Myringoplastie et mise en place d’une sonde de tympanostomie

Une myringoplastie avec mise en place d’une sonde de tympanostomie peut être réalisée chez les patients atteints de diverses affections de l’oreille moyenne. Souvent, le dysfonctionnement de la trompe d’Eustache provoque une otite moyenne, une perforation de la membrane tympanique ou une perte auditive de transmission. Dans le cas présent, la myringoplastie a été réalisée à l’aide du laser CO₂ , permettant une réorganisation des fibres de collagène et une meilleure compliance de la membrane tympanique. Compte tenu du dysfonctionnement continu de la trompe d’Eustache, un tube d’égalisation de pression a été placé pour prévenir la rétraction récurrente et l’atélectasie du tympan.

Les patients atteints d’une maladie de l’oreille moyenne peuvent se présenter de diverses manières. À l’origine de nombreux troubles de l’oreille moyenne se trouve la trompe d’Eustache. Lorsqu’elle fonctionne correctement, la trompe d’Eustache permet l’égalisation de la pression entre l’oreille moyenne et l’atmosphère environnante. ¹ Cependant, le dysfonctionnement de la trompe d’Eustache peut entraîner le développement d’une pression négative dans l’oreille moyenne, entraînant un épanchement et une rétraction de la membrane tympanique. Les patients peuvent se présenter aux fournisseurs de soins primaires ou aux spécialistes avec des plaintes de perte auditive, de plénitude/pression dans l’oreille, d’otorrhée ou de douleur. Au fil du temps, la rétraction de la membrane tympanique peut entraîner des changements structurels, entraînant une perte auditive même en l’absence d’épanchement. ² Les traitements de cette affection visent à établir un gradient de pression égal à travers la membrane tympanique. Cela peut être accompli avec des procédures telles que la myringotomie, la mise en place d’une sonde de tympanostomie et la tuboplastie par ballonnet d’Eustache. La myringoplastie peut aider à restaurer une anatomie structurelle plus normale du tympan, favorisant une plus grande transduction du son vers l’oreille moyenne et l’oreille interne.

Dans ce cas, le patient présentait des antécédents d’otite moyenne récurrente avec épanchement. Cela a entraîné une gêne et une perte auditive de transmission. Elle a fait placer plusieurs séries de tubes de tympanostomie à la clinique avec drainage de l’épanchement et résolution de la perte auditive. Au fil du temps, cependant, ces tubes ne sont restés en place que pendant 2 à 3 mois. Un dysfonctionnement chronique de la trompe d’Eustache a entraîné une rétraction de la membrane tympanique et une atélectasie.

L’oreille externe du patient était d’apparence normale, tout comme le conduit auditif externe. La membrane tympanique était globalement rétractée et atélectique avec adhérence au promontoire. Il n’y avait aucun signe d’une poche de rétraction profonde ou de débris kératinacés suggérant un cholestéatome. Les tests au diapason avec une fourche de 512 Hz ont révélé un test de Rinne négatif sur l’oreille affectée ainsi qu’une latéralisation Weber à l’oreille affectée. L’examen nasal était normal sans signe d’hypertrophie des cornets ou de rhinite/sinusite chronique.

Les tests audiométriques du patient ont révélé une légère perte auditive de transmission dans l’oreille affectée en plus d’un tympanogramme de type C (pression négative).

Avec une pression négative chronique dans l’oreille moyenne, il existe un risque de développement de poches de rétraction et de cholestéatome. Cela pourrait entraîner des complications associées supplémentaires telles qu’une perte auditive sévère ou permanente, une méningite ou des fistules labyrinthiques.

Il existe plusieurs options de traitement pour le dysfonctionnement de la trompe d’Eustache et l’épanchement de l’oreille moyenne. Étant donné que le patient avait reçu de nombreux ensembles de tubes de tympanostomie à la clinique avec le soulagement de l’épanchement, cela restait une option. Cependant, l’atélectasie de la membrane tympanique et l’adhérence au promontoire rendaient cette tâche plus difficile. La tuboplastie d’Eustache par ballonnet est une modalité de traitement relativement nouvelle pour le dysfonctionnement de la trompe d’Eustache. Malgré le fait que cette patiente avait une pression négative de l’oreille moyenne, l’endoscopie nasale n’a pas confirmé la présence d’un dysfonctionnement dilatatoire de la trompe d’Eustache, et elle a pu insuffler l’espace de son oreille moyenne avec une manœuvre de Valsalva.

Pour les patients qui ont subi plusieurs traitements ou qui ont eu une pression négative de longue date de l’oreille moyenne, les fibres de collagène de la membrane tympanique peuvent se désorganiser.

Les objectifs du traitement, dans ce cas, étaient de libérer le liquide dans l’oreille moyenne, d’améliorer la résistance à la traction de la membrane tympanique et de réduire les épisodes futurs de rétraction et d’épanchement.

Il n’y a pas de contre-indications spécifiques à cette procédure du point de vue de la sélection des patients.

Une anesthésie générale est utilisée. Une sonde endotrachéale ou un masque laryngé peut être utilisé compte tenu de la courte durée de la procédure. L’un des avantages de l’utilisation de l’intubation endotrachéale est que l’administration de protoxyde d’azote peut favoriser le gonflement de l’oreille moyenne, aidant à la libération d’une membrane tympanique atélectatique du promontoire.

Le patient doit être placé en décubitus dorsal sur la table d’opération et fixé avec des sangles. Le lit peut être pivoté ou simplement éloigné de l’appareil d’anesthésie dans son orientation standard. La tête est détournée du chirurgien et le bras du côté opératoire est replié. Bien que moins important dans un cas court, le brassard de tensiomètre doit idéalement être placé sur le bras controlatéral.

Dans ce cas, aucune préparation spécifique (par exemple de la bétadine) ou de drapage n’a été nécessaire.

La sécurité laser est primordiale dans tous les cas. Le laser à dioxyde de carbone OmniGuide (Lexington, MA, États-Unis) est utilisé, et tous les participants dans la salle d’opération doivent être équipés d’une protection oculaire appropriée. Ce n’est pas nécessaire pour le chirurgien principal qui utilise le microscope.

Le laser doit être testé sur un abaisse-langue humidifié. Il doit être placé en mode « veille » à moins qu’il ne soit utilisé activement par le chirurgien, qui doit donner des instructions à l’infirmière circulante ou à l’opérateur laser en confirmant « laser activé » et « laser en veille ».

Les paramètres de ce laser sont de 2 W pour une durée d’impulsion de 100 ms, impulsion unique. Il est important de positionner le laser à une distance qui permet de localiser précisément la cible, mais qui est également suffisamment éloignée pour qu’il ne pénètre pas la membrane. La clé est de recommencer plus loin et de travailler vers l’intérieur. Chaque zone de la membrane tympanique qui semble flasque ou hypergonflée peut être traitée au laser pour obtenir l’effet désiré.

La myringotomie se fait par une incision radiale le long de la membrane tympanique. L’enseignement standard demande aux chirurgiens de placer l’incision dans le quadrant antérieur-inférieur. Si cette zone n’est pas bien visualisée en raison de l’anatomie du patient (par exemple, la bosse du canal antérieur), elle peut être placée dans le quadrant postérieur-inférieur. L’aspect supérieur doit être évité en raison du risque de blessure des structures anatomiques sous-jacentes (par exemple, la chaîne ossiculaire).

La sonde de tympanostomie peut être coupée à la bonne taille et doit être placée avec les brides de l’oreille moyenne. Une fois placé, le tube lui-même doit être dirigé latéralement pour assurer la perméabilité, permettre la surveillance et faciliter l’administration de médicaments topiques s’ils sont nécessaires.

Une boule de coton peut être placée dans le méat externe s’il y a un drainage, sinon aucun pansement n’est nécessaire.

Bien que les patients puissent se sentir relativement normaux ou améliorés immédiatement après la chirurgie, ils ne doivent pas conduire ou prendre de décisions importantes pendant 24 heures après la chirurgie. En cas d’épanchement important, une prescription de gouttes otiques doit être fournie (ofloxacine ou ciprofloxacine/dexaméthasone). Les patients doivent être invités à administrer 3 à 5 gouttes une fois par jour pendant 5 jours. Les patients peuvent se doucher immédiatement après la chirurgie, mais doivent éviter de recevoir de l’eau directement dans l’oreille ou de s’immerger dans de l’eau savonneuse.

Bien que la myringotomie soit l’une des procédures oto-rhino-laryngologistes les plus couramment pratiquées, ce cas est unique pour son utilisation du laser CO₂ et de la myringoplastie. La durée de l’opération est généralement de 10 à 15 minutes et le patient rentre chez lui le jour même. Les patients peuvent présenter une otorrhée transitoire ; Cependant, la douleur est minime et est contrôlée par des analgésiques en vente libre. En cas d’épanchement, le patient peut être traité avec des gouttes d’ofloxacine (solution otique à 0,3 %) pendant 3 à 5 jours, 1 à 2 fois par jour. Les trompes extrudent généralement entre 6 et 9 mois, et la récurrence des symptômes avec un dysfonctionnement continu de la trompe d’Eustache est courante. Néanmoins, la réalisation de la myringoplastie peut réduire l’incidence des rétractions récurrentes. Le patient doit subir un test auditif de suivi 4 à 6 semaines après la chirurgie et doit être surveillé tous les 3 à 6 mois par la suite.

• Plateau d’oreille standard en oto-rhino-laryngologie (alligator, aiguille de Rosen, médiator droit, aspiration 3 et 5)
• Laser OmniGuide CO₂ avec fibre Oto-M
• Sonde de tympanostomie (marque et type à la discrétion du chirurgien opérateur)

C. Scott Brown travaille également en tant que rédacteur en chef de la section Oto-rhino-laryngologie du Journal of Medical Insight.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.