Kemik Köprüsü İmplantı

Kemik iletimli implantlar, iletim tipi veya mikst tip işitme kaybı olan hastalarda ve ayrıca tek taraflı işitme kaybı (SSD) durumlarında işitmeyi iyileştirebilir. Bonebridge implantının üç bileşeni vardır: bir mıknatıs, bir dahili dönüştürücü ve harici bir ses işlemcisi. Bu vakadaki hastaya daha önce işitmeyi korumak amacıyla orta fossa kraniotomi yoluyla vestibüler schwannoma rezeksiyonu uygulandı. Ne yazık ki, hasta sonuçta sağ kulakta işitme duyusunu kaybetti ve bu da SSD ile sonuçlandı. Burada, hastanın sağır kulağından karşı tarafa kemik iletimi yoluyla ses iletimine izin vermek için Bonebridge implantı için adım adım cerrahi tekniği gösteriyoruz.

Kemik iletimli implantlar, iletim tipi veya mikst tip işitme kaybı olan hastalarda kullanıldığı gibi tek taraflı işitme kaybı olan hastalarda da kullanılmaktadır. Bonebridge cihazı, hem iç hem de dış bileşenlere sahip aktif bir transkutanöz kemik iletimli implanttır. ¹ İmplante edilen kısım hem bir mıknatıs hem de bir kemik iletimli yüzer kütle dönüştürücüsünden (BC-FMT) oluşurken, harici bileşen bir ses işlemcisidir. Dahili ve harici bileşenler, bir mıknatıs aracılığıyla şeffaf olarak bağlanır ve bir işitme cihazı pili, ses işlemcisine harici olarak güç sağlar. ¹ Bu transkutanöz bağlantı, kemik iletimli implantların önceki versiyonlarında mevcut olan ciltte veya yumuşak dokuda herhangi bir kusur olmaması bakımından benzersizdir. Ses işlemcisi sesi algılar ve mıknatıs aracılığıyla implanta iletir, bu da kemik içinde titreşir ve sesin 'aktif' kemik iletimi ile sonuçlanır. ¹ Bonebridge, belirli saf ses ortalama eşiği gereksinimlerini karşılayan iletim tipi veya mikst tip tek taraflı işitme kaybı olan beş yaşın üzerindeki (Amerika Birleşik Devletleri'nde 12 >) hastalarda yapılabilir. ^{1, 2} Etkilenen taraftaki işitme kaybı şiddetli olabilir, ancak karşı kulak nispeten normal bir işitmeye sahip olmalıdır (500 Hz ila 3 kHz arasında 20 dB'nin üzerinde kemik iletim eşiği). İletim tipi veya mikst tip işitme kaybı olan ve 500 Hz'de ve 1, 2 ve 3 kHz'de kemik saf ton ortalaması 45 dB'ye eşit veya daha düşük olan hastalarda da endikedir. ² 

Bu hastada vestibüler schwannom rezeksiyonu için yapılan orta fossa kraniotomi sonrası tek taraflı sağırlık gelişti.

İşitme kaybı, Weber ve Rinne testleri kullanılarak kaba bir şekilde değerlendirilir. Bu testler, iletim tipi ve sensörinöral işitme kaybı arasında ayrım yapmak için bir diyapazon kullanır.

Weber testi, orta hatta alnın veya kesici dişin üzerine titreşimli bir akort çatalı yerleştirilerek gerçekleştirilir. Hastadan titreşimlerin hangi taraftan daha yüksek sesle duyulduğunu belirlemesi istenir. Hastada iletim tipi işitme kaybı varsa, ses bozulmuş kulağa lokalize olacaktır. Hastada sensörinöral işitme kaybı varsa, ses daha iyi işiten kulağa lokalize olur ve bu da karşı kulakta sensörinöral işitme kaybı olduğunu gösterir. ^{3, 4} 

Rinne testi, sensörinöral ve iletim tipi işitme kaybını ayırt etmek için kullanılır. Test, titreşimli diyapazonun kulak arkasındaki mastoid kemiğin üzerine hasta artık duyamayacak hale gelene kadar yerleştirilmesiyle (kemik iletimi) ve ardından diyapazonu dış kulak kanalının hemen yanına (hava iletimi) hızlı bir şekilde hareket ettirerek gerçekleştirilir. Normal işitme veya sensörinöral işitme kaybı olan hastalarda hava iletimi kemik yolundan daha yüksek olarak algılanacaktır. İletim tipi işitme kaybı olan hastalarda kemik iletimi hava iletiminden daha fazla olacaktır. ^{3, 4} Rinne testi, diyapazonu mastoid üzerine ve EAC'nin yanına ayrı zamanlarda yerleştirerek ve hastanın sesi hangi konumda daha yüksek olarak algıladığını sorarak da yapılabilir. ^{3, 4} Bununla birlikte, bu testler sınırsız değildir ve doğruluklarında önemli farklılıklar vardır. ⁵ Ek olarak, yalnızca tek bir frekans (tipik olarak 512 Hz) test edilir.

İşitme kaybının teşhisi için altın standart, uygun maskeleme tekniklerine ve kelime tanıma skorlarına sahip saf tonlu bir odyogramdır. İletim tipi ve sensörinöral işitme kaybı arasında ayrım yapar ve ayrıca işitme kaybının şiddetini ve en çok etkilenen işitme frekanslarını tanımlamaya yardımcı olan işitme eşiği kesintileri sağlar. ⁶

Görüntüleme

Bonebridge implantasyonundan önce BC-FMT implantasyonu için temporal kemik uygunluğunu değerlendirmek ve retrokoklear patolojiyi ekarte etmek için bilgisayarlı tomografi (BT) tamamlanmalıdır. ¹ Bazı cerrahlar, temporal kemik kuyusu şablonu oluşturmak için 3D BT analizini kullanmayı tercih eder. Diğerleri, karmaşık durumlarda planlama için temporal kemiğin 3D baskılı modellerini bile oluşturdular. ⁷

Tek taraflı işitme kaybı iletim, sensörinöral veya mikst tip olabilir ve Weber ve Rinne testlerinin yanı sıra bir odyogram ile ayırt edilir. İletim tipi işitme kaybının etiyolojileri çoktur ve otoskleroz, kemikçik çıkığı, superior semisirküler kanal ayrışması, konjenital malformasyon ve orta kulak efüzyonunu içerir. Sensörinöral işitme kaybının etiyolojileri arasında presbiakuzi, Meniere hastalığı, enfeksiyöz nedenler ve vestibüler schwannom gibi retrokoklear bir patoloji bulunur. Tek taraflı veya asimetrik sensörinöral işitme kaybı ile başvuran herhangi bir hasta, herhangi bir retrokoklear patolojiyi tespit etmek için daha fazla değerlendirmeye ihtiyaç duyar. Bu bulguların ortaya çıkmasında, tanıyı daha fazla değerlendirmek ve doğrulamak için bir MRG gereklidir. ⁸ Vestibüler schwannomun cerrahi rezeksiyonu, işitme kaybının azalmasına veya tamamen kaybedilmesine neden olabilir. Bu kaybın riski cerrahi yaklaşıma bağlı olarak değişir. Hem orta fossa kraniotomi hem de retrosigmoid yaklaşımlar işitmenin korunmasına izin verir, ancak bu oranlar büyük ölçüde değişir ve hem cerraha hem de hasta/tümör faktörlerine bağlıdır.

SSD'li hastalar çeşitli cihazlarla tedavi edilebilir. Bunlar işitme cihazları, kemik iletimli implantlar ve hatta koklear implantlar arasında değişir. Tek taraflı işitme kaybı olan hastalar için bir seçenek, hava iletimli kontralateral sinyal yönlendirme (CROS) işitme cihazlarıdır. Bu cihazlar, sesi çalışmayan kulaktan işlevsel kulağa yönlendirir. Bununla birlikte, bu cihazlar hastaların yalnızca %10-20'si tarafından kabul edilmektedir ve tek taraflı işitme kaybı olan hastaların %80-90'ı kemik iletimli implantı tercih etmektedir. ² SSD, koklear implant ile giderek daha fazla tedavi edilmekte olup, etkinliği ve hastaların yaşam kalitesi skorlarındaki iyileşmeler hakkında artan kanıtlar bulunmaktadır.

Geleneksel kemik iletimli implant türü perkütan, kemiğe implante işitme cihazıdır (BAHA). Bu cihazlar, osseointegre bir titanyum vida ve yumuşak doku ve deriden çıkıntı yapan bir abutmentten oluşur. Bu cihazlar iletim/işitme kaybı ve tek taraflı işitme kaybı tedavisinde etkili olurken, titanyum vida çevresinde enfeksiyon, cilt büyümesi ve yara ayrışması gibi komplikasyonlarla ilişkilidir. ⁹ 

Bu komplikasyonların, dış ortamla iletişim kurmayan transkutanöz cihazlara kıyasla perkütan cihazlarda ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Bonebridge'in avantajları arasında gelişmiş kozmetik ve cihaz osseointegrasyon gerektirmediği için daha erken aktivasyon süresi (2-4 hafta) yer alır. ¹ İşlevsel kazanım ve kelime tanıma puanları için iki cihaz arasında önemli bir fark yoktur. ^{9, 10} 

Pasif kemik iletim cihazları, cildin ve yumuşak dokunun titreşimine dayanır ve kemiği doğrudan titreştirmez. Bonebridge gibi, bunlar da transkutandır, ancak ses çevreden yakalanır ve daha sonra mıknatısı uyaran ve kafatasının kemiğini doğrudan uyarmayan bir elektrik sinyaline dönüştürülür. ¹¹ Bir çalışma, pasif ve aktif cihazları karşılaştırdı ve BAHA ile transkutanöz ile benzer kutanöz komplikasyonlar olduğunu buldu.

Bu hastada Bonebridge yerleşimi için üç ana endikasyondan biri olan SSD vardı.

Ameliyatının ideal sonucu, duyma yeteneğinde gözle görülür bir iyileşme olacaktır. Bir gözden geçirme çalışması, iletim tipi veya mikst kayıplı işitme olan ve Bonebridge implantı ile tedavi edilen hastaların, zaman içinde stabil olan 24 ila 37 dB arasında fonksiyonel bir kazanca sahip olduğunu buldu. ^{1, 2} 

Tek taraflı sağırlık, Bonebridge implantasyonu için en yeni endikasyondur ve bu hastalarda sonuçları değerlendiren daha az çalışma vardır. Bununla birlikte, tamamlanan daha küçük çalışmalar, hem sessiz hem de gürültülü ortamlarda konuşma tanımanın gelişmiş olduğunu göstermektedir. ¹²

Şekil 1: Bonebridge için odyolojik kriterler.

Yaş gereksinimine ek olarak, hastalar önceden tanımlanmış saf ses ortalaması eşiği gereksinimlerini karşılayan iletim, mikst veya tek taraflı işitme kaybına sahip olmalıdır. ^{1, 2} Kulak kanalı atrezisi olan hastaların, korunmuş bir iç kulak mekanizması ile geniş bir hava-kemik boşluğuna sahip oldukları için önemli ölçüde fayda sağladığı gösterilmiştir. Benzer şekilde, otoskleroz, kulak kanalı darlığı veya geleneksel işitme cihazlarının kullanımını engelleyen kronik akıntılı kulağı olan hastalar da fayda sağlayacaktır. ^{1, 2}

Bonebridge implantasyonundan sonra, hastalar MRG'de hem ipsilateral hem de kontralateral kraniyal tonozları değerlendirme yeteneğini önemli ölçüde etkileyen büyük bir artefakta sahip olacaklardır. ¹³

2000'li yıllarda kemik iletimli implantlar için endikasyonlar listesine tek taraflı işitme kaybı da eklenmiştir.2 Bonebridge implantı gibi transkutanöz kemik iletimli implantların geliştirilmesi, 1970'lerden beri kullanılmakta olan ve daha geleneksel olarak kullanılan perkütan modellerle ilişkili komplikasyonlarda önemli azalmalar ^{sağlamıştır.2, 9} Bonebridge cihazı ilk olarak 2011 yılında implante edilmiştir. ²

İşlem lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. ¹ Yaklaşımlar mastoid, retrosigmoid veya orta fossa yerleşimini içerir. Mastoid yaklaşım için standart bir postauriküler insizyon yapılır. Hem arka kanalın hem de mastoid korteksin maruz kalması sağlanmalıdır. Bu işaretler, temporal çizgi ile birlikte, BC-FMT'nin implantasyonu için ideal bölge olan sinodural açının belirlenmesine yardımcı olacaktır. ² Daha sonra cihazın mastoid içinde nereye oturacağını ölçmek için özen gösterilir. BT ile preoperatif değerlendirme, uygun yer planlamasının sağlanmasına yardımcı olabilir. Bölge daha sonra bir matkap kullanılarak implant için hazırlanır. Matkap derinliği hastanın anatomisine göre belirlenir. Hastanın ince bir mastoidi olduğu durumlarda (yani yakın çevrede dura veya sigmoid), bu yapıların sıkışmasını önlemek için bir kaldırma gerekebilir. Asansör, BC-FMT'nin kanatlarına takılabilen ve kalınlığı 1-4 mm arasında değişen ince bir puldur. ² Bir koklear implant alıcısı/stimülatörü için saha hazırlığına benzer şekilde, cihazın bobin kısmını yerleştirmek için mastoidde delinen bölgeye bitişik bir subperiosteal cep oluşturulur. Daha sonra Bonebridge kitinde bulunan matkap ucu ile iki pilot delik oluşturulur. BC-FMT iki vida ile sabitlenir ve yara daha sonra katmanlar halinde kapatılır.

Ameliyat bir saatten az sürer, minimum kan kaybı ile ayakta tedavi bazında yapılır. Kesi kulak arkasına gizlendiği için kozmetik sonuç mükemmeldir. Perkütan modellerle karşılaştırıldığında kalıcı harici bileşenler yoktur.1 Dış ortamdan sinyallerin iletilmesine izin vermek için harici bir cihaz bir mıknatıs aracılığıyla bağlanır.

Bonebridge, daha iyi işitme sonuçları ve nispeten daha az komplikasyon ile hastalara önemli fayda sağlar. ² İmplantasyon sonrası advers olaylar nadirdir, ancak ağrı, baş dönmesi, kulak çınlaması veya küçük cilt enfeksiyonlarını içerir. Bu komplikasyonlar tipik olarak tıbbi tedavi ile birkaç gün içinde düzelir. ² SSD'li hastalar tipik olarak sessiz ve gürültülü ortamlarda hem objektif hem de subjektif olarak konuşma tanımada iyileşmeler olduğunu fark eder. Hastaların da genel olarak cihazlarından memnun oldukları tespit edilmiştir. ²

Bonebridge implant, tek taraflı, mikst veya iletim tipi işitme kaybı olan hastaların tedavisi için iyi tolere edilen, güvenli ve etkili bir seçenek olmaya devam etmektedir.

Stryker 5 elmas matkap

Bonebridge implant kiti

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.