ボーンブリッジ・インプラント

骨伝導インプラントは、伝導性または混合性難聴の患者、さらに片側難聴(SSD)の患者でも聴力を改善することができます。ボーンブリッジのインプラントは、磁石、内部トランスデューサー、外部オーディオプロセッサーの3つの構成要素で構成されています。この患者は以前、聴力を保つために中窩開頭術による前庭シュワノーマ切除を受けていました。残念ながら、最終的に患者は右耳の聴力を失い、SSDを発症しました。ここでは、患者の聴覚障害のある耳から骨伝導を介して反対側蝸へ音を伝えるボーンブリッジインプラントの段階的な手術技術を示します。

骨伝導インプラントは、伝導性または混合性難聴の患者や片側難聴の患者に使用されます。ボーンブリッジデバイスは、内側と外部の成分の両方を持つ能動的な経皮骨伝導インプラントです。¹ 埋め込み部分は磁石と骨伝導浮動質量トランスデューサー(BC-FMT)の両方で構成され、外部部品はオーディオプロセッサです。内部および外部の部品は磁石を介して皮下接続されており、補聴器バッテリーが外部からオーディオプロセッサーに電力を供給します。¹ この経皮的接続は、従来の骨伝導インプラントに見られた皮膚や軟部組織の欠損がないという点で独特です。オーディオプロセッサーは音を検出し、磁石を通じてインプラントに送信し、磁石が骨内で振動することで「能動的」な骨伝導を生み出します。¹ ボーンブリッジは、5歳以上(米国では>12歳)で、伝導性または混合性片側性難聴を持ち、特定の純音平均閾値要件を満たす患者に対して実施されます。^1、2 影響を受けた側の難聴は重度の場合がありますが、対側の耳は比較的正常な聴力(500Hzから3kHzの骨伝導閾値が20dBを超える)であるべきです。また、伝導性または混合性難聴があり、500Hzおよび1、2、3kHzで骨の純音平均が45dB以下である患者にも適応症が見られます。² 

この患者は前庭シュワノーマの切除のための中窩開頭術後に片側難聴を発症しました。

難聴はウェーバーおよびリンネ検査を用いて大まかに評価されます。これらの検査は、音叉を使って伝音性難聴と感音性難聴を区別します。

ウェーバーテストは、振動音叉を額または切歯の正中線に置いて行われます。患者は振動がどちら側より大きく聞こえるかを特定するよう求められます。患者に伝音性難聴がある場合、音は障害した耳に定着します。患者に感音性難聴がある場合、音はより良い聴力のある耳に局在し、反対側の耳に感音性難聴があることを示します。^3、4 

リンネ検査は感音神経性難聴と伝音性難聴を区別するために用いられます。この検査は、振動音叉を耳の後ろの乳様突起骨(骨伝導)に置き、患者が聞こえなくなるまで放置し、その後素早く音叉を外耳管のすぐ外側に移動させる(空気伝導)行う方法で行われます。正常な聴力や感音神経性難聴の患者では、空気伝導が骨伝導よりも大きく感じられることがあります。伝音性難聴の患者では、骨伝導が空気伝導よりも強いです。^3、4 リンネ検査は、乳様突起とEACの外側に音叉を別々に置き、患者がどちらの位置で音がより大きく感じられるか尋ねることで実施することもできます。^3、4 しかし、これらの検査には限界があり、精度には大きなばらつきがあります。⁵ さらに、テストされる周波数は通常512 Hzの単一です。

難聴診断のゴールドスタンダードは、適切なマスキング技術と単語認識スコアを用いた純音オージオグラムによるものです。伝導性難聴と感音性難聴を区別し、難聴の重症度や最も影響を受ける聴力周波数を定義する聴覚閾値の基準も提供します。⁶

イメージング

ボーンブリッジ移植前にコンピュータ断層撮影(CT)を実施し、BC-FMTの埋め込みに適した側頭骨の適合性を評価し、後人工内耳の病理を除外するために実施する必要があります。¹ 一部の外科医は3D CT解析を用いて側頭骨ウェルのテンプレートを作成することを選ぶ。また、複雑な症例での計画のために側頭骨の3Dプリントモデルを作成している人もいます。⁷

片側難聴は伝導性、感音性、混合性のいずれかであり、ウェーバーおよびリンネ検査、聴力検査で区別されます。伝音性難聴の病因は多岐にわたり、耳硬化症、耳小管脱臼、上半規管裂開、先天性奇形、中耳積液などが含まれます。感音神経性難聴の病因には、老性、メニエール病、感染原因、前庭性シュワノーマなどの後コクレア病理が含まれます。片側性または非対称性感音神経性難聴を呈する患者は、後鼻内耳の病変を検出するためにさらなる評価が必要です。これらの所見の状況では、診断をさらに評価・確定するためにMRI検査が必要です。⁸ 前庭シュワノーマの外科的切除は、聴力の減少または完全な喪失をもたらすことがあります。この喪失のリスクは手術のアプローチによって異なります。中窩開頭術および後大脳窩結腸法の両方で聴力の保存が可能ですが、これらの率は大きく異なり、外科医や患者・腫瘍の要因によって異なります。

SSD患者はさまざまな治療機器で治療を受けることがあります。補聴器、骨伝導インプラント、さらには人工内耳まで多岐にわたります。片側難聴の患者に対する一つの選択肢は、空気伝導信号伝導(CROS)補聴器です。これらの装置は、機能していない耳から機能する耳へ音を送ります。しかし、これらの装置は患者の10〜20%にしか受け入れられず、片側性難聴の患者の80〜90%が骨伝導インプラントを選択しています。² SSDは人工内耳による治療も増加しており、その効果と患者の生活の質スコアの向上に対するエビデンスが増えています。

従来の骨伝導インプラントは、経皮的骨固定補聴器(BAHA)です。これらの装置は、骨統合チタンスクリューと、軟部組織や皮膚を突き抜ける橋台で構成されています。これらの装置は伝導性・難聴や片側難聴の治療に効果的ですが、チタンスクリュー周辺の感染、皮膚の過剰成長、創傷の裂開などの合併症と関連しています。⁹ 

これらの合併症は、経皮的装置よりも外部環境と連携しない経皮的装置で起こりやすいです。ボーンブリッジの利点は、美容改善と活性化時間の早期(2〜4週間)であり、この装置は骨統合を必要としないためです。¹ 機能的増得と単語認識スコアに関して、両装置間に有意な差はありません。^9、10 

受動的な骨伝導装置は皮膚や軟部組織の振動に依存し、骨を直接振動させることはありません。ボーンブリッジと同様に経皮的ですが、音は環境から捕捉され、電気信号に変換されて磁石を刺激し、頭蓋骨の骨に直接刺激しません。¹¹ ある研究では受動型と能動型デバイスを比較し、経皮的装置とBAHAに類似した皮膚合併症があることが判明しました。

この患者はSSD(SSD)であり、これはボーンブリッジ設置の3つの主要適応症の一つでした。

理想的な手術の結果は、聴力の目に見える改善が期待されます。あるレビュー研究では、伝導性または混合性聴力喪失を持ち、ボーンブリッジインプラントで治療を受けた患者は、機能的増幅が24dBから37dBに上昇し、時間とともに安定していることがわかりました。^1、2 

片側難聴はボーンブリッジインプラントの最新の適応症であり、これらの患者の転帰を評価する研究は少ないです。しかし、これまでに実施された小規模な研究では、静かな環境でも騒がしい環境でも音声認識の向上が示されています。¹²

図1:ボーンブリッジの聴覚基準。

年齢要件に加え、患者は伝導性、混合性、または片側性の難聴があり、これらは以前に定義された純音平均閾値要件を満たす必要があります。^1、2 耳道閉鎖症の患者は、大きな空気骨間隙を持ちながら内耳機構が保存されているため、大きな恩恵を受けることが示されています。同様に、耳硬化症、耳道狭窄症、または従来の補聴器の使用を妨げる慢性的な排膿耳の患者も恩恵を受けます。^1、2

ボーンブリッジインプラント後、患者はMRIで大きなアーティファクトを得て、同側および対側の頭蓋骨の両方の評価能力に大きな影響を与えます。¹³

片側難聴は2000年代に骨伝導インプラントの適応症リストに追加されました。^ボー ンブリッジインプラントのような経皮的骨伝導インプラントの開発により、1970年代から使用されてきたより従来型の経皮的モデルに関連する合併症が大幅に減少しました。^{2, 9} ボーンブリッジ装置は2011年に初めて移植されました。²

この処置は局所麻酔または全身麻酔のいずれかで行うことができます。¹ アプローチには乳様突起、後状結腸、または中窩の配置があります。乳様突起法では、標準的な耳後切開が行われます。後管と乳様突起皮質の両方の露出を行う必要があります。これらのランドマークと側頭線は、BC-FMTの移植に最適な硬膜角を特定するのに役立ちます。² 次に、装置が乳様突起内の位置を測定する際に注意が必要です。術前CTによる評価は、適切な位置計画の確保に役立ちます。その後、ドリルを使ってインプラントの準備を行います。ドリルの深さは患者の解剖学的特徴によって決まります。患者が乳様突起が薄い場合(すなわち硬膜やS状結腸が近接している場合)、これらの構造の圧迫を避けるためにリフトが必要になることがあります。リフトとは、BC-FMTの翼に取り付けられる薄いワッシャーで、厚さは1〜4mmです。² 乳様突起の穴の隣にコイル部分を収容するために、人工内耳の受容者/刺激器の部位準備に似た骨膜下スティールポケットが作られます。その後、ボーンブリッジキットに含まれるドリルビットで2つのパイロット穴を開けます。BC-FMTは2本のネジで固定され、その後、傷を層状に閉じます。

手術は1時間未満で、出血は最小限で、外来で行われます。切開部が耳の後ろに隠されているため、美容的な効果は優れています。経皮的モデルと比べて永久的な外部部品はありません。外部装置は磁石を介して接続され、外部環境からの信号を伝導します。

ボーンブリッジは患者に大きな利益をもたらし、聴力の改善と比較的少ない合併症をもたらします。² 着床後の有害事象はまれですが、痛み、めまい、耳鳴り、軽度の皮膚感染症などが含まれます。これらの合併症は通常、医療的な管理によって数日以内に解消します。² 人のSSD患者は、静かで騒がしい環境で音声認識の改善を客観的にも主観的にも経験しています。患者は一般的にデバイスに満足していることもわかっています。²

ボーンブリッジインプラントは、片側性、混合性、または伝音性難聴の患者の治療において、引き続き耐容性が高く安全かつ効果的な選択肢として機能しています。

ストライカー5ダイヤモンドドリル

ボーンブリッジインプラントキット

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。