髄膜形成術および鼓膜造瘻術の管置入

鼓膜造りチューブ挿入を伴う髄膜形成術は、さまざまな中耳疾患を持つ患者に対して実施されることがあります。多くの場合、耳管機能障害は中耳炎、鼓膜穿孔、または伝音性難聴を引き起こします。本例では、_CO2 レーザーを用いてマイリンゴプラスティを行い、コラーゲン線維の再編成と鼓膜のコンプライアンス向上を実現しました。進行中の耳管機能障害を考慮し、再発性の縮退と鼓膜の無気張を防ぐために圧力均等チューブが挿入されました。

中耳疾患の患者はさまざまな症状を呈します。多くの中耳疾患の根本原因は耳管です。正常に機能しているとき、耳管は中耳と周囲の大気との圧力均等化を可能にします。¹ しかし、耳管の機能障害は中耳に負圧が生じ、流出や鼓膜の後退を引き起こすことがあります。患者は聴力低下、耳の詰まりや圧迫感、耳の発炎、痛みなどを訴えてかかりつけ医や専門医を受診することがあります。時間の経過とともに鼓膜の後退は構造的な変化を引き起こし、たとえ流出がなくても難聴を引き起こすことがあります。この状態に対する² つの治療法は、鼓膜に均等な圧力勾配を確立することを目的としています。これは、マイリンゴトミー、鼓膜造りチューブ挿入、耳管バルーン形成術などの処置で実現可能です。髄膜形成術は鼓膜のより正常な構造を回復させ、中耳や内耳への音の伝達を促進します。

この場合、患者は再発性中耳炎と液出しの既往歴がありました。その結果、不快感と伝導性難聴が生じました。彼女はクリニックで複数の鼓室造りチューブを挿入し、貯留液の排出と難聴の解消を行いました。しかし、時間が経つにつれて、これらのチューブは2〜3ヶ月しか留まらずに済みました。慢性的な耳管機能障害は鼓膜の縮退と無肺を引き起こしました。

患者の外耳は正常で、外耳道も正常でした。鼓膜は全体的に後退し、岬に付着し、無気門でした。胆固性を示唆する深い後退ポケットや角質状の破片の証拠は見つかりませんでした。512Hzフォークを用いたチューニングフォーク検査では、影響を受けた耳でのリンネ検査が陰性で、またウェーバー側方化が特徴的でした。鼻腔検査は甲介肥大や慢性鼻炎・副鼻腔炎の兆候なし、正常でした。

患者の聴力検査では、影響を受けた耳に軽度の伝導性難聴と、タイプCティンパノグラム(陰圧)が認められました。

中耳の慢性的な負圧は、後退ポケットや胆脂腫の発生リスクがあります。これにより、重度または永久的な難聴、髄膜炎、迷路状瘻孔などの合併症を引き起こす可能性があります。

耳管機能障害や中耳液貯留にはいくつかの治療法があります。患者はクリニックで多数の鼓膜造りチューブを投与され、貯留液を軽減していたため、この方法も選択肢として残っていました。しかし、鼓膜の無気張と岬への付着により、その作業はより困難でした。バルーン耳管形成術は、耳管機能障害に対する比較的新しい治療法です。この患者は中耳圧が陰性であったにもかかわらず、鼻内視鏡検査では拡張性耳スタキ管機能障害の存在が確認できず、バルサルバ法で中耳腔を充気させることができました。

複数回の治療を受けた患者や長期間中耳の陰圧を抱えている患者の場合、鼓膜のコラーゲン線維が乱れることがあります。

この場合の治療目的は、中耳の液体を放出し、鼓膜の引張強度を向上させ、将来の退縮や流出のエピソードを減らすことでした。

患者選択の観点から、この手技に特に禁忌はありません。

全身麻酔が使用されます。処置の短時間であれば、気管内チューブや喉頭マスクの気道を用いることができます。気管内挿管の利点の一つは、亜酸化窒素の投与により中耳の膨大を促進し、岬からの無気張鼓膜の解放を助けることがあります。

患者は仰向けで手術台に寝かせ、ストラップで固定する必要があります。ベッドは回転させるか、標準的な向きで麻酔装置から離して移動させることができます。頭部は外科医から背を向け、手術側の腕はたたまにします。短時間の場合は重要度は低いですが、血圧カフは理想的には反対側の腕に装着すべきです。

この場合、特定の準備(例:ベタジン)やドレーピングは必要ありませんでした。

レーザーの安全性は、いずれの場合においても最優先です。オムニガイド(米国マサチューセッツ州レキシントン)の二酸化炭素レーザーを使用し、手術室のすべての参加者には適切な目の保護具が必要です。顕微鏡を使う主治医にはこれは必要ありません。

レーザーは湿らせた舌押し筋でテストしてください。外科医が使用している場合を除き、外科医が「待機」モードに置き、循環看護師やレーザーオペレーターに「レーザーオン」と「レーザースタンバイ」の確認を指示してください。

このレーザーの設定は、100msのパルス持続時間で2W、単一パルスです。レーザーをターゲットの正確な位置特定が可能でありながら、膜を貫通しない距離に位置することが重要です。重要なのは、もっと遡って内側から始めることです。鼓膜の萎縮や過膨張に見える各領域はレーザーで治療し、望ましい効果を得ることができます。

髄膜切開術は鼓膜に沿って橈骨切開を行います。標準的な指導では、外科医は切開部を前下象限に位置させるよう指示しています。患者の解剖学的特徴(例:前管隆起)によりこの領域が明確でない場合は、後下象限に位置付けられます。上側は、下部の解剖構造(例:耳小骨鎖)を損傷するリスクがあるため避けるべきです。

鼓膜造りチューブはサイズに合わせてトリミングでき、フランジは中耳に設置してください。挿入後は、チューブ自体を横方向に向けて通腸を確保し、モニタリングを可能にし、必要に応じて局所薬の投与を容易にします。

排液がある場合は外尿道に綿球を入れてもよいが、そうでなければ包帯は不要です。

手術直後は比較的正常または改善を感じるかもしれませんが、手術後24時間は運転や重要な決断をしないようにしましょう。著しい貯留がある場合は、耳点眼薬(オフロキサシンまたはシプロフロキサシン/デキサメタゾン)を処方してください。患者には1日1回3〜5滴を5日間投与するよう指示されるべきです。手術直後にシャワーを浴びることは可能ですが、耳に直接水を入れたり石鹸水に浸したりするのは避けるべきです。

ミリンゴトミーは耳鼻咽喉科で最も一般的に行われる手技の一つですが、この症例は_CO2 レーザーとミリンゴプラスティを用いる点で独特です。手術時間は通常10〜15分で、患者は同日に自宅に帰宅します。患者は一時的な耳放便を経験することもあります。しかし、痛みは最小限で、市販の鎮痛剤でコントロールできます。流出がある場合は、1日1〜2回、3〜5日間、オフロキサシン(0.3%耳液)点眼薬で治療できます。卵管は通常6〜9ヶ月の間に押し出され、持続的な耳管機能障害を伴う症状の再発が一般的です。それでも、マイリンゴプラスティの実施は再発性の引き込みの発生率を減らすことができます。患者は手術後4〜6週間後に聴力検査を受け、その後3〜6か月ごとにモニタリングを行うべきです。

• 標準的な耳鼻咽喉科の耳トレイ(ワニ、ローゼンニードル、ストレートピック、3-&5-吸引)
• OmniGuide CO₂ レーザー(Oto-Mファイバー搭載)
• 鼓膜造りチューブ(ブランドと種類は手術担当医の裁量で決定)

C. スコット・ブラウンはまた、『Journal of Medical Insight』の耳鼻咽喉科セクションの編集者も務めています。

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