Rektal Prolapsus için Küldoplasti, Vajinal Duvar Onarımı ve Perineorafi ile Laparoskopik Sütür Rektopeksi

BÖLÜM 1

Bugünkü ameliyatımız laparoskopik sütür rektopeksi ile birlikte küldoplasti ve vajinal onarımlar, olası anterior onarım, posterior onarım ve genişletilmiş perineorafi ile sistoskopi olacaktır. Bu yüzden ne yapacağımızı tanımlamak için çok fazla kelime var ve bence rektal prolapsusun anatomisini ve patofizyolojisini ve neden bu özel cerrahi yaklaşımı seçtiğimizi anlamak mantıklı olacak. Tabii ki, izleyen herkes bilir ki, rektal prolapsus, yaygın olsa da, hastadan hastaya her zaman aynı değildir. Klinik tablo her zaman rektumun tam kat intususepsiyonu ile başlar ve size hatırlatmak için küçük bir resmim var. Rektumun invajinasyonunun olduğu yer, rektal duvarın tüm katmanlarını ve diğer taraftaki peritonu içerir. Ve bununla birlikte önemli detaylar geliyor. Her şeyden önce, hastalar mukus drenajı nedeniyle, ağrı nedeniyle son derece rahatsızdır. Ve zamanla rektal prolapsus geliştirebilirler ve ayrıca dışkı intusseptum tarafından tıkandığı için dışkılama yapamayacakları tıkalı dışkılama semptomları da vardır. Bu çok rahatsız edici bir durumdur ve kadınlarda ve erkeklerde olabilir, ancak kadınlarda daha yaygındır ve 15, 16, 17 yaşlarından 100 yaşına kadar yaş spektrumunun herhangi bir yerinde olabilir.

Yani bu özel hasta 87 yaşında ve onun için bir ameliyat seçerken bunun dikkate alınması gerekiyordu. Genel olarak bir operasyonu nasıl seçeriz? Tabii ki yaşa bakıyoruz, ama aynı zamanda hastanın şikayet ettiği semptomları ve semptomların oluşturduğu fizyolojiyi de hesaba katıyoruz. Bu özel hastada minimal kabızlık ve minimal inkontinans vardı, ancak intrarektal fizyoloji testinde ve bununla anorektal manometriyi kastediyorum, çok düşük rektal basınçları vardı. Ve bu önemli çünkü bu bize bağırsağın bir kısmını çıkardığımız bir ameliyatı yapamayacağımızı söyledi. Böylece sigmoid rezeksiyon ile sütür rektopeksi yapma fırsatı masadan kalktı ve rektal sigmoidektomi ile perineal onarım yapma olasılığını masadan kaldırdı. Bu yüzden ya rektumun intususecepting ile perineal onarım yapmayı, buna Delorme prosedürü deniyor, ya da sütür rektopeksi ile transabdominal onarım yapmayı düşünüyoruz.

Bakacağımız bir sonraki şey, jinal muayenenin neye benzediğidir, çünkü rektal prolapsusu olan hastaların en az üçte birinde eşlik eden vajinal prolapsus vardır. Peki sınavı neye benziyordu? Bu yüzden onu ofiste gördüğümüzde, hangi kompartımanın sarktığını ölçtüğümüz POP-Q muayenesi denen şeyi yapıyoruz. Çok fazla vajinal prolapsus semptomu yoktu, semptomlarının çoğu rektal prolapsustu, ancak muayenede çoğunlukla posterior prolapsus vardı, ama aynı zamanda bir miktar apikal prolapsusu da vardı. Bu yüzden onu muayene ettik, çok kapsamlı bir pelvik muayene yaptık. Kadınlar ayrıca öksürme, gülme, hapşırma ile idrar kaybı olan stres üriner inkontinans yaşayabilir. Ve bu, bu destek kaybı nedeniyle onunla birlikte gidiyor. Yani pelvik tabanın desteğinin kaybıdır.

Bu yüzden ona ürodinami test denen bir test de yapıldı ve bu aslında negatifti, bu yüzden idrar kaçırma için herhangi bir eş zamanlı ameliyata ihtiyacı yoktu. Yani bunların hepsi sadece fizik muayene ile yapılıyor, ama aynı zamanda bu patolojinin gözle görülemeyen bir kısmı da var ve bu sadece defekografide görülebilen bir şey, bu test hastanın vajinaya ve rektuma kontrast yerleştirildiği bir test ve aslında dışkılaması isteniyor. Ve ince bağırsak, sigmoid kolon ve peritoneal - omentumun hasta dışarı atılırken ne yaptığına dair görüntülere bakıyoruz. Ve aradığımız şey aslında vajina ve rektum arasındaki boşluğa herhangi bir şeyin düşüp düşmediğidir. Ve eğer ince bağırsak ise, buna enterosel diyoruz. Eğer sigmoid ise, o zaman bir sigmoidoseldir. Eğer omentum ise, bu bir omentoseldir, vb., vb. Ve işte dışkıcılığının nasıl göründüğü. Ve bence bu oldukça dramatik ve bakmazsanız nasıl bilemeyeceğinizin bir örneği. Ama aslında, bu hasta boşaldığında ve bu onun rektum boşalması olduğunda, ince bağırsağın rektum ve vajina arasındaki boşluğa geri geldiğini görebilirsiniz ve sürekli gelip geliyor ve aslında - ince bağırsağını kesişen rektumdan dışarı itiyor. Yani dışkılama sırasında rektumuna ek olarak ince bağırsak da vücudundan çıkıyor. Bu yüzden oldukça dramatik. Ve bu bize şunu söyledi: Bu sarkmayı sadece rektumu yeniden askıya alarak düzeltemeyiz. Daha fazlasını yapmalıyız.

Yani - Seçenekler var. Birincisi bizim yaptığımız şey, ve en basiti, rektumu yeniden askıya aldıktan sonra, rektum ile vajina arasındaki boşluğu kapatmak ve Douglas kesesini daha yüksek bir seviyede yeniden oluşturmak, böylece ince bağırsak 2 yapı arasına düşemez. Ve bu seçeneği yaşı nedeniyle ve mümkün olan en basit ameliyatı seçmek istediğimiz için seçtik, özellikle de ilk ameliyatı olduğu için. Ancak, ağı da kullanabilirdik ve kullanabileceğimiz milyonlarca konfigürasyon ve farklı prosedür var. Ama bu hasta için değil. Yani, hemen hemen kısa, bu hastaya neden bu prosedürü sunduğumuza dair karar verme süreci.

Ve şimdi size adımlardan bahsedebiliriz. Bu nedenle, herhangi bir laparoskopik prosedürde olduğu gibi, portlarınızı yerleştirerek ve insüflasyon yaparak başlarsınız ve eğer hasta insüflasyon prosedürünü tolere ederse, o zaman - bu durumda, 3 porta ihtiyacımız vardı: sağ alt kadranda 12 mm'lik bir port, sağ üst kadranda 5 mm'lik bir port ve sol alt kadranda başka bir retraktör portu. Bu portlarla, daha sonra ince bağırsak, sigmoid kolon pelvisten çıkarılır ve pelvis incelenir. Genellikle bu hastalarda, çok geniş bir çıkmaz sokak bekleriz, böylece ince bağırsak bu çıkmaz sokağın içine düşebilir ve çok fazla bir rektum olur, çünkü rektum hastanın vücudundan düşüyordu, bu yüzden bağların hepsi çok gevşektir. Daha sonra sakral burnu diseke ediyoruz ve diseksiyonumuza posteriordan levator ani kasına kadar anal sfinkter kompleksinin tepesine kadar devam ediyoruz, ancak orada durmuyoruz. Rektumun soldaki ve sağdaki yanal eklerini alıyoruz ve - ve bu çok önemlidir - ayrıca rektumu vajinadan tamamen inceliyoruz. Anterior diseksiyon önemlidir, çünkü tüm prolapsus anteriorda başlar ve septum önde başlar, bu nedenle bunu ele almazsanız, prolapsusun tekrarlama olasılığı daha yüksektir. Tüm bu adımları yaptıktan sonra, bir sonraki adım basit dikiş atmadır. Gerçekten sadece rektumu gergin bir şekilde çekmek ve sakral buruna 2 veya 3 dikiş yerleştirmek ve ardından rektumun yan tarafına yerleştirmek ve rektumu bu yeni oryantasyonda sabitlemektir. Yani, sakral kemiği takip eden bir rektum olarak başlayan şey, şimdi yüzen düzleştirilmiş bir rektumdur. Ve bu biraz rahatsız edici görünüyor çünkü şimdi rektumun arkasında ince bir bağırsağın düşebileceği çok fazla alanınız var ve ayrıca bahsettiğimiz Douglas'ın derin kesesini ele almıyor ve burası Dr. Von Bargen'in beyaz at üzerinde geldiği ve ameliyatın kendi rolünü üstlendiği yer. Bu yüzden Dr. Bordeianou'nun kullandığı portların aynısını kullanıyoruz ve dikenli bir dikiş kullanarak derin boşluğu, Douglas'ın o kesesini, arka çıkmaz sokağı, bu çalışan dikişle kapatıyoruz. Eğer bu daha genç bir hastaysa, rekonstrüktif cerrahi isteyen biri olsaydı, o zaman genellikle uterosakral bağları da dahil ederdik, ya da tüm vajinayı desteklediğimiz sakrokolpopeksi adı verilen bir şey yapardık. Ama gerçekten, bu hasta için, o ölü alanı kapattık ve ince bağırsağın oraya geri düşmesini ve rektal prolapsusunun nüksetmesine neden olmasını engelledik. Ve daha sonra, laparoskopik kısmı bitirdikten sonra, aşağıya indik ve resimde gördüğünüz gibi, bu kadının gerçekten hiç perineal vücudu yoktu. Perineal cisim, pelvik tabanın desteklenmesi için hayati öneme sahiptir. Bu yüzden posterior onarım ve perineorafi denen şeyi yaptık, bu temelde sadece perineal cismin desteğini yeniden inşa etmek. Ve yine, bu hasta cinsel olarak aktif olmadığı için, vajinanın açıklığı olan genital boşluğunu oldukça küçük yaptık ve bu da herhangi bir sarkmanın geri gelmesini engelledi. Ve sonra bir sistoskopi yaptık, çünkü bu laparoskopik işlemi yaparken, üreterler, gördüğünüz gibi, yan taraftadır. Bu peritoyu bir araya getirirken, üreterde herhangi bir bükülme veya yaralanma olmadığından emin olmak istiyoruz. Bu hemen hemen kısaca.

2. BÖLÜM

Superior iliak omurga. Bu, sakral burnun tam burada olduğu anlamına gelir. Yani kameranızı buraya koyarsanız, tam üstüne bakacaksınız ve bu biraz rahatsız edici çünkü panoramik bir manzaraya sahip olmak istiyorsunuz. İşte bu yüzden göbek deliğinin biraz üstüne çıkmaya çalışıyorum ve Hasson'u sevdiğim için Hasson'u kullanacağız. Tamam, Adsons çarpı 2 ve bir bıçak lütfen. Dümdüz bir aşağı bir yukarı yapacağız çünkü görüyorsunuz, 70 yıl önce çocukluğunda geçirdiği apendektomi izinden dolayı bu paramedian kesiği var. Ve böylece, eğer gerekirse, bir şekilde bunu dahil edebiliriz. Tamam, öyleyse buradan devam edin. Oradan alacağım, küçük bir kesi yapacağım. Tamam, S ekartörlerinin 2 katını alacağız. Tamam, öyleyse ön panoyu tam yanınıza alın. Onu kendi tarafımdan alacağım. Bu yağın bir kısmını bir Bovie ile inceleyeceğiz. Ve sonra biraz daha derine indiğimizde, şuna geçeceğim - Bir Metz alabilir miyim lütfen? Yani kesisi burada olmasına rağmen, gerçek karın kısmının da paramedian olup olmadığını ya da o zaman hile yapıp kaymadıklarını bilmiyoruz, değil mi? Ve bu yüzden orada bir miktar yara izi olması mümkündür, bu da yavaş gitmek için başka bir nedendir. Bir saniyeliğine bıçağa geçeceğim. Tamam. Bakalım var mıyız yoksa var mıyız - sanırım varız. Küçüğümü kullanacağım... Bir şey yapmadan önce, bakacağız. Bu yüzden Hasson limanını kullanacağım. İşte bu benim küçük numaram. Parmak yerine kullanıyorum. Parmaktan biraz daha küçüktür ve bu şekilde açıklık o kadar büyük olmaz ki baştan sona hava sızdırırsınız. Tamam. Bu yüzden cilt üzerinde yapıyorum. Bu benim son fasyal kapanışım değil. Bu, çalışırken bu bağlantı noktasının içeri ve dışarı kaymaması içindir. İşte bu yüzden daha sonra kolayca kesebileceğimiz gevşek bir dikiş. Tamam? Yani - kendi tarafınızda bir tane yapabilirsiniz. Pekala, öyleyse - neden biraz bakmıyoruz - aslında daire görünümünün aksine geniş görüşü seviyorum, bu sadece kişisel bir tercih. Yapışmalar açısından çok da kötü değil gibi görünüyor. Yani bu iyi. Bu arada, bu onun enine kolonu. Bilirsin, leğen kemiğine doğru tamamen sarktı. Ama bu çekum. Tamam. Buraya 12'lerimi koyacağım ve bu benim sağ elim ve iğne sürücü elim olacak. Ve sonra 5'imi uzağa koyacağım, böylece çapraz geçiş yapmayayım ve biraz daha orta - yine, çünkü hedefim burada ve bu yüzden o tarafa bakmak istiyorum. Ve sonra, şimdilik size bağlantı noktalarınızı vermeyeceğiz, çünkü neye ihtiyacınız olacağını bilmiyorum, ancak geri çekme için bu tarafta kesinlikle bir 5'e ihtiyacımız olacak. Yani, o zaman kullanıyorsanız, burası sizin için iyi bir yer mi? -evet. -evet. Tam orada? evet. Anlaşıldı. Bu yüzden burada 5 yapacağız. Görünüşe göre herhangi bir büyük gemiyi mızraklamıyorum. Her zaman iyi bir hareket. Anlaşıldı. Bir sonraki buraya gidecek. Beni görebiliyor musun? Evet. Ve bu çok komik, çünkü bazen, buna sahip olursunuz - bilirsiniz, o açıkça gevşek, doğru, bu yüzden sarkması, ama dokuların gevşek olacağını varsaymayın. Aslında, oldukça sağlamlar. Ve prolapsus - kimsenin patolojiyi anlamadığı hastalıklardan biridir, ancak mutlaka bağ dokusu anormalliği değildir. Bağ dokusu ile bir arada bulunabilmesine rağmen, bundan çok daha karmaşık olduğunu düşünüyorum.

BÖLÜM 3

Yapacağımız ilk şey, bağırsağı pelvisten çıkarmaktır. Tamam. Bağırsak hazırlığı vardı. Bunu yapıyorum çünkü o zaman dokuyu manipüle etmek daha kolay oluyor ve aynı zamanda enfeksiyon riskini de azaltıyor - örneğin rektumda küçük bir yırtık varsa, iyileşmesi için yeterince küçük, ama - bu ince bağırsak. Mezenterinin ne kadar ince olduğuna bak. evet. O - um - ve size ince bağırsağın pelviste ne kadar derin olduğunu belirtmek istiyorum. Ve biliyorsunuz, size dışkıda gösterdim ki anüsünden dışarı çıkan devasa bir enterosel var. Ve bu, bilirsiniz, dahili olarak gördüğümüz şey. Şimdi, rektal prolapsusun tipik özellikleri, bu bağırsağı küçültmeyi ve üst karın bölgesinde kalmasını sağlamayı bitirir bitirmez şu anda belirginleşecek. Umarım davanın geri kalanında bizi rahatsız etmeden kalır. Trendelenburg'u biraz daha gezmek mümkün mü? - Tamam, öyleyse, şimdi - bu sigmoid, değil mi? -evet. Şimdi izleyin. Bu, buradaki en dramatik adımdır. Sigmoidi çekeceğim ve azaltmaya devam edeceğim. Ve devam ediyor - ve gidiyor - ve gidiyor - tamam, hala sigmoid - gidiyor - ha. Bunu görüyor musun? Bu inanılmaz derecede gereksiz bir rektosigmoiddir. Rektal prolapsusun özelliklerinden biri. Şimdi prolapsusu azalttım. Şimdi pelvise bak. Bu onun küçük rahmi, hiç çocuğu olmadı, nullipar, tamam. Bu hastalığın bir başka ilginç özelliği de çocuk sahibi olmanıza gerek yok, doğumla ilişkili değil. Yani, bu son derece derin çıkmaz sokağı görebilirsiniz. Ve - bu yüzden 30'luk bir kameraya ihtiyacınız var, çünkü - eğer burada tutarsanız, bu şekilde çevireceğim - şimdi öne ve yukarıya doğru gittiğini görebilirsiniz. Gördün mü? Oraya kadar. İşte bu yüzden bazı cerrahlar robotu seviyor çünkü onlara o bölgeyi görme yeteneği veriyor, tamam mı? Ancak bunu laparoskopik olarak da yapabilmelisiniz. Yani - Bu kadar pontifikasyon yeter. Şimdi davaya geçelim.

4. BÖLÜM

Yani, yapacağım şey sakral burnu bulacağım, yani sakral burun burada, yani siz çekeceksiniz ki görelim, ve ben sadece ince bağırsağı tekrar yüzümden çekeceğim, ve işte burada, değil mi? Şimdi, şuna bakın- sakral buruna bakarken, sağda iliakı görebilirsiniz, üreterin onu geçtiğini görebilirsiniz. Bakalım görebilecek miyiz? Evet, işte gidiyor, değil mi? Ve sonra burnu temizleyeceğiz, böylece üzerine dikişlerimizi koyabiliriz, ve böylece bu adım için mümkün olduğunca çok çekmek istersiniz, ve sonra belki elinizi sola çekin ve ince bağırsağı yüzümden uzak tutun.

Burada bir şey görüyor musun? Bu sol iliak vendir. İşte bu sağ iliak arter, sağ iliak ven. Şu anda yapabileceğiniz en büyük hata... Onu birleştirmektir. Dır-dir pıhtılaşmanıza dahil edin - iyi bir hareket değil. Ayrıca, dikişler yerine rektumunuzu askıya almak için zımbalar kullanıyorsanız ve bilirsiniz, damarın nerede olduğunu anlamadan raptiyeyi ateşleyecekseniz iyi bir hareket değildir. Bu, rektopeksi yaparken sakral kanamanın yaygın nedenlerinden biridir. İşte bu yüzden, eğer yapabilirsek, anatomimizi ve nereye dikiş attığımızı bilecek kadar sakral burnu temizlemek istiyoruz. Bir sorum var, bu yatak hiç batıyor mu? Şimdi perineyi levatorlara kadar kesip atacaksınız, ya da? Öyle... Her duruma göre değişir mi? Hayır, her zaman levatorlara kadar iner. Bağlı değil - biraz yedekleyin, bunu biraz daha temizlemek istiyorum ve ince bağırsak beni rahatsız etmeye devam ediyor, ama bu peritonu alacağım ve sonra dışarı atacağım. Harmonik olmadan ince bağırsağı manipüle etmek istemiyorum, bu yüzden sürekli olarak kavrayıcıya geri dönüyorum ve yine bu patolojinin bir kısmı fazlalıktır ve bu nedenle karşı çekiş ve çekiş davanın zor olan kısımlarından biridir - damarı görüyor musunuz? Biraz daha belirgin hale geliyor. Ve bu sakral burun, ve ben onu daha iyi görmek istiyorum, bu yüzden sizi oraya koyacağım ve biraz daha temizleyeceğim çünkü periosteuumu görmek istiyorum, böylece aslında sonunda ona dikiş attığımızda, dikişler o periosteuma gider, üstündeki o küçük yağlı flim-flam'a değil, çünkü onu koyduğumuzda bu şekilde tutacaklar. gerginlik dokusu. Tamam. Dikkatli, dikkatli. Pekala, biraz içeri gel. Kamerayı birazcık içeri getirin. Tamam, orada biraz beyazlık görmeye başladınız, hedefimiz bu olacak. Ve yine, her hücre dokusu katmanını almak zorunda değilim, ama bu beyazı yeterince net görmek istiyorum, böylece dikiş attığımda, dikişlerimin istediğim yere gittiğini biliyorum. Kesinlikle evet... Yani bu eninde sonunda makul bir hedef olmalı.

5. BÖLÜM

Şimdi bana az önce verdiğiniz panoramik görüntüyü alacağım ve sağ taraftaki karın zarını çekmeye başlayacağım, ve bu rektum kanseri diseksiyonu veya herhangi bir düşük anterior rezeksiyon için yapacağınız hareketin aynısı ve hiçbir şekilde farklı değil, ve sadece rektumun yan eklerini alıyor, ancak bunlar çok uzun. Sadece devam ediyorlar, gidiyorlar, gidiyorlar, gidiyorlar ve gidiyorlar ve bir şekilde kendi üzerlerine katlanıyorlar ve biraz daha gidiyorlar. Ve daha derine inmeden önce, burada rektumun altına biraz hava koyacağım, bu yüzden sadece yukarı kaldırıyorum. Evet, hem rektumu hem de kan akışını kaldırıyorum çünkü onu devaskülarize etmek istemiyorum, değil mi? Ve rektumun arkasına biraz hava koyuyorum, görüyor musunuz? Yani bu kadınlarda mezorektum genellikle çok incedir. Yine bir düşünün, rektum kendi kendine invajinasyon yapıyor ve vücudundan çıkıyor, değil mi? Hantal olsaydı, muhtemelen yapamazdı, biliyor musun? Bu yüzden rektal prolapsusu olan kadınların çoğu zayıftır. Hepsi değil - kuralın her zaman bir istisnası vardır, ancak bu hastaların çoğu zayıftır. Ve evet, anlıyor musun? Yani bu arka düzlem. Evet, vay canına, yani mezorektum orada. Evet, rektumun eskiden nasıl C şeklinde olduğunu ve sakral burnu sardığını görüyorsunuz, ve şimdi biraz düzelmeye başlıyor, bu yüzden kamerayı biraz geri çekin ve buraya odaklanacağız ve daha ne kadar gitmemiz gerektiğini anlayacağız ve çok daha fazlası, evet? Bu yüzden bu yanal ataşmanlardan biraz daha fazla almaya başlayacağım ve devam edeceğim. Ve böylece, burada biraz şey yapacağım ve sonra rahmi hangi yoldan itmemiz gerektiğine karar vereceğiz, ya da rahmi dikeceğiz, ya da sadece yukarıda tutacağız, ya da her neyse, ama şimdilik, ne yaptığımı görebiliyorum, bu yüzden sadece görüşümde kalacağım, ve sonra görüşümüzü kaybetmeye başladığımızda, 3D kameranızın size yardımcı olduğu yer burasıdır çünkü şimdi arkaya gideceksiniz ve elinizi biraz yukarı kaldıracaksınız ve bu size rektumun altındaki görüntüyü sağlayacaktır, bu yüzden elinizi daha fazla yukarı kaldırın ki o boşluğu görebilesiniz, vay canına, tamam, o yüzden dışarı çıkın ve yıkayın. Bu iyi bir manzara, olduğu yerde kalın. Kendimi içine sokmaya çalışacağım ve önce bunları almaya başlayacağım çünkü onları görüyorum, öyleyse neden olmasın. Ve gördüğünüz gibi, bazı insanlar bu vakanın robotik cerrahi ve kolik diseksiyonu ile rahat olmak için iyi bir uygulama olduğunu düşünüyor ve bu büyük bir hata çünkü açıkçası burada gerçek bir mezorektum yok. Anatomi, leğen kemiğinin genişliği ve çıkmaz sokak açısından çok farklıdır, bu yüzden sizi hiçbir şekilde rektum kanseri ameliyatına hazırlamaz, bu yüzden - ama sanırım size robotunuzu nasıl kuracağınızı ve bunun gibi şeyleri öğretiyor, ancak bu vakayı sizi diğer patolojinin tedavisinde uzman yapan bir vaka olarak tavsiye etmem. Burada tamamen farklı türde zorluklar var. Ve buradaki en büyük zorluk mezorektumun diseksiyonu değil, sürekli devam eden bu fazlalık ve esneklik, bu yüzden şimdilik rektosigmoidi bırakmanızı isteyeceğim ve aslında bunun yerine, rahmi benim için biraz yukarı kaldıracağım. Sadece görebileyim diye. Ah evet, harika, ve sarkmanın başka bir özelliğine dikkat çekmek istiyorum, o da şu.

Bu da Douglas'ın çantası. İnanılmaz derecede gereksiz. Esasen onun fıtık kesesi, değil mi? Ve devam ediyor, gidiyor ve gidiyor. Ve sadece burada vajinayı görmeye başlayabilirsiniz, görüyor musunuz? Ve bu son derece gereksiz, bu yüzden geri çekilelim ve bu Douglas kesesi boyunca anterior olarak skor yapacağız, bu yüzden geleneksel bir sütür rektopeksisi yapıyor olsak da, rektumun düzgün mobilizasyonu hala tam anterior diseksiyon gerektiriyor, tamam mı? Bu sadece rektumu posterior olarak mobilize etmek yeterli değildir, çünkü aslında patolojinin çoğu anterior başlar. Şunu da belirtmek isterim ki, küçük bir kadın olmasına rağmen, ve morbid obez olmamasına rağmen, pelvisin çok derinlerine indiğimiz için, kısa olanların aksine uzun laparoskopik aletleri ve uzun armonikleri kullanıyorum çünkü bunun ne kadar gereksiz olduğunu ve orada nasıl olduğunu görebilirsiniz. Yani tüm bunlar Douglas'ın gereksiz bir kesesi, anlıyor musunuz? Bu rektum değil. Rektum altındadır. Ve tabii ki, yanlışlıkla içine girmek istemiyorum, ama bunların hepsi Douglas'ın kesesi, ve sadece onu ayırmam gerekiyor. Ve bazen onu kesiyoruz. Bazen yapmayız. Bu tarafı tut. Ancak bu, bu hastalığın patolojisinin bir parçasıdır. Rektumun hemen önündeki bu inanılmaz derecede gereksiz dokular ve prolapsusun geçtiği yer burasıdır. Ve bu yüzden tüm bunları serbest bırakmam gerekiyor. Ve sonunda, jinekoloji ekibimizin yardımıyla yeni bir Douglas kesesi yaratacağız ve bu kese yükseltilecek ve umarım bağırsağın bu karanlık deliğe levatorlar üzerinde tamamen düşmesini önleyecek ve her itmeye ve dışkılamaya çalıştığında rektuma, yeniden askıya alınmış rektuma çarpmaya devam edecek. Ve bunun tekrarlama riskini azaltacağını düşünüyoruz. Bunların çoğu varsayımsaldır çünkü bu bozukluk üzerinde randomize kontrol denemeleri yoktur, bu yüzden biraz "Ben böyle yaparım" ve- başka bir kavrayıcı alacağım ve "sen böyle yaparsın" ama rektal prolapsusun anterior olarak başladığı konusunda kesinlikle bir fikir birliği var ve eğer o ön kısma hitap etmezseniz, Ve siz sadece rektumu dikmeye odaklanıyorsunuz, nüks daha yüksek. Tamam, geri dönün ve bakalım, burada ne yaptık? Bu yüzden Douglas'ın kesesini biraz ayırdım, değil mi? Ve bunu sadece bunu yaparak görebilirsiniz, değil mi? Şimdi bu katman, benim için sakral buruna bakın, neredeyse sakral buruna kadar uzanıyor ve ben henüz levatorlara bile ulaşamadım. Sol tarafı bile serbest bırakmadım, değil mi? Ve şimdi buraya bakın, kamerayla daha da yaklaşın, ve buradaki inanılmaz derin alanı gösterelim, peki rahim yine nerede? Hepsi orada, değil mi? Burası rahim ağzı, bu vajina ve gördüğünüz gibi pelvik tabana kadar inen boş bir alan var. Bunu gördün mü? Tüm yol boyunca, aşağıya. Yani, aslında perineal gövdeyi itebilir ve bunu görebilirsiniz - geri gitmeyin çünkü bunu burada biraz daha ele almak istiyorum. Bu takıntıları buraya alacağım ve sonra geriye dönüp biraz daha çalışacağız. Pekala, bana burayı göster, lekelenmemeye çalış. Bunu biraz daha ele alacağım. Rektuma çok lateral olmamaya çalışın çünkü buna ihtiyacım yok. Ve sonra rektumu tekrar yukarı çekeceğiz ve daha ne kadar serbest bırakabileceğimizi göreceğiz. Anladın mı? Bunların hepsi gidebilir. Bir iyilik isteyebilir miyim? Bir saniyeliğine vajinaya parmağınızı sokabilir misiniz, burada sadece anatomiye dikkat çekmek istiyorum. Evet ve üzerine çekin. Bu size iki yapı arasındaki boşluğu gösterir ve rektum ile vajina arasında çıkmaz sokak dışında ne kadar az bağlantı olduğunu görürsünüz. Çok gevşek, anlıyor musun? Tamam, teşekkür ederim. Sanırım anterior diseksiyonumdan oldukça memnunum, ancak yine de posterior diseksiyon üzerinde çalışmam gerekiyor, bu yüzden kamerayla biraz geri çekiliyorum.

Aşağıya bakın ve görünümü normal bir şekilde bakacak şekilde çevirin ve şimdi bunu düzelttiğimde, rektumun yanal bağlantılarının burada hala sağlam olduğunu görebilirsiniz, bu yüzden hepsini almak zorundayım. Bunlara "yanal saplar" denir. Rektal prolapsus literatüründe onlar hakkında çok şey yazıldığını göreceksiniz ve bu kadar çok konuşulmalarının nedeni, onları alarak lateral saplarda hareket eden parasempatik sinirler nedeniyle ameliyat sonrası kabızlık riskini artırdığınız şüphesidir. Şimdi bu özel hasta, anorektal manometri üzerindeki anal baskıları azalttı ve başlamak için biraz aciliyet kazandı. Ve böylece, ameliyat sonrası biraz kabızlığa neden olmak aslında potansiyel olarak onun yararınadır, çünkü bu hastalarda bir arada bulunan başka bir hastalık olan dışkı inkontinansı olasılığını azaltır. Ve bu yüzden yanal hisse senetlerini lyling yapmaktan çekinmiyorum. Yanal sapları almanın avantajı, nüks oranlarını azaltmasıdır, bu nedenle, mümkün olduğunda, yanal sapları bırakmaktansa almak daha iyidir. Ve onları almadığım tek zaman, ameliyat sonrası kabızlık için önemli bir endişe olduğu zamandır, çünkü birinin zaten şiddetli kabızlığı vardır ve o yoktur. Bu yüzden kendi yarattığım o küçük su birikintisini alacağım ve orada biraz sızıntı olduğu için tahliye edeceğim ve sonra bu saplara odaklanmaya devam edeceğiz. Ve yine, şimdiye kadar rektumun bir nevi serbest asılı kaldığını görebilirsiniz, değil mi? Yukarı çekiyor, yukarı çekiyor, yukarı çekiyor ve bu yüzden sadece rektuma girmediğimden emin olmam gerekiyor, ama bu ekleri biraz daha alacağım ve sonra muhtemelen sol tarafta biraz serbest bırakacağım. Pekala, bana burada göster. Merhaba Bay yanal sap. Onu alarak çok daha fazla esneme elde ettiğimi görebilirsiniz. Yan saplarda rektuma kan akışı yoktur, bu nedenle rektumu devaskülarize etmiyorsunuz. Endişe bu değil. Rektuma giden kan akışı lateral değildir, superior rektal arter ve hemoroidallerdir. Bu yüzden onun kan kaynağına hiçbir şey yapmıyorum, ama onları alarak nasıl çok daha fazla hareketlilik kazandığımı görmek için, şimdi sola bakalım.

Bu yüzden yanal ataşmanları bulacağız. Ve bu tarafta biraz mobilizasyon sağlayacağız, ve gördüğünüz gibi zorluk her şeyin fazlalığı, bu yüzden ince bağırsağı tekrar azaltacağım. Biraz karşı gerginlik elde etmek için seni bir saniyeliğine kavrayıcınla yan duvara koyacağım ve belki fallop tüpleri ve yumurtalık da oradayken, ve buraya bakacağım, John. Ve yine, soldaki sakral burnu gerçekten temizlemem gerekmiyor, solda dikiş olmayacak, ama soldaki rektumu serbest bırakmak istiyorum. Ve böylece, solda olduğum için, çeşitli sol taraflı yapılara dikkat etmem gerekiyor ve en önemlisi üreter olacak. Ve bu yüzden gözümüzü dört açacağız ve çok sığ kalacağız. Bir noktada göreceğiz, henüz tam olarak görmüyorum, ama aynı zamanda henüz ona yakın olmadığımı da biliyorum, bu yüzden orada güvendeyim. Tekrar bir kavrayıcı alacağım, sadece gidiyorum - dokuları biraz ileri geri çekmeme izin vermek için kavrayıcıyı kullanıyorum ve biraz hava diseksiyonu yapıyorum, ve bu onu daha güvenli hale getiriyor. Tamam, yani üreteri henüz fark eden var mı arkadaşlar? Çünkü yapmadım. Bakalım, o zayıf, bu yüzden görebiliriz. İşte bu sol iliak arter. Bu sol iliak ven, gördün mü? Damar. Arter. Ve bu yüzden üreterin tam orada olması gerekiyor, şimdi görüyorum. Evet. Tamam, bu yüzden bundan uzak duracağım. Ve soldaki rektumun peritoneal eklerini almaya devam edeceğim. Soldaki rektosigmoid. Ve her şeyin ne kadar gereksiz olduğunu görebilirsiniz, böylece bunu daha ne kadar yapmam gerektiğini düşünmeye devam edersiniz, anlıyor musunuz? Ve devam ediyor, devam ediyor ve devam ediyor. Tamam, daha yaklaşın. Ve sonra tekrar tutup çekeceğim. ve buradan almanın bir sakıncası var mı, ve şimdi yönüm bana bir şekilde gösterildi, sadece bu noktaları birleştirmem gerekiyor. Bu yüzden daha da yaklaşın, böylece kötü bir şey yapmadığımızdan emin olabiliriz ve sonra karın zarını puanlamaya devam edebiliriz. Kamerayla daha da yaklaşın. Ve bu karanlığı görüyor musun? Bu, diğer tarafı zaten incelediğim anlamına geliyor ve böylece noktaları birleştirebilirim ve bu beni bir saniye içinde diğer tarafa götürecek. Gördün mü? Şimdi, sol ve sağ birbiriyle konuşuyor, bu da bunu biraz daha fazla alabileceğim anlamına geliyor. Biraz içeri gel, evet, teşekkür ederim. Pekala, tabii ki rektuma girmemek için dikkatli olmam gerekiyor - bu şık değil. Bağırsak kavrayıcı? Vajinayı tekrar yukarı kaldıralım. Gördün mü? Ve bu bana hedefin geri kalanını veriyor ve arkadaki bağırsağı görüyor musunuz? Yani o kadar gereksiz ki, bağırsak rektumun arkasına kaymaya başlayacak ve bu, bu vakayı bitirirken hatırlamamız gereken bir şey çünkü- ve sonunda yapacağımız küldoplasti yapmanın avantajı sadece ön çıkmaz sokağın yeniden askıya alınması değil, bu da bunu yapmak için önemli bir nedendir. Ama aynı zamanda ameliyat sonrası ince bağırsak tıkanıklığı riskini de azaltır ve bu nedenle resmi bir kültüroplasti yapmasak bile, bu durumlarda karın zarını kapatırdım ve bu insanların ileri geri tartıştığı bir şey, ama bunu yapmamın nedeni bu. Bu, prolapsusun askıya alınması için gerekli olan bir adım değil, ama bence sadece ince bağırsak tıkanıklığı gibi uzun vadeli komplikasyon riskini azaltıyor ve pelvisin derinliklerinde ince bağırsak tıkanıklığı ile uğraşmaktan daha zor bir şey yok, burada ne kadar derinde olduğumuzu görüyorsunuz, anlıyor musunuz? Ne zaman- Rektumu yeniden askıya aldıktan sonra içerik rektumun arkasında olduğunda, bu yüzden bunun ekstra faydası olduğunu düşünüyorum. Tekrar yedeklenelim, zaten ne yaptığımız hakkında panoramik olarak bir fikir edinelim, yani şimdi rektum düz, pelvisten çıktı ve muhtemelen neredeyse hazırız, sadece istiyorum a) Sol sapı almak isteyip istemediğime karar vermeliyim - her iki sapı da alırsam, ameliyat sonrası komplikasyon ve itme oranı sadece birini aldığımdan daha yüksektir, ve buradaki diseksiyondan oldukça memnunum, bu yüzden onu alacağımdan emin değilim, ama buraya bakmak ve gerçekten kuyruk sokumuna kadar gidip gitmediğimi görmek istiyorum.

Evet, ve bu yüzden sizi manzarayla baş aşağı bırakacağım ve sonra burada kıpırdayacak ve etrafa bu şekilde bakacaksınız, anladınız mı? Ve sonra rektumun bu küçük arka eklerini biraz daha alabilirim. Dikkatlice, açıkçası, ama sanırım bunu yaparak, anladın mı? Rektumu arkaya doğru biraz daha fazla hareket ettirebilirim ve biraz daha düzleştirmeyi teşvik edebilirim. Pekala, orada biraz sızma var, bu durmalı. Bunun üzerinde sebat etmeyeceğim, ona göz kulak oluyorum, ama bunun üzerinde sebat etmiyorum. Ve gördüğünüz gibi, şimdi rektal duvarın hemen yanındayım, ama bu rektum değil, bu yüzden bunu alabilirim ve buna burada bakacağım ve bu kanamayı bitireceğim çünkü beni rahatsız ediyor. Tamam, panoramik olarak geri çekileyim, rektumu tutayım ve alayım, tekrar düzelteyim, bir göz atayım. Gördüklerim gerçekten hoşuma gitti ve işimiz bittiğinde, Douglas'ın bu kesesi daha önce olduğu yerden çok daha yüksek olacak çünkü tamamen perine vücudunun üzerindeydi, değil mi? Öyleyse, neden dikiş atmaya hazırlanmıyoruz?

6. BÖLÜM

Rektumu benim için çekin ve sonra dikişlerimi rektumun neresinde istediğime karar vermem gerekiyor ve genellikle Douglas'ın kesesini kendi çıkarlarım için kullanmayı severim, yani burada tüm bu gereksiz doku var, anladınız mı? Ve bana tekrar sakral burnu göster? O orada. Çünkü ihtiyacım olan şey bu doku, sakrumdaki bu doku. Peki, oraya gidebilir miyim? Tam olarak değil ve eğer bu gelmeyecekse, o zaman bu dokuyu kullanacağım, ama vaktinden önce neyi askıya aldığıma karar vermem gerekiyor, bu yüzden bana tekrar sakral burnu gösterin. Buraya geleceğiz, değil mi? Ve bana tekrar rektumu göster, orada. Yani, açıkçası, ulaşması gerekiyor. Ve böylece- çünkü dikişleri bu kadar düşük koymanın hiçbir faydası yok - bu olacak, değil mi? Çok fazla gerginlik. Tamam, önce sakral iğne makinesiyle başlayacağım, bu yüzden buraya geleceğiz, son kez görüp görmediğime karar vermek için o damara tekrar bakacağım, nerede olduğunu bildiğimden emin ol. Sanırım bu alanı biraz daha boşaltabilirim. Bakın bakalım o ipliği burada nasıl alabileceğim ve bu damarı biraz aşağı çekebilir, o yüzden bana tam burada gösterin. Sadece bana biraz daha fazla maruz kalma sağlayacak. Oh evet, oh evet, çünkü şimdi gerekirse atardamarı ve toplardamarı biraz yukarı itebilirim, buradaki dikişi almak için. Bu manzarayı beğendim.

Yani iğne makinesi iğnenizi tam yanına, onun benim için yaptığı gibi yüklerseniz, iğneyi tutmasam da iğnenin oldukça sağlam kaldığını görürsünüz ve bu yüzden şimdi onu tutabilirim, ancak iğneyi manipüle ederken kameraya biraz daha yaklaşmanız gerekiyor, bu yüzden 3D olmasa da biraz daha fazla 3D hissine sahibim. Ve şimdi buraya bakacağız, ve işte o sakral burun, ve işte damar, değil mi? Yani bu benim hedefim, içeri giriyorum, iyi hissediyorum. Bu oldukça sağlam. Hatta biraz daha derine inebilirim, değil mi? Genel olarak, iğneyi çok fazla içeri ve dışarı hareket ettirmek istemezsiniz çünkü kanamayı karıştırabilirsiniz, ancak aynı zamanda ısırığınızdan memnun olmak istersiniz ve bu yüzden bu ısırıktan oldukça memnunum, iğneyi yeniden dolduracağım. Onu aşağı indireceğim - bu arada, bir sonraki dikiş bir zebra mı yoksa normal bir dikiş mi? Bir zebra, harika. Hayır, bu bir zebra mı, onu benim için bir zebra yapabilir misin? Tamam. Yapacağım şey, Douglas'ın kesesini sevdiğimi nasıl söylediğimi hatırlamak mı? Bu gereksiz dokuların bir kısmını Douglas'ın kesesinden yükleyeceğim. Askıya alma işlemim için kullandığım şey bu olacak. Evet? Ve bunu zorlayacağım. Sanırım biraz daha fazlasını istiyorum. Çünkü gerginlikten ne kadar emin olmadığımızı hatırlayın, bu yüzden biraz daha yükseğe çıkacağım, daha fazla şey - oops, rektumu mızraklamayın. Pekala, bunu tekrar al, it. Bakın, rektuma yakın, ama rektumda değil. Bunu çıkaracağım. Tamam, bunu çıkarmama izin ver. Bir SNaP alacağım lütfen, ve bir makas, sonra ikinci dikişi alacağım. Tüm dikişleri atana kadar bunları bağlamıyorum. Pekala, bana burnu gösterin ve damarı görüyorum ve damarı mızraklamamaya çalışacağım, buraya gideceğim, bu yüzden kamerayı biraz geri çekin, evet, teşekkür ederim. Ve it, bileğimi çevir. Mutlu muyum? Çok değil. Bence bu dayanıksız bir ısırık, bu yüzden bu sefer onu çıkarmayacağım çünkü sızıp sızmayacağını bilmiyorum, ama burundan bir ısırık daha alacağım, böylece çekmeyeceği için mutlu olurum. Dikişimin siyah beyaz olduğunu lütfen unutmayın, buna "zebra" dikişi denir. Bu sadece, hemşirenin çizgili hale getirmek için önceden beyaz dikişinin üzerine koyduğu bir işaretleyicidir, böylece daha sonra düğümlerimi bağlarken onunla çalışırken hangi dikişin hangisi olduğunu anlayabilirim. Tamam, bu ilkinden biraz daha yüksek olacak, oraya koyacağım. Biraz yağ alacağım, ama çoğunlukla bunu boşlukta tutacak şeyler bu perirektal periton olacak, tamam mı? Ve en büyük tartışmalardan biri, rektumun kendisini tutuyor musunuz yoksa tutmuyor musunuz? Rektum vagonunu tutmayın çünkü bunun herhangi bir sağlamlık kattığını bilmiyorum ve beklenen tüm komplikasyonlar için endişeleniyorum. Tamam, şimdi rektumu bırakabilirsin.

Ve nazikçe bunu çıkaracağım, ve şimdi ekstrakorporeal bağlama yapacağız, hadi bunu keselim ve tüm düğümlerimi vaktinden önce atmayı severim, bu yüzden önce bir cerrah düğümü yaparım, yani bu bir. Biraz boşluk bırakıyorum ve sonra iki, üç, dört, beş yapıyorum, tamam mı? Sonra çıtçıtı alıyorum ve takıyorum, bu benim küçük sapım. Bana biraz esneme sağlıyor ve şimdi düğüm iticiyi alacağım, bu benim parmak uzatıcım ve bu düğümleri nazikçe aşağı itmeye başlıyorum ve önce zebrayı itiyorum çünkü bu daha yüksek bir bağ. Pekala, kayıyor ve itiyorum, itiyorum ve itiyorum. Ve lütfen o ince bağırsağı yolumdan uzak tutar mısınız, ve sonra rektumu biraz düzeltir misiniz? Bunu burada yapacağım. Sadece orada tut John, bu elinle ve bu bize, evet, tam olarak verecek. Yani ilk düğüm atıldı Ve şimdi sadece devam edeceğiz. Yani, ikinci düğüm burada. Zebralar komik çünkü biraz kafanızı karıştırıyorlar, ama işte benim ikinci düğümüm. Ve sonra işte üçüncü düğümüm iniyor, ve ben sadece ince bağırsağın üzerinden geçiyorum ve- tamam, bu bağırsağın biraz araya girmesinin nedeni, aletimi her taktığımda biraz pnömoperitoneum kaybetmemiz ve bu yüzden her biri arasında biraz bekliyorum. yakalandı, yakalanmadı, düştü. Tamam, sonra sonuncusu beş numara olacak ve sonra laparoskopik dikiş makası alacağız. Tamam, bunlar benim düğümlerim, onları orada görebilirsiniz. Bunu keseceğiz ki takılıp düşmeyelim, ve ben ne keseceğimi biliyorum çünkü bu bir zebra, yani zebranın faydası bu. Evet. Ve şimdi ikincisini yapabilirim. Ve bunu uzun süre bırakacağım çünkü o zaman daha sonra bir başarısızlık yaşarsam neden başarısız olduğunu anlayabilirim. Yani bu ikincisi olacak. Yani yine, bir, iki cerrah düğümü, üç, dört, beş, altı, ne istersen. Çıt. Ve Emily'ye onun için hazır olduğumuzu söyleyelim. Düğüm iticiyi alacağım lütfen? Bu yüzden bu düğümü 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9'a iteceğim, işte başlıyor. Rektum gergin. Oldukça askıya alındı. Bu bir cerrahın düğümü olduğu için biraz kaydı, ama sorun değil çünkü bir sonrakiyle onu aşağı iteceğim, anlıyor musun? İşte gidiyor. Tamam? Ve sonra bir tane daha yapacağım. Yine. Üç, dört, beş. Sanırım bu kadar. Makas? Tamam, işte bu kadar, operasyon bu.

7. BÖLÜM

Ve Emily'yi beklerken, sadece bir göz atacağız ve mutlu olduğumuzdan, kötü bir şey yapmadığımızdan emin olacağız ve ayrıca burada durup kapatmanın tüm tehlikelerine dikkat çekmek istiyorum, değil mi? Bu yüzden solu yeniden askıya almama gerek yok çünkü sol culdoplasti sırasında yeniden askıya alınacak. Tamam? Ve daha sonra döndürülmek yerine bu şekilde görünecektir. Bu dönüş, insanların neden olabileceğini düşünüyor, bağırsağın oraya nasıl gidebileceğini görüyor musunuz? Tam bu konumda bir tıkanıklığa neden olabilir, bu yüzden bunun için çözümler var ve önerilen çözümlerden biri sigmoid rezeksiyon yapmak, böylece posteriorda sigmoid kolonunuz olmaz ve düz bir çizginiz olur, ama sonra çok fazla morbidite ekliyorsunuz, tamam mı? Ve eğer başka bir dikiş alıp buraya koyarsanız, güzel görünecek, ama bu ince bağırsağın oraya girmesini engellemez, ve özellikle önemli bir enterosel ile başladığımız yerde, başka bir şey yapılması gerekiyor ve burası arka vajinal duvarı biraz askıya aldığımız yer, Emily'nin yapacağı şey bu, burada ve tüm bu alanı, hepsini, karın zarını şu şekilde ve böyle karşıya getirerek, anlıyor musunuz? Birdenbire bağırsağın gidecek hiçbir yeri kalmayacak ve bu dikişlerdeki üreterleri yakalamadığımız sürece, ki yakalayamayacağız, anlıyor musunuz? Sonra Douglas'ın yeni kesesi buraya kadar gelecek, sigmoid karşıya geçebilir, değil mi? Ve bu sadece onu doğmadığı ya da geliştirmediği daha normal anatomiye geri getirecek, bu belli değil. Ve sonra rektum bu şekilde düz olacak, yeniden asılı ve düz olacak çünkü şu anda yeniden askıya alındı, ama o boşluğa düşmek istiyor. Tamam?

8. BÖLÜM

evet bunlar birlikte- bu... Evet, çok esnek, değil mi? Evet, yapacağız, hepsini kapatacağız. Mükemmel, evet. Ve uterosakralları dahil edeceğiz. Evet. evet. Daha yükseğe yakın mı diyorsun? Yeniden askıya almak, böylece... Ah evet, evet, evet. Ah evet. Vajinanın üst kısmını yeniden askıya alabilirseniz... Evet, onun rahimlerini alacağım. Yapacağız - daha obliteratif bir prosedür yapacağız çünkü o öyle, tamamen yapmayacağız - yani, o mükemmel bir kolpopeksi olurdu, ama cinsel olarak aktif değil, bu yüzden evet. Ama evet, yapacağımız şey bu, bunu alacağız, hepsini bir araya getireceğiz. Sadece çantaya çekeceğiz. Ah evet, bu güzel. Güzel bir kolpopeksi olabilirdi, tamam, tamam, mükemmel. Bu yüzden, uterosakralların etrafını bir çanta ipi gibi resif yapmak ve bu şekilde kapatmak gibi düşünüyordum çünkü onu askıya almıyoruz sadece...

9. BÖLÜM

Böyle? Evet, tam burada. Yani, derin. Gerçekten derin. Evet, bu iyi. Bunu senin için alacağım, evet. Hımm, hımm. İyi. Onu alacağım, anladın mı? Senin için alacağım. Hımm, hımm. Gitmeyin - kilitlemeyin. Tamam. Dr. Bordeianou rektal prolapsusunu askıya almak için harika bir iş çıkardı, yani rektumu askıya almak, yani şimdi yaptığımız şey, burada gördüğünüz gibi bu çok derin çıkmaz sokağı kapatmak, yani bu, daha önce sakruma bağlı gördüğünüz askıya alma prosedürü. Şimdi ne olacağız - Bir Marilyn alabilir miyim? Bu derin uzayı kapatıyor. Bu hasta cinsel olarak aktif değil, bu yüzden onun için vajinasını gerçekten askıya almayacağız, bunu kapattıktan sonra aşağıya ineceğiz ve aslında obliteratif bir prosedür yapacağız. Cinsel olarak aktif olan birinde, vajinayı askıya aldığımız bir kolpopeksi, sakral kolpopeksi veya uterosakral ligament süspansiyonu gibi bir şey yapıyor olurduk. Yani şu anda, aslında yaptığımız şey, ince bağırsağın ve kalın bağırsağın aşağı inmesini ve tekrarlamaya neden olmasını önlemek için bu ölü alanı kapatmak. Evet. Biraz daha büyük. Hımm, hımm. İyi. İyi. Burada yuvarlandı, hadi bunu yayalım. Sadece kenar. Hımm, hımm. Kenar burada, bu yüzden onu açacaksınız. Yani yan yana gidiyoruz, karın zarını tutuyoruz, çok yanal gitmek istemiyoruz. Üreterler lateraldir. Eğer çok lateral giderseniz, üreterleri çekebilirsiniz ve sonra üreterde bir miktar bükülmeye neden olabilirsiniz. Yani gerçekten sadece peritonu tutuyoruz. İyi. Biraz daha seyahat edin. Şimdi çalıştıralım, etrafta bir çanta ipi yapacağız ve sonra aşağıya ineceğiz, gideceğiz ve bunu bitireceğiz. Hımm, hımm. 6 inç kullanmalıydım, kendini kilitleyeceksin. Senin için alayım. Hımm, hımm. Evet, işte başlıyoruz, güzel. Tamam. Ve sonra gerçekten doğru yakalamak istiyorsanız, evet. Al şunu. Evet, mükemmel. Evet, ve sonra gideceğim, evet, aynen öyle. Deneyeceğim - evet, bir saniyeliğine bırak - evet. Bunun ortaya çıkmasını sağlayın. Bunu elde edemeyeceğim. evet. Evet, o bebeği backhand yapmak üzereyim. Şimdi bu sonda ile yukarı, içeri ve yukarı. İçeride ve yukarı. Evet, güzel. Bu iyi. Pekala, şimdi deneyelim - o yapıyor, o yüzden çekelim. Bu dikişi çekelim. Liliana, bu dikişin bir kısmını çıkarmama yardım eder misin? Başlamaya çalışacağız - evet, işte başlıyoruz. İyi. Bu gevşekliği ortadan kaldırıyoruz, bu yüzden burada bir kapanış görmeye başlayacağız. Evet, güzel, güzel. Harika. Evet teşekkürler. Şimdi bunu nasıl kapattığımıza bakın. Yani hayır, bağırsakların oraya gizlice girmemesi için geri dönüp biraz kapanmamız gerekecek, ama tamam. Tamam, şimdi geri dönelim, aşağı, hadi onu alalım, evet teşekkürler, bu mükemmel. İçeri gir. Bence yakalayabiliriz, bence burada bir avantaj var. Biraz. Oh, hayır. Evet, bu iyi, işte bu, evet. Yakalayacağım - evet, mükemmel, evet. Büyük... Tamam. Tamam, aynı şeyi yap. Biraz arkandan gideceğim, evet. Öyleyse bunu biraz daha çekelim- V-loc. Evet, güzel. Güzel, tamam. Evet, bunu daha da yukarı çekeceğim. İyi. Şimdi orada yan yana gideceğim, o küçük şeyi kapatacağım. Evet, güzel, bayıldım. Bayılırım. Gidiyorum- evet. Evet, bunu benim için çıkar. evet. Tamam, şimdi bunu yukarı çekeceğiz. Güzel, şimdi bunun gerçekten nasıl güzel bir şekilde bir araya geldiğini görebilirsiniz, o büyük devasa açık alan artık kapanıyor, yani... Diğer tarafı tekrar yakalamak mı istiyorsun? Teşekkürler. Teşekkürler. Pekala, bunu yapmalı. Etkileyici. Bu yüzden bunu keseceğiz. Bu kısımda çıkacak. Tamam. Hımm, hımm. Evet.

10. BÖLÜM

Yani yaptığınız şey, şimdi bunu şununa, şuna bağlamak. Bu, Douglas kesenizi tamamlayacak. Hımm, hımm. Tekrar bir çanta ipine mi gitmemi yoksa yan yana mı gitmemi istiyorsun? Yan yana çünkü şimdi... Doğru, daralıyor gibi görünmüyor, değil mi? Buradan oraya, oradan oraya. Evet. Yani bu noktada, yan yana, ama yan rektumdur, diğer taraf değil. Oh, anladım, tamam, oh, evet, evet, evet. Ne demek istediğimi anladın mı? evet. O sol taraf için hiç endişelenmiyorum. Serin. Tamam evet. Periton üzerinde tam burada rektum için... Evet, evet. Ve bu keseyi bitirir. Doğru, bozduğumuzu, evet, yani... Kamerayla daha da yakınlaşın. Beni başarıya hazırla. Teşekkürler. Pekala, bunu çekelim ki yolumuza çıkmasın. evet. ... Yani bunu kapmak istiyorsun, belli ki büyük ısırıklar içinde... Büyük, tamam. Bazen keseyi eksize ediyor musunuz? Bazen kesiyorum ama... Kamerayla daha da yakınlaşın. Anladın, evet. İçeri girebilirim, her şey yolunda. Sadece beni... Ah evet, teşekkürler. İyi? Evet. Harika. Evet, o kadar az yakalarsanız - o etiketi biraz daha yukarıda görüyor musunuz? evet. Bu, evet, sorun değil. Evet, bunu daha yanal hale getirirseniz, beni ekranın ortasına getirin. İyi. Çok güzel, tutuyoruz - gördüğünüz gibi burada sadece karın zarını tutuyoruz, bu konuda biraz daha derine iniyoruz - rektal tarafta biraz daha derine, o ölü alanı tekrar kapatıyoruz. V-loc sütür ile ilgili güzel olan şey, bu dikenli bir sütürdür, bu yüzden etrafındaki dokuyu bir nevi tutar ve kullandıktan sonra düğüm atmanıza gerek kalmaz. Kendini kilitler. Evet, güzel görünüyor. Bu gerçekten güzel. Yani şimdi size gösteriyor ki... Neredeyiz, evet gösteriyor ki... Burada sola ve sağa gidiyorsunuz ve sonra sol tarafı kapatıyorsunuz. Ne yaptığımı görüyor musun? Geri gel. Evet, yani tüm periton boyunca. Burada sıkışıp kaldım. Benim için tekrar almak istersen, o nokta... Evet, sana doğru. Teşekkürler ve arkasına gizlice girebilirim. İşte orada. Evet, bu iyi. Kamerayla daha da yakınlaşın. Ve sonra Douglas'ın kesesi ve sonra sol periton duvarı, bu yüzden tekrar yukarı kaldırın ki görebilelim. Bana ne aradığımı göster... Bence bunu sıkılaştırırsanız, evet ve sonra biz sadece güzel, mükemmeliz. Gördüğünüz gibi, şimdi burada rektumun sol tarafını almamız gerekiyor. O kabloyu benim için hareket ettirebilir misin? Yani bir sonraki hala cömert olabilir, ama ondan sonra daha küçük ısırıklar almaya başlayacağız çünkü... Yani hastanın sol tarafına gitmek istiyorsun, değil mi? Evet. Hadi çekelim - evet. Bu artık zar hali, artık kese değil, bu yüzden daha küçük ısırıklar alabiliriz. Yine de kenarda tutmamı istiyorsun, değil mi? Evet, oh evet. Evet. Evet, cintching, evet. Sanırım iyiyiz - o küçük parçayı alın ve sonra geri dönün ve o karın zarını alın. Anlaşıldı. Hepsi his. Evet, sadece almak istiyorum, gideceğim... Hadi bu kadar küçük alalım... Sanırım burada iyi olacağız, makasa ihtiyacımız olacak. Evet, muhtemelen bir tane daha ihtiyacımız olacak. Mutlu musun? Gitmek istiyorsun... Tartışıyorum mu değil mi... İstiyoruz ki... Buradan bir tane çünkü bu cep var, bu yüzden belki bu tarafta olması gerektiği için buraya bir tane koyabilirsiniz ve bu keseyi daha da az yapacaktır... Al şunu... vay canına, gerçekten derin bir kesesi var. Bu dikişle mi? Onu geri çekin ve sadece.... Evet, sadece bununla gel. Tamam evet. Ama çıkmaz sokağın ortadan kalkması konusunda ne demek istediğimi anlıyorsunuz. evet. Öyleyse yapabilir miyim bir bakayım - belki önce buraya geri dönerim, sadece çok fazla şeyiniz olmasın diye... Yani, bunu almak isteyebilirsiniz. Bu yüzden a- Bu tarafı tutacağım. Şimdi alırdım, daha sonra almak gerçekten zor olacak. Tamam, ama sanırım bu sonuncusu olacak. Bu gerçekten onu yükseltiyor, evet. Hımm, hımm. Sadece şunu düzeltin... evet. İnce bağırsağın nereye gitmesi gerektiğini görün. Biraz daha yaklaş, Marcus. Şimdi, sadece sol taraftaki karın zarı. Bu, evet. Ve sonra bu tam dikişlerde. Sonra dikişlerin üzerine çıkıyoruz ve kalanları kapatıyoruz. Tamam, hadi bunu çekelim çünkü biraz yaptılar... Ah evet. Yardımcı olur, yardımcı olur. Şimdi sadece oturuyor, evet.

11. BÖLÜM

Güzel, yani Douglas'ın kesesi kapandı, şimdi burada karın zarını kapatmaya devam ediyoruz. Yani biri sadece orada, ve sonra tüm bunlar dikişin üzerinde olan bir tane. Anladım. Bu yüzden artık rektumun oraya düşmesi konusunda endişelenmiyorum ve yapılacak tek şey ... Tamam, bana o tarafını gösterebilir misin? Nasılsa. Bakalım - evet, eğer o bağırsağı geri çekebilirseniz. Sadece onu alacağım, evet, evet, evet, evet, evet. Sadece onu alacağım. İşte burada. Hayır, yapma, sorun değil. Sadece bunu alacağım çünkü onu kaybetmek istemiyorum. Pekala, işte başlıyorsun. Gördünüz mü, peki şimdi? Her şeyi azaltacağım, sıkılaştıracağım ve ihtiyacımız olan tek şey bu. Evet, güzel. Ve bağırsağın hareket edemeyeceği noktaya kadar sıkı değil, hala hareket ediyor, bu yüzden tıkanma konusunda endişelenmiyorum, ama aynı zamanda mutluyum çünkü artık hiçbir ince bağırsak geçmeyecek. Sağ. Hala buraya gireceğim. Sağ. Yani hala bir kese Douglas'ınız var ve bu küçük bir kese değil, değil mi? Doğru. Ama eskisinden çok daha küçük. İyi. Böylece karın zarı kapanır, rektum askıya alınır, Douglas'ın kesesi ... Aşağı yürü ve oradaki küçük delikten geç. Evet, evet. Bunu yapabilirim. Ben sadece yürüyeceğim. Evet, şimdi tamamen kapattık. Ve V-Loc'a yeterince kez geri döndük ki kilitlensin, böylece onu kesebilelim.

12. BÖLÜM

Burada gördüğünüz gibi, ön duvarı, aslında herhangi bir ön veya apikal prolapsusu yok. Arka duvarı da çok düz, ama şuna sahip, rektal muayene yaptığımda, burada bu cebi var ve bu çok, çok, çok zayıf perineal gövdesi varEvet, yapacağımız şey bunu tekrar inşa etmek ve o cinsel olarak aktif değil, bu yüzden aslında onun açıklığını oldukça küçük yapacağız, levator plikasyonu denen şeyi yapacağız, yani levator ani kaslarını bir araya getireceğiz ve bu aslında sarkmanın geri gelmesini önlemeye yardımcı oluyor. Ancak cinsel ilişkiyi engeller, bu nedenle bunu yalnızca bu hasta gibi cinsel olarak aktif olmayan kadınlarda yapabilirsiniz.

Üçgen bir kesi için kendimizi hazırladık, ki bunu yapacağız, şimdi seyreltik bir iğne ile enjekte ediyoruz, seyreltik Marcaine ile enjekte ediyoruz. Bu hem hidro-diseksiyona hem de analjeziye izin verir. Alt kısım için bir emiş alabilir miyiz lütfen? Oh, teşekkürler, mükemmel. Yani onda da bu var - bu bir üretral karunkül, ki bu aslında - belki de üretral sarkmaya başlıyor gibi görünüyor. Bu yüzden kesinlikle çocuğu olmayan biri için prolapsusuna neden olan bir kollajen / vasküler hastalığı var.

Aslında sadece bir perineorafi yapacağız. Herhangi bir anterior desteğe ihtiyacı yok, bu yüzden sadece bir levator plikasyonu ile gerçekten büyük bir perineorafi yapacağız ve o perineal gövdeyi oluşturacağız. Yani o iyi. Hımm, hımm. Ve daha çok bir kelebek gibi yukarı çıkın, Allises'e kadar. Şimdi vajinal epitelin altını zayıflatıyoruz. Bu yüzden küçük bir posterior onarım veya posterior kolporafi yapacağız. Epitel, onu sadece kesebilirsin. Biraz daha az T-berg alacağım. Daha az T-berg? Evet. Bu yüzden limanlar Dr. Bordeianou ve ekibi tarafından kapatıldı. Bu yüzden epitel dokusundan kaskularis dokusunu diseke ederek orta hatta pillik yapıyoruz. Yani altımızda rektum var, bu yüzden epitel boyunca yüzeysel olduğumuzdan emin oluyoruz. Rektuma girmek istemiyoruz. Vajinal cerrahi tamamen çekiş, karşı çekiş ile ilgilidir, bu yüzden çekişe karşı çekiş sağlıyorum, bu da uçağımızı bulmamıza, nerede inceleyeceğimize izin veriyor. Tamam, bu iyi. Yani burada gerçekten perineal bir cisim yok, hiçbir şeye benzemiyor, bu yüzden onu yeniden inşa edeceğiz. Anlaşıldı. Tepeyi etiketleyelim. 2-0 alabilir miyiz? 2-0 Vicryl? evet ve bir CT-2?

Sadece epiteli al, evet. Hımm, hımm. evet. Bundan sonra sadece cysto yapmamız gerekiyor. Pekala, bir tane daha yapalım ve sonra U dikişlerimizi yapacağız. Artık kas gevşeticiye ihtiyacı yok. O 0 Vicryl'i alacağım.

Bu yüzden sadece vajinal apeksi etiketledik çünkü bu genişletilmiş perineorafiyi levator plikasyonu ile yaptığımızda, vajinal epiteli görmek zor, bu yüzden etiketlemezseniz, eksizyonu kapatmakta zorlanırsınız, yani az önce yaptığımız şey buydu, sadece etiketledik ve şimdi levator kaslarını bir araya getireceğiz ve böylece genital boşluğu küçülteceğiz, ve perineal gövdeyi yeniden inşa etmek. Bunları çıkaralım. Bunun derinliklerinde. Bu derin, o epiteli tut. Aynı şey, derinlerde... Bunlardan daha fazlasına sahip misiniz? Bir tane daha?

Yani bu bir nevi benim raf dediğim şeyi yaratıyor, yani parmağınızı vajinaya sokarsanız, aslında bir raf oluşturduğunuzu hissedebilirsiniz, bu yine cinsel olarak aktif olan birinde isteyeceğiniz bir şey değil, ama olmayan birinde, o zaman hissetmek istediğiniz şey budur, Sadece o kas gövdesini, perineal gövdeyi yeniden inşa ediyorsunuz. Tamam, kes şunu. Doğru, aynen, altında. Biraz derine dalın ve sonra yukarı çıkın. Hımm, hımm. Diğer tarafta da aynı şey. Hımm, hımm. Derinden derine, evet. Hımm, hımm. Evet, güzel, bu iyi bir tane alacak. Güzel geliyor. Tamam, bunu bağlayın ve sonra daha fazlasını yapmak isteyip istemediğimizi hissedeceğiz. Ve sisto'muz kuruldu mu? Harika.

Yani şunu söyleyebilirim ki, gerçekten, bilirsiniz, bir parmağım içeride. Bu yüzden genital boşluğu oldukça dar. Şimdi kapatacağız - ona ... Bu 70 derece, değil mi? Gelen 50... Tamam. İyi, güzel. Şimdi sadece epiteli kapatıyoruz. Islak bir Raytek alacağım. Gitmeye çalışın - o derinin altına dalmayı deneyebilir misiniz, sub-q. Düğümü kızlık zarının arkasına bağlamayı seviyorum, böylece düğümün üzerinde oturmuyorlar. İyi.

Böylece, bir sınav yapabilmek için bir parmağınızı içeri sokabilirsiniz. Perineal gövdeyi yeniden inşa ettik. Rektal muayene yaptığımda, perineal cisim artık inşa edilmiştir. Ayrıca işlemin sonunda rektumda dikiş olmadığından emin oluyoruz. Başka bir eldivene ihtiyacım var, lütfen.

13. BÖLÜM

Şimdi bir sistoskopi yapıyoruz. Üreter jetlerini gördüğümüzden emin olmak istiyoruz. Yine, bu laparoskopik işlemi yaparken, o karın zarını kapattığınızda üreterde bükülme olabilir, bu yüzden güzel üreter jetleri gördüğümüzden emin olmak istiyorum, mesanede dikiş görmediğimizden emin olmak istiyoruz. Hastaya Floresein verildi, bu da üreter deliğini ve böbreklerden gelen idrar akışını görmemizi sağlayacak. Öyleyse önce üreter deliklerine bakalım, eğer bulabilirsek. İşte burada. Tam orada, bu yüzden odaklanın ve onu biraz daha doldurabilirsiniz. İşte başlıyoruz, yani güzel, neon yeşili var, bu Fluorescein, buna IV verildi. Bu onun sağ üreter deliğiydi, yani sağ üreteri çalışıyor, bu yüzden şimdi sol tarafına bakacağız. Buyrun. Gidiyor.

14. BÖLÜM

Az önce standart bir sütür rektopeksi gördünüz ve buradaki kilit noktalar rektumun hem posterior hem de anterior olarak pelvik tabana kadar tam diseksiyonudur. Anterior diseksiyonun önemini ne kadar vurgulasam azdır. Dikiş yerleştirildikten ve rektum yeniden askıya alındıktan sonra, karın zarını kapatmak ve hastada enterosel varsa, bu ameliyatta yaptığımız gibi Douglas kesesini de kapatmak her zaman iyi bir fikirdir. Douglas'ın kesesini kapatmayı düşünmeli, bunu planlamalı ve ürojinekoloji meslektaşlarınızı prosedürün bu adımına dahil etmenizi tavsiye ederim çünkü bazen arka vajinayı ağlı veya örgülü olmayan bir şekilde yeniden askıya almak isteyebilirler. Rektal prolapsus da dahil olmak üzere herhangi bir pelvik organ prolapsusu ele alındığında ürojinekoloji ekibiyle her seferinde konuşmanın gerçekten kritik olduğunu düşünüyorum, çünkü bu durumdaki hastaların çoğunda bir arada var olan patoloji var ve eğer bunu düşünmüyorsanız, o zaman sorunun sadece yarısını çözersiniz ve o zaman o hastanın daha sonra başka bir ameliyata ihtiyacı olabilir. Bu hastalara hitap etme konusundaki yaklaşımımızda oldukça sistematik hale geldik ve bu hastaların her birini ameliyathaneye gitmeden önce çok merkezli multidisipliner bir ekip toplantısında tartışıyoruz. Esasen bir kanser hastası için beklediğiniz şeyin aynısıdır, ancak bu durumda bir pelvik organ prolapsusu hastası için ürojinekoloji ekibiyle, gastroenteroloji ekibiyle, üroloji ekibiyle, fizik tedavi ekibiyle, radyologlarımızla aynı odada oturuyoruz ve patolojiyi gözden geçiriyoruz ve mantıklı ve her bir bölmeyi ele alan bir plan buluyoruz. ve bunun bir operasyonun başarısını sağlamada kritik öneme sahip olduğunu düşünüyorum.

Ameliyat sonrası, bu hastalarda iyileşme süreci aslında basittir ve genç hastalarda onları rutin olarak aynı gün eve göndeririz. Biraz daha yaşlı ve bir gece kalabilir - göreceğiz. Genellikle yaptığımız şey, iyileşme odasında, mesaneyi sıvıyla doldurduğumuz jinekolog işeme denemesi dediğimiz şeyi yaparız ve sonra hastanın mesanesini boşaltıp boşaltamayacağını görürüz. Bazen boşaltmada biraz gecikme oluyor ve eğer durum buysa, hastaları gece boyunca tutuyoruz ve sabahları tekrar deniyoruz. Bazen sabahları bile hastalar mesanelerini boşaltamazlar, bu durumda onları yaklaşık bir hafta boyunca bir kateter ile eve göndermek zorunda kalırız. Muhtemelen, diseksiyon yaparken mesaneye giden parasempatik innervasyonu bozduğumuz için, ama neyse ki, bu çok nadirdir ve muhtemelen en sık görülen komplikasyondur. Bunun dışında olağandır - neyse ki inanılmaz derecede nadir görülen enfeksiyonlar, apse. Evet, teoride diseksiyon sırasında rektumu delebilirsiniz, bu bir felaket olur ve bu bir laparotomi ve hatta geçici bir saptırma gerektirir. Ve son olarak, özellikle karın zarını kapatmazsanız, ince bağırsağın rektum ve sakrum arasındaki boşluğa arkaya düşmesi ve orada sıkışıp kalması nedeniyle erken bir ince bağırsak tıkanıklığı yaşayabilirsiniz.