• 1. Endoscopia y Exposición
  • 2. Estabilizar la pared común
  • 3. Diverticulotomía asistida con grapas
  • 4. División de Evaluación
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Divertículo de Zenker: diverticulotomía endoscópica asistida con grapas

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Seth M. Cohen, MD, MPH1; David Straka, MD1; Blaine D. Smith, MD1; Douglas O’Connell, MSc2; C. Scott Brown, MD1
1Duke University Medical Center
2College of Osteopathic Medicine, Touro University California

Resumen

El divertículo de Zenker (ZD) resulta de una hernia de la mucosa posterior a través del triángulo de Killian, un área situada por encima del músculo cricofaríngeo (CP) y por debajo del músculo constrictor faríngeo inferior. La ZD probablemente se deba a una relajación incompleta del esfínter esofágico superior, así como a un aumento de la presión intraluminal. La ZD puede ser asintomática y el síntoma más común asociado con la ZD sintomática es la disfagia. El tratamiento definitivo para el divertículo de Zenker sintomático es la corrección quirúrgica, ya sea mediante un abordaje transcervical abierto o endoscópico. El abordaje quirúrgico abierto involucra una incisión transcervical que generalmente involucra una miotomía cricofaríngea (CP) concurrente, mientras que el endoscópico utiliza un endoscopio para visualizar y dividir el divertículo desde el interior. Los enfoques endoscópicos han ganado una amplia aceptación debido a las estancias hospitalarias más cortas, las tasas más bajas de complicaciones, la facilidad de acceso en caso de recurrencia y los tiempos de operación más cortos. Por lo tanto, el acceso endoscópico a menudo se considera la opción de primera línea para el tratamiento de ZD. Presentamos el caso de un paciente con una ZD sintomática que es tratado con diverticulotomía endoscópica asistida con grapas. Se destacan la presentación clínica, los criterios diagnósticos, el procedimiento quirúrgico y los cuidados postoperatorios.

Descripción general del caso

Fondo

El divertículo de Zenker (ZD) es el tipo más común de divertículo esofágico, típicamente se presenta en pacientes mayores de 70 años 1 y es ligeramente más común en hombres. 2 ZD sobresale a través del triángulo de Killian, que es un área de menor resistencia entre las fibras oblicuas de los constrictores faríngeos inferiores y el músculo cricofaríngeo (CP). Se cree que la prevalencia general de ZD está entre 0,01 y 0,11%. 3 ZD tiene una mayor prevalencia en los EE. UU., Canadá y Australia en comparación con Japón e Indonesia. La fisiopatología de la ZD no está clara; sin embargo, ciertos factores de riesgo como la motilidad esofágica anormal, la función alterada del esfínter esofágico superior y el envejecimiento predisponen a los pacientes a su desarrollo. 4 , 5

Historial del paciente y examen físico

La ZD puede ser asintomática. Para los pacientes que desarrollan síntomas, el síntoma de presentación más común de ZD es la disfagia. Otros síntomas asociados pueden incluir sensación de presión retroesternal, halitosis y regurgitación de alimentos no digeridos. La pérdida de peso se puede informar debido a la angustia causada por comer. El contenido tragado puede quedar alojado dentro del divertículo y causar halitosis y más evaginación, lo que posiblemente provoque la aparición de una masa en el cuello en el examen físico. Sin embargo, los hallazgos del examen físico a menudo no son notables. La consecuencia más grave de la ZD es la aspiración pulmonar, y los pacientes pueden presentar antecedentes y signos típicos de neumonía por aspiración. La ZD se puede encontrar incidentalmente en pacientes que se someten a una endoscopia digestiva alta por otras razones, pero la intervención quirúrgica debe reservarse para pacientes sintomáticos.

Diagnóstico e Imagenología

El diagnóstico se realiza mediante la correlación de la historia del paciente y los hallazgos clínicos con estudios de imagen, como un esofagograma con bario o gastrografín. Un diagnóstico definitivo requiere la visualización del divertículo al mostrar una bolsa llena de contraste que se detecta mejor mediante proyección lateral. 5 Además, se recomienda una endoscopia digestiva alta para confirmar el diagnóstico y descartar una posible malignidad.

Opciones de tratamiento

El objetivo del tratamiento quirúrgico es restablecer la continuidad desde la hipofaringe hasta la luz esofágica sin obstrucción ni retención del contenido deglutido. Hay dos formas de lograr esto, ya sea eliminando o eludiendo el reservorio que atrapa los desechos y liberando el esfínter esofágico superior mediante una miotomía cricofaríngea.

Hay dos abordajes quirúrgicos principales: abierto transcervical y endoscópico. 6

Transcervical abierto:

Diverticulectomía con miotomía CP: división del tejido de la bolsa.

Diverticulopexia con miotomía CP: suspensión de la bolsa que impide el flujo hacia ella.

Endoscópico:

Diverticulotomía con miotomía CP: hendidura del tabique entre la luz esofágica y el divertículo.

Resumen operativo

En este caso, el laringoscopio Weerda se introduce en la entrada esofágica y se coloca en suspensión. Se usa un endoscopio rígido para visualizar e identificar la ZD (posterior) y el esófago (anterior) junto con la pared común entre ellos. Luego se limpia el divertículo de desechos usando succión antes de colocar dos suturas de retracción lateral (usando una seda 2-0 en un dispositivo de sutura Endostitch) que ayudan a proporcionar un mayor control de la pared común durante la colocación de las grapas. Como se muestra en el video, estos se colocan comenzando con la aguja dentro del divertículo y moviéndose a través de la pared común. Se introduce una grapadora lineal endoscópica (grapadora Endo-GIA 30 (US Surgical Corp., Norwalk, CT)) y se coloca con la hoja de cartucho en el esófago y la hoja de yunque en el divertículo para dividir y sellar el divertículo contra la entrada esofágica. La cuidadosa y simultánea acción de división y sellado durante el grapado reduce el riesgo de perforación, infección y sangrado. Tras la evaluación, hay una restauración de la continuidad entre la hipofaringe y la luz esofágica. Es importante volver a comprobar que la línea de grapas esté ajustada contra la entrada del esófago, ya que cualquier espacio puede dejar una ZD residual. Una vez que se retiran las suturas de retracción y se controla la hemostasia, se puede retirar el laringoscopio Weerda.

Consideraciones postoperatorias

En general, las complicaciones involucradas en los abordajes abiertos y endoscópicos de una ZD son similares e incluyen lesión del nervio recurrente, fuga o perforación, infección cervical, hematoma, infección respiratoria, estenosis y mediastinitis. 7 Sin embargo, existen algunas complicaciones propias de los abordajes endoscópicos como la lesión dentaria y el enfisema cervical o mediastínico, que es la complicación endoscópica más común. 7 Otras complicaciones surgen de la necesidad de endoscopia rígida y medidas quirúrgicas que requieren anestesia general, mientras que la endoscopia flexible tiene la ventaja de poder realizarse bajo sedación profunda. La diferencia en el manejo de la anestesia es solo una diferencia que cambia el cuidado posoperatorio entre los enfoques. Los procedimientos quirúrgicos abiertos pueden requerir un período de recuperación más prolongado que puede requerir visitas adicionales al consultorio debido al cuidado de la herida o la extracción de drenajes. En general, el manejo posoperatorio incluye recomendar que los pacientes duerman con una inclinación de 30 grados y se abstengan de realizar esfuerzos o levantar objetos pesados que involucren la parte superior del cuerpo durante dos semanas. 8 Hay una serie de individualizaciones que deben hacerse con respecto al dolor y la dieta. Con el abordaje endoscópico, a los pacientes se les coloca un tubo de Dobhoff en el momento de la cirugía. Se realiza un estudio de deglución con gastrografín la mañana después de la cirugía para evaluar posibles fugas. Si el paciente 'aprueba', puede comenzar una dieta de líquidos claros durante 48 horas, seguida de una dieta líquida completa avanzada a una dieta blanda durante 1 a 2 semanas; sin embargo, algunos pacientes pueden beneficiarse en breve de la nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica. Es importante normalizar que los pacientes pueden experimentar cambios en la voz como ronquera durante unos días después de la cirugía. Los cambios de voz persistentes sugieren una lesión del nervio laríngeo recurrente y se debe realizar una laringoscopia flexible. Hay una serie de señales de alerta postoperatorias que los pacientes deben tener en cuenta, como fiebre; hinchazón del cuello; dolor al respirar, tragar o hablar; respiración dificultosa; y mayor severidad o frecuencia de síntomas preocupantes. 8

Discusión

La diverticulotomía endoscópica asistida con grapas es un método comúnmente utilizado para el manejo de la ZD. Históricamente, el abordaje quirúrgico abierto ha sido el estándar de oro del manejo de la ZD; sin embargo, durante las últimas dos décadas, la tendencia se ha desplazado hacia la reparación endoscópica mínimamente invasiva. Este cambio se debe a las tasas de éxito del tratamiento con reparación endoscópica en comparación con los métodos quirúrgicos abiertos (endoscopia rígida: 90 a 100 %, endoscopia flexible: 43 a 100 %, método quirúrgico abierto 80 a 100 %). Además, la endoscopia rígida tiene la tasa más baja de recurrencia de los síntomas con un 12,8 %, mientras que la endoscopia flexible tiene un 20 % 9 , 10 y la cirugía abierta puede llegar al 19 %. 11 . En el caso presentado se realizó grapado endoscópico rígido, el cual proporciona una resolución efectiva del divertículo así como bajas tasas de complicaciones asociadas con una tasa del 7,1% (vs 10,5% para reparación quirúrgica y 15% para endoscopia flexible). 7 La endoscopia rígida generalmente tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que los abordajes quirúrgicos abiertos; sin embargo, la endoscopia flexible tiene la ventaja de poder realizarse bajo sedación profunda o en personas con movilidad cervical limitada. 12 Además, la reparación endoscópica ofrece una variedad de herramientas que permiten la adaptabilidad en el abordaje, incluido el engrapado endoscópico, bisturí de aguja, láser de CO 2 , coagulación con plasma de argón, bisturí de gancho, bisturí armónico y cortador de embrague. Dada esta gran variedad de modalidades de tratamiento, ha habido poco consenso sobre los aspectos técnicos de cómo se debe llevar a cabo la operación.

Sin embargo, el láser de CO 2 y la engrapadora son dos herramientas endoscópicas que parecen tener resultados similares. 13

Dada la relativa poca frecuencia del divertículo de Zenker, sigue siendo un desafío establecer pautas clínicas y endoscópicas claras que mejoren los resultados de los pacientes. No obstante, el caso anterior muestra un ejemplo de diverticulotomía endoscópica rígida asistida con grapas para el tratamiento de una ZD.

Divulgaciones

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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  10. Leong SC, Wilkie MD, Webb CJ. Grapado endoscópico del divertículo de Zenker: establecimiento de líneas de base nacionales para auditar los resultados clínicos en el Reino Unido. Eur Arco Otorrinolaringol . 2012;269(8):1877-1884. https://doi.org/10.1007/s00405-012-1945-3
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  13. Parker NP, Misono S. Láser de dióxido de carbono versus diverticulotomía endoscópica de Zenker asistida por grapadora: una revisión sistemática y metanálisis. Cirugía de otorrinolaringol cabeza cuello . 2014;150(5):750-753. Publicado en 2020. Acceso: https://www.mountsinai.org/locations/grabscheid-voice-swallowing-center/postop-instructions/zenkers-diverticulectomy. https://doi.org/10.1177/0194599814521554

Cite this article

Douglas O'Connell, MSc, Blaine D. Smith, MD, Seth M. Cohen MD, MPH, C. Scott Brown, MD, David Straka, MD. Divertículo de zenker: diverticulotomía endoscópica asistida con grapas. J Med Insight. 2022;2022(275). https://doi.org/10.24296/jomi/275

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Article Information
Publication Date2022/03/10
Article ID275
Production ID0275
Volume2022
Issue275
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/275