Zenker-Divertikulum: Endoskopische klammer-assistierte Divertikulotomie

Zenkers Divertikel (ZD) resultiert aus einem hinteren Schleimhautbruch durch das Killian-Dreieck, einem Bereich oberhalb des Musculus cricopharyngeus (CP) und unterhalb des Musculus constrictor pharyngeus inferior. ZD wird wahrscheinlich durch eine unvollständige Entspannung des oberen Ösophagussphinkters sowie einen erhöhten intraluminalen Druck verursacht. ZD kann asymptomatisch sein, und das häufigste Symptom, das mit symptomatischer ZD verbunden ist, ist Dysphagie. Die definitive Behandlung des symptomatischen Zenker-Divertikels ist eine chirurgische Korrektur, entweder durch einen offenen transzervikalen oder einen endoskopischen Ansatz. Der offene chirurgische Ansatz beinhaltet einen transzervikalen Schnitt, der normalerweise eine gleichzeitige cricopharyngeale (CP) Myotomie beinhaltet, während der Endoskop ein Endoskop verwendet, um das Divertikel von innen zu visualisieren und zu teilen. Endoskopische Ansätze haben aufgrund kürzerer Krankenhausaufenthalte, geringerer Komplikationsraten, einfacher Zugang im Wiederholungsfall und kürzerer Operationszeiten breite Akzeptanz gefunden. Daher wird der endoskopische Zugang oft als die erste Wahl für die Behandlung von ZD angesehen. Wir präsentieren einen Fall eines Patienten mit einer symptomatischen ZD, der mit einer endoskopischen Klammer-assistierten Divertikulotomie behandelt wird. Die klinische Präsentation, die diagnostischen Kriterien, der chirurgische Eingriff und die postoperative Versorgung werden hervorgehoben.

Zenker-Divertikel (ZD) ist die häufigste Art von Ösophagusdivertikeln, tritt typischerweise bei Patienten über 70 Jahren ^auf,1 und ist bei Männern etwas häufiger. ² ZD ragt durch das Killian-Dreieck heraus, das ein Bereich mit geringstem Widerstand zwischen den schrägen Fasern der unteren Pharynxkonstriktoren und dem Musculus cricopharyngeus (CP) ist. Es wird angenommen, dass die Gesamtprävalenz von ZD zwischen 0,01 und 0,11% liegt. ³ ZD hat eine höhere Prävalenz in den USA, Kanada und Australien als in Japan und Indonesien. Die Pathophysiologie von ZD ist unklar; Bestimmte Risikofaktoren wie eine abnormale Ösophagusmotilität, eine veränderte Funktion des oberen Schließmuskels der Speiseröhre und das Altern prädisponieren die Patienten jedoch für ihre Entwicklung. ^{4, 5} 

ZD kann asymptomatisch sein. Für Patienten, die Symptome entwickeln, ist das häufigste Symptom von ZD Dysphagie. Andere damit verbundene Symptome können retrosternales Druckgefühl, Mundgeruch und Aufstoßen von unverdauter Nahrung sein. Gewichtsverlust kann aufgrund der durch das Essen verursachten Belastung gemeldet werden. Verschluckter Inhalt kann sich im Divertikel festsetzen und Halitosis und weiteres Ausbeuteln verursachen, was möglicherweise zum Auftreten einer Halsmasse bei der körperlichen Untersuchung führt. Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sind jedoch oft unauffällig. Die schwerwiegendste Folge von ZD ist die Lungenaspiration, und Patienten können eine Vorgeschichte und typische Anzeichen einer Aspirationspneumonie aufweisen. ZD kann zufällig bei Patienten gefunden werden, die sich aus anderen Gründen einer oberen Endoskopie unterziehen, aber ein chirurgischer Eingriff sollte symptomatischen Patienten vorbehalten sein.

Die Diagnose wird gestellt, indem die Anamnese und die klinischen Befunde des Patienten mit bildgebenden Untersuchungen wie einem Barium- oder Gastrografin-Ösophagramm korreliert werden. Eine definitive Diagnose erfordert die Visualisierung des Divertikels durch die Darstellung eines kontrastgefüllten Beutels, der am besten durch seitliche Projektion erkannt wird. ⁵ Zusätzlich wird eine obere Endoskopie empfohlen, um die Diagnose zu bestätigen und eine mögliche Malignität auszuschließen.

Das Ziel der chirurgischen Behandlung ist es, die Kontinuität vom Hypopharynx zum Speiseröhrenlumen ohne Obstruktion oder Retention von verschlucktem Inhalt wiederherzustellen. Es gibt zwei Möglichkeiten, dies zu erreichen, entweder durch Beseitigung oder Umgehung des Reservoirs, das Trümmer einfängt, und Freisetzung des oberen Speiseröhrenschließmuskels durch eine cricopharyngeale Myotomie.

Es gibt zwei chirurgische Hauptansätze: offene transzervikale und endoskopische. ⁶

Offene transzervikale:

Divertikulektomie mit CP-Myotomie: Teilung des Beutelgewebes.

Divertikulopexie mit CP-Myotomie: Suspension des Beutels, die verhindert, dass er hineinfließt.

Endoskopisch:

Divertikulotomie mit CP-Myotomie: Spaltung des Septums zwischen Speiseröhrenlumen und Divertikel.

In diesem Fall wird das Weerda-Laryngoskop in den Ösophaguseinlass eingeführt und in die Suspension gelegt. Ein starres Endoskop wird verwendet, um die ZD (posterior) und die Speiseröhre (vorne) zusammen mit der gemeinsamen Wand zwischen ihnen zu visualisieren und zu identifizieren. Das Divertikel wird dann durch Absaugen von Ablagerungen befreit, bevor zwei seitliche Rückzugsnähte (mit einer 2-0-Seide auf einer Endostitch-Nahtvorrichtung) platziert werden, die dazu beitragen, die gemeinsame Wand während der Platzierung von Klammern besser zu kontrollieren. Wie im Video gezeigt, werden diese beginnend mit der Nadel innerhalb des Divertikels platziert und bewegen sich durch die gemeinsame Wand. Ein endoskopischer linearer Hefter (Endo-GIA 30 Hefter (US Surgical Corp., Norwalk, CT)) wird eingeführt und mit der Patronenklinge in der Speiseröhre und der Ambossklinge im Divertikel platziert, um das Divertikel gegen den Speiseröhreneinlass zu teilen und zu versiegeln. Die sorgfältige und gleichzeitige Wirkung von Teilung und Versiegelung während des Heftens reduziert das Risiko von Perforationen, Infektionen und Blutungen. Bei der Beurteilung erfolgt eine Wiederherstellung der Kontinuität zwischen dem Hypopharynx und dem Ösophaguslumen. Es ist wichtig, erneut zu überprüfen, ob die Klammerlinie eng am Speiseröhreneinlass befestigt ist, da jede Lücke einen verbleibenden ZD hinterlassen kann. Sobald Rückzugsnähte entfernt und die Hämostase kontrolliert ist, kann das Weerda-Laryngoskop entfernt werden.

Insgesamt sind die Komplikationen, die sowohl bei offenen als auch bei endoskopischen Ansätzen für eine ZD auftreten, ähnlich und umfassen wiederkehrende Nervenverletzungen, Lecks oder Perforationen, zervikale Infektionen, Hämatome, Atemwegsinfektionen, Stenosen und Mediastinitis. ⁷ Es gibt jedoch einige Komplikationen, die für endoskopische Ansätze spezifisch sind, wie Zahnverletzungen und zervikale oder mediastinale Emphysem, die die häufigste endoskopische Komplikation sind. ⁷ Weitere Komplikationen ergeben sich aus der Notwendigkeit einer starren Endoskopie und chirurgischen Maßnahmen, die eine Vollnarkose erfordern, während die flexible Endoskopie den Vorteil hat, dass sie unter tiefer Sedierung durchgeführt werden kann. Der Unterschied im Anästhesiemanagement ist nur ein Unterschied, der die postoperative Versorgung zwischen den Ansätzen verändert. Offene chirurgische Eingriffe können eine längere Erholungsphase erfordern, die aufgrund der Wundversorgung oder der Entfernung von Drainagen zusätzliche Arztbesuche erfordern kann. Insgesamt beinhaltet das postoperative Management die Empfehlung, dass Patienten bei einer Neigung von 30 Grad schlafen und zwei Wochen lang auf Anstrengung oder schweres Heben des Oberkörpers verzichten. ⁸ Es gibt eine Reihe von Individualisierungen, die in Bezug auf Schmerz und Ernährung vorgenommen werden müssen. Beim endoskopischen Ansatz wird den Patienten zum Zeitpunkt der Operation ein Dobhoff-Röhrchen platziert. Eine Gastrografin-Schwalbenstudie wird am Morgen nach der Operation durchgeführt, um ein potenzielles Leck zu beurteilen. Wenn der Patient "durchgeht", kann er / sie 48 Stunden lang eine klare flüssige Diät beginnen, gefolgt von einer vollständigen flüssigen Diät, die zu einer weichen Diät für 1-2 Wochen fortgeschritten ist; Einige Patienten können jedoch in Kürze von einer enteralen Ernährung durch eine Nasensonde profitieren. Es ist wichtig zu normalisieren, dass Patienten einige Tage nach der Operation Stimmveränderungen wie Heiserkeit erleben können. Anhaltende Stimmveränderungen deuten auf eine Verletzung des rezidivierenden Kehlkopfnervs hin, und eine flexible Laryngoskopie sollte durchgeführt werden. Es gibt eine Reihe von postoperativen roten Fahnen, auf die Patienten achten sollten, wie Fieber; Nackenschwellung; Schmerzen beim Atmen, Schlucken oder Sprechen; Schwierigkeiten beim Atmen; und erhöhte Schwere oder Häufigkeit der besorgniserregenden Symptome. ⁸

Die endoskopische Klammer-assistierte Divertikulotomie ist ein häufig verwendeter Ansatz für die Behandlung von ZD. In der Vergangenheit war der offene chirurgische Ansatz der Goldstandard des ZD-Managements; In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich der Trend jedoch in Richtung der minimalinvasiven endoskopischen Reparatur verschoben. Anlass für diese Veränderung sind die Erfolgsraten der Therapie mittels endoskopischer Reparatur im Vergleich zu offenen Operationsansätzen (starre Endoskopie: 90–100%, flexible Endoskopie: 43–100%, offener chirurgischer Ansatz 80–100%). Darüber hinaus hat die starre Endoskopie mit 12,8% die niedrigste Rezidivrate der Symptome, während die flexible Endoskopie bei 20%, 9, 10 liegt und die offene Operation bis zu ^{19% betragen} kann. ¹¹ Im vorliegenden Fall wurde eine starre endoskopische Klammerung durchgeführt, die eine wirksame Auflösung des Divertikels sowie niedrige Raten der damit verbundenen Komplikationen mit einer Rate von 7,1 % (gegenüber 10,5 % bei chirurgischen Reparaturen und 15 % bei flexibler Endoskopie) ermöglicht. ⁷ Die starre Endoskopie hat im Allgemeinen die gleichen Indikationen und Kontraindikationen wie offene chirurgische Ansätze; Die flexible Endoskopie hat jedoch den Vorteil, dass sie unter tiefer Sedierung oder bei Patienten mit eingeschränkter zervikaler Mobilität durchgeführt werden kann. ¹² Darüber hinaus bietet die endoskopische Reparatur eine Vielzahl von Werkzeugen, die eine Anpassungsfähigkeit im Ansatz ermöglichen, einschließlich endoskopischer Heftung, Nadelmesser, CO_2-Laser, Argonplasmakoagulation, Hakenmesser, harmonisches Skalpell und Kupplungsschneider. Angesichts dieser großen Auswahl an Behandlungsmodalitäten gab es wenig Konsens über die technischen Aspekte, wie die Operation durchgeführt werden sollte.

Der CO_2-Laser und der Hefter sind jedoch zwei endoskopische Werkzeuge, die ähnliche Ergebnisse zu haben scheinen. ¹³

Angesichts der relativen Seltenheit des Zenker-Divertikels bleibt es schwierig, klare klinische und endoskopische Leitlinien festzulegen, die die Patientenergebnisse verbessern. Nichtsdestotrotz zeigt der obige Fall ein Beispiel für eine starre endoskopische Klammer-assistierte Divertikulotomie zur Behandlung einer ZD.

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Abteilung des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.