Miringoplastia y colocación del tubo de timpanostomía

La miringoplastia con colocación de tubo de timpanostomía se puede realizar para pacientes con una variedad de afecciones del oído medio. A menudo, la disfunción de la trompa de Eustaquio causa otitis media, perforación de la membrana timpánica o pérdida auditiva conductiva. En el presente caso, la miringoplastia se realizó utilizando el láser de_CO2 , proporcionando una reorganización de las fibras de colágeno y una mejor conformidad de la membrana timpánica. Dada la disfunción de la trompa de Eustaquio en curso, se colocó un tubo de ecualización de presión para evitar la retracción recurrente y la atelectasia del tímpano.

Los pacientes con enfermedad del oído medio pueden presentarse de varias maneras. En la raíz de muchos trastornos del oído medio se encuentra la trompa de Eustaquio. Cuando funciona correctamente, la trompa de Eustaquio permite la ecualización de la presión entre el oído medio y la atmósfera circundante. ¹ Sin embargo, la disfunción de la trompa de Eustaquio puede conducir al desarrollo de presión negativa en el oído medio, lo que lleva a derrame y retracción de la membrana timpánica. Los pacientes pueden presentarse a proveedores de atención primaria o especialistas con quejas de pérdida auditiva, plenitud/presión en el oído, otorrea o dolor. Con el tiempo, la retracción de la membrana timpánica puede conducir a cambios estructurales, lo que resulta en pérdida de audición incluso en ausencia de derrame. ² Los tratamientos para esta condición tienen como objetivo establecer un gradiente de presión igual a través de la membrana timpánica. Esto se puede lograr con procedimientos como la miringotomía, la colocación de tubos de timpanostomía y la tuboplastia con balón de Eustaquio. La miringoplastia puede ayudar a restaurar una anatomía estructural más normal del tímpano, promoviendo una mayor transducción de sonido al oído medio e interno.

En este caso, la paciente presentó antecedentes de otitis media recurrente con derrame. Esto resultó en incomodidad y pérdida auditiva conductiva. Le colocaron varios juegos de tubos de timpanostomía en la clínica con drenaje del derrame y resolución de la pérdida auditiva. Con el tiempo, sin embargo, estos tubos permanecieron en su lugar durante sólo 2-3 meses. La disfunción crónica de la trompa de Eustaquio condujo a la retracción de la membrana timpánica y a la atelectasia.

El oído externo del paciente era normal en apariencia, al igual que el canal auditivo externo. La membrana timpánica estaba globalmente retraída y atelectática con adherencia al promontorio. No hubo evidencia de una bolsa de retracción profunda o restos queratináceos que sugirieran colesteatoma. La prueba del diapasón con una horquilla de 512 Hz fue notable por una prueba de Rinne negativa en el oído afectado, así como la lateralización de Weber al oído afectado. El examen nasal fue normal sin evidencia de hipertrofia de cornetes o rinitis/sinusitis crónica.

Las pruebas audiométricas del paciente demostraron una pérdida auditiva conductiva leve en el oído afectado, además de un timpanograma tipo C (presión negativa).

Con presión negativa crónica en el oído medio, existe el riesgo de desarrollar bolsas de retracción y colesteatoma. Esto podría conducir a complicaciones asociadas adicionales, como pérdida auditiva grave o permanente, meningitis o fístulas laberínticas.

Existen varias opciones de tratamiento para la disfunción de la trompa de Eustaquio y el derrame del oído medio. Debido a que el paciente había recibido muchos juegos de tubos de timpanostomía en la clínica con el alivio del derrame, esta seguía siendo una opción. Sin embargo, la atelectasia de la membrana timpánica y la adherencia al promontorio hicieron que hacerlo fuera más difícil. La tuboplastia de Eustaquio con balón es una modalidad de tratamiento relativamente nueva para la disfunción de las trompas de Eustaquio. A pesar de que esta paciente tenía presión negativa en el oído medio, la endoscopia nasal no confirmó la presencia de disfunción dilatoria de la trompa de Eustaquio, y pudo insuflar su espacio del oído medio con una maniobra de Valsalva.

Para los pacientes que se han sometido a múltiples tratamientos o han tenido una presión negativa de larga data del oído medio, las fibras de colágeno de la membrana timpánica pueden desorganizarse.

Los objetivos del tratamiento, en este caso, fueron liberar el líquido en el oído medio, mejorar la resistencia a la tracción de la membrana timpánica y reducir futuros episodios de retracción y derrame.

No existen contraindicaciones específicas para este procedimiento desde el punto de vista de la selección de pacientes.

Se utiliza anestesia general. Se puede usar un tubo endotraqueal o una máscara laríngea en las vías respiratorias dada la corta duración del procedimiento. Una ventaja del uso de la intubación endotraqueal es que la administración de óxido nitroso puede promover la inflación del oído medio, ayudando en la liberación de una membrana timpánica atelectática del promontorio.

El paciente debe colocarse en posición supina en la mesa de operaciones y asegurarse con correas. La cama puede girarse o simplemente retirarse de la máquina de anestesia en su orientación estándar. La cabeza se aleja del cirujano y el brazo del lado operatorio está metido. Aunque es menos importante en un caso corto, el manguito de presión arterial idealmente debe colocarse en el brazo contralateral.

No se requirió preparación específica (por ejemplo, Betadine) o drapeado en este caso.

La seguridad láser es primordial en todos los casos. Se utiliza el láser de dióxido de carbono OmniGuide (Lexington, MA, EUA), y todos los participantes en el quirófano deben recibir la protección ocular adecuada. Esto no es necesario para el cirujano primario que utiliza el microscopio.

El láser debe probarse en un depresor de lengua humedecido. Debe colocarse en modo de "espera" a menos que sea utilizado activamente por el cirujano, quien debe instruir a la enfermera circulante o al operador del láser confirmando "láser encendido" y "láser en espera".

Los ajustes para este láser son de 2 W para una duración de pulso de 100 ms, pulso único. Es importante colocar el láser a una distancia que permita una localización precisa del objetivo, pero que también esté lo suficientemente atrás como para que no penetre en la membrana. La clave es comenzar más atrás y trabajar hacia adentro. Cada área de la membrana timpánica que aparece flácida o hiperinflada puede ser tratada con el láser para lograr el efecto deseado.

La miringotomía se realiza con una incisión radial a lo largo de la membrana timpánica. La enseñanza estándar instruye a los cirujanos a colocar la incisión en el cuadrante anterior-inferior. Si esta área no se visualiza bien debido a la anatomía del paciente (por ejemplo, joroba del canal anterior), se puede colocar en el cuadrante posterior-inferior. El aspecto superior debe evitarse debido al riesgo de lesionar las estructuras anatómicas subyacentes (por ejemplo, la cadena osicular).

El tubo de timpanostomía se puede recortar a tamaño y debe colocarse con las bridas en el oído medio. Una vez colocado, el tubo en sí debe dirigirse lateralmente para garantizar la permeabilidad, permitir el monitoreo y facilitar la administración de medicamentos tópicos si son necesarios.

Se puede colocar una bola de algodón en el meato externo si hay drenaje, de lo contrario no se requiere vendaje.

Si bien los pacientes pueden sentirse relativamente normales o mejorar inmediatamente después de la cirugía, no deben conducir ni tomar decisiones importantes durante 24 horas después de la cirugía. Si hay derrame significativo, se debe proporcionar una receta para gotas óticas (ofloxacino o ciprofloxacino/dexametasona). Se debe indicar a los pacientes que administren 3-5 gotas una vez al día durante 5 días. Los pacientes pueden ducharse inmediatamente después de la cirugía, pero deben evitar que el agua entre directamente en el oído o que se sumerja en agua jabonosa.

Si bien la miringotomía es uno de los procedimientos otorrinolaringológicos más comúnmente realizados, este caso es único por su uso del láser de_CO2 y la miringoplastia. El tiempo quirúrgico para el caso es típicamente de 10 a 15 minutos, y el paciente se va a casa el mismo día. Los pacientes pueden experimentar algo de otorrea transitoria; Sin embargo, el dolor es mínimo y se controla con analgésicos de venta libre. Si hay un derrame, el paciente puede ser tratado con gotas de ofloxacino (solución ótica al 0,3%) durante 3-5 días, 1-2 veces al día. Las trompas generalmente se extruyen entre 6 y 9 meses, y la recurrencia de los síntomas con disfunción continua de la trompa de Eustaquio es común. Sin embargo, la realización de la miringoplastia puede reducir la incidencia de retracciones recurrentes. El paciente debe tener una prueba de audición de seguimiento 4-6 semanas después de la cirugía y debe ser monitoreado cada 3-6 meses a partir de entonces.

• Bandeja para el oído de otorrinolaringología estándar (caimán, aguja Rosen, púa recta, 3 y 5 succiones)
• Láser OmniGuide CO₂ con fibra Oto-M
• Tubo de timpanostomía (marca y tipo a discreción del cirujano quirúrgico)

C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.