鼓膜成形术和鼓膜置管置入术

鼓膜成形术和鼓膜置管可适用于患有各种中耳疾病的患者。咽鼓管功能障碍通常会导致中耳炎、鼓膜穿孔或传导性听力损失。在本病例中，使用 CO₂ 激光进行了鼓膜成形术，提供了胶原纤维的重组并改善了鼓膜的顺应性。鉴于咽鼓管功能障碍持续存在，放置了压力平衡管以防止鼓膜反复回缩和肺不张。

中耳疾病患者可能以多种方式出现。许多中耳疾病的根源是咽鼓管。当功能正常时，咽鼓管允许中耳和周围大气之间的压力平衡。¹ 然而，咽鼓管功能障碍会导致中耳产生负压，导致积液和鼓膜回缩。患者可能会因听力损失、耳内胀胀感/压迫感、耳漏或疼痛而向初级保健提供者或专家就诊。随着时间的推移，鼓膜的回缩会导致结构变化，即使没有积液，也会导致听力损失。² 这种情况的治疗旨在建立跨鼓膜的相等压力梯度。这可以通过鼓膜切开术、鼓膜置管术和咽鼓管球囊管成形术等手术来实现。鼓膜成形术可以帮助恢复更正常的鼓膜结构解剖结构，促进更大的声音传递到中耳和内耳。

在这种情况下，患者有复发性中耳炎伴积液的病史。这导致了不适和传导性听力损失。她在诊所放置了几套鼓膜置管，用于引流积液和听力损失的消退。然而，随着时间的推移，这些管子只能放置 2-3 个月。慢性咽鼓管功能障碍导致鼓膜回缩和肺不张。

患者的外耳外观正常，外耳道也正常。鼓膜整体回缩和肺不张，粘附在岬上。没有证据表明深回缩袋或角质碎片表明胆脂瘤。使用 512 Hz 音叉进行的音叉测试值得注意的是，受影响耳朵的 Rinne 测试呈阴性，并且受影响耳朵的 Weber 偏侧化。鼻腔检查正常，无鼻甲肥大或慢性鼻炎/鼻窦炎的证据。

患者的听力测试显示，除了 C 型鼓室导抗图（负压）外，患耳还存在轻度传导性听力损失。

中耳慢性负压存在发展回缩袋和胆脂瘤的风险。这可能导致其他相关并发症，例如严重或永久性听力损失、脑膜炎或迷路瘘。

咽鼓管功能障碍和中耳积液有多种治疗选择。由于患者在诊所接受了多套鼓膜置管以缓解积液，因此这仍然是一种选择。然而，鼓膜肺不张和对海岬的粘附使这样做变得更加困难。球囊咽鼓管成形术是咽鼓管功能障碍的一种相对较新的治疗方式。尽管该患者的中耳压为负值，但鼻内窥镜检查并未证实存在扩张性咽鼓管功能障碍，并且她能够通过 Valsalva 动作充气中耳间隙。

对于接受过多次治疗或长期中耳负压的患者，鼓膜的胶原纤维可能会变得杂乱无章。

在这种情况下，治疗目标是释放中耳中的液体，提高鼓膜的抗拉强度，并减少未来回缩和积液的发作。

从患者选择的角度来看，该手术没有特定的禁忌证。

使用全身麻醉。鉴于手术持续时间短，可以使用气管插管或喉罩气道。使用气管插管的一个优点是一氧化二氮可以促进中耳充气，有助于从岬释放肺不张鼓膜。

患者应仰卧在手术台上，并用带子固定。床可以旋转，也可以按其标准方向从麻醉机上移开。头部远离外科医生，手术侧的手臂收起。虽然在短病例中不太重要，但理想情况下应将血压袖带放在对侧手臂上。

在这种情况下，不需要特定的准备工作（例如 Betadine 或悬垂）。

激光安全在所有情况下都是最重要的。使用 OmniGuide（美国马萨诸塞州列克星敦）二氧化碳激光器，手术室中的所有参与者都应配备适当的护目镜。对于使用显微镜的主治外科医生来说，这不是必需的。

应在湿润的压舌板上测试激光。除非外科医生积极使用，否则应将其置于“待机”模式，外科医生应通过确认“激光开启”和“激光待机”来指示循环护士或激光作员。

此激光器的设置为 2 W，脉冲持续时间为 100 ms，单脉冲。重要的是将激光放置在允许准确定位目标的距离，但也要足够远，以至于它不会穿透膜。关键是要进一步从后退和向内工作。鼓膜的每个区域出现松弛或过度充气都可以用激光治疗以达到预期的效果。

鼓膜切开术是沿着鼓膜的径向切口进行的。标准教学指导外科医生将切口放置在前下象限。如果由于患者的解剖结构（例如 前半规管隆起），可以将其放置在后下象限。应避免使用上部，因为有损伤底层解剖结构（例如 听骨链）的风险。

鼓膜置管可以修剪成合适的尺寸，并且应将法兰放在中耳中。放置后，管子本身应外侧引导，以确保通畅，便于监测，并在需要时促进局部药物的给药。

如果有引流，可以在外尿道中放置一个棉球，否则不需要敷料。

虽然患者在手术后可能会感觉相对正常或立即改善，但他们在手术后 24 小时内不应开车或做出任何重要决定。如果有大量积液，应开具滴耳液处方（氧氟沙星或环丙沙星/地塞米松）。应指导患者每天一次服用 3-5 滴，持续 5 天。患者可以在手术后立即淋浴，但应避免水直接进入耳朵或浸入肥皂水中。

虽然鼓膜切开术是最常用的耳鼻喉科手术之一，但这种情况因其使用 CO₂ 激光和鼓膜成形术而独一无二。病例的手术时间通常为 10-15 分钟，患者当天即可回家。患者可能会出现一些短暂的耳漏;然而，疼痛很小，并且可以通过非处方镇痛药来控制。如果存在积液，患者可以用氧氟沙星（0.3% 耳用溶液）滴眼液治疗 3-5 天，每天 1-2 次。输卵管通常在 6-9 个月内伸出，持续咽鼓管功能障碍的症状复发很常见。尽管如此，鼓膜成形术的进行可以减少复发性回缩的发生率。患者应在手术后 4-6 周进行随访听力测试，此后应每 3-6 个月监测一次。

• 标准耳鼻喉科耳托（鳄鱼皮、Rosen 针、直镐、3 吸和 5 吸）
• OmniGuide CO₂ 激光器，配备 Oto-M 光纤
• 鼓膜置管（品牌和类型由手术外科医生自行决定）

C. Scott Brown 还担任 Journal of Medical Insight 耳鼻喉科部分的编辑。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。