Implante Bonebridge

Los implantes de conducción ósea pueden mejorar la audición en pacientes con pérdida auditiva conductiva o mixta, así como en casos de sordera unilateral (SSD). El implante Bonebridge tiene tres componentes: un imán, un transductor interno y un procesador de audio externo. El paciente en este caso se sometió previamente a una resección de un schwannoma vestibular a través de una craneotomía de fosa media en un intento de preservar la audición. Desafortunadamente, el paciente finalmente perdió la audición en el oído derecho, lo que resultó en SSD. Aquí, demostramos la técnica quirúrgica paso a paso para el implante Bonebridge para permitir la transmisión del sonido desde el oído sordo del paciente a la cóclea contralateral a través de la conducción ósea.

Los implantes de conducción ósea se utilizan en pacientes que tienen pérdida auditiva conductiva o mixta, así como en casos de sordera unilateral. El dispositivo Bonebridge es un implante de conducción ósea transcutáneo activo que tiene componentes internos y externos. ¹ La porción implantada consiste en un imán y un transductor de masa flotante de conducción ósea (BC-FMT), mientras que el componente externo es un procesador de audio. Los componentes internos y externos se conectan transcutáneamente a través de un imán, y una pila de audífono alimenta el procesador de audio externamente. ¹ Esta conexión transcutánea es única en el sentido de que no hay ningún defecto en la piel o el tejido blando que esté presente con versiones anteriores de implantes de conducción ósea. El procesador de audio detecta el sonido y lo transmite al implante a través del imán, que a su vez vibra dentro del hueso, lo que resulta en una conducción ósea "activa" del sonido. ¹ El Bonebridge puede realizarse en pacientes mayores de cinco años (> 12 en los Estados Unidos), que tienen pérdida auditiva unilateral conductiva o mixta que cumple con los requisitos específicos del umbral promedio de tono puro. ^{1, 2} La pérdida de audición en el lado afectado puede ser grave, pero el oído contralateral debe tener una audición relativamente normal (umbral de conducción ósea por encima de 20 dB de 500 Hz a 3 kHz). También está indicado en pacientes que tienen pérdida auditiva conductiva o mixta y tienen un tono puro óseo promedio menor o igual a 45 dB a 500 Hz, y 1, 2 y 3 kHz. ^{número arábigo} 

Este paciente desarrolló sordera unilateral después de una craneotomía de fosa media para la resección de un schwannoma vestibular.

La pérdida de audición se evalúa groseramente utilizando las pruebas de Weber y Rinne. Estas pruebas utilizan un diapasón para diferenciar entre la pérdida auditiva conductiva y neurosensorial.

La prueba de Weber se realiza colocando un diapasón vibratorio sobre la frente o incisivo en la línea media. Se le pide al paciente que identifique en qué lado se escuchan las vibraciones más fuerte. Si el paciente tiene pérdida auditiva conductiva, el sonido se localizará en el oído deteriorado. Si el paciente tiene pérdida auditiva neurosensorial, el sonido se localizará en el oído con mejor audición, lo que indica una pérdida auditiva neurosensorial en el oído opuesto. ^{3, 4} 

La prueba de Rinne se utiliza para diferenciar entre la pérdida auditiva neurosensorial y conductiva. La prueba se realiza colocando el diapasón vibratorio sobre el hueso mastoideo detrás de la oreja (conducción ósea) hasta que el paciente ya no pueda oír, y luego moviendo rápidamente el diapasón justo lateral al canal auditivo externo (conducción de aire). En pacientes con audición normal o pérdida auditiva neurosensorial, la conducción aérea se percibirá como más fuerte que la conducción ósea. En pacientes con pérdida auditiva conductiva, la conducción ósea será mayor que la conducción aérea. ^{3, 4} La prueba de Rinne también se puede realizar colocando el diapasón en la mastoides y lateral al EAC en momentos separados y preguntando en qué lugar el paciente percibe que el sonido es más fuerte. ^{3, 4} Estas pruebas, sin embargo, no están exentas de limitaciones, y existe una variación sustancial en su precisión. ⁵ Además, solo se prueba una sola frecuencia (típicamente 512 Hz).

El estándar de oro para el diagnóstico de la pérdida auditiva es mediante un audiograma de tonos puros con técnicas de enmascaramiento apropiadas y puntajes de reconocimiento de palabras. Diferencia entre pérdida auditiva conductiva y neurosensorial y también proporciona límites de umbral auditivo que ayudan a definir la gravedad de la pérdida auditiva y las frecuencias de audición más afectadas. ⁶

Imagenológico

La tomografía computarizada (TC) debe completarse antes de la implantación de Bonebridge para evaluar la idoneidad del hueso temporal para la implantación del BC-FMT y para descartar una patología retrococlear. ¹ Algunos cirujanos optan por utilizar el análisis de TC 3D para crear una plantilla de pozo óseo temporal. Otros incluso han creado modelos impresos en 3D del hueso temporal para la planificación en casos complejos. ⁷

La pérdida auditiva unilateral puede ser conductiva, sensorineural o mixta, y se diferencia por las pruebas de Weber y Rinne, así como por un audiograma. Las etiologías de la pérdida auditiva conductiva son numerosas e incluyen otosclerosis, luxación osicular, dehiscencia del canal semicircular superior, malformación congénita y derrame del oído medio. Las etiologías de la pérdida auditiva neurosensorial incluyen presbiacusia, enfermedad de Meniere, causas infecciosas y una patología retrococlear como un schwannoma vestibular. Cualquier paciente que presente pérdida auditiva neurosensorial unilateral o asimétrica requiere una evaluación adicional para detectar cualquier patología retrococlear. En el contexto de estos hallazgos, se requiere una resonancia magnética para evaluar y confirmar el diagnóstico. ⁸ La resección quirúrgica de un schwannoma vestibular puede resultar en una pérdida reducida o completa de la audición. El riesgo de esta pérdida varía según el enfoque quirúrgico. Tanto la craneotomía de la fosa media como los enfoques retrosigmoides permiten la preservación de la audición, pero estas tasas varían ampliamente y dependen tanto del cirujano como de los factores del paciente / tumor.

Los pacientes con SSD pueden ser tratados con una variedad de dispositivos. Estos van desde audífonos, implantes de conducción ósea e incluso implantes cocleares. Una opción para los pacientes con sordera unilateral son los audífonos de enrutamiento contralateral de señal (CROS) por conducción aérea. Estos dispositivos enrutan el sonido del oído que no funciona al oído funcional. Estos dispositivos, sin embargo, solo son aceptados por el 10-20% de los pacientes, con el 80-90% de los pacientes con pérdida auditiva unilateral optando por el implante de conducción ósea. ² La SSD también se trata cada vez más con implante coclear, con una creciente evidencia de su efectividad y mejoras en las puntuaciones de calidad de vida para los pacientes.

El tipo tradicional de implante de conducción ósea es el audífono percutáneo anclado al hueso (BAHA). Estos dispositivos consisten en un tornillo de titanio osteointegrado y un pilar, que sobresale a través del tejido blando y la piel. Si bien estos dispositivos son efectivos en el tratamiento de la pérdida conductiva / auditiva y la sordera unilateral, están asociados con complicaciones como infección alrededor del tornillo de titanio, crecimiento excesivo de la piel y dehiscencia de la herida. ⁹ 

Es más probable que estas complicaciones ocurran con dispositivos percutáneos en comparación con dispositivos transcutáneos que no se comunican con un entorno externo. Las ventajas del Bonebridge incluyen una estética mejorada y un tiempo de activación más temprano (2-4 semanas) ya que el dispositivo no requiere osteointegración. ¹ No hay diferencias significativas entre los dos dispositivos para la ganancia funcional y las puntuaciones de reconocimiento de palabras. ^{9, 10} 

Los dispositivos pasivos de conducción ósea dependen de la vibración de la piel y los tejidos blandos y no hacen vibrar el hueso directamente. Al igual que el Bonebridge, son transcutáneos, pero el sonido se captura del entorno y se transforma en una señal eléctrica que luego estimula el imán y no estimula directamente el hueso del cráneo. ¹¹ Un estudio comparó los dispositivos pasivos y activos y encontró que había complicaciones cutáneas similares con los transcutáneos como con el BAHA.

Este paciente tenía SSD, una de las tres indicaciones principales para la colocación de Bonebridge.

El resultado ideal de su cirugía sería una mejora notable en su capacidad para oír. Un estudio de revisión encontró que los pacientes, con pérdida auditiva conductiva o mixta y fueron tratados con el implante Bonebridge, tuvieron una ganancia funcional de 24 a 37 dB, que fue estable con el tiempo. ^{1, 2} 

La sordera unilateral es la indicación más reciente para la implantación de Bonebridge, y hay menos estudios que evalúen los resultados en estos pacientes. Sin embargo, los estudios más pequeños que se han completado demuestran un mejor reconocimiento del habla tanto en entornos silenciosos como ruidosos. ¹²

Figura 1: Criterios audiológicos para Bonebridge.

Además de un requisito de edad, los pacientes deben tener pérdida auditiva conductiva, mixta o unilateral que cumpla con los requisitos de umbral promedio de tono puro previamente definidos. ^{1, 2} Se ha demostrado que los pacientes con atresia del canal auditivo se benefician sustancialmente, ya que tienen un gran espacio aire-hueso con un mecanismo preservado del oído interno. Del mismo modo, los pacientes con otosclerosis, estenosis del canal auditivo o un oído de drenaje crónico que impide el uso de audífonos tradicionales, también se beneficiarán. ^{1, 2}

Después de la implantación de Bonebridge, los pacientes tendrán un gran artefacto en la resonancia magnética que afecta significativamente la capacidad de evaluar tanto las bóvedas craneales ipsilaterales como las contralaterales. ¹³

La sordera unilateral se agregó a la lista de indicaciones para los implantes de conducción ósea en la década de 2000.2 El desarrollo de implantes de conducción ósea transcutáneos, como el implante Bonebridge, permitió reducciones sustanciales en las complicaciones asociadas con los modelos percutáneos más utilizados tradicionalmente, que han estado en uso desde la década de 1970.2^{, 9} El dispositivo Bonebridge se implantó por primera vez en 2011. ^{número arábigo}

El procedimiento se puede realizar bajo anestesia local o general. ¹ Los enfoques incluyen una colocación de fosa mastoides, retrosigmoide o media. Para el abordaje mastoideo, se realiza una incisión postauricular estándar. Se debe lograr la exposición tanto del canal posterior como de la corteza mastoidea. Estos puntos de referencia, junto con la línea temporal, ayudarán a identificar el ángulo sinodural, que es el sitio ideal para la implantación del BC-FMT. ² Luego se tiene cuidado de medir dónde se ubicará el dispositivo dentro de la mastoides. La evaluación preoperatoria con TC puede ayudar a garantizar una planificación adecuada de la ubicación. Luego, el sitio se prepara para el implante con un taladro. La profundidad de perforación está determinada por la anatomía del paciente. En los casos en que el paciente tiene una mastoides delgada (es decir, duramadre o sigmoide en las proximidades), puede ser necesario un levantamiento para evitar la compresión de estas estructuras. Una elevación es una arandela delgada que se puede unir a las alas del BC-FMT, que van desde 1-4 mm de espesor. ² Se crea un bolsillo subperióstico adyacente al sitio perforado en la mastoides para acomodar la porción de la bobina del dispositivo, similar a la preparación del sitio para un receptor/estimulador de implante coclear. Luego se crean dos orificios piloto con la broca que se incluye en el kit Bonebridge. El BC-FMT se asegura con dos tornillos, y la herida se cierra posteriormente en capas.

La cirugía dura menos de una hora, con una pérdida mínima de sangre, y se realiza de forma ambulatoria. El resultado cosmético es excelente ya que la incisión está oculta detrás de la oreja. No hay componentes externos permanentes en comparación con los modelos percutáneos.1 Un dispositivo externo se conecta a través de un imán para permitir la conducción de señales del entorno externo.

El Bonebridge proporciona un beneficio sustancial a los pacientes, con mejores resultados auditivos y relativamente pocas complicaciones. ² Los eventos adversos después de la implantación son raros, pero incluyen dolor, mareos, tinnitus o infecciones menores de la piel. Estas complicaciones generalmente se resuelven en unos pocos días con tratamiento médico. ² Los pacientes con SSD suelen notar mejoras en el reconocimiento del habla en entornos silenciosos y ruidosos, tanto objetiva como subjetivamente. También se encuentra que los pacientes están generalmente satisfechos con sus dispositivos. ^{número arábigo}

El implante Bonebridge sigue siendo una opción bien tolerada, segura y eficaz para el tratamiento de pacientes con pérdida auditiva unilateral, mixta o conductiva.

Taladro de diamante Stryker 5

Kit de implante Bonebridge

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.