Miringoplastia e Colocação de Tubo de Timpanostomia

A miringoplastia com colocação de tubo de timpanostomia pode ser realizada em pacientes com uma variedade de condições da orelha média. Muitas vezes, a disfunção da trompa de Eustáquio causa otite média, perfuração da membrana timpânica ou perda auditiva condutiva. No presente caso, a miringoplastia foi realizada com o laser de CO₂ , proporcionando reorganização das fibras colágenas e melhora da complacência da membrana timpânica. Dada a disfunção contínua da trompa de Eustáquio, um tubo de equalização de pressão foi colocado para evitar retração recorrente e atelectasia do tímpano.

Pacientes com doença da orelha média podem se apresentar de várias maneiras. Na raiz de muitos distúrbios do ouvido médio está a trompa de Eustáquio. Quando funcionando corretamente, a trompa de Eustáquio permite a equalização da pressão entre o ouvido médio e a atmosfera circundante. ¹ No entanto, a disfunção da tuba auditiva pode levar ao desenvolvimento de pressão negativa na orelha média, levando a derrame e retração da membrana timpânica. Os pacientes podem se apresentar aos prestadores de cuidados primários ou especialistas com queixas de perda auditiva, plenitude/pressão no ouvido, otorréia ou dor. Com o tempo, a retração da membrana timpânica pode levar a alterações estruturais, resultando em perda auditiva mesmo na ausência de derrame. ² Os tratamentos para esta condição visam estabelecer um gradiente de pressão igual através da membrana timpânica. Isso pode ser feito com procedimentos como miringotomia, colocação de tubo de timpanostomia e tuboplastia com balão de Eustáquio. A miringoplastia pode ajudar a restaurar uma anatomia estrutural mais normal do tímpano, promovendo maior transdução sonora para o ouvido médio e interno.

Neste caso, o paciente apresentava história de otite média recorrente com derrame. Isso resultou em desconforto e perda auditiva condutiva. Ela teve vários conjuntos de tubos de timpanostomia colocados na clínica com drenagem do derrame e resolução da perda auditiva. Com o tempo, no entanto, esses tubos permaneceram no local por apenas 2 a 3 meses. A disfunção crônica da tuba auditiva levou à retração da membrana timpânica e atelectasia.

A orelha externa do paciente tinha aparência normal, assim como o conduto auditivo externo. A membrana timpânica estava globalmente retraída e atelectásica com aderência ao promontório. Não havia evidência de bolsa de retração profunda ou detritos queratináceos sugestivos de colesteatoma. O teste do diapasão com um garfo de 512 Hz foi notável por um teste de Rinne negativo na orelha afetada, bem como lateralização de Weber na orelha afetada. O exame nasal foi normal, sem evidência de hipertrofia de cornetos ou rinite/sinusite crônica.

O exame audiométrico do paciente demonstrou perda auditiva condutiva leve na orelha afetada, além de timpanograma tipo C (pressão negativa).

Com a pressão negativa crônica na orelha média, há risco de desenvolvimento de bolsas de retração e colesteatoma. Isso pode levar a complicações adicionais associadas, como perda auditiva grave ou permanente, meningite ou fístulas labirínticas.

Existem várias opções de tratamento para disfunção da trompa de Eustáquio e derrame da orelha média. Como o paciente havia recebido muitos conjuntos de tubos de timpanostomia na clínica com o alívio do derrame, isso permaneceu uma opção. No entanto, a atelectasia da membrana timpânica e a aderência ao promontório dificultaram isso. A tuboplastia de Eustáquio com balão é uma modalidade de tratamento relativamente nova para a disfunção da tuba auditiva. Apesar de essa paciente apresentar pressão negativa na orelha média, a endoscopia nasal não confirmou a presença de disfunção dilatatória da tuba auditiva, e ela foi capaz de insuflar o espaço da orelha média com uma manobra de Valsalva.

Para pacientes que foram submetidos a vários tratamentos ou tiveram pressão negativa de longa data no ouvido médio, as fibras de colágeno da membrana timpânica podem ficar desorganizadas.

Os objetivos do tratamento, neste caso, foram liberar o líquido na orelha média, melhorar a resistência à tração da membrana timpânica e reduzir futuros episódios de retração e derrame.

Não há contraindicações específicas para este procedimento do ponto de vista da seleção do paciente.

A anestesia geral é usada. Um tubo endotraqueal ou máscara laríngea pode ser usado devido à curta duração do procedimento. Uma vantagem do uso da intubação endotraqueal é que a administração de óxido nitroso pode promover a insuflação da orelha média, auxiliando na liberação de uma membrana timpânica atelectásica do promontório.

O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e preso com tiras. A cama pode ser girada ou apenas retirada da máquina de anestesia em sua orientação padrão. A cabeça é virada para longe do cirurgião e o braço do lado operatório é dobrado. Embora menos importante em um caso curto, o manguito de pressão arterial deve ser idealmente colocado no braço contralateral.

Nenhuma preparação específica (por exemplo, Betadine) ou drapeado foi necessária neste caso.

A segurança do laser é fundamental em todos os casos. O laser de dióxido de carbono OmniGuide (Lexington, MA, EUA) é usado, e todos os participantes na sala de cirurgia devem receber proteção ocular adequada. Isso não é necessário para o cirurgião principal que usa o microscópio.

O laser deve ser testado em um abaixador de língua umedecido. Deve ser colocado no modo "stand-by", a menos que esteja em uso ativo pelo cirurgião, que deve instruir a enfermeira circulante ou o operador de laser confirmando "laser-on" e "laser-standby".

As configurações para este laser são de 2 W para uma duração de pulso de 100 ms, pulso único. É importante posicionar o laser a uma distância que permita a localização precisa do alvo, mas que também seja longe o suficiente para que não penetre na membrana. A chave é começar mais e trabalhar para dentro. Cada área da membrana timpânica que parece flácida ou hiperinssuflada pode ser tratada com o laser para obter o efeito desejado.

A miringotomia é feita com uma incisão radial ao longo da membrana timpânica. O ensino padrão instrui os cirurgiões a colocar a incisão no quadrante ântero-inferior. Se essa área não for bem visualizada devido à anatomia do paciente (por exemplo, corcunda do canal anterior), ela pode ser colocada no quadrante póstero-inferior. O aspecto superior deve ser evitado devido ao risco de lesão de estruturas anatômicas subjacentes (por exemplo, cadeia ossicular).

O tubo de timpanostomia pode ser aparado no tamanho certo e deve ser colocado com os flanges no ouvido médio. Uma vez colocado, o próprio tubo deve ser direcionado lateralmente para garantir a permeabilidade, permitir o monitoramento e facilitar a administração de medicamentos tópicos, se necessário.

Uma bola de algodão pode ser colocada no meato externo se houver drenagem, caso contrário, nenhum curativo é necessário.

Embora os pacientes possam se sentir relativamente normais ou melhorados imediatamente após a cirurgia, eles não devem dirigir ou tomar decisões importantes por 24 horas após a cirurgia. Se houver derrame significativo, deve-se fornecer uma prescrição para gotas óticas (ofloxacino ou ciprofloxacino/dexametasona). Os pacientes devem ser instruídos a administrar 3-5 gotas uma vez ao dia por 5 dias. Os pacientes podem tomar banho imediatamente após a cirurgia, mas devem evitar colocar água diretamente no ouvido ou submergir em água com sabão.

Embora a miringotomia seja um dos procedimentos otorrinolaringológicos mais comumente realizados, este caso é único pelo uso do laser de CO₂ e da miringoplastia. O tempo operatório para o caso é tipicamente de 10 a 15 minutos, e o paciente vai para casa no mesmo dia. Os pacientes podem apresentar alguma otorréia transitória; no entanto, a dor é mínima e é controlada com analgésicos de venda livre. Se houver derrame, o paciente pode ser tratado com gotas de ofloxacina (solução ótica a 0,3%) por 3 a 5 dias, 1 a 2 vezes ao dia. As trompas geralmente são extrudadas entre 6 a 9 meses, e a recorrência dos sintomas com disfunção contínua da trompa de Eustáquio é comum. No entanto, a realização da miringoplastia pode reduzir a incidência de retrações recorrentes. O paciente deve fazer um teste auditivo de acompanhamento 4 a 6 semanas após a cirurgia e deve ser monitorado a cada 3 a 6 meses a partir de então.

• Bandeja auricular padrão para otorrinolaringologia (jacaré, agulha Rosen, palheta reta, 3 e 5 sucções)
• OmniGuide CO₂ Laser com fibra Oto-M
• Tubo de timpanostomia (marca e tipo a critério do cirurgião)

C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.