腹腔镜缝合直肠固定术联合后穹窿成形术、阴道壁修复术和直肠脱垂的新生儿周围缝合术

第一章

我们今天的手术将是腹腔镜缝合直肠固定术，包括后穹窿成形术和阴道修复术、可能的前部修复术、后部修复术和扩展的新生儿周围缝合术，以及膀胱镜检查。所以有很多词来描述我们将要做的事情，我认为了解直肠脱垂的解剖结构和病理生理学以及我们为什么选择这种特殊的手术方法是有意义的。当然，每个人都知道，直肠脱垂虽然很常见，但因患者而异。临床情况总是从直肠的全层肠套叠开始，我有一张小图片供您提醒。直肠肠套叠所在的位置包括直肠壁的所有层和另一侧的腹膜。随之而来的是重要的细节。首先，由于粘液引流，由于疼痛，患者非常不舒服。随着时间的推移，他们可能会出现直肠脱垂，并且还会出现排便受阻症状，他们根本无法排便，因为粪便被肠隔堵塞。所以这是一种非常令人烦恼的疾病，它可能发生在女性和男性身上，但在女性中更常见，它可能发生在 15、16、17 岁到 100 岁的任何年龄段。

所以这位特定的病人已经 87 岁了，当我们为她选择手术时，显然必须考虑到这一点。我们通常如何选择手术？嗯，显然我们看的是年龄，但我们也考虑了患者抱怨的症状和症状产生的生理机能。所以这个特定的病人有轻微的便秘和轻微的失禁，但在直肠内生理学测试中，我的意思是肛门直肠测压，她的直肠压力非常低。这很重要，因为这告诉我们，我们不能进行切除一部分肠道的手术。因此，这就失去了进行缝合直肠固定术和乙状结肠切除术的机会，也消除了通过直肠乙状结肠切除术进行会阴修复的可能性。因此，我们正在考虑使用直肠套叠进行会阴修复，这称为 Delorme 手术，或者使用缝合直肠固定术进行经腹修复。

接下来我们要看的是妇科检查是什么样的，因为至少有三分之一的直肠脱垂患者伴有阴道脱垂。那么她的检查是什么样的呢？因此，当我们在办公室看到她时，我们会进行所谓的 POP-Q 检查，在检查中，我们正在测量脱垂的隔室。她没有很多阴道脱垂的症状，大部分症状是直肠脱垂，但检查时她确实有，主要是后脱垂，但她也有一些根尖脱垂。所以我们只是对她进行了检查，我们做了非常彻底的盆腔检查。女性也可能患有压力性尿失禁，即咳嗽、大笑、打喷嚏导致尿液流失。由于失去了支持，情况也随之而来。所以这是骨盆底支撑的丧失。

所以她还接受了所谓的尿动力学测试，结果实际上是阴性的，所以她不需要任何伴随的尿失禁手术。所以这一切都是通过体格检查完成的，但这种病理也有一部分是肉眼看不见的，它只能在排便造影中看到，排便造影是一种测试，患者将造影剂插入阴道和直肠，他们实际上被要求排便。我们观察了小肠、乙状结肠和腹膜 - 网膜在患者排出时的作用。我们正在寻找的基本上是是否有任何东西落入阴道和直肠之间的空间。如果是小肠，我们称之为小肠膨出。如果是 S 形，那么它是 S 形膨出。如果是网膜，那就是网膜膨出，等等。这是她的排便情况。我认为这是相当戏剧性的，它是一个例子，如果你不看，你就不会知道。但从本质上讲，当这个病人排空时，也就是她的直肠排空，你可以看到小肠在后面进入直肠和阴道之间的空间，它不断地来来去去，实际上是——她正在通过截断的直肠将她的小肠推出来。所以，当她排便时，除了直肠外，小肠还会从她的身体里流出来。所以这是相当戏剧性的。这告诉我们，我们不能通过简单地重悬直肠来解决这种脱垂。我们必须做更多的事情。

所以 - 有选择。一个是我们所做的，也是最简单的选择，即在我们重悬直肠之后，是关闭直肠和阴道之间的空间，并在更高的位置重建道格拉斯袋，这样小肠就不会落在两个结构之间。我们之所以选择此选项，是因为她的年龄，因为我们想选择尽可能简单的手术，特别是因为这是她的第一次手术。但是，我们也可以使用网格，我们可以使用一百万种配置和不同的程序。但对这个病人来说不是。所以，简而言之，这就是我们最终为什么为这位患者提供这种手术的决策过程。

现在，我们可以告诉您有关步骤的信息。因此，与任何腹腔镜手术一样，您首先放置端口并吹气，如果患者耐受吹入手术，那么 - 在这种情况下，我们需要 3 个端口：一个 12 毫米端口在右下象限，一个 5 毫米端口在右上象限，另一个牵开器端口在左下象限。使用这些端口，人们可以从骨盆中取出小肠，即乙状结肠，并检查骨盆。通常对于这些患者，我们期望有一个非常宽的死胡同，这样小肠就可以掉进那个死胡同，还有一个非常多余的直肠，因为直肠是从病人的身体里掉出来的，所以韧带都非常松弛。然后我们解剖骶岬，继续向后解剖，一直到肛提肌到肛门括约肌复合体的顶部，但我们并不止于此。我们取直肠左侧和右侧的外侧附件，并且 - 这很关键 - 我们还将直肠从阴道完全解剖。前壁夹层是必不可少的，因为所有脱垂都从前部开始，而鼻中隔从前部开始，所以如果你不解决这个问题，脱垂更有可能复发。完成所有这些步骤后，下一步就是简单的缝合。这实际上只是拉动直肠，在骶岬上缝 2 或 3 条缝合线，然后到直肠的一侧，并以这个新的方向固定直肠。因此，从骶骨之后的直肠开始，现在是漂浮的伸直直肠。这看起来有点令人不安，因为现在直肠后面有很多空间，小肠可能会掉进去，而且它没有解决我们提到的道格拉斯深袋问题，这就是 Von Bargen 医生骑着白马进来做她那部分手术的地方。因此，我们使用与 Bordeianou 医生相同的端口，并使用带刺的缝合线来封闭深腔，即道格拉斯袋，即后死胡同，以及那根正在运行的缝合线。如果这是一个年轻的患者，想要进行重建手术的人，那么我们通常还会合并子宫骶韧带，或者我们会做一些叫做骶骨阴道固定术的东西，在其中我们支撑整个阴道。但实际上，对于这位患者，我们只是关闭了那个死腔，防止小肠回落，导致她的直肠脱垂复发。然后，在我们完成腹腔镜部分后，我们去了下面，就像你在那张照片中看到的那样，这个女人非常——真的没有会阴身体。会阴体对于支撑骨盆底至关重要。所以我们做了所谓的后路修复和新生儿周围缝合术，这基本上就是重建会阴体的支撑。同样，因为这个病人没有性生活，我们把她的生殖器裂孔，也就是阴道的开口，做得非常小，这又可以防止任何脱垂复发。然后我们做了膀胱镜检查，因为这是我们进行腹腔镜手术的一部分，正如你所看到的，输尿管位于外侧。当我们把腹膜放在一起时，我们希望确保输尿管没有扭结或损伤。这几乎是概括的。

第 2 章

髂上棘。这意味着骶海角就在这里。所以如果你把相机放在这里，你会正好看在它上面，这有点不方便，因为你想要全景。所以这就是为什么我试着在肚脐上方一点点，因为我喜欢 Hasson，所以我们会使用 Hasson。好吧，所以 Adsons 乘以 2 和一把刀，拜托。我们会做一个直上直下的过程，因为你看，她在 70 年前童年时期的阑尾切除术疤痕上留下了这个旁正中切口。因此，如果需要，我们可能会以某种方式将其纳入其中。好的，所以从这里开始。我在那里捡起来，做一个小切口。好的，我们取 S 卷收器乘以 2。好的，所以拿起你身边的筋膜。我会在我这边捡起来。我们将用 Bovie 来介绍一些这种脂肪。然后当我们深入一点时，我将切换到 - 请问我能来一杯 Metz 吗？所以即使她的切口在这里，我们也不知道实际的腹部部分是否也是旁正中部分，或者他们是否欺骗和滑动，对吧？所以下面可能会有一些疤痕，这是放慢速度的另一个原因。我换一会儿刀。好的。让我们看看我们是否在，或者我们是否在——我认为我们进了。我将用我的小...在我们做任何事情之前，我们要先看看。所以我就走哈森港。这就是我的小技巧。我用它来代替手指。它只是比手指小一点，这样开口就不会太大，以至于你整个头发都会漏气。好。所以我在皮肤上做。这不是我最后一次筋膜闭合。这只是为了在我们运行时这个端口不会滑入和滑出。这就是为什么它是一条松散的缝合线，我们之后可以很容易地剪断。好？所以 - 你可以做一个。好了，那么 - 我们为什么不看一下 - 我实际上喜欢宽视图而不是圆形视图，这只是个人喜好。就粘连而言，它看起来还不错。所以这很好。顺便说一句，这是她的横结肠。你知道的，一路扑向她的骨盆。但那是盲肠。好。我要把我的 12 杆放在这里，这将是我的右手和针头驱动器的手。然后我将我的 5 放在很远的地方，这样我就不会纵横交错，而是更内侧一点 - 同样，因为我的目标在这里，所以我想朝那个方向看。然后，我们现在不会给你你的端口，因为我不知道你需要什么，但我们肯定需要这边的 5 才能撤回。那么，以防万一您正在使用它，这对您来说是一个好地方吗？-是的。-是的。就在那儿？是的。好吧。所以我们在这里做一个 5。看起来我没有用长矛刺穿任何主要船只。总是一个好的举动。好吧。下一个将转到此处。你看得见我吗？是的。这太有趣了，因为有时候，你会看到这个 - 你知道，她显然是松弛的，对吧，这就是她脱垂的原因，但不要假设组织会松弛。事实上，它们非常坚固。脱垂 - 这是没有人了解病理学的疾病之一，但不一定是结缔组织异常。尽管它可以与结缔组织共存，但我认为它比这复杂得多。

第 3 章

我们要做的第一件事是简单地将肠道从骨盆中排出。好。她做了肠道准备。我这样做是因为这样更容易作组织，而且它还可以降低感染的风险 - 例如，如果你的直肠有一个小撕裂，小到足以愈合，但是 - 那是小肠。看看她的肠系膜有多薄。是的。她是 - 嗯 - 我想告诉你小肠在骨盆里有多深。而且，你知道，我在排便照片上向你展示了她有一个巨大的小肠膨出，从她的肛门突出。所以，这就是我们内部看到的情况。现在，直肠脱垂的典型特征将在我完成缩小肠道并使其停留在上腹部后立即变得明显。希望它会留下来，而不会在剩下的情况下惹恼我们。特伦德伦堡有可能再多一点吗？- 好的，那么，现在 - 这是 sigmoid，对吧？-是的。现在，观看。这是这里最戏剧性的一步。我要拉上 sigmoid 并继续减少。它一直在继续 - 继续 - 继续 - 好吧，仍然是 S 状体 - 继续 - 哈。你看到了这个吗？这是一个非常冗余的直肠乙状结肠。直肠脱垂的特征之一。我现在已经减少了脱垂。现在看看骨盆。这是她的小子宫，她从来没有孩子，她是未生育的，好吧。这是这种疾病的另一个有趣特征，你不必生孩子，它与分娩无关。所以，你可以看到这个非常深的死胡同。而且 - 这就是为什么你需要一个 30 相机，因为 - 如果你按住这里，我要把它转成这个方向 - 你现在可以看到它向前和向上移动。你看到了吗？一直到那里。这就是为什么一些外科医生喜欢机器人的原因，因为它让他们能够看到那个区域，好吗？但您也应该能够通过腹腔镜进行。所以 - 够了。现在让我们开始这个案子。

第 4 章

所以，我要做的是找到骶岬，所以骶岬就在这儿，所以你要把小肠拉出来，这样我们就能看到它，我又要把小肠从我的脸上拉出来，它就在这里，对吧？现在，当你看骶岬时，你可以看到右边的髂骨，你可以看到穿过它的输尿管。让我们看看我们是否能看到它。是的，就这样吧？然后我们要清理海岬，这样我们就可以在上面缝合了，所以在这一步中，你要尽可能多地拉出来，然后也许把你的手伸到左边，让小肠子不碰到我的脸。

你看到这东西了吗？那是左髂静脉。所以，这就是右髂动脉，右髂静脉。你现在可能犯的最大错误......是 合并 它。是将其纳入您的凝血中 - 这不是一个好举动。如果您使用钉子来悬吊直肠而不是缝合，那么也不是一个好的举动，而且您会在不知道静脉在哪里的情况下发射钉子。这是进行直肠固定术时骶骨出血的常见原因之一。这就是为什么如果可以的话，我们想把骶岬清理得足够清楚，以了解我们的解剖结构，知道我们在哪里缝合。我有一个问题，这张床到底会掉下来吗？现在你要把会阴切开到提肌，还是？所以。。。这是否取决于每种情况？不，它总是一直到提肌。这不重要 - 稍微后退一点，我想再清除一点，小肠一直刺激我，但我要把这个腹膜，然后把它踢出来。我不想在没有谐波的情况下纵小肠，这就是为什么我不断切换回 - 抓握器，这种病理的一部分是冗余的，所以反牵引和牵引是情况中困难的部分之一 - 你看到静脉了吗？它变得越来越明显。这是骶岬，我想看得更清楚，所以我要把你放在那里，我要再清理一下，因为我想看到骨膜，这样当我们真正最终缝合到它时，缝合线会进入骨膜，而不是进入它上面的那个小脂肪薄片中，因为当我们把组织紧张。好。小心，小心。好了，请进来。将相机稍微调进一点点。好吧，你开始在那里看到一点点白人，这将是我们的目标。再说一次，我不必取组织的每一层细胞，但我想足够清楚地看到这个白色，这样当我缝合时，我知道我的缝合线会去我想要去的地方。 没错，是的......所以这最终应该是一个合理的目标。

第 5 章

所以现在我要得到你刚才给我的全景图，我要开始取右侧腹膜，这与你对直肠癌夹层或任何类型的低位前切除术所做的动作相同，它没有任何区别，只是取直肠的外侧附件，只是这些附件很长。他们只是继续前进，前进，前进，前进，他们不断地——自我折叠，走得更多。所以在我们深入研究之前，我要在直肠下面放一点空气，这样我就抬起来了。是的，我既要提升直肠，还要提升它的血液供应，因为我不想让它去血管化，对吧？我在直肠后面放了一点空气，你看到了吗？所以这些女性的直肠系膜通常很薄。再想一想，直肠是自行套叠并从她的身体里出来的，对吧？如果它很笨重，它可能做不到，你知道吗？所以大多数直肠脱垂的女性都很瘦。不是全部 - 规则总是有例外，但这些患者中的大多数都很瘦。而且，是的，你明白吗？所以这是后平面。是的，哇，直肠系膜就在那里。是的，你看到直肠过去是 C 形的，紧贴着骶岬，现在它开始变直了，所以把相机往后退一点，我们要在这里找到方向，弄清楚我们还需要走多少，而且要多得多。 是的？所以我要开始多做一些这样的横向附件，然后继续前进。所以，我要在这里做一点，然后我们决定我们需要用什么方式推动子宫，或者缝合子宫，或者只是托住它，或者其他什么，但现在，我可以看到我在做什么，所以我就保持我的视野，然后当我们开始失去视野时， 这就是你的 3D 相机帮你的地方，因为现在你要向后移动，把你的手抬高一点，这样你就能看到直肠下面的情况，所以把你的手抬得更多，这样你就可以看到那个空间，哎呀 - 好吧，出来洗澡吧。这是个好风景，别动。我会试着让自己进入，我会先开始服用这些，因为我看到了它们，所以为什么不呢。而且——你可以看到，你知道有些人认为这个案例是机器人手术和适应绞痛清扫术的好做法，这是一个很大的错误，因为显然这里没有真正的直肠系膜。解剖结构在骨盆的宽度和死胡同方面有很大的不同，所以它不会以任何方式为你做直肠癌手术的准备，所以它是 - 但我想它会教你如何设置你的机器人和类似的东西，但我不会推荐这个案例，因为这个案例让你成为治疗其他病理的专家。这里的挑战完全不同。这里最大的挑战不是直肠系膜的解剖，而是这种不断前进的冗余和弹性，所以我要让你暂时放开直肠乙状结肠，实际上，为我把子宫踢高一点。只是为了让我能看到。哦，是的，太好了，我想指出脱垂的另一个特征，那就是这个。

这是道格拉斯的袋子。这是令人难以置信的多余。它本质上是她的疝气囊，对吧？它一直在前进，前进，再前进。只有在这里，你才能开始看到阴道，明白吗？而且这是超级多余的，所以要回过头来，我们要沿着这个道格拉斯袋向前评分，所以即使我们做的是传统的缝合直肠固定术，直肠的正确活动仍然需要完全的前部解剖，好吗？这还不是 - 仅向后移动直肠是不够的，因为实际上，大多数病理都是从前部开始的。我还想指出，即使她是一个小女人，而且她并没有病态肥胖，因为我们的骨盆深入到很深，所以我使用的是长腹腔镜器械和长谐波器械，而不是短腔器械，因为你可以看到这是多么多余，以及它是如何存在的。所以所有这些都是 Douglas 的冗余袋子，你明白吗？这不是直肠。直肠在下面。显然，我不想误入其中，但所有这些都是 Douglas 的袋子，我只需要把它分开。有时我们会切除它。有时我们没有。按住这边。但这是这种疾病病理的一部分。这些令人难以置信的冗余组织就在直肠前面，这就是脱垂的地方。所以我必须释放所有这些。然后，最后，在我们的妇科团队的帮助下，制作一个新的道格拉斯袋，它将被抬高，希望可以防止肠道在提肌上一直掉进这个黑洞，并继续敲打直肠，重新悬停的直肠，每次她试图推动和排便时。我们认为，这将降低她复发的风险。这在很大程度上是假设的，因为没有针对这种疾病的随机对照试验，所以有一点“我这样做”，然后——我会再拿一个抓手，“你那样做”，但肯定有共识，直肠脱垂是从前部开始的，如果你不解决那个前部， 而且你只专注于缝合直肠，复发率更高。好，回过头来，让我们看看，我们在这里做了什么？所以我把 Douglas 的袋子分开了一点，对吧？你可以通过这样做来看到这一点，对吧？现在这一层，看看我的骶岬，几乎达到了骶岬，而我甚至还没有到达提肌。我什至没有释放左侧，对吧？现在看这里，拿着相机走近一点，让我们指出这里这个令人难以置信的深空，那么子宫又在哪里呢？它一直都在那儿，对吧？这是这里的子宫颈，这是阴道，你可以看到有一个空隙一直延伸到骨盆底。看到这个了吗？一路走到这里，向下。所以，你实际上可以推压会阴体，看到这一点 - 不要后退，因为我想在这里多说一点。我将把这些附件带到这里，然后我们再往后看，再做一些工作。好了，给我看看这儿，尽量不要弄脏。我将更多地讨论这个问题。尽量不要太靠近直肠，因为我不需要这样做。然后我们再次将直肠拉起，看看我们还能做多少释放。明白吗？所有这些都可以去。我可以请求帮忙吗？你能把一根手指放在阴道里一秒钟吗，我只想在这里指出解剖结构。是的，然后拉上它。所以这显示了两个结构之间的空间，你会看到直肠和阴道之间除了死胡同之外几乎没有连接。它很松散，你明白吗？好的，谢谢你。我想我对我的前门解剖很满意，但我仍然需要做后门解剖，所以要稍微用相机备份一下。

向下看并转动视图，这样我们就可以正常观察了，现在当我理顺它时，你可以看到我的直肠外侧附着物在这里仍然完好无损，所以我必须把所有这些都拍下来。这些就是所谓的“侧茎”。你会在直肠脱垂文献中看到很多关于它们的文章，它们被如此广泛谈论的原因是因为人们怀疑服用它们会增加术后便秘的风险，因为副交感神经在侧柄中移动。现在这个特殊的患者已经减轻了肛门直肠测压的肛门压力，并且开始时有一点紧迫感。因此，术后引起一点便秘实际上可能对她有好处，因为它减少了她患大便失禁的几率，这是这些患者共存的另一种疾病。所以我不介意躺在侧股上。取侧茎的优点是它降低了复发率，所以如果可以的话，取侧茎比离开它们要好。我唯一不服用它们的时候是当有人非常担心术后便秘时，因为有人已经有严重的便秘，而她没有。所以我要把我创造的那个小水坑排空，因为我那里有一点渗出，然后我们将继续关注那些茎。再说一次，你可以看到，到现在为止，直肠有点自由悬挂，对吧？它向上拉，它向上拉，它向上拉，所以我只需要确保我不会进入直肠，但我会多拿一点这些附件，然后可能在左侧释放一点。好了，请给我看看。嗨，侧杆先生。你可以看到，通过服用它，我得到了更多的伸展。侧茎中没有直肠的血液供应，因此您没有对直肠进行血管分离。这不是问题所在。直肠的血液供应不是外侧的，而是直肠上动脉和痔疮。所以我没有对她的血液供应做任何事情，但看看通过服用它们，我是如何获得更多的活动能力的，所以现在让我们看看左边。

所以我们要找到横向附件。我们将在这侧进行一点动员，你可以看到挑战是所有东西的冗余，所以我要再次减少小肠。我要用你的抓手把你放在侧壁上一秒钟，只是为了获得一点反张力，也许在我们这样做的时候，输卵管和卵巢也会有，我要看看这里，约翰。再说一次，我不必真正清理左侧的骶岬，左侧不会有缝合线，但我想松开左侧的直肠。所以，既然我在左侧，我就必须小心各种左侧结构，其中最重要的一个是输尿管。因此，我们将密切关注，并保持非常浅薄。在某个时候我们会看到它，我还没有完全看到它，但我也知道我离它还很远，所以我在那里很安全。我再拿一个抓手，我就要走了——我用抓手来回拉动组织，然后进行一点空气解剖，这样就更安全了。好的，有人发现输尿管了吗，伙计们？因为我没有。让我们看看，她很瘦，所以我们可能会看到它。这就是左髂动脉。那是左髂静脉，看到了吗？静脉。动脉。所以输尿管需要就在那儿，现在我看到了。是的。好吧，所以我就远离那个。我将继续拍摄左侧直肠的腹膜附件。左侧为直肠乙状结肠。你可以看到事情是多么多余，所以你一直在想我还有多长时间才能做这件事，你知道吗？它就是一直在前进，不断前进。好的，请靠近一点。然后我再抓一次，拉动。你介意从这里开始吗，现在我已经向我展示了我的方向，我只需要将这些点连接起来。所以靠近一点，这样我们就可以确保我们没有做任何坏事，然后继续对腹膜进行评分。带着相机走得更近。你看到这片黑暗了吗？这意味着我已经在另一边进行了解剖，所以我可以将这些点连接起来，这将使我在一秒钟内到达另一边。你看？现在，左派和右派正在相互交谈，这意味着我可以更多地接受这一点。请进来一点，是的，谢谢。好吧，显然我需要小心，不要进入直肠——这不时尚。抓肠器？让我们把阴道踢回去。你看？这样就给了我目标的其余部分，你看到后面的那条肠了吗？所以她是多余的，以至于肠道会开始在直肠后面滑动，这是我们在完成这个病例时需要记住的事情，因为——我们最后要做的穹窿成形术的好处不仅仅是前死胡同的再悬吊， 这是这样做的一个重要原因。但它也降低了术后小肠梗阻的风险，因此即使我们不做正式的后穹成形术，在这些情况下我也会闭合腹膜，这是人们来回争论的事情，但这就是我这样做的原因。这不是暂停脱垂所必需的步骤，但我认为它只是降低了小肠梗阻等长期并发症的风险，没有什么比处理骨盆深处的小肠梗阻更困难的了，你知道吗？当 - 当您重新悬吊直肠后内容物位于直肠后方时，这就是为什么我认为这有额外的好处。再次回到过去，让我们大致了解一下我们已经做了什么，所以现在直肠是直的，从骨盆出来，我们可能几乎准备好了，我只想 a） 我必须决定是否要取左柄 - 如果我取两个柄，术后并发症和推力的发生率比我只取一根要高， 我对这里的解剖很满意，所以我不确定我是否会接受它，但我想看看这里，看看我是否真的已经一直解剖到尾骨。

是的，所以我要让你把风景倒过来，然后你要在这里扭动，像这样环顾四周，明白吗？然后我可以把直肠的这些小的后附件再多一点。显然，我很小心，但我认为这样做，明白吗？我可以稍微多地向后移动直肠，并鼓励进一步拉直。好吧，我那里有一点渗出物，应该停止。我不会坚持下去，我会密切关注它，但我不会坚持下去。你可以看到，现在我就在直肠壁旁边，但这不是直肠，所以我可以接受它，我会看看这里并完成这个出血，因为它让我很烦。好的，所以全景地回过头来，让我抓住直肠，把它拿起来，再把它拉直，看看。我真的很喜欢我所看到的，当我们完成后，这个 Douglas 袋会比以前高得多，因为它一直都在会阴体上，对吧？那么，我们为什么不准备缝合呢？

第 6 章

帮我拉直肠，然后我还需要决定我想要在直肠的哪个位置缝合，我通常喜欢用 Douglas 的袋子来做我的好处，所以这里有这么多多余的组织，明白吗？再给我看看骶岬？它就在那里。因为我需要的是这个组织，这个骶骨上的组织。那么，我能到达那里吗？不完全是，所以如果那不会来，那么我就用这个组织，但我必须提前决定我要重新悬吊的是什么，所以再给我看看骶岬。我们会来这里，对吧？然后再给我看看直肠，那里。所以，很明显，它必须达到。所以 - 因为把针线放得这么低没有任何好处 - 就是这样，对吧？非常紧张。好的，我先从骶骨上的针刀开始，我们要来这里，最后一次决定我是否看到我要再看一遍那条静脉，确保我知道它在哪里。我想我可以再清理一下这个空间。看看我怎么能把那根线带到这里，这可能会让静脉向下 - 向上一点，所以在这里给我看看。它只会给我带来更多的曝光率。哦，是的，哦，是的，因为现在如果需要，我可以将动脉和静脉向上推一点，以便在这里缝合。我喜欢这个视图。

所以，如果你把你的针头放在旁边，就像她为我做的那样，你会看到即使我没有拿着针头，针头仍然非常坚固，所以我现在可以抓住它，但是当纵针头时，你需要靠近摄像头一点。 所以我有更多的 3D 感觉，即使它不是 3D。现在我们看看这里，这是那个骶骨海岬，这是矿脉，对吧？所以这是我的目标，我推进，我感觉很好。这很坚固。我什至可以做得更深一点，对吧？一般来说，你不想把针头进出太多，因为你可能会引起流血，但同时你想对你的咬合感到满意，所以我对这次咬合很满意，我要重新装填针头。我要把它下来——顺便说一句，下一针是斑马针还是普通针？斑马，真棒。不，是斑马吗，你能帮我做成斑马吗？好。那么，我要做的是记住我是如何说我喜欢 Douglas 的那个袋子的吗？我将从 Douglas 的袋子中加载一些多余的纸巾。这将是我用于悬架的。是的？我要推动它完成。我想我只是想要更多一点。因为请记住，我们不确定这种紧张感，所以我要高一点，多一些东西——哎呀，不要刺直肠。好了，再拿起这个，把它推进去。看到，靠近直肠，但不在直肠中。我要把这个拉出来。好吧，让我把这个拉出来。拜托，我拿一个 SNaP 和一把剪刀，然后我再缝第二针。在我把所有的针都缝下来之前，我不会把这些绑起来。好了，给我看看海角，我看到了矿脉，我要尽量不要刺到矿脉，我要到这里来，所以把摄像机往后退一点，是的，谢谢你。推，转动我的手腕。我快乐吗？不是很多。我觉得它咬得很脆弱，所以这次我不会把它，因为我不知道它会不会渗出还是什么，但我要在海角上再咬一口，这样我就很高兴它不会。请注意，我的针迹是黑白的，这被称为“斑马”针迹。它只是 - 护士事先在白色针脚上贴上一个标记，使其具有条纹性，这样我就可以在以后打结时分辨出哪针是哪针。好的，这将比第一个高一点，我把它放在那里。我会吃一点脂肪，但大多数在空间中保持脂肪的东西是直肠周围腹膜，好吗？而且 - 最大的争论之一是你是抓住直肠本身还是不抓住直肠本身。我正在 don't grab the rectum 马车上，因为我不知道这会增加任何坚固性，而且我担心所有预期的并发症。好了，你现在可以放开直肠了。

轻轻地，我要把它拉出来，现在我们要做体外打结，让我们剪掉这个，我喜欢提前打完所有的结，所以我先做一个外科医生的结，所以就打一个。我留一点空间，然后我做 2、3、4、5，好吗？然后我拍下它并戴上它，这是我的小手柄。它给了我一点伸展，现在我拿起打结器，这是我的手指延长器，我轻轻地开始将这些打结向下推，我先推斑马，因为它的领带更高。好了，它正在滑动，我在推动，我在推动，我在推动。你能不能把那条小肠子挡住我，然后把直肠稍微拉直一点。我将在这里执行此作。约翰，只要用这只手握住它，那就会给我们，是的，确切地说。所以第一个结已经打平了，现在我们继续前进。所以，第二个结来了。斑马很有趣，因为它们让你有点困惑，但这是我的第二个结。然后这是我的第三个结下来，我只是穿过小肠，然后——好吧，所以这条肠子稍微碍事的原因是，每次我插入器械时，我们都会损失一点气腹，所以我在每次之间等待一会儿——哎呀， 被抓住，未被抓住，倒下。好的，然后最后一个是 5 号，然后我们用缝合剪刀，腹腔镜。好的，这些是我的结，你可以在那里看到它们。我们要剪掉它，这样就不会被它绊倒，我知道该剪什么，因为它是斑马，所以这就是斑马的好处。是的。现在我可以做第二个了。我会让它保持很长时间，因为这样如果我以后遇到失败，我可以弄清楚它失败的原因。所以这将是第二个。所以再说一次，一、两个外科医生的结，三个、四个、五个、六个，随便你怎么。折。让我们告诉 Emily，我们已经为她准备好了。我来拿那个推结器，好吗？所以我要把这个结推下去 1， 2， 3， 4， 5， 6， 7， 8， 9，就这样。直肠处于伸展状态。它完全重新暂停。因为这是一个外科医生的结，所以它滑了一点，但没关系，因为我会用下一个结把它推下来，你知道吗？开始吧。好？然后我再做一个。再。三、四、五。我想，就是这样。剪刀？好了，就是这样，这就是作。

第 7 章

在我们等待 Emily 的时候，我们要看一看，确保我们很开心，我们没有做任何坏事，我还想指出在这里停下来并关闭的所有危险，对吧？所以我不需要重新悬吊左侧，因为在穹窿成形术期间，左侧将重新悬吊。好？然后它最终会看起来像这样，而不是转动。这个转弯，人们想，可以引起，你看肠道是怎么去那里的吗？它可能会在这个位置造成阻塞，所以有解决方案，其中一个建议的解决方案是做一个乙状结肠切除术，这样你就不会有乙状结肠在后面，你有一条直线，但这样你就会增加很多发病率，好吗？如果你再缝一针，把它放在这里，它看起来会很漂亮，但它并不能阻止小肠进入那里，尤其是在我们开始进行重大小肠膨出的地方，需要做其他事情，这就是稍微重新悬吊阴道后壁的地方， 这就是 Emily 要做的，在这里，关闭整个空间，所有空间，像这样，像那样，把腹膜穿过来，明白吗？突然之间，肠道就无处可去，只要我们不用那些缝合线夹住输尿管，我们就不会这样做，明白吗？然后新的 Douglas 袋会一直在这里，sigmoid 可以穿过，是吗？它只是会将其恢复到她不是与生俱来的或她发育的更正常的解剖结构，目前尚不清楚。然后直肠会像这样笔直，重新悬空，直立，因为现在它被重新悬空，但它想掉进去，掉进那个空腔里。好？

第 8 章

是的，这些放在一起——这个......是的，她好有弹性，是吧？是的，我们会的，我们会关闭这一切。完美，是的。我们将整合子宫骶骨。是的。是的。你是说近处更高？重新暂停，以便...哦，是的，是的。哦，是的。如果你能重悬阴道顶部......是的，我要抓住她的子宫骶骨。我们要——我们要做一个更彻底的手术，因为她是这样，我们不会完全——我的意思是，她会是一个完美的阴道固定术，但她没有性活跃，所以是的。但是，是的，这就是我们要做的，我们会抓住这个，我们会把所有这些放在一起。我们只是把它放在钱包里。哦，是的，那很好。本来可以是一个很好的 colpopexy，好吧，好吧，完美。所以我在想，就像像钱包一样围绕着子宫骶骨，然后以这种方式关闭它，因为我们不仅仅是暂停它......

第 9 章

喜欢这个？是的，就在这里。所以，它很深。真的很深。是的，这很好。我会帮你抓住这个，是的。嗯嗯。好。我来抓住那个，你明白了吗？我帮你拿。嗯嗯。不要走——不要锁它。好。所以 Bordeianou 医生在悬吊她的直肠脱垂方面做得很漂亮，所以悬吊直肠，所以我们现在做的是，我们将关闭这个非常深的死胡同，正如你在这里看到的，所以这是悬吊手术，你之前看到的连接到骶骨上。那么现在我们要做什么——我可以养 Marilyn 吗？正在关闭这个深空。这个病人没有性生活，所以我们不会真的为她做阴道悬吊手术，我们将在关闭阴道后进行如下作，并实际进行一次闭塞手术。对于性活跃的人，我们会做一些类似阴道固定术、骶骨阴道固定术或子宫骶韧带悬吊术的事情，其中我们悬浮了阴道。所以现在，我们真正在做的是关闭这个死腔，以防止小肠和大肠下降并导致复发。是的。大一点。嗯嗯。好。好。它已经滚到这里了，让我们开始推出它。只是边缘。嗯嗯。边缘在这里，所以你要推出它。所以我们要左右移动，抓住腹膜，我们不想太横向。输尿管是外侧的。如果你太外侧，你可能会拉动输尿管，然后你会导致一些输尿管扭结，所以我们真的只是抓住腹膜。好。多旅行一点。现在让我们运行它，我们做一个钱包，然后我们走到下面，我们走，我们完成它。嗯嗯。我应该用一个 6 英寸的，你要锁住自己。让我帮你拿来。嗯嗯。是的，我们开始了，很好。好。然后，如果你只想抓住真正的正确，是的。抓住它。是的，完美。是的，然后我就要走了，是的，没错。我要试着——是的，放手一会儿——是的。让它出来。我无法得到那个。是的。是的，我要反手打那个孩子。现在，探测器开始了。进进向上。是的，很好。这很好。好了，现在让我们试着——她这样做了，所以让我们拉动。让我们拉开这条缝合线。Liliana，你能帮我把这根缝合线吗？我们会尝试开始 - 是的，我们开始了。好。消除这个闲暇，所以我们将开始在这里看到一个结束。是的，很好，很漂亮。棒。是的，谢谢。所以现在看看我们如何解决这个问题。所以，不，我们得回去把水堵住，这样肠道就不会溜进去，但是，好吧。好了，现在让我们回去，下来，让我们抓住它，是的，谢谢，太完美了。进去。我认为我们可以抓住，我认为这里有优势。一点点。哦不。是的，很好，就是这样，是的。我会抓住——是的，完美，是的。得到了一个大...好。好吧，做同样的事情。我会走到你后面，是的。所以让我们再拉一下 - V-loc。是的，很好。很好，好吧。是的，我会更多地拉出来。好。现在我要在那里左右走，接近那一点点。是的，很好，喜欢它。爱上它。我要——是的。是的，帮我拿出来。是的。好，现在我们把它拉起来。很好，所以现在你可以看到这一切是如何很好地结合在一起的，那个巨大的开放空间现在变得封闭了，所以......你想再次抓住另一边吗？谢谢。谢谢。好吧，应该可以了。令人 印象 深刻。所以我们要删减这个。它会在这部分出去。好的。嗯嗯。是的。

第十章

所以你现在要做的是，你把这个、这个、这个、这个连接起来。这将完成您的道格拉斯袋。嗯嗯。你想让我再来一次还是左右移动？左右，因为现在......是的，它看起来不像是收缩的，对吧？这里到那里，那里到那里。是的。所以在这一点上，左右，但一侧是直肠，而不是另一侧。哦，明白了，好吧，哦，是的，是的，是的。明白我的意思了吗？是的。根本不用担心那个左侧。凉。好的，是的。就在腹膜上，这里到直肠到......对，是的。这样就完成了这个袋子。是的，我们已经颠覆了，是的，所以......靠近相机。为我的成功做好准备。谢谢。好吧，让我们把它拉出来，这样它就不会妨碍我们了。是的。...所以你想抓住这个大口，显然没有......大，好吧。您有时会切除造口袋吗？我有时会切除它，但是......靠近相机。你明白了，是的。我可以进来，没关系。让我只是...哦，是的，谢谢。好？是的。棒。是的，如果你抓住那一点 - 看到那个标签高一点吗？是的。那，是的，这很好。是的，如果你把它拉得更横向——让我在屏幕的中央。好。太好了，我们正在抓取——所以你可以看到我们在这里只抓取腹膜，我们对此进行得更深入一点——在直肠侧更深一点，再次关闭死腔。所以 V-loc 缝合线的好处在于，这是一种带倒钩的缝合线，所以它可以抓住周围的组织，使用后你不必打结。它会自我锁定。是的，它看起来不错。这真是太好了。所以现在它向你展示......我们在哪里，是的，它表明......你在这里穿过 left 和 right，然后关闭左侧。你看到我做了什么吗？回来。是的，所以贯穿整个腹膜。我被困在这里。如果你想再为我抓住它，那个地方......是的，朝你走。谢谢，我可以偷偷溜进去。那个，就在那里。是的，这很好。靠近相机。然后是道格拉斯袋，然后是左腹膜壁，所以再次向后仰，这样我们可以看到。显示我正在寻找什么...我认为如果你收紧它，是的，然后我们就会——很好，完美。如您所见，现在我们必须在这里取直肠的左侧。你能帮我移动那根绳子吗？所以下一个仍然可以是慷慨的，但在那之后我们会开始吃小口，因为......所以你想去病人的左侧，对吧？是的。让我们拉 - 是的。这现在是腹膜，不再是袋，所以我们可以小口咬一口。不过，你想让我仍然抓住侧面，对吧？是的，哦，是的。是的。是的，紧缩，是的。我认为我们很好 - 得到那一小部分，然后回去抓住那个腹膜。好吧。都是感觉。是的，我只是想得到，我要走......让我们来了解一下......我想我们在这里会没事的，我们需要把剪刀拿起来。是的，我们可能需要另一个。你开心吗？你想走...我在争论是否......我们想...一个直接穿过这里，因为有这个口袋，所以也许把一个穿过这里，因为它应该在这边，这会让袋子变得更小......抓住那个 - 哇，她确实有一个很深的袋子。用这根缝合线？把它礁石放回去，然后......是的，就来这个吧。好的，是的。但你明白我说的死胡同需要消失的意思。是的。 所以让我看看我能不能——也许我会先回到这里，这样你就不会有太多的......所以，你可能想拿起这个。所以我们做一个——我抓住这边。我现在就开始学习，以后真的很难再学习。好吧，但我想这将是最后一个。这确实提升了它，是的。嗯嗯。就理直它......是的。查看小肠需要去哪里。进来一点，Marcus。所以现在，它只是左侧的腹膜。那个，是的。然后就在缝合线上。然后我们越过缝合线并闭合剩余的缝合线。好吧，让我们把这个拉出来，因为他们做了一点......哦，是的。帮助，帮助。现在它只是坐着，是的。

第十一章

很好，道格拉斯的袋子已经闭合了，现在我们只是继续闭合这里的腹膜。所以一个就在那里，然后一个在针脚上方有这一切。明白了。所以现在我不再担心直肠掉进去了，而且——剩下唯一要做的就是......好的，你能给我看看那一面吗？不知何故。让我们看看 - 是的，如果你能把那根肠子缩回去。我就抓住那个，是的，是的，是的，是的。我就抓住它。就在那里。你要——不，不要，没关系。我只是要抓住它，因为我不想失去它。好了，给你。看到了，所以现在？我会把所有东西都减少，收紧它，这就是我们所需要的。是的，很好。而且它不会紧到肠道无法移动的程度，它仍然在移动，所以我不担心阻塞，但我也很高兴，因为现在没有小肠会通过。右。还是要进去。右。所以你还有一袋 Douglas，而且它不小，对吧？没错。但它比以前小得多。好。所以腹膜闭合，直肠悬浮，道格拉斯袋......向下走，穿过那里的那个小坑。是的。我能做到。我只是要向上迈进。是的，现在我们已经完全关闭了。我们已经回到 V-Loc 上足够多的次数，以便它锁定，这样我们就可以切割它。

第十二章

正如你在这里看到的，所以她-她的前壁，她实际上没有任何前脱垂或根尖脱垂。她的后壁也很直，但她确实有这个，当我做直肠检查时，她这里有这个口袋，而且会阴体非常脆弱所以我们要做的是重建它，她没有性活跃，所以我们实际上要让她的开口非常小，我们要做所谓的提肌折叠术，这意味着我们将把提肌 ANI 肌肉放在一起，这实际上确实有助于防止脱垂复发。但它排除了，因此您只能对像这位患者这样性生活不活跃的女性进行。

所以我们已经为一个三角形切口做了一些准备，我们现在注射稀释液，注射稀释的马卡因。这允许水解剖和镇痛。请问我们能抽吸一下底部吗？哦，谢谢，完美。所以她也有这个——这是一个尿道囊肿，实际上——看起来它甚至可能开始出现尿道脱垂。所以她肯定有一些胶原蛋白/血管疾病导致她脱垂，而她没有孩子。

我们实际上只是要做一个 perineorrhaphy。她不需要任何前部支撑，所以我们只需要做一个非常大的新生儿周围缝合术，进行提肌折叠术，并建立会阴体。所以她很好。嗯嗯。然后像蝴蝶一样向上爬，一直到阿利斯山。所以现在我们正在破坏阴道上皮下面。所以我们要做一个小的后路修复术或后路阴道缝合术。上皮细胞，你可以把它剪掉。我少带一点 T-berg。少一些 T-berg？是的。因此，Bordeianou 博士和团队已经关闭了港口。因此，我们将肌层组织从上皮组织中解剖出来，以便在中线折叠。所以在我们下面是直肠，所以我们要确保我们沿着上皮是浅表的。我们不想进入直肠。阴道手术是关于牵引、反牵引的，所以我为牵引提供了反牵引，这使我们能够找到我们的平面，在哪里进行解剖。好吧，这很好。所以这里真的没有会阴体，就像什么都没有，所以我们要重建它。好吧。让我们标记顶点。我们能得到 2-0 吗？2-0 维克里尔？是的，还有 CT-2？

就去上皮吧，是的。嗯嗯。是的。我们只需要在这之后 cysto。好了，我们再做一个，然后我们再做 U 针。她不再需要肌肉松弛剂。我拿那个 0 Vicryl。

所以我们只标记了阴道顶端，因为当我们用提肌折叠术进行这种扩展的新生儿周围缝合术时，很难看到阴道上皮，所以如果你不标记它，你就会努力闭合切口，所以这就是我们刚刚所做的，我们只是标记它，现在我们要把提肌聚集在一起，从而使生殖器裂孔更小， 并重建会阴体。让我们把这些去掉。它深藏不露。那很深，抓住那个上皮。同样的事情，在深处......你有更多这样的吗？再来一个？

所以它的作用是创造了我所说的架子，所以如果你把手指放在阴道里，你实际上可以感觉到你正在建立一个架子，这不是你想要的，而是在性活跃的人身上，那么这就是你想要的感觉。 你只是在重建那块肌肉，会阴体。好了，删掉那个。对，没错，在下面。潜得有点深，然后向上。嗯嗯。另一边也是一样。嗯嗯。从深到深，是的。嗯嗯。是的，很好，那会得到一个好的。它来得不错。好吧，把这个绑起来，然后我们就会觉得我们是否还想再做一次。我们的 cysto 设置好了？棒。

所以我可以说——你知道的，真的是一根手指伸进去。所以她的生殖器裂孔很窄。现在我们要结束了——我们可以给她......这是 70 度，对吧？这是 50 进来的......好。很好，很好。所以现在我们只是关闭上皮。我来拿一个湿的 Raytek。试着去——你能试着潜入那层皮肤下面吗，sub-q。我喜欢在处女膜后面打结，这样它们就不会打结。好。

所以，你可以伸出一根手指，这样你就可以做一个考试了。我们已经建立了会阴体。当我进行直肠检查时，会阴体现在已经建立起来了。我们还确保在手术结束时直肠没有缝合线。拜托，我需要另一只合适的手套。

第十三章

所以，我们现在正在做膀胱镜检查。我们想确保我们看到输尿管射流。同样，当我们进行腹腔镜手术时，当您关闭腹膜时可能会出现输尿管扭结，所以我想确保我们看到漂亮的输尿管射流，我们想确保我们在膀胱中没有看到缝合。患者接受了荧光素注射，这样我们就可以看到输尿管口和来自肾脏的尿液流出。那么，如果我们能找到的话，让我们先看看输尿管口。就在那里。就在那里，所以集中注意力，你可以让她多多一点。我们开始吧，有很好的霓虹绿，那是荧光素，被静脉注射。那是她的右输尿管口，所以她的右输尿管正在工作，所以现在我们要看看她的左输尿管。给你。它正在进行。

第十四章

所以你刚刚看到了一个标准的缝合直肠固定术，那里的关键点是将直肠完全解剖到骨盆底，包括后部和前部。我怎么强调前门夹层的重要性都不为过。缝合线并重新悬吊直肠后，最好关闭腹膜，如果患者有小肠膨出，也要像我们在这次手术中所做的那样关闭道格拉斯袋。您必须考虑关闭道格拉斯袋，以计划它，我建议您的泌尿妇科同事参与手术的这一步，因为有时他们可能还想在有或没有网片的情况下重悬阴道后部。我认为每次处理任何类型的盆腔器官脱垂（包括直肠脱垂）时，与泌尿妇科团队进行对话真的很关键，因为许多患有这种疾病的患者都患有共存的病理，如果你不考虑它，那么你只能解决一半的问题，然后那个病人可能需要稍后再做一次手术。我们在处理这些患者的方法上已经非常系统化，并在这些患者进入手术室之前通过多中心多学科团队会议讨论他们中的每一位。这与您对癌症患者的期望基本相同，只是在这种情况下，它是盆腔器官脱垂患者，我们与泌尿妇科团队、胃肠病学团队、泌尿外科团队、物理治疗团队、放射科医生一起坐在房间里，我们审查病理并提出一个有意义的计划并解决每个隔间， 我认为这对于确保运营成功至关重要。

这些患者的术后恢复过程实际上是简单的，对于年轻患者，我们通常会在同一天将他们送回家。她年纪大了一点，她可能会过夜——我们拭目以待。我们通常做的是在恢复室进行所谓的妇科排尿试验，用液体填充膀胱，然后看看患者是否可以排空膀胱。有时会有一点排空延迟，如果是这种情况，我们会让患者过夜，然后在早上再试一次。有时甚至在早上，患者也无法排空膀胱，在这种情况下，我们最终不得不将他们带回家，用导管大约一周。大概是因为我们在解剖时破坏了膀胱的副交感神经支配，但幸运的是，这种情况非常罕见，这可能是最常见的并发症。除此之外，这是常见的 - 感染、脓肿，值得庆幸的是，这些都非常罕见。是的，理论上您可以在解剖过程中刺穿直肠，这将是一场灾难，这需要剖腹手术，甚至需要临时改道。最后，如果你不这样做——特别是如果你不闭合腹膜，你可能会因为小肠落入直肠和骶骨之间的空间而出现早期小肠阻塞，向后落入，并被困在那里。