Miringoplasti ve Timpanostomi Tüpü Yerleştirilmesi

Timpanostomi tüpü yerleştirilmesi ile miringoplasti, çeşitli orta kulak rahatsızlıkları olan hastalar için yapılabilir. Genellikle, östaki borusu disfonksiyonu orta kulak iltihabına, timpanik membran perforasyonuna veya iletim tipi işitme kaybına neden olur. Bu olguda, kollajen liflerinin reorganizasyonunu ve timpanik membranın daha iyi uyumunu sağlayan CO₂ lazer kullanılarak miringoplasti yapıldı. Devam eden östaki borusu disfonksiyonu göz önüne alındığında, kulak zarının tekrarlayan retraksiyonunu ve atelektazisini önlemek için bir basınç dengeleme tüpü yerleştirildi.

Orta kulak hastalığı olan hastalar çeşitli şekillerde ortaya çıkabilir. Birçok orta kulak rahatsızlığının temelinde östaki borusu bulunur. Düzgün çalıştığında, östaki borusu orta kulak ile çevredeki atmosfer arasında basınç dengelemesine izin verir. ¹ Bununla birlikte, östaki borusunun işlev bozukluğu, orta kulakta negatif basınç gelişmesine yol açarak efüzyona ve timpanik membran retraksiyonuna yol açabilir. Hastalar işitme kaybı, kulakta dolgunluk/basınç, kulak akıntısı veya ağrı şikayetleri ile birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcılarına veya uzmanlara başvurabilirler. Zamanla, kulak zarının geri çekilmesi yapısal değişikliklere yol açabilir ve bu da efüzyon olmadığında bile işitme kaybına neden olabilir. ² Bu durum için tedaviler, timpanik membran boyunca eşit bir basınç gradyanı oluşturmayı amaçlar. Bu, miringotomi, timpanostomi tüpü yerleştirme ve östaki balonu tuboplasti gibi prosedürlerle gerçekleştirilebilir. Miringoplasti, kulak zarına daha normal bir yapısal anatominin geri kazanılmasına yardımcı olarak orta ve iç kulağa daha fazla ses iletimini teşvik edebilir.

Bu olguda hasta efüzyonlu tekrarlayan orta kulak iltihabı öyküsü ile başvurdu. Bu, rahatsızlığa ve iletim tipi işitme kaybına neden oldu. Kliniğe efüzyonun drenajı ve işitme kaybının çözülmesi için birkaç set timpanostomi tüpü yerleştirildi. Ancak zamanla, bu tüpler sadece 2-3 ay yerinde kaldı. Kronik östaki borusu disfonksiyonu timpanik membran retraksiyonu ve atelektaziye yol açtı.

Hastanın dış kulağı ve dış kulak yolu normal görünüyordu. Kulak zarı global olarak geri çekildi ve promontoriye yapışıklıkla atelektik idi. Kolesteatomu düşündürecek derin bir retraksiyon cebi veya keratinöz kalıntı olduğuna dair bir kanıt yoktu. 512 Hz'lik bir çatalla yapılan akort çatalı testi, etkilenen kulakta negatif bir Rinne testinin yanı sıra etkilenen kulağa Weber lateralizasyonu için dikkate değerdi. Nazal muayene, konka hipertrofisi veya kronik rinit/sinüzit kanıtı olmadan normaldi.

Hastanın odyometrik testi, C tipi timpanograma (negatif basınç) ek olarak etkilenen kulakta hafif bir iletim tipi işitme kaybı gösterdi.

Orta kulakta kronik negatif basınç ile retraksiyon cepleri ve kolesteatom gelişme riski vardır. Bu, ciddi veya kalıcı işitme kaybı, menenjit veya labirent fistülleri gibi ek ilişkili komplikasyonlara yol açabilir.

Östaki borusu disfonksiyonu ve orta kulak efüzyonu için çeşitli tedavi seçenekleri vardır. Hasta, efüzyonun rahatlaması ile klinikte çok sayıda timpanostomi tüpü seti aldığından, bu bir seçenek olarak kaldı. Bununla birlikte, kulak zarının atelektazisi ve buruna yapışma bunu daha da zorlaştırdı. Balon östaki borusu disfonksiyonu östaki borusu disfonksiyonu için nispeten yeni bir tedavi yöntemidir. Bu hastada orta kulak basıncı negatif olmasına rağmen, nazal endoskopi dilatatör östaki borusu disfonksiyonunun varlığını doğrulamadı ve orta kulak boşluğunu Valsalva manevrası ile şişirebildi.

Birden fazla tedavi görmüş veya orta kulakta uzun süredir negatif baskı olan hastalar için, kulak zarının kollajen lifleri düzensiz hale gelebilir.

Bu durumda tedavinin amacı, orta kulaktaki sıvıyı serbest bırakmak, timpanik membranın gerilme mukavemetini iyileştirmek ve gelecekteki retraksiyon ve efüzyon ataklarını azaltmaktı.

Hasta seçimi açısından bu prosedür için spesifik bir kontrendikasyon yoktur.

Genel anestezi kullanılır. İşlemin kısa süresi göz önüne alındığında bir endotrakeal tüp veya laringeal maske hava yolu kullanılabilir. Endotrakeal entübasyon kullanmanın bir avantajı, nitröz oksit uygulamasının orta kulak şişmesini teşvik edebilmesi ve atelektatik bir timpanik membranın burundan salınmasına yardımcı olmasıdır.

Hasta ameliyat masasına sırtüstü yatırılmalı ve kayışlarla sabitlenmelidir. Yatak, standart oryantasyonunda döndürülebilir veya anestezi makinesinden uzaklaştırılabilir. Baş cerrahtan uzaklaştırılır ve ameliyat tarafındaki kol sıkışır. Kısa bir durumda daha az önemli olmasına rağmen, kan basıncı manşonu ideal olarak karşı kola yerleştirilmelidir.

Bu durumda özel bir hazırlık (örneğin Betadine) veya örtü gerekli değildi.

Lazer güvenliği her durumda çok önemlidir. OmniGuide (Lexington, MA, ABD) karbondioksit lazeri kullanılır ve ameliyathanedeki tüm katılımcılara uygun göz koruması sağlanmalıdır. Bu, mikroskobu kullanan birincil cerrah için gerekli değildir.

Lazer, nemli bir dil bastırıcı üzerinde test edilmelidir. Cerrah tarafından aktif olarak kullanılmadığı sürece "bekleme" moduna geçirilmelidir, cerrah dolaşımdaki hemşireye veya lazer operatörüne "lazer açık" ve "lazer bekleme" yi onaylayarak talimat vermelidir.

Bu lazerin ayarları, 2 ms darbe süresi, tek darbe için 100 W'tır. Lazeri, hedefin doğru bir şekilde lokalizasyonuna izin veren, ancak aynı zamanda zara nüfuz etmeyecek kadar geride olan bir mesafeye yerleştirmek önemlidir. Anahtar, daha geriye başlamak ve içe doğru çalışmaktır. Kulak zarının sarkık veya aşırı şişmiş görünen her alanı, istenen etkiyi elde etmek için lazerle tedavi edilebilir.

Miringotomi, kulak zarı boyunca radyal bir kesi ile yapılır. Standart öğretim, cerrahlara insizyonu ön-alt kadrana yerleştirmeleri talimatını verir. Hasta anatomisi nedeniyle bu alan iyi görüntülenmiyorsa (örn. ön kanal kemeri) posterior-inferior kadranda yerleştirilebilir. Altta yatan anatomik yapılara (örneğin kemikçik zinciri) zarar verme riski nedeniyle üstün yönden kaçınılmalıdır.

Timpanostomi tüpü boyutuna göre kesilebilir ve flanşlar orta kulağa gelecek şekilde yerleştirilmelidir. Yerleştirildikten sonra, açıklığı sağlamak, izlemeye izin vermek ve gerekirse topikal ilaçların uygulanmasını kolaylaştırmak için tüpün kendisi yanal olarak yönlendirilmelidir.

Drenaj varsa dış meatusa bir pamuk top yerleştirilebilir, aksi takdirde pansuman gerekmez.

Hastalar ameliyattan hemen sonra nispeten normal veya iyileşmiş hissedebilseler de, ameliyattan sonraki 24 saat boyunca araba kullanmamalı veya önemli kararlar vermemelidirler. Önemli bir efüzyon varsa, otik damlalar için bir reçete verilmelidir (ofloksasin veya siprofloksasin / deksametazon). Hastalara 5 gün boyunca günde bir kez 3-5 damla vermeleri talimatı verilmelidir. Hastalar ameliyattan hemen sonra duş alabilirler, ancak doğrudan kulağa su kaçmaktan veya sabunlu suya batırmaktan kaçınmalıdır.

Miringotomi en sık uygulanan kulak burun boğaz prosedürlerinden biri olsa da, bu vaka CO₂ lazer ve miringoplasti kullanımı için benzersizdir. Vakanın ameliyat süresi tipik olarak 10-15 dakikadır ve hasta aynı gün evine gider. Hastalar bazı geçici otore yaşayabilir; Bununla birlikte, ağrı minimaldir ve reçetesiz satılan analjeziklerle kontrol edilir. Bir efüzyon varsa, hasta günde 1-2 kez 3-5 gün boyunca ofloksasin (% 0.3 otik çözelti) damlaları ile tedavi edilebilir. Tüpler tipik olarak 6-9 ay arasında ekstrüde olur ve devam eden östaki borusu disfonksiyonu ile semptomların tekrarlaması yaygındır. Bununla birlikte, miringoplastinin performansı tekrarlayan retraksiyonların insidansını azaltabilir. Hasta ameliyattan 4-6 hafta sonra bir takip işitme testi yaptırmalı ve daha sonra her 3-6 ayda bir izlenmelidir.

• Standart kulak burun boğaz kulak tepsisi (timsah, Rosen iğnesi, düz pena, 3 ve 5 emişli)
• Oto-M fiber ile OmniGuide CO₂ Lazer
• Timpanostomi tüpü (ameliyat eden cerrahın takdirine bağlı olarak marka ve tip)

C. Scott Brown ayrıca Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.