Zenker-Divertikulum: Endoskopische klammer-assistierte Divertikulotomie

Das Zenker-Divertikel (ZD) resultiert aus einem hinteren Schleimhautvorfall durch das Killian-Dreieck, einen Bereich, der sich oberhalb des Musculus cricopharyngeus (CP) und unterhalb des Musculus pharyngeus constrictor inferior befindet. ZD wird wahrscheinlich durch eine unvollständige Entspannung des oberen Schließmuskels der Speiseröhre sowie einen erhöhten intraluminalen Druck verursacht. ZD kann asymptomatisch sein, und das häufigste Symptom im Zusammenhang mit symptomatischer ZD ist Dysphagie. Die endgültige Behandlung des symptomatischen Zenker-Divertikels ist eine chirurgische Korrektur, entweder durch einen offenen transzervikalen oder einen endoskopischen Zugang. Der offene chirurgische Zugang beinhaltet einen transzervikalen Schnitt, der in der Regel eine gleichzeitige cricopharyngeale (CP) Myotomie beinhaltet, während bei der endoskopischen ein Endoskop verwendet wird, um das Divertikel von innen sichtbar zu machen und zu teilen. Endoskopische Ansätze haben sich aufgrund kürzerer Krankenhausaufenthalte, geringerer Komplikationsraten, eines einfachen Zugangs im Falle eines Rezidivs und kürzerer Operationszeiten durchgesetzt. Daher wird der endoskopische Zugang oft als die erste Wahl für die Behandlung von ZD angesehen. Wir stellen den Fall eines Patienten mit einer symptomatischen ZD vor, der mit einer endoskopischen, klammerassistierten Divertikulotomie behandelt wird. Das klinische Erscheinungsbild, die diagnostischen Kriterien, das chirurgische Vorgehen und die postoperative Versorgung werden beleuchtet.

Das Zenker-Divertikel (ZD) ist die häufigste Art von Speiseröhrendivertikeln, die typischerweise bei Patienten über 70 Jahren auftritt1 ^{und bei} Männern etwas häufiger auftritt. ² ZD ragt durch das Killian-Dreieck heraus, das einen Bereich mit dem geringsten Widerstand zwischen den schrägen Fasern der unteren Pharyngeus-Constrictors und dem Musculus cricopharyngeus (CP) darstellt. Es wird angenommen, dass die Gesamtprävalenz von ZD zwischen 0,01 und 0,11 % liegt. ³ ZD hat in den USA, Kanada und Australien eine höhere Prävalenz als in Japan und Indonesien. Die Pathophysiologie der ZD ist unklar; Bestimmte Risikofaktoren wie eine abnormale Motilität der Speiseröhre, eine veränderte Funktion des oberen Schließmuskels der Speiseröhre und das Altern prädisponieren die Patienten jedoch für deren Entwicklung. ^4, 5 

ZD kann asymptomatisch sein. Bei Patienten, die Symptome entwickeln, ist das häufigste Symptom von ZD die Dysphagie. Andere damit verbundene Symptome können retrosternales Druckgefühl, Mundgeruch und Aufstoßen von unverdauter Nahrung sein. Gewichtsverlust kann aufgrund der durch das Essen verursachten Belastung berichtet werden. Verschluckter Inhalt kann sich im Divertikel festsetzen und Mundgeruch und weiteres Aussacken verursachen, was möglicherweise zum Auftreten einer Halsmasse bei der körperlichen Untersuchung führt. Die Befunde der körperlichen Untersuchung sind jedoch oft unauffällig. Die schwerwiegendste Folge der ZD ist die Lungenaspiration, und die Patienten können eine Vorgeschichte und typische Anzeichen einer Aspirationspneumonie aufweisen. ZD tritt zufällig bei Patienten auf, die sich aus anderen Gründen einer oberen Endoskopie unterziehen, ein chirurgischer Eingriff sollte jedoch symptomatischen Patienten vorbehalten bleiben.

Die Diagnose wird gestellt, indem die Anamnese und die klinischen Befunde des Patienten mit bildgebenden Untersuchungen, wie z. B. einem Barium- oder Gastrografin-Ösophagramm, korreliert werden. Eine definitive Diagnose erfordert die Visualisierung des Divertikels durch Darstellung eines kontrastgefüllten Beutels, der am besten durch laterale Projektion nachgewiesen werden kann. ⁵ Zusätzlich wird eine obere Endoskopie empfohlen, um die Diagnose zu bestätigen und mögliche Malignität auszuschließen. 

Das Ziel der chirurgischen Behandlung ist es, die Kontinuität vom Hypopharynx zum Ösophaguslumen wiederherzustellen, ohne dass der verschluckte Inhalt verstopft oder zurückgehalten wird. Es gibt zwei Möglichkeiten, dies zu erreichen, entweder durch Eliminierung oder Umgehung des Reservoirs, das Trümmer einfängt, und durch Freisetzung des oberen Schließmuskels der Speiseröhre durch eine cricopharyngeale Myotomie. 

Es gibt zwei Hauptoperationsansätze: offen transzervikal und endoskopisch. ⁶

Offen transzervikal: 

Divertikulektomie mit CP-Myotomie: Teilung des Pouch-Gewebes.

Divertikulopexie mit CP-Myotomie: Aufhängung des Beutels, um den Fluss in den Beutel zu verhindern.

Endoskopisch:

Divertikulotomie mit CP-Myotomie: Spaltung des Septums zwischen Ösophaguslumen und Divertikel.

In diesem Fall wird das Weerda-Laryngoskop in den Speiseröhreneingang eingeführt und in Suspension gebracht. Ein starres Endoskop wird verwendet, um die ZD (posterior) und den Ösophagus (anterior) zusammen mit der gemeinsamen Wand zwischen ihnen sichtbar und zu identifizieren. Das Divertikel wird dann durch Absaugen von Ablagerungen befreit, bevor zwei laterale Retraktionsnähte (unter Verwendung einer 2-0-Seide auf einem Endostitch-Nahtgerät) platziert werden, die dazu beitragen, eine bessere Kontrolle der gemeinsamen Wand während der Klammerplatzierung zu gewährleisten. Wie im Video gezeigt, werden diese beginnend mit der Nadel innerhalb des Divertikels platziert und bewegen sich durch die gemeinsame Wand. Ein endoskopisches lineares Klammergerät (Endo-GIA 30 Stapler (US Surgical Corp., Norwalk, CT)) wird eingeführt und mit der Kartuschenklinge in der Speiseröhre und der Ambossklinge im Divertikel platziert, um das Divertikel gegen den Ösophaguseingang zu teilen und abzudichten. Die sorgfältige und gleichzeitige Teilung und Versiegelung während des Heftens verringert das Risiko von Perforationen, Infektionen und Blutungen. Bei der Beurteilung kommt es zu einer Wiederherstellung der Kontinuität zwischen dem Hypopharynx und dem Ösophaguslumen. Es ist wichtig, erneut zu überprüfen, ob die Klammerlinie eng am Ösophaguseingang anliegt, da jeder Spalt eine verbleibende ZD hinterlassen kann. Sobald die Retraktionsnähte entfernt und die Blutstillung kontrolliert ist, kann das Weerda-Laryngoskop entfernt werden.

Insgesamt sind die Komplikationen, die sowohl bei offenen als auch bei endoskopischen Zugängen zu einer ZD auftreten, ähnlich und umfassen wiederkehrende Nervenverletzungen, Lecks oder Perforationen, Gebärmutterhalsinfektionen, Hämatome, Atemwegsinfektionen, Stenosen und Mediastinitis. ⁷ Es gibt jedoch einige Komplikationen, die spezifisch für endoskopische Ansätze sind, wie z. B. Zahnverletzungen und zervikale oder mediastinale Emphysem, die die häufigsten endoskopischen Komplikationen sind. ⁷ Weitere Komplikationen ergeben sich aus der Notwendigkeit einer starren Endoskopie und chirurgischen Maßnahmen, die eine Vollnarkose erfordern, während die flexible Endoskopie den Vorteil hat, dass sie unter tiefer Sedierung durchgeführt werden kann. Der Unterschied im Anästhesiemanagement ist nur ein Unterschied, der die postoperative Versorgung zwischen den Ansätzen verändert. Offene chirurgische Eingriffe können eine längere Erholungsphase erfordern, die aufgrund der Wundversorgung oder der Entfernung von Drainagen zusätzliche Arztbesuche erfordern kann. Insgesamt beinhaltet das postoperative Management die Empfehlung, dass die Patienten zwei Wochen lang in einer Neigung von 30 Grad schlafen und auf jegliche Anstrengung oder schweres Heben, das den Oberkörper betrifft, verzichten. ⁸ Es gibt eine Reihe von Individualisierungen, die in Bezug auf Schmerzen und Ernährung vorgenommen werden müssen. Beim endoskopischen Zugang wird den Patienten zum Zeitpunkt der Operation ein Dobhoff-Schlauch platziert. Am Morgen nach der Operation wird eine Gastrografin-Schluckuntersuchung durchgeführt, um ein mögliches Leck zu untersuchen. Wenn der Patient "besteht", kann er für 48 Stunden mit einer klaren flüssigen Diät beginnen, gefolgt von einer vollständigen flüssigen Diät, die für 1-2 Wochen zu einer weichen Diät übergeht; Einige Patienten können jedoch kurzfristig von einer enteralen Ernährung über eine Magensonde profitieren. Es ist wichtig zu normalisieren, dass bei Patienten einige Tage nach der Operation Stimmveränderungen wie Heiserkeit auftreten können. Anhaltende Stimmveränderungen deuten auf eine Verletzung des Nervus laryngeus recurrens hin, und es sollte eine flexible Laryngoskopie durchgeführt werden. Es gibt eine Reihe von postoperativen Warnsignalen, auf die Patienten achten sollten, wie z. B. Fieber; Schwellung des Halses; Schmerzen beim Atmen, Schlucken oder Sprechen; Atembeschwerden; und erhöhte Schwere oder Häufigkeit von besorgniserregenden Symptomen. ⁸

Die endoskopische klammerassistierte Divertikulotomie ist ein häufig verwendeter Ansatz zur Behandlung der ZD. In der Vergangenheit war der offene chirurgische Ansatz der Goldstandard des ZD-Managements. In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich der Trend jedoch in Richtung der minimal-invasiven endoskopischen Reparatur verschoben. Auslöser dieser Veränderung sind die Erfolgsraten der Therapie mit endoskopischer Reparatur im Vergleich zu offenen chirurgischen Zugängen (starre Endoskopie: 90–100 %, flexible Endoskopie: 43–100 %, offener chirurgischer Zugang 80–100 %). Darüber hinaus hat die starre Endoskopie mit 12,8 % die niedrigste Rate an Wiederauftreten der Symptome, während die flexible Endoskopie bei 20 %, ^{9 und 10} % liegt und die offene Operation bis zu 19 % betragen kann. ¹¹ Im vorliegenden Fall wurde eine starre endoskopische Heftung durchgeführt, die mit einer Rate von 7,1 % (gegenüber 10,5 % bei der chirurgischen Reparatur und 15 % bei der flexiblen Endoskopie) eine effektive Auflösung des Divertikels sowie eine geringe Rate an assoziierten Komplikationen bietet.  7 Die starre Endoskopie hat im Allgemeinen die gleichen Indikationen und Kontraindikationen wie offene chirurgische Ansätze; Die flexible Endoskopie hat jedoch den Vorteil, dass sie unter tiefer Sedierung oder bei Patienten mit eingeschränkter Beweglichkeit des Gebärmutterhalses durchgeführt werden kann. ¹² Darüber hinaus bietet die endoskopische Reparatur eine Vielzahl von Werkzeugen, die eine Anpassungsfähigkeit des Ansatzes ermöglichen, einschließlich endoskopischer Heftung, Nadelmesser, CO₂ -Laser, Argon-Plasma-Koagulation, Hakenmesser, harmonisches Skalpell und Kupplungsschneider. Angesichts dieser Vielzahl von Behandlungsmodalitäten gab es bisher wenig Konsens über die technischen Aspekte, wie die Operation durchgeführt werden sollte. 

Der CO₂ -Laser und der Hefter sind jedoch zwei endoskopische Werkzeuge, die anscheinend ähnliche Ergebnisse erzielen. ¹³

Angesichts der relativen Seltenheit des Zenker-Divertikels ist es nach wie vor eine Herausforderung, klare klinische und endoskopische Richtlinien zu erstellen, die die Patientenergebnisse verbessern. Nichtsdestotrotz zeigt der obige Fall ein Beispiel für eine starre endoskopische klammergestützte Divertikulotomie zur Behandlung einer ZD. 

Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.