debido a la angustia causada por comer. El contenido ingerido puede alojarse dentro del divertículo y causar halitosis y más bolsas, lo que posiblemente conduzca a la aparición de una masa en el cuello en el examen físico. Sin embargo, los hallazgos del examen físico a menudo no son notables. La consecuencia más grave de la ZD es la aspiración pulmonar, y los pacientes pueden presentar antecedentes y signos típicos de neumonía por aspiración. La ZD se puede encontrar incidentalmente en pacientes que se someten a endoscopia superior por otras razones, pero la intervención quirúrgica debe reservarse para pacientes sintomáticos.

El diagnóstico se realiza correlacionando la historia del paciente y los hallazgos clínicos con estudios de imagen, como un esofagograma de bario o gastrografina. Un diagnóstico definitivo requiere la visualización del divertículo mostrando una bolsa llena de contraste que se detecta mejor mediante proyección lateral. ⁵ Además, se recomienda la endoscopia alta para confirmar el diagnóstico y descartar una posible malignidad. 

El objetivo del tratamiento quirúrgico es restaurar la continuidad desde la hipofaringe hasta la luz esofágica sin obstrucción o retención del contenido ingerido. Hay dos formas de lograr esto, ya sea con la eliminación o elusión del reservorio que atrapa los desechos y la liberación del esfínter esofágico superior mediante una miotomía cricofaríngea. 

Hay dos enfoques quirúrgicos principales: transcervical abierto y endoscópico. ⁶

Transcervical abierto: 

Diverticulectomía con miotomía CP: división del tejido de la bolsa.

Diverticulopexia con miotomía CP: suspensión de la bolsa que impide el flujo hacia ella.

Endoscópico:

Diverticulotomía con miotomía CP: escisión del tabique entre la luz esofágica y el divertículo.

En este caso, el laringoscopio Weerda se introduce en la entrada esofágica y se coloca en suspensión. Se utiliza un endoscopio rígido para visualizar e identificar la ZD (posteriormente) y el esófago (anteriormente) junto con la pared común entre ellos. Luego, el divertículo se limpia de escombros mediante succión antes de la colocación de dos suturas de retracción lateral (usando una seda 2-0 en un dispositivo de sutura Endostitch) que ayudan a proporcionar un mayor control de la pared común durante la colocación de grapas. Como se demuestra en el video, estos se colocan comenzando con la aguja dentro del divertículo y moviéndose a través de la pared común. Se introduce una grapadora lineal endoscópica (grapadora Endo-GIA 30 (US Surgical Corp., Norwalk, CT)) y se coloca con la cuchilla del cartucho en el esófago y la cuchilla del yunque en el divertículo para dividir y sellar el divertículo contra la entrada esofágica. La acción cuidadosa y simultánea de división y sellado durante el grapado reduce el riesgo de perforación, infección y sangrado. Tras la evaluación, hay una restauración de la continuidad entre la hipofaringe y la luz esofágica. Es importante volver a verificar que la línea de grapas esté ajustada contra la entrada esofágica, ya que cualquier espacio puede dejar una ZD residual. Una vez que se retiran las suturas de retracción y se controla la hemostasia, se puede retirar el laringoscopio Weerda.

En general, las complicaciones involucradas en los abordajes abiertos y endoscópicos de una ZD son similares e incluyen lesión nerviosa recurrente, fuga o perforación, infección cervical, hematoma, infección respiratoria, estenosis y mediastinitis. ⁷ Sin embargo, existen algunas complicaciones que son específicas de los abordajes endoscópicos, como lesiones dentales y enfisema cervical o mediastínico, que es la complicación endoscópica más común. ⁷ Otras complicaciones surgen de la necesidad de endoscopia rígida y medidas quirúrgicas que requieren anestesia general, mientras que la endoscopia flexible tiene la ventaja de poder realizarse bajo sedación profunda. La diferencia en el manejo de la anestesia es solo una diferencia que cambia la atención postoperatoria entre los enfoques. Los procedimientos quirúrgicos abiertos pueden requerir un período de recuperación más largo que puede requerir visitas adicionales al consultorio debido al cuidado de la herida o la extracción de drenajes. En general, el manejo postoperatorio incluye recomendar que los pacientes duerman con una inclinación de 30 grados y se abstengan de cualquier esfuerzo o levantamiento pesado que involucre la parte superior del cuerpo durante dos semanas. ⁸ Hay una serie de individualizaciones que deben hacerse con respecto al dolor y la dieta. Con el enfoque endoscópico, a los pacientes se les coloca un tubo de Dobhoff en el momento de la cirugía. Se realiza un estudio de deglución de gastrografina la mañana después de la cirugía para evaluar la posible fuga. Si el paciente "pasa", puede comenzar una dieta de líquidos claros durante 48 horas, seguida de una dieta líquida completa avanzada a una dieta blanda durante 1 a 2 semanas; Sin embargo, algunos pacientes pueden beneficiarse en breve de la nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica. Es importante normalizar que los pacientes pueden experimentar cambios en la voz, como ronquera, durante unos días después de la cirugía. Los cambios persistentes en la voz sugieren una lesión en el nervio laríngeo recurrente y se debe realizar una laringoscopia flexible. Hay una serie de señales de alerta postoperatorias que los pacientes deben tener en cuenta, como fiebre; hinchazón del cuello; dolor al respirar, tragar o hablar; Dificultad para respirar; y aumento de la gravedad o frecuencia de los síntomas preocupantes. ⁸

La diverticulotomía endoscópica asistida por grapas es un enfoque comúnmente utilizado para el tratamiento de la ZD. Históricamente, el enfoque quirúrgico abierto ha sido el estándar de oro del manejo de ZD; Sin embargo, en las últimas dos décadas, la tendencia ha cambiado hacia la reparación endoscópica mínimamente invasiva. Este cambio está motivado por las tasas de éxito de la terapia que utiliza la reparación endoscópica en comparación con los abordajes quirúrgicos abiertos (endoscopia rígida: 90-100%, endoscopia flexible: 43-100%, abordaje quirúrgico abierto 80-100%). Además, la endoscopia rígida tiene la tasa más baja de recurrencia de los síntomas con un 12,8%, mientras que la endoscopia flexible es del 20%,^9, 10 y la cirugía abierta puede llegar al 19%. ¹¹ En el caso que nos presenta, se realizó grapado endoscópico rígido, que proporciona una resolución efectiva del divertículo, así como bajas tasas de complicaciones asociadas con una tasa del 7,1% (frente al 10,5% de la reparación quirúrgica y el 15% de la endoscopia flexible).  7 La endoscopia rígida generalmente tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que los abordajes quirúrgicos abiertos; Sin embargo, la endoscopia flexible tiene la ventaja de poder realizarse bajo sedación profunda o en personas con movilidad cervical limitada. ¹² Además, la reparación endoscópica ofrece una variedad de herramientas que permiten la adaptabilidad en el enfoque, incluido el grapado endoscópico, el cuchillo de aguja, el láser de CO₂, la coagulación con plasma de argón, el cuchillo de gancho, el bisturí armónico y el cortador de embrague. Dada esta gran variedad de modalidades de tratamiento, ha habido poco consenso sobre los aspectos técnicos de cómo se debe llevar a cabo la operación. 

Sin embargo, el láser de CO₂ y la grapadora son dos herramientas endoscópicas que parecen tener resultados similares. ¹³

Dada la relativa infrecuencia del divertículo de Zenker, sigue siendo difícil establecer pautas clínicas y endoscópicas claras que mejoren los resultados de los pacientes. No obstante, el caso anterior muestra un ejemplo de diverticulotomía rígida endoscópica asistida por grapas para el tratamiento de una ZD. 

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.