Implante Bonebridge

Os implantes de condução óssea podem melhorar a audição em pacientes com perda auditiva condutiva ou mista, bem como em casos de surdez unilateral (SSD). O implante Bonebridge tem três componentes: um ímã, um transdutor interno e um processador de áudio externo. O paciente, neste caso, foi previamente submetido à ressecção de um schwannoma vestibular por meio de uma craniotomia da fossa média, na tentativa de preservar a audição. Infelizmente, o paciente acabou perdendo a audição no ouvido direito, resultando em SSD. Aqui, demonstramos a técnica cirúrgica passo a passo do implante Bonebridge para permitir a transmissão do som do ouvido surdo do paciente para a cóclea contralateral por condução óssea.

Os implantes de condução óssea são usados em pacientes com perda auditiva condutiva ou mista, bem como em casos de surdez unilateral. O dispositivo Bonebridge é um implante de condução óssea transcutânea ativo que possui componentes internos e externos. ¹ A parte implantada consiste em um ímã e um transdutor de massa flutuante por condução óssea (BC-FMT), enquanto o componente externo é um processador de áudio. Os componentes internos e externos são conectados transcutaneamente por meio de um ímã e uma bateria de aparelho auditivo alimenta o processador de áudio externamente. ¹ Essa conexão transcutânea é única, pois não há defeito na pele ou tecido mole presente nas versões anteriores de implantes de condução óssea. O processador de áudio detecta o som e o transmite ao implante por meio do ímã, que por sua vez vibra dentro do osso, resultando na condução óssea "ativa" do som. ¹ O Bonebridge pode ser realizado em pacientes com mais de cinco anos de idade (> 12 nos Estados Unidos), que apresentam perda auditiva unilateral condutiva ou mista que atenda aos requisitos específicos de limiar médio de tom puro. ^{1, 2} A perda auditiva no lado afetado pode ser grave, mas a orelha contralateral deve ter uma audição relativamente normal (limiar de condução óssea acima de 20 dB de 500 Hz a 3 kHz). Também é indicado em pacientes com perda auditiva condutiva ou mista e com média de tom puro ósseo menor ou igual a 45 dB a 500 Hz e 1, 2 e 3 kHz. ^algarismo 

Este paciente desenvolveu surdez unilateral após craniotomia da fossa média para ressecção de schwannoma vestibular.

A perda auditiva é avaliada macroscopicamente usando os testes de Weber e Rinne. Esses testes fazem uso de um diapasão para diferenciar entre perda auditiva condutiva e neurossensorial.

O teste de Weber é realizado colocando um diapasão vibratório sobre a testa ou incisivo na linha média. O paciente é solicitado a identificar de que lado as vibrações são ouvidas mais alto. Se o paciente tiver perda auditiva condutiva, o som será localizado no ouvido prejudicado. Se o paciente tiver perda auditiva neurossensorial, o som será localizado no ouvido com melhor audição, indicando uma perda auditiva neurossensorial no ouvido oposto. ^{3, 4} 

O teste de Rinne é usado para diferenciar entre perda auditiva neurossensorial e condutiva. O teste é realizado colocando o diapasão vibratório sobre o osso mastóide atrás da orelha (condução óssea) até que o paciente não consiga mais ouvir e, em seguida, movendo rapidamente o diapasão lateralmente ao canal auditivo externo (condução aérea). Em pacientes com audição normal ou perda auditiva neurossensorial, a condução aérea será percebida como mais alta que a condução óssea. Em pacientes com perda auditiva condutiva, a condução óssea será maior que a condução aérea. ^{3, 4} O teste de Rinne também pode ser realizado colocando o diapasão na mastóide e lateral ao MAE em momentos separados e perguntando em qual local o paciente percebe que o som é mais alto. ^{3, 4} Esses testes, no entanto, não são isentos de limitações e há uma variação substancial em sua precisão. ⁵ Além disso, apenas uma única frequência (normalmente 512 Hz) é testada.

O padrão-ouro para o diagnóstico de perda auditiva é por um audiograma de tom puro com técnicas de mascaramento apropriadas e pontuações de reconhecimento de palavras. Ele diferencia entre perda auditiva condutiva e neurossensorial e também fornece limites de limiar auditivo que ajudam a definir a gravidade da perda auditiva e as frequências auditivas mais afetadas. ⁶

Imagiologia

A tomografia computadorizada (TC) deve ser concluída antes do implante do Bonebridge para avaliar a adequação do osso temporal para o implante do BC-FMT e para descartar uma patologia retrococlear. ¹ Alguns cirurgiões optam por usar a análise de TC 3D para criar um modelo de poço de osso temporal. Outros até criaram modelos impressos em 3D do osso temporal para planejamento em casos complexos. ⁷

A perda auditiva unilateral pode ser condutiva, neurossensorial ou mista, e é diferenciada pelos testes de Weber e Rinne, bem como por um audiograma. As etiologias da perda auditiva condutiva são numerosas e incluem otosclerose, luxação ossicular, deiscência do canal semicircular superior, malformação congênita e derrame da orelha média. As etiologias da perda auditiva neurossensorial incluem presbiacusia, doença de Ménière, causas infecciosas e uma patologia retrococlear, como um schwannoma vestibular. Qualquer paciente que apresente perda auditiva neurossensorial unilateral ou assimétrica requer avaliação adicional para detectar qualquer patologia retrococlear. No cenário desses achados, uma ressonância magnética é necessária para avaliar e confirmar o diagnóstico. ⁸ A ressecção cirúrgica de um schwannoma vestibular pode resultar em perda auditiva reduzida ou completa. O risco dessa perda varia de acordo com a abordagem cirúrgica. Tanto a craniotomia da fossa média quanto as abordagens retrossigmoides permitem a preservação da audição, mas essas taxas variam amplamente e dependem de fatores do cirurgião e do paciente/tumor.

Pacientes com SSD podem ser tratados com uma variedade de dispositivos. Estes variam de aparelhos auditivos, implantes de condução óssea e até implantes cocleares. Uma opção para pacientes com surdez unilateral é o roteamento contralateral de sinal por via aérea (CROS) Esses dispositivos direcionam o som do ouvido que não funciona para o ouvido funcional. Esses dispositivos, no entanto, são aceitos apenas por 10 a 20% dos pacientes, com 80 a 90% dos pacientes com perda auditiva unilateral optando pelo implante de condução óssea. ² O SSD também está sendo cada vez mais tratado com implante coclear, com evidências crescentes de sua eficácia e melhorias nos escores de qualidade de vida dos pacientes.

O tipo tradicional de implante de condução óssea é o aparelho auditivo percutâneo ancorado no osso (BAHA). Esses dispositivos consistem em um parafuso de titânio osseointegrado e um pilar, que se projeta através do tecido mole e da pele. Embora esses dispositivos sejam eficazes no tratamento de perda condutiva/auditiva e surdez unilateral, eles estão associados a complicações como infecção ao redor do parafuso de titânio, crescimento excessivo da pele e deiscência da ferida. ⁹ 

Essas complicações são mais prováveis de ocorrer com dispositivos percutâneos em comparação com dispositivos transcutâneos que não se comunicam com um ambiente externo. As vantagens do Bonebridge incluem cosmese aprimorada e tempo de ativação mais cedo (2 a 4 semanas), pois o dispositivo não requer osseointegração. ¹ Não há diferenças significativas entre os dois dispositivos para ganho funcional e pontuações de reconhecimento de palavras. ^{9, 10} 

Os dispositivos passivos de condução óssea dependem da vibração da pele e dos tecidos moles e não vibram o osso diretamente. Como o Bonebridge, eles são transcutâneos, mas o som é captado do ambiente e transformado em um sinal elétrico que estimula o ímã e não estimula diretamente o osso do crânio. ¹¹ Um estudo comparou os dispositivos passivos e ativos e verificou que houve complicações cutâneas semelhantes às transcutâneas do BAHA.

Este paciente tinha SSD, uma das três principais indicações para a colocação de Bonebridge.

O resultado ideal de sua cirurgia seria uma melhora notável em sua capacidade de ouvir. Um estudo de revisão constatou que os pacientes, com perda auditiva condutiva ou mista e tratados com o implante Bonebridge, tiveram um ganho funcional de 24 a 37 dB, que foi estável ao longo do tempo. ^{1, 2} 

A surdez unilateral é a mais nova indicação para o implante de Bonebridge, e há menos estudos que avaliam os resultados nesses pacientes. No entanto, os estudos menores que foram concluídos demonstram melhor reconhecimento de fala em ambientes silenciosos e ruidosos. ¹²

Figura 1: Critérios audiológicos para Bonebridge.

Além do requisito de idade, os pacientes devem ter perda auditiva condutiva, mista ou unilateral que atenda aos requisitos de limiar médio de tom puro previamente definidos. ^{1, 2} Pacientes com atresia do canal auditivo demonstraram se beneficiar substancialmente, pois têm um grande espaço aéreo-ósseo com um mecanismo de ouvido interno preservado. Da mesma forma, pacientes com otosclerose, estenose do canal auditivo ou drenagem crônica do ouvido que impede o uso de aparelhos auditivos tradicionais também serão beneficiados. ^{1, 2}

Após o implante do Bonebridge, os pacientes terão um grande artefato na ressonância magnética que afeta significativamente a capacidade de avaliar as abóbadas cranianas ipsilateral e contralateral. ¹³

A surdez unilateral foi adicionada à lista de indicações para implantes de condução óssea na década de 2000.2 O desenvolvimento de implantes transcutâneos de condução óssea, como o implante Bonebridge, permitiu reduções substanciais nas complicações associadas aos modelos percutâneos mais tradicionalmente usados, que estão em uso desde a década de 1970.2^{, 9} O dispositivo Bonebridge foi implantado pela primeira vez em 2011. ^algarismo

O procedimento pode ser feito sob anestesia local ou geral. ¹ As abordagens incluem uma colocação de mastóide, retrossigmoide ou fossa média. Para a abordagem mastóidea, é realizada uma incisão pós-auricular padrão. A exposição do canal posterior e do córtex mastóideo deve ser realizada. Esses pontos de referência, juntamente com a linha temporal, ajudarão a identificar o ângulo sinodural, que é o local ideal para o implante do BC-FMT. ² Em seguida, toma-se cuidado para medir onde o dispositivo ficará dentro da mastóide. A avaliação pré-operatória com TC pode ajudar a garantir o planejamento adequado da localização. O local é então preparado para o implante usando uma broca. A profundidade da broca é determinada pela anatomia do paciente. Nos casos em que o paciente tem uma mastoide fina (ou seja, dura-máter ou sigmóide nas proximidades), pode ser necessária uma elevação para evitar a compressão dessas estruturas. Um elevador é uma arruela fina que pode ser fixada nas asas do BC-FMT, variando de 1 a 4 mm de espessura. ² Uma bolsa subperiosteal é criada adjacente ao local perfurado na mastóide para acomodar a parte da bobina do dispositivo, semelhante à preparação do local para um receptor/estimulador de implante coclear. Dois furos piloto são então criados com a broca incluída no kit Bonebridge. O BC-FMT é fixado com dois parafusos e a ferida é posteriormente fechada em camadas.

A cirurgia dura menos de uma hora, com perda mínima de sangue, e é realizada em regime ambulatorial. O resultado cosmético é excelente, pois a incisão fica escondida atrás da orelha. Não há componentes externos permanentes em comparação com os modelos percutâneos.1 Um dispositivo externo é conectado por meio de um ímã para permitir a condução de sinais do ambiente externo.

O Bonebridge oferece benefícios substanciais aos pacientes, com melhores resultados auditivos e relativamente poucas complicações. ² Os eventos adversos após o implante são raros, mas incluem dor, tontura, zumbido ou infecções cutâneas menores. Essas complicações geralmente desaparecem em poucos dias com tratamento médico. ² Pacientes com SSD geralmente notam melhorias no reconhecimento de fala em ambientes silenciosos e ruidosos, tanto objetiva quanto subjetivamente. Os pacientes também estão geralmente satisfeitos com seus dispositivos. ^algarismo

O implante Bonebridge continua a ser uma opção bem tolerada, segura e eficaz para o tratamento de pacientes com perda auditiva unilateral, mista ou condutiva.

Broca diamantada Stryker 5

Kit de implante Bonebridge

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.