腹腔镜缝合直肠固定术联合后穹窿成形术、阴道壁修复术和直肠脱垂的新生儿周围缝合术

患者是一名 87 岁女性，有便秘和令人烦恼的直肠脱垂病史，需要手动复位直肠脱垂。经检查，发现她有全层直肠脱垂和 II 期阴道后壁盆腔器官脱垂。她希望对她的脱垂进行明确的手术治疗，并选择腹腔镜缝合、直肠固定术和阴道后壁修复术和新生周围缝合术。她在手术前进行了肛门直肠生理学和尿动力学测试，并进行了排便造影，以协助手术计划。手术并不复杂。她在术后第一天出院，术后恢复情况无明显。

患者是一名 87 岁女性，既往病史为肠易激综合征伴便秘，表现为难治性便秘症状，难以改变饮食，直肠隆起令人烦恼，需要手动复位。她否认尿失禁。她未生育，没有性生活。

经检查，她的腹部柔软、无隆起、无触痛，无任何疝气证据。她有一个愈合良好的垂直中线皮肤切口。在盆腔检查中，Valsalva 检查时，阴道后壁下降到处女膜外 1 cm。在直肠阴道检查中，她有一个直肠阴道袋。最后，当她坐在马桶上时，发现她有全层直肠脱垂，伴有用力，休息时肛门发软。

患者接受了排便造影，结果如图 1 所示。
 

图 1.排便造影结果
全层直肠直肠肠套叠伴直肠脱垂。
随后肠膨出进入直肠和阴道的肠套叠。

在肛门直肠测压中，发现她在休息和挤压时都非常低调。进行尿动力学测试 （UDT） 以排除隐匿性压力性尿失禁。在 UDT 上，没有压力性尿失禁伴脱垂减轻，没有逼尿肌过度活跃，膀胱容量正常。建议在脱垂修复时不进行抗尿失禁手术。

排便造影时，有直肠脱垂，小肠膨出脱垂进入直肠和阴道。

她的术前实验室检查包括全血细胞计数、基础代谢检查和心电图 （ECG）。所有值均在正常范围内。心电图显示窦性心律正常。她已获得手术许可。

如果不治疗，直肠脱垂可导致继发于肛门括约肌慢性拉伸和随后的神经病变的肛门失禁。也可看到便秘或排便受阻。极少数情况下，直肠脱垂会导致直肠嵌顿或绞窄。¹ 直肠脱垂缺血² 和坏疽的报道很少见。³

直肠脱垂的治疗取决于患者的症状、目标以及既往病史和手术史。不幸的是，这种情况没有非手术治疗选择，通常不鼓励期待治疗，因为直肠脱垂往往会随着时间的推移而恶化;如果不及时治疗，可能会导致肛门失禁。

治疗直肠脱垂的手术方案包括：

1. 开放或微创（腹腔镜或机器人）后缝合直肠固定术：
   • 不进行乙状结肠切除术 – 这特别适用于尿失禁或尿失禁高风险患者（即肛门直肠生理学测试的肛门压力非常低）。
   • 乙状结肠切除术 – 适用于伴有便秘的患者。
   • 进行开放或微创技术的决定取决于提供者的经验和患者的适用性。
2. 开放性或微创（腹腔镜或机器人）腹侧网状直肠固定术： 这种方法省略了直肠后部的夹层，因此被认为是可以保留神经的。它被描述为内部肠套叠和全层脱垂的患者。对于伴有死胡同疝（小肠膨出、乙状结肠膨出）的患者或同时有大便失禁和便秘症状的患者，这是一个不错的选择。值得一提的是，当阴道心尖悬吊不良时，可以为伴有直肠膨出的患者提供联合骶骨阴道固定术。在需要解决小肠膨出的情况下，寻求天然组织修复的患者通常会接受后穹窿成形术。
3. 会阴： 这种方法与较低的发病率相关;然而，许多人认为它会导致更高的复发风险。关于功能结局也存在很多争论，一些专家认为，与接受非切除腹部入路治疗的患者相比，术后大便失禁率有所增加。鉴于这些担忧，这种方法通常仅适用于有严重合并症的患者。

美国结肠直肠外科医师协会建议对其他方面健康的患者进行腹部手术，例如直肠固定。⁴ 会阴入路应仅用于已有合并症的患者，以及希望将手术并发症发生率降至最低的患者。

尽管进行了手术修复，但便秘等功能问题可能持续存在。^1、3 手术的选择也会通过诱发大便失禁（肠切除术后）或便秘（盆底去神经支配后）来恶化一些患者的功能。

在美国，多达 3% 的女性报告患有某种形式的盆腔器官脱垂，¹ 而直肠脱垂影响了 1% 的 65 岁以上的成年人。⁵

直肠脱垂的危险因素包括女性、^1、5 年龄大于 40,1^、5 胎次、^1、6 胎龄儿阴道分娩、¹ 和慢性便秘。¹ 其他风险因素包括盆腔解剖异常，例如道格拉斯深袋、盆底或肛管的失张力状况以及直肠缺乏正常固定。¹ 结缔组织病（如马凡氏综合征和埃勒斯-当洛斯综合征）以及一些神经系统疾病（如中风、痴呆和脊髓病变）也与直肠脱垂有关。¹

直肠脱垂的原因是多因素的。通常，它从直肠肠套叠开始，然后发展到通过肛门的最终内脏脱落。^1、5、6

有一些解剖学特征被描述为与直肠脱垂有关，例如多余的乙状结肠、肛提肌分离、深凹和直肠缺乏正常固定，导致异常过度活动的直肠系膜和外侧韧带松弛。手术的目标是恢复解剖结构并解决这些特征。

对于该患者，由于肛门直肠测压在静息和挤压时显示括约肌张力较低，因此认为这些低压使她在任何需要肠切除术的手术中都有发生大便失禁的风险。这导致决定提供不切除的直肠固定术，而不是切除直肠固定术。

鉴于她排便照片上的小肠膨出结果，我们讨论了在手术时解决它的最佳方法。讨论了后穹窿成形术与腹侧网状直肠固定术的选择。最终，确定，鉴于阴道后壁悬空良好，她可能会很好地进行自然修复，例如后穹窿成形术，并且如果将来复发，可以进行补片。

经过评估和咨询，该患者选择接受外科手术。

患者被送至手术室，在那里使用气管插管进行全身麻醉。放置了经口胃管。她接受皮下注射肝素预防静脉血栓栓塞，静脉注射头孢唑啉和甲硝唑预防抗生素。她被放置在黄鳍马镫的背侧截石位置。在膀胱中放置留置 Foley 导管并排空膀胱。

使用 Hasson 技术在直视下进入腹部。一旦确认入腹，腹部注入 CO₂。进行了腹部检查，发现有一个很深的道格拉斯袋、正常的小肠和大肠，以及正常的子宫和附件。另外三个腹腔镜端口置于直接可视化下：右下象限的 10 mm 端口、右上象限的 5 mm 端口和左下象限的 5 mm 端口。直肠脱垂减少。一旦在 S1 水平确定了骶前解剖结构，就用 Harmonic 装置清理骶岬。使用 Harmonic，直肠从其骶骨和外侧附件中解脱出来，一直到提肌，仔细注意横切直肠的右侧侧柄，同时保留左侧以维持直肠的一些神经支配。道格拉斯的深袋在最远端打开，直肠前部从阴道到会阴体分离。

然后用三根 0 Gore-Tex 的缝合线将直肠拉紧固定在骶岬上。直肠被抬高到腹部，道格拉斯袋的切边被抬高到骶岬的水平。所有缝合线均在体外系扎。

缝合直肠固定术完成后，注意力转向腹腔镜下穹窿成形术。使用先前放置的腹腔镜端口，放置了 3-0 根 V-Loc 倒钩缝合线。覆盖直肠前壁和盆腔侧壁的腹膜是近似的，从而消除了后死胡同。

然后进行膀胱镜检查，值得注意的是双侧输尿管射流强烈，膀胱粘膜正常，无结石、病变或异物的证据。

使用腹腔镜筋膜闭合装置用 0 Vicryl （Polyglactin 910） 闭合 12 mm 右下腹端口的筋膜。在直接观察下，用 0 Vicryl （Polyglactin 910） 闭合脐筋膜。然后使用 4-0 Monocryl （Poliglecaprone 25） 和 Steri-Trips 重新近似皮肤切口。

腹腔镜手术完成后，注意力转向后路修复和扩展新生缝合术，以解决阴道后壁脱垂。后四叉钳用 Allis 夹钳夹住两侧。然后在预期解剖区域注射 0.25% 马卡因和肾上腺素。然后在会阴体皮肤和阴道后上皮上做一个菱形切口。切除覆盖在会阴体和阴道后上皮上的皮肤。会阴体从直肠阴道隔膜中清晰地解剖出来。然后从会阴到直肠膨出的近端边缘做中线阴道切口。然后从下面的直肠阴道结缔组织中解剖阴道上皮。用放在直肠中的手指引导，使用 2-0 PDS II（聚二恶烷酮）以跑步方式浸润直肠阴道纤维肌层。放置了额外的层进行加固。因此实现了对阴道后壁的良好支撑，并修剪了多余的阴道上皮。将会阴体重新连接到直肠阴道筋膜上，并使用一系列 0 薇乔线 （Polyglactin 910） 的冠缝重新创建。然后使用 2-0 Vijol （Polyglactin 910） 以跑步方式闭合中线切口。会阴用粘膜下和皮下缝合线闭合。修复后通过直肠指检排除了直肠损伤。

患者在术后第一天接受了回填排尿试验。通过 Foley 导管向膀胱中注入 300 ml 无菌水。移除 Foley 导管，患者能够排尿超过 200 毫升，从而通过排尿试验。随后，她符合所有出院标准，并在术后第一天出院回家。

患者在术后 2 周和 7 周就诊。在这些就诊中，她报告说她情况良好，否认任何脱垂、肛门或尿失禁或排尿功能障碍的症状。

• 谐波手术刀（Johnson & Johnson USA）
• 70 度膀胱镜

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。