Retopexia de sutura laparoscópica com culdoplastia, reparo da parede vaginal e perineorrafia para prolapso retal

CAPÍTULO 1

Nossa operação hoje será uma retopexia de sutura laparoscópica com reparos culdoplastia e vaginal, possível reparo anterior, reparo posterior e perineorrafia estendida, além de cistoscopia. Portanto, há muitas palavras para descrever o que faremos, e acho que fará sentido entender a anatomia e a fisiopatologia do prolapso retal e por que escolhemos essa abordagem cirúrgica específica. Claro, todo mundo sabe, quem está assistindo, que o prolapso retal, embora comum, nem sempre é o mesmo de paciente para paciente. O quadro clínico sempre começa com intussuscepção de espessura total do reto e tenho uma pequena imagem para você lembrar. Onde a intussuscepção do reto inclui todas as camadas da parede retal e o peritônio do outro lado. E com isso vêm detalhes importantes. Em primeiro lugar, os pacientes ficam extremamente desconfortáveis por causa da drenagem do muco, por causa da dor. E com o tempo, eles podem desenvolver prolapso retal e também têm sintomas de defecação obstruída, onde simplesmente não conseguem defecar porque as fezes estão sendo bloqueadas pelo intussepto. Portanto, é uma condição muito incômoda e pode acontecer em mulheres e homens, mas é mais comum em mulheres e pode acontecer em qualquer lugar do espectro etário, de 15, 16, 17 anos até 100.

Portanto, essa paciente em particular tem 87 anos e isso obviamente teve que ser levado em consideração quando escolhemos uma operação para ela. Como escolhemos uma operação em geral? Bem, obviamente olhamos para a idade, mas também levamos em consideração os sintomas dos quais o paciente está reclamando e a fisiologia que os sintomas estão gerando. Portanto, essa paciente em particular tinha constipação mínima e incontinência mínima, mas no teste de fisiologia intrarretal, e com isso quero dizer manometria anorretal, ela tinha pressões retais muito baixas. E isso é importante porque isso nos disse que não poderíamos realizar uma operação em que removemos uma parte do intestino. Então isso tirou da mesa a oportunidade de fazer uma retopexia de sutura com ressecção sigmóide, e tirou da mesa a possibilidade de fazer um reparo perineal com sigmoidectomia retal. Então, estamos pensando em fazer um reparo perineal com o intussuscepting do reto, que é chamado de procedimento de Delorme, ou fazer um reparo transabdominal com uma retopexia de sutura.

A próxima coisa que veremos é como é o exame ginecológico, porque pelo menos um terço dos pacientes com prolapso retal tem prolapso vaginal concomitante. Então, como era o exame dela? Então, quando a vimos no escritório, fazemos o que é chamado de exame POP-Q, no qual estamos medindo qual compartimento está prolapsando. Ela não tinha muitos sintomas de prolapso vaginal, a maioria de seus sintomas eram de prolapso retal, mas no exame ela tinha, principalmente prolapso posterior, mas também tinha algum prolapso apical. Então, nós apenas a examinamos, fizemos um exame pélvico muito completo. As mulheres também podem ter incontinência urinária de esforço, que é a perda de urina com tosse, riso, espirros. E isso acontece por causa dessa perda de apoio. Portanto, é uma perda de suporte do assoalho pélvico.

Então ela também passou pelo que é chamado de teste urodinâmico, e isso foi realmente negativo, então ela não precisou de nenhuma cirurgia concomitante para incontinência urinária. Então, tudo isso é feito apenas com o exame físico, mas também há uma parte dessa patologia que é invisível a olho nu e é algo que só pode ser visto na defecografia, que é um teste em que o paciente tem contraste inserido na vagina e no reto, e eles são realmente solicitados a defecar. E olhamos para as imagens do que o intestino delgado, o cólon sigmóide e o peritoneal - o omento, fazem enquanto o paciente está expelindo. E o que estamos procurando é essencialmente se algo cai ou não no espaço entre a vagina e o reto. E se for o intestino delgado, chamamos de enterocele. Se for o sigmóide, então é uma sigmoidocele. Se for o omento, é uma omentocele, etc., etc. E aqui está como era sua defecografia. E eu acho que é bastante dramático e é um exemplo de como, se você não olha, você não sabe. Mas, essencialmente, quando essa paciente se esvazia, e esse é o esvaziamento do reto, você pode ver que o intestino delgado está vindo para trás no espaço entre o reto e a vagina e continua indo e vindo e na verdade - ela está empurrando seu intestino delgado para fora através do reto interceptante. Então, o intestino delgado está saindo de seu corpo, além de seu reto, quando ela está defecando. Então é bastante dramático. E o que isso nos disse é que não podemos corrigir esse prolapso simplesmente ressuspendendo o reto. Temos que fazer algo mais.

Então - Existem opções. Uma é o que fizemos, e é a mais simples das opções, que é depois de ressuspendermos o reto, é fechar o espaço entre o reto e a vagina e recriar a bolsa de Douglas em um nível mais alto para que o intestino delgado não possa cair entre as 2 estruturas. E escolhemos essa opção por causa da idade dela e porque queríamos escolher a operação mais simples possível, especialmente porque é a primeira operação dela. Mas também poderíamos ter usado malha, e há um milhão de configurações e procedimentos diferentes que poderíamos ter usado. Mas não para este paciente. Então esse é, em poucas palavras, o processo de tomada de decisão pelo qual acabamos oferecendo esse procedimento a esse paciente.

E agora podemos falar sobre as etapas. Então, como em qualquer procedimento laparoscópico, você começa colocando suas portas e insuflando, e se o paciente tolerar o procedimento de insuflação, então - neste caso, precisávamos de 3 portas: uma porta de 12 mm no quadrante inferior direito, uma porta de 5 mm no quadrante superior direito e outra porta retratora no quadrante inferior esquerdo. Com essas portas, eviscerar-se-ia o intestino delgado, o cólon sigmóide, para fora da pelve e inspecionaria a pelve. Normalmente, com esses pacientes, esperamos um fundo de saco muito amplo, para que o intestino delgado possa cair nesse fundo de saco, e um reto muito redundante, porque o reto estava caindo do corpo do paciente, então os ligamentos são todos muito frouxos. Em seguida, dissecamos o promontório sacral e continuamos nossa dissecção posteriormente até o músculo elevador do ânus até o topo do complexo do esfíncter anal, mas não paramos por aí. Pegamos as inserções laterais do reto à esquerda e à direita e - e isso é crítico - também dissecamos o reto completamente da vagina. A dissecção anterior é essencial porque todo prolapso começa anteriormente e o septo começa na frente, portanto, se você não resolver isso, é mais provável que o prolapso se repita. Depois de fazer todas essas etapas, a próxima é a sutura simples. Na verdade, é apenas puxar o reto em tensão e colocar 2 ou 3 suturas no promontório sacral e depois ao lado do reto e prender o reto nesta nova orientação. Então, o que começa como um reto seguindo o osso sacral agora é um reto endireitado que está flutuando. E isso parece um pouco desconcertante porque agora você tem muito espaço posterior ao reto, onde um intestino delgado pode cair, e também não aborda a bolsa profunda de Douglas que mencionamos, e é aqui que a Dra. Von Bargen entra no cavalo branco e faz sua parte da cirurgia. Então, usamos as mesmas portas que o Dr. Bordeianou usa, e usamos uma sutura farpada para fechar esse espaço profundo, aquela bolsa de Douglas, o fundo de saco posterior, com aquela sutura contínua. Se fosse um paciente mais jovem, alguém que quisesse uma cirurgia reconstrutiva, geralmente também incorporaríamos os ligamentos uterossacros, ou faríamos algo chamado sacrocolpopexia, na qual apoiamos toda a vagina. Mas, na verdade, para esse paciente, apenas fechamos esse espaço morto e impedimos que o intestino delgado caísse de volta lá e causasse uma recorrência de seu prolapso retal. E depois, depois que terminamos a parte laparoscópica, descemos e, como você viu naquela foto, essa mulher tinha muito - realmente não tinha corpo perineal. O corpo perineal é vital para a sustentação do assoalho pélvico. Então, fizemos o que é chamado de reparo posterior e perineorafia, que é basicamente apenas reconstruir esse suporte do corpo perineal. E novamente, como essa paciente não era sexualmente ativa, fizemos seu hiato genital, que é a abertura da vagina, bem pequeno, e isso, novamente, impede que qualquer prolapso volte. E então fizemos uma cistoscopia, porque isso faz parte de - quando estamos fazendo esse procedimento laparoscópico, os ureteres, como você pode ver, estão no lado lateral. Enquanto estamos reunindo esse peritônio, queremos ter certeza de que não há torções ou lesões no ureter. Isso é praticamente em poucas palavras.

CAPÍTULO 2

Espinha ilíaca superior. Isso significa que o promontório sacral está bem aqui. Então, se você colocar sua câmera aqui, você vai olhar bem em cima dela, e isso é um pouco inconveniente porque você quer ter uma visão panorâmica. E é por isso que eu meio que tento ir um pouco acima do umbigo e porque eu gosto do Hasson, vamos usar o Hasson. Ok, então Adsons vezes 2 e uma faca, por favor. Vamos fazer um direto para cima e para baixo porque você vê, ela tem essa incisão paramediana de sua cicatriz de apendicectomia na infância, 70 anos atrás. E assim, se precisarmos, podemos de alguma forma incorporar isso. Ok, então pegue aqui. Vou pegar lá, fazer uma pequena incisão. Ok, vamos pegar afastadores S vezes 2. Ok, então pegue a fáscia bem do seu lado. Vou pegá-lo do meu lado. Vamos passar por um pouco dessa gordura com um Bovie. E então, quando nos aprofundarmos um pouco, vou mudar para - Posso tomar um Metz, por favor? Então, mesmo que sua incisão esteja aqui, não sabemos se a parte abdominal real também era paramediana, ou se eles trapacearam e deslizaram, certo? E então é possível que haja algumas cicatrizes embaixo, o que é outro motivo para ir devagar. Vou mudar para a faca por um segundo. Vamos ver se estamos dentro ou se estamos - acho que estamos dentro. Vou usar o meu... Antes de fazermos qualquer coisa, vamos olhar. Então, vou pegar a porta Hasson. Então esse é o meu pequeno truque. Eu uso em vez do dedo. É apenas um pouco menor que o dedo e, dessa forma, a abertura não é tão grande que você esteja vazando ar por toda parte. Okey. Então eu faço isso na pele. Este não é o meu fechamento fascial final. Isso é apenas para que essa porta não deslize para dentro e para fora quando estivermos operando. E é por isso que é uma sutura solta que podemos facilmente cortar depois. Okey? Então - você pode fazer um do seu lado. Tudo bem, então - por que não damos uma olhada - eu realmente gosto da visão ampla em oposição à visão circular, é apenas uma preferência pessoal. Parece não tão ruim no que diz respeito a aderências. Então isso é bom. A propósito, este é o cólon transverso dela. Você sabe, caiu todo o caminho em direção à pélvis. Mas esse é o ceco. Okey. Vou colocar meus 12s aqui, e esta será minha mão direita e a mão do motorista da agulha. E então eu vou colocar meu 5 longe, para que eu não esteja cruzando, e um pouco mais medial - novamente, porque meu alvo está aqui, e então eu quero olhar para esse lado. E então, não lhe daremos suas portas por enquanto, porque não sei o que você precisará, mas definitivamente precisaremos de um 5 deste lado para retração. Então, caso você esteja usando, este é um bom lugar para você? -Sim. -Sim. Bem ali? Sim. Está bem. Então, vamos fazer um 5 aqui. Parece que não estou lançando nenhum navio importante. Sempre uma boa jogada. Está bem. O próximo vai aqui. Você pode me ver? Sim. E é tão engraçado, porque às vezes, você tem isso - você sabe, ela está obviamente solta, certo, é por isso que ela prolapsa, mas não assuma que os tecidos vão ficar soltos. Na verdade, eles são bem resistentes. E prolapso - é uma daquelas doenças em que ninguém entende a patologia, mas não é necessariamente uma anormalidade do tecido conjuntivo. Mesmo que possa coexistir com o tecido conjuntivo, acho que é muito mais complexo do que isso.

CAPÍTULO 3

A primeira coisa que faremos é simplesmente reduzir o intestino da pelve. Okey. Ela teve uma preparação intestinal. Eu faço isso porque assim é mais fácil manipular o tecido e também diminui o risco de infecções - se você tiver uma pequena lágrima no reto, por exemplo, pequena o suficiente para cicatrizar, mas - isso é o intestino delgado. Veja como é fino o mesentério dela. Sim. Ela é - hum - e eu quero apontar para você o quão profundo é o intestino delgado na pelve. E, você sabe, eu mostrei na defecografia que ela tem uma enorme enterocele que se projeta através de seu ânus. E então isso é, você sabe, o que estamos vendo internamente. Agora, as características típicas do prolapso retal vão se tornar aparentes agora, assim que eu terminar de reduzir esse intestino e fazê-lo ficar na parte superior do abdômen. Espero que fique sem nos incomodar pelo resto do caso. É possível Trendelenburg um pouco mais? - Ok, então, agora - isso é sigmóide, certo? -Sim. Agora, assista. Este é o passo mais dramático aqui. Vou puxar o sigmóide e vou continuar reduzindo. E continua indo - e indo - e indo - ok, ainda sigmóide - indo - ha. Você vê isso? Este é um retossigmóide incrivelmente redundante. Uma das características do prolapso retal. Agora reduzi o prolapso. Agora olhe na pélvis. Este é o útero pequeno dela, ela nunca teve filhos, ela é nulípara, ok. O que é outra característica interessante desta doença, você não precisa ter filhos, não está associada ao parto. Então, você pode ver esse beco sem saída extremamente profundo. E - é por isso que você precisa de uma câmera 30, porque - se você segurar aqui, vou girá-la dessa maneira - agora você pode ver que ela vai anteriormente e sobe. Você vê isso? Todo o caminho lá embaixo. wÉ por isso que alguns cirurgiões gostam do robô porque ele lhes dá a capacidade de ver nessa área, ok? Mas você também deve ser capaz de fazê-lo laparoscopicamente. Então - Chega de pontificação. Agora vamos continuar com o caso.

CAPÍTULO 4

Então, o que eu vou fazer é encontrar o promontório sacral, então o promontório sacral está bem aqui, então você vai puxar para que possamos vê-lo, e eu vou puxar o intestino delgado do meu rosto novamente, e aqui está, certo? Agora, olhe para o promontório sacral, você pode ver o ilíaco à direita, você pode ver o ureter cruzando-o. Vamos ver se podemos vê-lo. Sim, aqui vai, certo? E então vamos limpar o promontório, para que possamos colocar nossas suturas nele, e então você quer puxar o máximo possível para esta etapa, e então talvez colocar sua mão na esquerda, e apenas manter o intestino delgado fora do meu rosto.

Você vê essa coisa aqui? Essa é a veia ilíaca esquerda. Então, essa é a artéria ilíaca direita, a veia ilíaca direita. O maior erro que você pode cometer agora... É incorporá-lo. É incorporá-lo à sua coagulação - não é uma boa jogada. Também não é uma boa jogada se você estiver usando tackers para suspender seu reto em vez de suturas e você, você sabe, disparando o tacker sem perceber onde está a veia. Essa é uma das causas comuns de sangramento sacral quando você está fazendo uma retopexia. E é por isso que gostaríamos, se pudermos, de limpar o promontório sacral bem o suficiente para conhecer nossa anatomia e saber onde estamos colocando suturas. Eu tenho uma pergunta, essa cama desce de alguma forma? Agora você vai incisar o períneo até os elevadores, ou? Então... Depende de cada caso? Não, é sempre até os elevadores. Não depende - recue um pouco, quero limpar isso um pouco mais, e o intestino delgado continua me irritando, mas vou pegar esse peritônio e depois chutá-lo para fora. Eu não quero manipular o intestino delgado sem o harmônico, é por isso que continuo voltando para o - para o agarrador, e novamente parte dessa patologia é a redundância, e então a contra-tração e a tração são uma das partes do caso que são difíceis - você vê a veia? Está se tornando um pouco mais aparente. E este é o promontório sacral, e eu quero vê-lo melhor, então vou colocá-lo lá, e vou limpá-lo um pouco mais porque quero ver o periósteo, para que, quando estivermos realmente suturando a ele, as suturas vão para aquele periósteo e não para aquele pequeno flim-flam gorduroso em cima dele, porque é assim que eles vão segurar quando colocarmos o tecido em tensão. Okey. Cuidado, cuidado. Tudo bem, entre um pouco. Traga a câmera um pouquinho. Ok, você está começando a ver um pouco de brancura lá, esse será nosso alvo. E, novamente, não preciso pegar todas as camadas celulares de tecido, mas quero ver esse branco com clareza suficiente, para que, quando estiver suturando, saiba que minhas suturas vão para onde pretendo que vão. Exatamente, sim... Portanto, esse deve ser um alvo razoável eventualmente.

CAPÍTULO 5

Então agora eu vou ter a visão panorâmica que você acabou de me dar, e vou começar a tirar o peritônio do lado direito, e esse é o mesmo movimento que você fará para a dissecção do câncer retal ou qualquer tipo de ressecção anterior baixa, e não é diferente de forma alguma, e é apenas pegar as inserções laterais do reto, exceto que elas são muito longas. Eles apenas continuam, e indo, e indo, e indo, e eles continuam meio que dobrando sobre si mesmos, e indo um pouco mais. E então, antes de nos aprofundarmos, vou colocar um pouco de ar embaixo do reto aqui, então eu apenas levanto. Sim, e estou levantando o reto, mas também o suprimento de sangue porque não quero desvascularizá-lo, certo? E eu estou colocando um pouco de ar posterior ao reto, você vê isso? Portanto, o mesorreto nessas mulheres geralmente é muito fino. Novamente, pense nisso, o reto está intussuscepting em si mesmo e saindo de seu corpo, certo? Se fosse volumoso, provavelmente não consegue, sabe? Portanto, a maioria das mulheres com prolapso retal é magra. Nem todos eles - sempre há uma exceção à regra, mas a maioria desses pacientes é magra. E, sim, você vê? Então esse é o plano posterior. Sim, uau, então o mesorreto está lá. Certo, e você vê como o reto costumava ser uma espécie de forma de C e abraçando o promontório sacral, e agora está começando a se endireitar, então faça backup da câmera um pouco, e vamos nos orientar aqui e descobrir quanto mais precisamos ir, e é muito mais, Sim? Então, vou começar a usar um pouco mais desses acessórios laterais e continuar. E então, eu vou fazer um pouco aqui, e então vamos decidir de que maneira precisamos empurrar o útero, ou costurar o útero, ou apenas segurá-lo, ou o que quer que seja, mas por enquanto, eu posso ver o que estou fazendo, então vou ficar com minha visão, e então, quando começarmos a perder de vista, é aqui que sua câmera 3D ajuda você, porque agora você vai para a parte posterior e levantar a mão um pouco, e isso lhe dará a visão abaixo do reto, então levante a mão mais para que você possa ver esse espaço, opa, tudo bem, então saia e lave-se. Esta é uma boa vista, fique parado. Vou tentar me enfiar, e vou começar a tomá-los primeiro porque os vejo, então por que não. E - você pode ver, você sabe que algumas pessoas pensam que este caso é uma boa prática para cirurgia robótica e se sentir confortável com a dissecção de cólicas, e é um grande erro porque obviamente não há mesorreto real aqui. A anatomia é muito diferente em termos de amplitude da pélvis e do fundo de saco, por isso não o prepara para a cirurgia de câncer retal de forma alguma, então é - mas acho que ensina como configurar seu robô e coisas assim, mas eu não recomendaria este caso como um caso que o torna um especialista no tratamento dessa outra patologia. Tipos completamente diferentes de desafios aqui. E o maior desafio aqui não é a dissecação do mesorreto, mas essa redundância e elasticidade que continua indo e indo e indo, então eu vou fazer você soltar o retossigmoide por enquanto e, na verdade, em vez disso, chutar o útero para cima para mim um pouco. Só para que eu possa ver. Ah, sim, ótimo, e quero apontar outra característica do prolapso, que é esta.

Esta aqui é a bolsa de Douglas. É incrivelmente redundante. É essencialmente o saco de hérnia dela, certo? E continua, indo e indo. E é só aqui que você pode começar a ver a vagina, você vê isso? E é super redundante, então volte, e vamos pontuar anteriormente, ao longo desta bolsa de Douglas, então, embora estejamos fazendo uma retopexia de sutura tradicional, a mobilização adequada do reto ainda requer dissecção anterior completa, ok? Isso não é - não é suficiente apenas mobilizar o reto posteriormente porque, na verdade, a maioria da patologia começa anterior. Também quero salientar que, embora ela seja uma mulher pequena e não seja obesa mórbida, porque estamos indo tão fundo na pélvis, estou usando os instrumentos laparoscópicos longos e os harmônicos longos em oposição aos curtos, porque você pode ver como isso é redundante e como está lá. Então tudo isso é uma bolsa redundante de Douglas, entende? Este não é o reto. O reto está por baixo. E, obviamente, não quero entrar nisso por engano, mas tudo isso é uma bolsa de Douglas, e eu só tenho que separá-lo. E às vezes nós o extirpamos. Às vezes não. Segure este lado. Mas isso faz parte da patologia desta doença. Esses tecidos incrivelmente redundantes bem na frente do reto, e é por aí que o prolapso passa. E então eu tenho que liberar tudo isso. E então, no final, criaremos uma nova bolsa de Douglas com a ajuda de nossa equipe de ginecologistas que será elevada e, com sorte, evitará que o intestino caia nesse buraco escuro até os elevadores e continue batendo no reto, o reto ressuspenso, toda vez que ela tentar empurrar e defecar. E isso diminuirá o risco de recorrência, pensamos. Muito disso é hipotético porque não há ensaios clínicos randomizados sobre esse distúrbio, então há um pouco de "eu faço assim" e - vou pegar outro agarrador e "você faz assim", mas definitivamente há consenso de que o prolapso retal começa anteriormente e que, se você não abordar essa porção anterior, e você só se concentra em costurar o reto, a recorrência é maior. Ok, então volte e vamos ver, o que fizemos aqui? Então eu separei um pouco a bolsa de Douglas, certo? E você pode ver isso apenas fazendo isso, certo? Agora, essa camada, olhe para o promontório sacral para mim, chega quase ao promontório sacral, e eu ainda nem cheguei aos elevadores. Eu nem libertei o lado esquerdo, certo? E olhe aqui agora, aproxime-se com a câmera e vamos apontar esse espaço incrivelmente profundo aqui, então onde está o útero novamente? Está todo o caminho até lá, certo? Este é o colo do útero aqui, esta é a vagina, e você pode ver que há um espaço vazio que desce até o assoalho pélvico. Vê isso? Todo o caminho aqui, para baixo. Então, você pode realmente empurrar o corpo perineal e ver isso - não recue porque eu quero levar isso um pouco mais aqui. Vou pegar esses anexos aqui, e depois iremos posteriormente e trabalharemos um pouco mais. Tudo bem, mostre-me aqui, tente não ficar manchado. Vou levar isso um pouco mais. Tente não ser muito lateral ao reto porque eu não preciso. E então vamos puxar o reto para cima novamente e ver o quanto mais podemos libertar. Viu? Tudo isso pode ir. Posso pedir um favor? Você pode colocar um dedo na vagina por um segundo, eu só quero apontar a anatomia aqui. Sim, e puxe para cima. Isso mostra o espaço entre as duas estruturas, e você vê quão pouca conexão existe entre o reto e a vagina além do beco sem saída. É muito solto, entende? Tudo bem, obrigado. Acho que estou muito feliz com minha dissecção anterior, mas ainda tenho que trabalhar na dissecção posterior, então volte um pouco com a câmera.

Olhe para baixo e vire a vista para que olhemos normalmente, e agora, enquanto eu endireitar isso, você pode ver que minhas inserções laterais do reto ainda estão intactas aqui, então eu tenho que pegar todas elas. Esses são os chamados "talos laterais". Você verá muito escrito sobre eles na literatura sobre prolapso retal, e a razão pela qual eles são tão falados é porque existe essa suspeita de que, ao tomá-los, você aumenta o risco de constipação pós-operatória por causa dos nervos parassimpáticos que viajam nos caules laterais. Agora, esse paciente em particular diminuiu as pressões anais na manometria anorretal e um pouco de urgência para começar. E assim, causar um pouco de constipação no pós-operatório é potencialmente benéfico para ela, porque diminui sua chance de ter incontinência fecal, que é outra doença que coexiste nesses pacientes. E então eu não me importo de lisar as ações laterais. A vantagem de pegar os talos laterais é que diminui as taxas de recorrência, então, quando puder, é melhor pegar os talos laterais do que deixá-los. E as únicas vezes que não os tomo é quando há uma preocupação significativa com a constipação pós-operatória porque alguém já tem constipação grave e ela não. Então, vou pegar aquela pequena poça que criei e evacuá-la porque tive um pouco de escorrimento lá, e então continuaremos nos concentrando nesses talos. E, novamente, você pode ver que agora o reto está meio que pendurado livremente, certo? Está puxando para cima, está puxando para cima, está puxando para cima, então eu só preciso ter certeza de não marchar para o reto, mas vou pegar esses acessórios um pouco mais e, provavelmente, liberar um pouco no lado esquerdo. Tudo bem, então me mostre aqui. Olá Sr. talo lateral. Você pode ver que, ao tomá-lo, eu fico muito mais alongado. Não há suprimento de sangue para o reto nas hastes laterais, então você não está desvascularizando o reto. Essa não é a preocupação. O suprimento de sangue para o reto não é lateral, é a artéria retal superior e as hemorroidas. Então, eu não estou fazendo nada com o suprimento de sangue dela, mas para ver como, ao tomá-los, eu consegui muito mais mobilidade, então agora vamos olhar para a esquerda.

Então, vamos encontrar os anexos laterais. E teremos um pouco de mobilização deste lado, e você pode ver que o desafio é a redundância de tudo, então vou reduzir o intestino delgado novamente. Vou colocá-lo em uma parede lateral com sua pinça por um segundo, só para obter um pouco de contratensão, e talvez as trompas de falópio e o ovário também enquanto estamos nisso, e vou olhar aqui, John. E, novamente, eu não tenho que realmente limpar o promontório sacral à esquerda, não haverá suturas à esquerda, mas eu quero liberar o reto à esquerda. E assim, como estou à esquerda, tenho que ter cuidado com várias estruturas do lado esquerdo, e a mais importante será o ureter. E então vamos ficar de olho e ficar muito superficiais. Em algum momento veremos, ainda não vejo, mas também sei que ainda não estou nem perto disso, então estou seguro ali. Vou pegar uma pinça de novo, estou apenas indo - eu uso a pinça para me permitir puxar os tecidos para frente e para trás um pouco, e para fazer um pouco de dissecação de ar, e isso o torna mais seguro. Ok, então alguém já viu o ureter, pessoal? Porque eu não tenho. Vamos ver, ela é magra, então podemos ver. Então essa é a artéria ilíaca esquerda. Essa é a veia ilíaca esquerda, viu? Veia. Artéria. E então o ureter precisa estar bem ali, agora eu vejo. Sim. Ok, então vou ficar longe disso. E vou continuar pegando as inserções peritoneais do reto à esquerda. Retossigmóide à esquerda. E você pode ver como as coisas são redundantes, de modo que você fica pensando bem quanto tempo mais eu tenho que fazer isso, sabe? E ele continua, e vai, e vai. Ok, chegue mais perto. E então eu vou pegar novamente e puxar. e você se importa de pegar aqui, e agora que minha direção meio que me mostrou, eu só preciso conectar esses pontos. Então, aproxime-se, para que possamos ter certeza de que não faremos nada de ruim e, em seguida, continue marcando o peritônio. Aproxime-se ainda mais com a câmera. E você vê essa escuridão? Isso significa que eu já dissequei do outro lado, e então eu posso conectar os pontos, e isso me levará ao outro lado em um segundo. Vocês veem? Agora, a esquerda e a direita estão conversando entre si, o que significa que posso aguentar um pouco mais. Venha um pouco, sim, obrigado. Tudo bem, obviamente eu preciso ter cuidado para não marchar para o reto - isso não é elegante. Pinça intestinal? Vamos chutar a vagina de volta. Vocês veem? E isso me dá o restante do alvo, e você vê esse intestino por trás? Então ela é tão redundante que o intestino vai começar a deslizar para trás do reto, e isso é algo que precisamos lembrar quando terminarmos este caso porque - e a vantagem de fazer a culdoplastia que faremos no final não é apenas a ressuspensão do fundo de saco anterior, o que é uma razão importante para fazê-lo. Mas também diminui o risco de obstrução pós-operatória do intestino delgado e, portanto, mesmo que não façamos uma culdoplastia formal, eu fecharia o peritônio nesses casos, e isso é algo que as pessoas debatem para frente e para trás, mas é por isso que eu faço isso. Não é uma etapa essencial para a suspensão do prolapso, mas acho que apenas diminui o risco de complicações a longo prazo, como obstrução do intestino delgado, e não há nada mais difícil do que lidar com uma obstrução do intestino delgado no fundo da pelve, você vê o quão profundo estamos aqui, sabe? Quando o- Quando o conteúdo é posterior ao reto depois de ressuspender o reto, é por isso que acho que isso tem o benefício extra. De volta, vamos ter uma ideia panoramicamente do que já fizemos, então agora o reto está reto, fora da pélvis, e provavelmente estamos quase prontos, eu só quero apenas a) Eu tenho que decidir se quero pegar o talo esquerdo ou não - se eu pegar os dois talos, a taxa de complicação pós-operatória e empurrar é maior do que se eu pegar apenas um, e estou muito feliz com a dissecação aqui, então não tenho certeza se vou levá-la, mas quero olhar aqui e ver se realmente cheguei até o cóccix ou não.

Sim, e então eu vou fazer você ficar de cabeça para baixo com a vista, e então você vai se mexer aqui e olhar por aqui assim, viu? E então eu posso pegar esses pequenos anexos posteriores do reto um pouco mais. Com cuidado, obviamente, mas acho que ao fazer isso, entende? Posso mobilizar o reto posteriormente um pouquinho mais e incentivar um pouco de alisamento adicional. Tudo bem, eu tenho um pouco escorrendo lá, isso deve parar. Não vou perseverar nisso, estou de olho nisso, mas não estou perseverando nisso. E você pode ver, agora estou bem ao lado da parede retal, mas isso não é reto, então eu posso pegar isso, e vou olhar para isso aqui e terminar esse sangramento porque está me irritando. Ok, então volte panoramicamente, deixe-me pegar o reto e pegá-lo, endireitando-o novamente, dando uma olhada. Eu realmente gosto do que vejo, e quando terminarmos, essa bolsa de Douglas será muito mais alta do que antes, porque estava em todo o corpo perineal, certo? E então, por que não nos preparamos para suturar?

CAPÍTULO 6

Puxe o reto para mim, e então eu também preciso decidir onde no reto eu quero minhas suturas, e eu geralmente gosto de usar a bolsa de Douglas para meus benefícios, então há todo esse tecido redundante aqui, viu? E me mostrar o promontório sacral novamente? Está lá. Porque o que eu preciso é desse tecido, esse tecido no sacro. Então, posso chegar lá? Não exatamente, então se isso não vai acontecer, então eu vou usar esse tecido, mas eu tenho que decidir com antecedência o que é que eu estou ressuspendendo, então me mostre o promontório sacral novamente. Nós vamos vir aqui, certo? E mostre-me o reto novamente, lá. Então, obviamente, tem que chegar. E então - porque não há benefício em colocar os pontos tão baixos - vai ser isso, certo? Muita tensão. Ok, vou começar com o driver de agulha no sacral primeiro, então vamos vir aqui, da última vez, para decidir se vejo ou não que vou dar uma olhada novamente nessa veia, certifique-se de saber onde está. Acho que posso limpar esse espaço um pouquinho mais. Veja como eu posso pegar esse fio aqui e isso pode fazer com que a veia desça um pouco, então me mostre aqui. Isso só vai me dar um pouco mais de exposição. Oh sim, oh sim, porque agora eu posso empurrar a artéria e a veia um pouco para cima, se eu precisar, para obter o ponto aqui. Eu gosto dessa visão.

Então, se você carregar a agulha do driver da agulha ao lado, como ela fez comigo, você vê que, embora eu não esteja segurando a agulha, a agulha permanece bem resistente, e agora eu posso agarrá-la, mas você precisa chegar um pouco mais perto com a câmera quando estou manipulando a agulha, então eu tenho um pouco mais da sensação 3D, mesmo que não seja 3D. E agora vamos olhar aqui, e aqui está aquele promontório sacral, e aqui está a veia, certo? Então este é o meu objetivo, eu empurro, tenho uma boa sensação. Isso é muito resistente. Eu poderia até torná-lo um pouco mais profundo, certo? Geralmente, você não quer mover muito a agulha para dentro e para fora porque pode provocar o sangramento, mas ao mesmo tempo você quer ficar feliz com sua mordida, e então estou muito feliz com essa mordida, vou recarregar a agulha. Vou derrubá-lo - a propósito, o próximo ponto é uma zebra ou é um ponto normal? Uma zebra, incrível. Não, é uma zebra, você pode torná-la uma zebra para mim? Okey. Então, o que vou fazer é lembrar como eu disse que gosto da bolsa de Douglas? Vou carregar um pouco desse tecido redundante da bolsa de Douglas. Isso vai ser o que eu uso para minha suspensão. Sim? E eu vou empurrá-lo. Acho que quero um pouco mais. Porque lembre-se de como não temos certeza sobre a tensão, então vou ficar um pouco mais alto, mais coisas - opa, não espete o reto. Tudo bem, pegue isso de novo, empurre-o. Veja, perto do reto, mas não no reto. Eu vou tirar isso. Ok, deixe-me retirar isso. Vou pegar um SNaP, por favor, e uma tesoura, e depois vou pegar o segundo ponto. Não vou amarrá-los até colocar todos os pontos. Tudo bem, então me mostre promontório, e eu vejo a veia, e vou tentar não espetar a veia, eu vou aqui, então faça backup da câmera um pouco, sim, obrigado. E empurre, vire meu pulso. Estou feliz? Não muito. Eu acho que é uma mordida frágil, então eu não vou retirá-lo desta vez só porque eu não sei se ele vai escorrer ou o quê, mas eu vou dar mais uma mordida no promontório só para que eu esteja feliz que ele não vai sair. Por favor, note que meu ponto é preto e branco, isso é chamado de ponto "zebra". É apenas um marcador que a enfermeira coloca no ponto branco de antemão para torná-lo listrado, para que eu possa dizer qual ponto é qual quando estou trabalhando com ele mais tarde para dar meus nós. Ok, então isso vai ser um pouco mais alto que o primeiro, vou colocá-lo lá. Vou pegar um pouco de gordura, mas principalmente as coisas que vão segurar isso no espaço serão esse peritônio perirretal, ok? E um dos grandes debates é se você agarra o próprio reto ou não agarra o próprio reto. Estou no não pegue o vagão do reto porque não sei se isso adiciona robustez e me preocupo com todas as complicações esperadas. Ok, você pode soltar o reto agora.

E gentilmente eu vou puxar isso, e agora vamos fazer amarração extracorpórea, então vamos cortar isso, e eu gosto de lançar todos os meus nós antes do tempo, então eu faço um nó de cirurgião primeiro, então esse é um. Deixo um pouco de espaço e depois faço dois, três, quatro, cinco, ok? Então eu pego o snap e coloco, é minha pequena alça. Isso me dá um pouco de alongamento, e agora vou pegar o empurrador de nó, que é o extensor do meu dedo, e eu gentilmente começo a empurrar esses nós para baixo, e empurro a zebra primeiro porque é uma gravata mais alta. Tudo bem, então está deslizando, e eu estou empurrando, e eu estou empurrando, e eu estou empurrando. E você pode, por favor, manter esse intestino delgado fora do meu caminho e, em seguida, endireitar um pouco o reto. Eu farei isso aqui. Apenas segure-o lá, John, com esta mão, e isso nos dará, sim, exatamente. Então o primeiro nó está para baixo E agora vamos continuar. Então, o segundo nó está aqui. As zebras são engraçadas porque confundem um pouco, mas aqui está o meu segundo nó. E então aqui está meu terceiro nó descendo, e eu apenas examino o intestino delgado e - ok, então a razão pela qual esse intestino atrapalha um pouco é porque perdemos um pouco de pneumoperitônio toda vez que eu coloco meu instrumento, e então eu espero um pouco entre cada - oops, pego, não pego, caído. Ok, e então o último será o número cinco, e então pegaremos uma tesoura de sutura, laparoscópica. Ok, então esses são meus nós, você pode vê-los lá. Vamos cortar isso para não tropeçarmos, e eu sei o que cortar porque é uma zebra, então esse é o benefício da zebra. Sim. E agora eu posso fazer o segundo. E vou deixar por muito tempo, porque então, se eu tiver uma falha mais tarde, posso descobrir por que ela falhou. Então esse será o segundo. Então, novamente, um, dois nós de cirurgião, três, quatro, cinco, seis, o que você quiser. Estalo. E vamos dizer a Emily que estamos prontos para ela. Vou pegar o empurrador de nó, por favor? Então, vou empurrar esse nó para baixo 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, aqui vai. O reto está esticado. É bastante ressuspenso. Porque este é um nó de cirurgião, ele deslizou um pouco, mas tudo bem porque eu vou empurrá-lo para baixo com o próximo, sabe? Aqui vai. Okey? E então eu farei mais um. Outra vez. Três, quatro, cinco. É isso, eu acho. Tesoura? Ok, então é isso, essa é a operação.

CAPÍTULO 7

E enquanto esperamos por Emily, vamos dar uma olhada e ter certeza de que estamos felizes, que não fizemos nada de ruim, e também quero apontar todos os perigos de parar aqui e fechar, certo? Portanto, não preciso ressuspender a esquerda porque a esquerda será ressuspensa durante a culdoplastia. Okey? E então vai acabar ficando assim em vez de virado. Essa virada, as pessoas pensam, pode causar, você vê como o intestino pode ir para lá? Pode causar uma obstrução bem neste local, então há soluções para isso, e uma das soluções sugeridas é fazer uma ressecção sigmóide, para que você não tenha o cólon sigmóide posteriormente e tenha uma linha reta, mas então você está adicionando muita morbidade, ok? E se você pegar outro ponto e colocá-lo aqui, vai ficar bonito, mas não impede que o intestino delgado entre lá, e especialmente nela, onde começamos com uma enterocele significativa, algo mais precisa ser feito, e é aqui que ressuspender um pouco a parede vaginal posterior, que é o que Emily vai fazer, aqui, e fechando todo esse espaço, todo ele, trazendo o peritônio assim, e assim, entende? De repente, o intestino não terá para onde ir, e enquanto não capturarmos os ureteres nessas suturas, o que não faremos, entende? Então a nova bolsa de Douglas vai estar até aqui, sigmóide pode atravessar, sim? E isso só vai restaurá-lo para a anatomia mais normal com a qual ela não nasceu ou que ela desenvolveu, não está claro. E então o reto ficará reto assim, ressuspenso e reto porque agora ele está ressuspenso, mas quer cair nessa cavidade. Okey?

CAPÍTULO 8

Sim, estes juntos- isso... Sim, ela é tão elástica, hein? Sim, nós vamos, vamos fechar tudo isso. Perfeito, sim. E vamos incorporar os úterossacros. Sim. Sim. Você está dizendo close-up mais alto? Para ressuspender, de modo que... Oh sim, sim, sim. Oh sim. Se você puder ressuspender a parte superior da vagina... Sim, vou agarrar seus úterossacrais. Nós vamos - vamos fazer um procedimento mais obliterativo porque ela é tão, não vamos totalmente- quero dizer, ela seria uma colpopexia perfeita, mas ela não é sexualmente ativa, então sim. Mas sim, é isso que faremos, vamos pegar isso, vamos juntar tudo isso. Vamos apenas cortá-lo à bolsa. Ah, sim, isso é bom. Poderia ter sido uma boa colpopexia, tudo bem, ok, perfeito. Então eu estava pensando em recifes ao redor dos úterossacros como um cordão de bolsa e fechá-lo dessa maneira porque não estamos suspendendo apenas ...

CAPÍTULO 9

Assim? Sim, bem aqui. Então, é profundo. É muito profundo. Sim, isso é bom. Eu vou pegar isso para você, sim. Mm hmm. Bom. Eu vou pegar isso, entendeu? Eu vou pegá-lo para você. Mm hmm. Não vá - não tranque. Okey. Então, o Dr. Bordeianou fez um ótimo trabalho suspendendo seu prolapso retal, suspendendo o reto, então o que estamos fazendo agora é fechar esse beco sem saída muito profundo, como você pode ver aqui, então este é o procedimento de suspensão, que você viu antes anexado ao sacro. Então agora o que vamos ser- Posso ter uma Marilyn? Está fechando este espaço profundo. Esta paciente não é sexualmente ativa, então não vamos fazer realmente uma suspensão de sua vagina para ela, vamos descer depois de fecharmos isso e realmente fazermos um procedimento obliterativo. Em alguém que é sexualmente ativo, estaríamos fazendo algo como uma colpopexia, uma colpopexia sacral ou uma suspensão do ligamento uterossacral em que estamos suspendendo a vagina. Então, agora, o que estamos realmente fazendo é fechar esse espaço morto para evitar que o intestino delgado e o intestino grosso desçam e causem uma recorrência. Sim. Um pouco maior. Mm hmm. Bom. Bom. Rolou aqui, vamos fazer esse lançamento. Apenas a borda. Mm hmm. A borda está aqui embaixo, então você vai rolar isso. Então, estamos indo de um lado para o outro, agarrando o peritônio, não queremos ir muito lateralmente. Os ureteres são laterais. Se você for muito lateral, você pode puxar os ureteres, e então você pode causar alguma torção ureteral Então, na verdade, estamos apenas agarrando o peritônio. Bom. Viaje um pouco mais. Então, vamos executá-lo agora, vamos fazer um cordão à bolsa, e então vamos para baixo, vamos e vamos terminar isso. Mm hmm. Eu deveria ter usado um de 6 polegadas, você vai se trancar. Deixe-me pegá-lo para você. Mm hmm. Sim, lá vamos nós, bom. Okey. E então, se você quiser agarrar realmente certo, sim. Pegue isso. Sim, perfeito. Sim, e então eu vou, sim, exatamente. Vou tentar- sim, deixar ir por um segundo- sim. Faça com que isso apareça. Eu não vou conseguir isso. Sim. Sim, estou prestes a dar um backhand naquele bebê. Agora com essa sonda, dentro e fora. Para dentro e para cima. Sim, bom. Isso é bom. Tudo bem, então agora vamos tentar - ela faz, então vamos puxar. Vamos puxar essa sutura. Liliana, você pode me ajudar a retirar um pouco dessa sutura? Vamos tentar começar - sim, lá vamos nós. Bom. Tirando essa folga, então começaremos a ver um fechamento aqui. Sim, bonito, lindo. Incrível. Sim, obrigado. Então, veja agora como estamos fechando isso. Então, não, vamos ter que voltar e fechar para que o intestino não se esgueire para lá, mas, tudo bem. Ok, então vamos voltar agora, para baixo, vamos pegar isso, sim, obrigado, isso é perfeito. Entre lá. Acho que podemos agarrar, acho que há uma vantagem aqui. Um pouco. Oh, não. Sim, isso é bom, é isso, sim. Eu vou agarrar- sim, perfeito, sim. Tem um grande... Okey. Ok, faça a mesma coisa. Eu vou meio que atrás de você, sim. Então, vamos puxar isso - V-loc um pouco mais. Sim, bom. Bom, ok. Sim, vou puxar isso mais. Bom. Agora vou de um lado para o outro, fechar um pouco. Sim, legal, adoro. Amei isso. Eu vou- sim. Sim, pegue isso para mim. Sim. Ok, agora vamos puxar isso para cima. Bom, agora você pode ver como isso está realmente se encaixando muito bem, aquele grande espaço aberto está se fechando, então ... Você quer pegar esse outro lado de novo? Obrigado. Obrigado. Tudo bem, isso deve bastar. Impressionante. Então, vamos cortar isso. Vai sair nesta parte. Tudo bem. Mm hmm. Sim.

CAPÍTULO 10

Então, o que você está fazendo é conectar isso a isso, a isso. Isso completará sua bolsa de Douglas. Mm hmm. Você quer que eu vá com um cordão de bolsa de novo ou de um lado para o outro? Lado a lado porque agora ... Certo, não parece que está constritivo, certo? Aqui para lá, lá para lá. Sim. Então, neste ponto, lado a lado, mas o lado é o reto, não o outro lado. Oh, entendi, ok, oh, sim, sim, sim. Vê o que quero dizer? Sim. Não me preocupe com o lado esquerdo. Fresco. Ok, sim. Bem no peritônio aqui para o reto para... Para o, sim. E isso acaba com a bolsa. Certo, que interrompemos, sim, então ... Aproxime-se com a câmera. Prepare-me para o sucesso. Obrigado. Tudo bem, vamos puxar isso para que não atrapalhe. Sim. ... Então você quer pegar isso em grandes mordidas, obviamente sem... Grande, ok. Você às vezes extirpa a bolsa? Às vezes eu extirpo, mas... Aproxime-se com a câmera. Você entendeu, sim. Eu posso entrar, está tudo bem. Deixe-me apenas... Ah, sim, obrigado. Bom? Sim. Incrível. Sim, se você pegar aquele pouco - ver essa etiqueta um pouco mais alto? Sim. Isso, sim, tudo bem. Sim, se você apenas puxar isso mais lateralmente, me coloque no centro da tela. Bom. Tão bom, estamos pegando - então você pode ver que estamos pegando apenas o peritônio aqui, estamos indo um pouco mais fundo nisso - um pouco mais fundo no lado retal, fechando novamente esse espaço morto. Então, o bom de uma sutura V-loc, esta é uma sutura farpada, então ela meio que agarra o tecido ao redor dela, e você não precisa dar nós depois de usá-la. Ele se tranca. Sim, parece bom. Isso é muito bom. Então agora ele mostra a você... Onde estamos, sim, mostra... Você atravessa a esquerda e a direita aqui e depois fecha o lado esquerdo. Você vê o que eu fiz? Volte. Sim, então em todo o peritônio. Estou preso aqui. Se você quiser pegá-lo novamente para mim, aquele lugar que... Sim, para você. Obrigado, e eu posso me esgueirar por trás dele. Isso, aí. Sim, isso é bom. Aproxime-se com a câmera. E então bolsa de Douglas e depois parede peritoneal esquerda, então volte novamente para que possamos ver. Mostre-me o que estou procurando... Eu acho que se você apertar isso, sim, e então nós apenas - bom, perfeito. Como você pode ver, agora temos que pegar o lado esquerdo do reto aqui. Você pode mover esse cordão para mim? Então, o próximo ainda pode ser generoso, mas depois disso começaremos a dar mordidas menores porque... Então você quer ir para o lado esquerdo do paciente, certo? Sim. Vamos puxar - sim. Isso agora é peritônio, não mais bolsa, então podemos dar mordidas menores. Você quer que eu agarre ainda do lado, sim? Sim, oh sim. Sim. Sim, o aperto, sim. Acho que estamos bem - pegue aquela pequena parte e depois volte e pegue aquele peritônio. Está bem. É tudo sentimento. Sim, eu só quero chegar, eu vou... Vamos pegar esse pequeno ... Acho que vamos ficar bem aqui, vamos precisar da tesoura. Sim, provavelmente precisaremos de outro. Você está feliz? Você quer ir... Estou debatendo se ou não... Queremos... Um por aqui porque há esse bolso, então talvez coloque um aqui porque deveria estar deste lado, e isso tornará a bolsa ainda menos ... Pegue isso - uau, ela tem uma bolsa muito profunda. Com esta sutura? Recife de volta e apenas.... Sim, apenas venha com este. Ok, sim. Mas você vê o que quero dizer sobre o beco sem saída precisar desaparecer. Sim. Então deixe-me ver se eu posso, talvez eu volte aqui primeiro, só para que você não tenha muito... Então, você pode querer pegar isso. Então, vamos fazer um- eu vou pegar esse lado. Eu pegaria agora, vai ser muito difícil pegá-lo mais tarde. Ok, mas esse vai ser o último, eu acho. Isso realmente o eleva, sim. Mm hmm. Apenas endireite isso... Sim. Veja para onde o intestino delgado precisa ir. Chegue um pouco mais perto, Marcus. Então, agora, é apenas o peritônio do lado esquerdo. Isso, sim. E então isso está certo nas suturas. E então vamos acima das suturas e fechamos o que sobrou. Ok, vamos puxar isso porque eles fizeram um pouco ... Oh sim. Ajuda, ajuda. Agora ele apenas senta, sim.

CAPÍTULO 11

Bom, então a bolsa de Douglas está fechada, agora estamos apenas continuando a fechar o peritônio aqui. Então, um só ali, e depois um com tudo isso acima do ponto. Peguei. Então agora não estou mais preocupado com o reto caindo lá, e - a única coisa que resta a fazer é... Ok, você pode me mostrar esse lado? De alguma forma. Vamos ver, sim, se você pode retrair esse intestino. Vou pegar isso, sim, sim, sim, sim, sim. Vou pegar isso. Aí está. Você vai - não, não, está tudo bem. Eu só vou pegar isso porque não quero perdê-lo. Tudo bem, aqui está. Veja, então agora? Vou reduzir tudo, apertar e isso é tudo o que precisamos. Sim, legal. E não está apertado a ponto de o intestino não poder se mover, ainda está se movendo, então não estou preocupado em obstruir, mas também estou feliz porque agora nenhum intestino delgado vai passar. Certo. Ainda vou entrar aqui. Certo. Então você ainda tem uma bolsa de Douglas, e não é pequena, certo? Está correto. Mas é significativamente menor do que era antes. Bom. Então o peritônio é fechado, o reto é suspenso, a bolsa de Douglas ... Marche para baixo e atravesse aquele pequeno buraco lá. Sim, sim. Eu posso fazer isso. Eu só vou marchar. Sim, agora estamos totalmente fechados. E voltamos ao V-Loc várias vezes para que ele trave, para que possamos cortá-lo.

CAPÍTULO 12

Como você pode ver aqui, então ela - sua parede frontal, ela não tem nenhum prolapso anterior ou apical. Sua parede traseira também é muito reta, mas ela tem isso, quando eu faço um exame retal, ela tem esse bolso aqui, e esse corpo perineal muito, muito, muito fracoY, então o que vamos fazer é construir isso de volta, e ela não é sexualmente ativa, então, na verdade, vamos fazer com que sua abertura seja bem pequena, vamos fazer o que é chamado de plicatura do elevador, o que significa que vamos juntar os músculos do elevador do ânus, e isso realmente ajuda a evitar que o prolapso volte. Mas impede a relação sexual, então você só pode fazer isso em mulheres que não são sexualmente ativas como esse paciente.

Então, nós meio que nos preparamos para uma incisão triangular, que vamos fazer, estamos injetando agora com um diluído, estamos injetando com marcaína diluída. Isso permite tanto a hidrodissecção quanto a analgesia. Podemos obter uma sucção para o fundo, por favor? Oh, obrigado, perfeito. Então ela também tem isso - esta é uma carúncula uretral, que na verdade - parece que está começando talvez até a ter um prolapso uretral. Então ela definitivamente tem alguma doença de colágeno / vascular que está causando seu prolapso para alguém que não teve filhos.

Na verdade, vamos apenas fazer uma perineorrafia. Ela não precisa de nenhum suporte anterior, então vamos fazer uma perineorrafia muito grande com uma plicatura do elevador e construir esse corpo perineal. Então ela é boa. Mm hmm. E suba mais como uma borboleta, até os Allises. Então agora estamos minando sob o epitélio vaginal. Então, vamos fazer um pequeno reparo posterior ou colporrafia posterior. Epitélio, você pode simplesmente cortar isso. Vou levar um pouco menos de T-berg. Menos T-berg? Sim. Portanto, os portos foram fechados pelo Dr. Bordeianou e equipe. Então, estamos dissecando o tecido muscular do tecido epitelial para plicar na linha média. Então, abaixo de nós está o reto, então estamos nos certificando de que somos superficiais ao longo do epitélio. Não queremos entrar no reto. A cirurgia vaginal tem tudo a ver com tração, contratração, então estou fornecendo contratração à tração, o que nos permite encontrar nosso plano, onde dissecar. Ok, isso é bom. Portanto, realmente não há corpo perineal aqui, é como nada, então vamos reconstruí-lo. Está bem. Vamos marcar o ápice. Podemos conseguir um 2-0? Vicryl 2-0? Sim, e um CT-2?

Basta pegar o epitélio, sim. Mm hmm. Sim. Só temos que cisto depois disso. Tudo bem, vamos fazer mais um, e então faremos nossos pontos em U. Ela não precisa mais de relaxante muscular. Vou pegar esse 0 Vicryl.

Então, acabamos de marcar o ápice vaginal porque quando fazemos essa perineorrafia estendida com plicatura do elevador, é difícil ver o epitélio vaginal, então se você não marcar, você luta para fechar a excisão, então foi isso que acabamos de fazer, acabamos de marcar, e agora vamos reunir os músculos do elevador e, assim, diminuir o hiato genital, e reconstruindo o corpo perineal. Vamos tirá-los. Está profundamente nisso. Isso é profundo, pegue esse epitélio. A mesma coisa, bem embaixo do... Você tem mais desses? Mais um?

Então, o que isso faz é criar o que eu chamo de prateleira, então se você colocar o dedo na vagina, você pode realmente sentir que está construindo uma prateleira, o que não é algo que você quer novamente em alguém que é sexualmente ativo, mas em alguém que não é, então é isso que você quer sentir, Você está apenas reconstruindo esse corpo de músculos, o corpo perineal. Tudo bem, pare com isso. Certo, exatamente, abaixo. Mergulhe meio fundo e depois suba. Mm hmm. A mesma coisa do outro lado. Mm hmm. Profundo a profundo, sim. Mm hmm. Sim, bom, isso vai ser bom. Está indo bem. Ok, amarre isso, e então sentiremos se queremos fazer mais. E nosso cisto está configurado? Incrível.

Então eu posso colocar - é realmente, você sabe, um dedo. Portanto, seu hiato genital é bastante estreito. Agora vamos fechar - podemos dar a ela o... Isso é um 70 graus, certo? São os 50 que vêm no... Okey. Bom, bom. Então, agora estamos apenas fechando o epitélio. Vou tomar um Raytek molhado. Tente ir - você pode tentar mergulhar por baixo dessa pele, sub-q. Eu gosto de dar o nó atrás do hímen para que eles não fiquem sentados no nó. Bom.

Então, você pode colocar um dedo para fazer um exame. Nós construímos de volta o corpo perineal. Quando faço um exame retal, o corpo perineal agora está construído. E também nos certificamos de que não haja suturas no reto no final do procedimento. Eu preciso de outra luva certa, por favor.

CAPÍTULO 13

Então, estamos fazendo uma cistoscopia agora. Queremos ter certeza de que vemos os jatos ureterais. Novamente, quando estávamos fazendo esse procedimento laparoscópico, você pode ter torção ureteral ao fechar o peritônio, então quero ter certeza de que vemos bons jatos ureterais, queremos ter certeza de que não vemos pontos na bexiga. O paciente recebeu fluoresceína, o que nos permitirá ver o orifício ureteral e o fluxo de urina proveniente dos rins. Então, vamos olhar primeiro para os orifícios ureterais, se pudermos encontrá-los. Aí está. Bem ali, então concentre-se, e você pode preenchê-la um pouco mais. Aqui vamos nós, então há um bom verde neon, que é fluoresceína, que foi administrada por via intravenosa. Então esse era o orifício ureteral direito, então o ureter direito está funcionando, então agora vamos olhar para o esquerdo. Aí está. Está indo.

CAPÍTULO 14

Então você acabou de ver uma retopexia de sutura padrão, e os pontos-chave são a dissecção completa do reto até o assoalho pélvico, tanto posterior quanto anteriormente. Não posso enfatizar demais a importância da dissecção anterior. Depois que a sutura é colocada e o reto é ressuspenso, é sempre uma boa ideia fechar o peritônio e, se o paciente tiver enterocele, fechar também a bolsa de Douglas como fizemos nesta operação. Você tem que pensar em fechar a bolsa de Douglas, para planejar isso, e eu aconselho envolver seus colegas de uroginecologia nesta etapa do procedimento, porque às vezes eles também podem querer ressuspender a vagina posterior com ou sem tela. Eu acho que é realmente importante ter uma conversa com a equipe de uroginecologia toda vez que se trata de qualquer tipo de prolapso de órgãos pélvicos, incluindo prolapso retal, porque muitos dos pacientes com essa condição têm patologia coexistente, e se você não pensar sobre isso, então você só corrige metade do problema, e então esse paciente pode precisar de outra operação mais tarde. Tornamo-nos bastante sistemáticos em nossa abordagem sobre como abordar esses pacientes e discutimos cada um desses pacientes antes de irem para a sala de cirurgia em uma reunião de equipe multidisciplinar multicêntrica. É essencialmente a mesma coisa que você esperaria de um paciente com câncer, exceto que, neste caso, é para um paciente com prolapso de órgãos pélvicos, onde nos sentamos na sala com a equipe de uroginecologia, com a equipe de gastroenterologia, com a equipe de urologia, com a equipe de fisioterapia, com nossos radiologistas, e revisamos a patologia e elaboramos um plano que faça sentido e aborde cada um dos compartimentos, e acho que isso é fundamental para garantir o sucesso de uma operação.

No pós-operatório, o curso de recuperação nesses pacientes é realmente direto e, em pacientes jovens, rotineiramente os mandamos para casa no mesmo dia. Ela é um pouco mais velha e pode passar a noite - veremos. O que costumamos fazer é na sala de recuperação fazer o que chamamos de teste de micção de ginecologia, onde enchemos a bexiga com líquido e depois vemos se o paciente pode ou não esvaziar a bexiga. Às vezes, há um pouco de atraso no esvaziamento e, se for esse o caso, mantemos os pacientes durante a noite e tentamos novamente pela manhã. Às vezes, mesmo de manhã, os pacientes não conseguem esvaziar a bexiga, caso em que acabamos tendo que mandá-los para casa com um cateter por cerca de uma semana. Presumivelmente porque estamos interrompendo a inervação parassimpática da bexiga quando estamos fazendo a dissecação, mas, felizmente, isso é muito raro e provavelmente é a complicação mais comum. Fora isso, é o habitual - infecções, abscessos, que felizmente são incrivelmente raros. Sim, em teoria você poderia perfurar o reto durante a dissecção, o que seria um desastre, e isso exigiria uma laparotomia e até mesmo um desvio temporário. E, finalmente, se você não fizer isso - especialmente se você não fechar o peritônio, você pode ter uma obstrução precoce do intestino delgado do intestino delgado caindo no espaço entre o reto e o sacro, posteriormente, e ficando preso lá.