直腸脱に対する腹腔鏡縫合直腸固定術、膣壁修復術、会陰形成術

第1章

本日の手術は腹腔鏡縫合直腸固定術で、カルドプラスティおよび膣修復、前方修復、後方修復、拡張会陰形成術、さらに膀胱鏡検査を行います。これから行うことを説明する言葉はたくさんありますし、直腸脱の解剖学や病態生理、そしてなぜこの特定の手術アプローチを選んだのかを理解するのも理にかなっていると思います。もちろん、誰もが知っている通り、直腸脱は一般的ではありますが、患者ごとに必ずしも同じではありません。臨床的な状況は必ず直腸の全層腸重疊から始まります。ここで少し写真を紹介します。直腸重積が直腸壁のすべての層と反対側の腹膜を含む場所。そしてそれに伴い重要な詳細が生まれます。まず第一に、患者は粘液の排出や痛みのために非常に不快感を感じます。時間が経つと直腸脱が発症することもあり、また便が腸中隔によって詰まって排便できない閉塞性排便症状も現れます。非常に厄介な状態で、男女問わず起こり得ますが、女性に多く見られ、15歳、16歳、17歳から100歳まで幅広い年齢層で起こり得ます。

この患者さんは87歳で、手術を選ぶ際には当然その点を考慮しなければなりませんでした。一般的にどのようにして作戦を選ぶのでしょうか?もちろん年齢も考慮しますが、患者が訴えている症状やその症状が生み出す生理学も考慮に入れます。この患者は便秘も失禁も最小限でしたが、直腸内生理検査、つまり肛門直腸の圧力測定では直腸圧が非常に低かったです。これは重要なことで、腸の一部を切除する手術はできないと分かりました。そのため、S状結腸切除を伴う直腸固定術の縫合を行う機会がなくなり、直腸S状結腸切除術による会陰修復の可能性も失われました。そこで、直腸の腸介反射による会陰修復(デローム手術)か、縫合直腸固定術による経腹部修復のいずれかを検討しています。

次に見ていくのは、婦人科の診察がどのようなものかということです。なぜなら、直腸脱の患者の少なくとも3分の1が併発性膣脱を持っているからです。では、彼女の試験はどのようなものでしたか?診察室で診察を受けた際、POP-Q検査を行い、どの区画が脱出しているかを測定します。膣脱の症状はあまり多くなく、ほとんどの症状は直腸脱でしたが、検査では主に後方脱があり、また一部の頂点脱もありました。だから、私たちは彼女を徹底的に診察しました。骨盤検査をしました。女性はまた、咳や笑い、くしゃみを伴う尿漏れを伴うストレス性尿失禁を経験することもあります。そして、この支持の喪失も伴います。つまり、骨盤底の支持が失われているということです。

そのため、尿動力学検査も受けましたが、結果は陰性だったため、尿失禁の併発手術は必要ありませんでした。これはすべて身体検査だけで行われますが、この病理の一部は目には見えないもので、排便検査(排便検査)でしか見られません。排泄検査は、患者が膣と直腸に造影剤を挿入し、実際に排便を促す検査です。そして、小腸、S状結腸、腹膜(網膜)が、患者が排気時に何をしているかの画像を見ます。私たちが探しているのは、膣と直腸の間の空間に何かが落ちるかどうかです。小腸の場合は腸膨出と呼びます。もしそれがS状結腸なら、それはS状結腸腫塊です。もし大網が原因なら、大網瘤など、などといろいろあります。そして、これが彼女の排便造影の結果でした。これはかなり劇的で、見なければわからないという例でもあります。しかし本質的に、この患者が排泄するとき、それは直腸が排泄しているとき、小腸が直腸と膣の間の隙間に入り続け、彼女は小腸を直腸から押し出しているのです。排便中に小腸が直腸に加えて体から出てきます。だからかなりドラマチックです。そしてそれが示したのは、単に直腸を再サスペンションするだけではこの脱出を治せないということです。もっと何かしなければなりません。

つまり、選択肢はあります。一つは私たちがやったことです。最もシンプルな選択肢は、直腸を再懸垂した後に、直腸と膣の間の空間を閉じ、ダグラスポーチをより高い位置で再現することで、小腸が2つの構造の間に落ちないようにすることです。この選択肢を選んだのは、彼女の年齢と、特に初めての手術だったので、できるだけシンプルな手術を選びたかったからです。しかし、メッシュを使うこともできたはずですし、使えた設定や手順は無数にあります。しかし、この患者には当てはまりません。これが、私たちがこの患者にこの手術を提案した理由の意思決定プロセスの要点です。

それでは、ステップについてお話ししましょう。ですので、どの腹腔鏡手術でもそうですが、まずポートを挿入して吸気します。患者さんが吸入に耐えられれば、今回は3つのポートが必要でした:右下象限に12mmポート、右上象限に5mmポート、左下象限にもう一つのリトラクターポートです。これらのポートを用いて、骨盤から小腸(S状結腸)を摘出し、骨盤を検査します。通常、こうした患者さんは非常に広い袋小路が見られ、小腸がその袋小路に落ちやすくなっています。また、直腸が非常に冗長で、直腸が体から抜け出していたため靭帯が非常に緩んでいるためです。次に仙骨岬を解離し、肛門括約筋の上部まで後方から解剖を続けますが、そこで終わりません。直腸の左右の付着部を取り、そして—これは非常に重要です—膣から直腸を完全に切り離します。前方解離は非常に重要です。なぜなら、すべての脱出は前方から始まり、鼻中隔は前方から始まるため、それを対処しなければ脱出が再発しやすくなるからです。これらのステップをすべて終えたら、次は簡単な縫合です。直腸を引っ張って、仙骨の岬に2〜3本の縫合糸を入れ、その後直腸の側面に置いて、この新しい向きで直腸を固定するだけです。つまり、仙骨に沿って直腸ができていたものが、今やまっすぐ伸びて浮いている直腸になっています。これは少し不安に感じます。なぜなら、直腸の後方に小さな腸が落ち込む可能性のあるスペースが広がっているからです。また、先ほど述べたダグラスの深い袋には対応していません。ここでフォン・バーゲン医師が白馬に乗り込み、手術の役割を果たします。ボルデアヌ医師が使っているのと同じポートを使い、その深い空間、ダグラスの袋、後方の袋小路を走行縫合で閉じるために有刺縫合糸を使っています。もし若い患者さん、再建手術を希望する場合は、子宮仙骨靭帯も取り入れたり、仙骨骨癒合術と呼ばれる膣全体を支える手術を行います。しかし実際には、この患者さんの場合はその空白を塞ぎ、小腸が戻って直腸脱の再発を防ぐだけでした。その後、腹腔鏡手術が終わった後、下に降りました。写真でご覧いただいたように、この女性は本当に会陰部がほとんどありませんでした。会陰体は骨盤底の支えに不可欠です。そこで、後部修復術と会陰矯正術(会陰矯正術)を行いました。これは会陰体の支えを再び作り上げる方法です。そして、この患者さんは性的に活動していなかったため、膣の開口部である性器休憩部をかなり小さくし、それによって再発を防ぐことができました。そして、膀胱鏡検査も行いました。これは腹腔鏡手術の一部で、ご覧の通り尿管は外側にあります。腹膜を合わせる際には、尿管に曲がりや損傷がないか確認したいです。これがほぼ要点です。

第2章

上腸骨棘。つまり、仙骨岬はここにあるということです。だからカメラをここに置くと、その真上を見ることになり、パノラマビューを望むので少し不便です。だから私はへそより少し上に置くようにしていますし、ハッソンが好きなので、ハッソンを使うつもりです。じゃあアドソンズを2倍とナイフでください。まっすぐ上下に診てもらおう。彼女は70年前の子供の時の虫垂切除の傷跡で、この近正中切開があるんだ。ですから、必要ならそれを何とか取り入れることもできるでしょう。じゃあ、ここで電話を取って。そこから始めて、小さな切開をするよ。よし、S型リトラクターを2倍にしよう。じゃあ、自分の側の筋膜を持ち上げて。俺はそっちで受け取る。この脂肪をボービーで片付けよう。そしてもう少し深く話が進んだら、メッツをください。ですから、切開はここにありますが、実際の腹部部分も中間側に入っていたのか、それとも不正をして滑ったのかはわかりません。そのため、その下に瘢痕ができる可能性があり、ゆっくり進めるのが良い理由の一つです。ちょっとナイフに切り替えるね。わかった。入ったかどうか見てみよう、それとも入ったと思う。俺の小さな...何かする前に、まずは調べてみよう。なのでハッソンポートを選びます。これが俺のちょっとしたコツだ。指の代わりに使っています。指より少し小さいだけで、この方法で開口部が大きくて空気が漏れることはありません。大丈夫です。だから肌に塗っています。これは私の最終的な筋膜閉鎖ではありません。これは、このポートが操作中に出入りしないようにするためです。だからこそ、後で簡単に切れる緩い縫合糸なのです。大丈夫です。だから、自分の側で一つ作ってみていいよ。さて、少し見てみましょう。実は私はサークルビューよりワイドビューの方が好きです。あくまで個人の好みです。癒着に関してはそれほど悪くなさそうです。それは良いことです。ちなみに、これは彼女の横大腸です。骨盤の方まで倒れ込んでたんだ。でもそれは盲腸です。大丈夫です。ここに12番を置き、これが右手で、針を使った手になります。そして5番を遠くに置いて、交差しないようにし、もう少し内側に置きます。これもターゲットがここにあるので、そちらを見たいのです。それから、今はポートはお渡ししません。何が必要か分からないので。でも、こちら側に5を引っ込めるのは間違いなく必要です。もし使うなら、ここはあなたにとって良い場所でしょうか?-はい。-はい。ちょうどそこに。はい。大丈夫です。では、ここで5をやろう。どうやら大きな艦船を突き刺しているわけではないようだ。いつも良い判断だ。大丈夫です。次はここに置く。私と会えますか。そうですね。面白いのは、時々、彼女は明らかに緩んでいるから脱出するのですが、組織が緩んでいるとは思わないでほしいということです。実際、かなり頑丈です。そして脱出は、病理が理解されていない病気の一つですが、必ずしも結合組織の異常とは限りません。結合組織と共存することは可能ですが、それ以上に複雑だと思います。

第3章

まず最初に行うのは、単純に腸を骨盤から外に出すことです。大丈夫です。腸の準備をしていました。組織を操作しやすく、感染症のリスクも減るからです。例えば直腸に小さな裂け目があれば、治る程度に小さいですが、それは小腸のことです。彼女の腸間膜がどれだけ細いか見てごらん。はい。彼女は―ええと――小腸が骨盤の奥深くにあることを指摘したいです。それに、排便検査で見せたけど、彼女の肛門から巨大な腸膨出があるんだ。これが、私たちが内部で見ている状況です。直腸脱の典型的な特徴は、この腸を上腹部に留め終わったらすぐに明らかになるでしょう。この件が事件の残りで迷惑をかけずに済むことを願っています。もう少しだけトレンデレンバーグにすることは可能でしょうか?- じゃあ、これはシグモイドだよね?-はい。さあ、見てて。これがここで最も劇的な一歩です。これからシグモイドを引っ張って、さらに減らしていきます。そしてずっと進み続けて――まだシグモイド――はは。これ見て?これは非常に冗長な直腸小腸結腸です。直腸脱の特徴の一つです。今は脱出を減らしました。さあ骨盤を見て。これは彼女の小さな子宮で、子どもは一度も産んだことがなく、未妊です。この病気のもう一つの興味深い特徴は、子どもがいなくても出産とは関係がないことです。だから、非常に深い袋小路が見えます。だからこそ30mmのカメラが必要なんです。ここを押さえて、こちらを回すと、前方に向かって上に向かっているのが見えます。見たか?あそこまで。だからこそ、一部の外科医はロボットを好むんです。なぜなら、その部位が見えるからです。しかし、腹腔鏡下でも行うことができるはずです。だから――説教はもう十分だ。さあ、事件に取りかかろう。

第4章

これからやることは、仙骨突起を見つけることです。仙骨突起はここにあるので、引き抜いて見えるようにします。また小腸を顔から引き抜きます。そしてここにあります、いいですか?さて、仙骨の岬を見ているときに、右側に腸骨が見えますし、尿管がそれを横切っているのも見えます。見てみよう。はい、始めますよね?それから岬をクリアして縫合をします。この工程ではできるだけ多く引き抜き、左手を入れて小腸を顔に近づけないようにしてください。

これ見えるか?それは左の腸骨静脈です。それが右腸骨動脈、右腸骨静脈です。今あなたが犯しうる最大の間違いは...取り入れてください。凝固に取り入れることは良くありません。また、縫合糸ではなくタッカーを使って直腸を吊るす場合、静脈の位置に気づかずにタッカーを発射してしまうのは良くない方法です。これは直腸固定術(rectopexy)を行う際の仙骨出血の一般的な原因の一つです。だからこそ、可能なら仙骨の岬を十分にクリアして、自分の解剖学やどこに縫合をするのか分かるようにしたいのです。質問があるのですが、このベッドは下に降りることはありますか?今度は会陰をレベターまで切開するの?だから。。。ケースによって違うのでしょうか?いや、いつも上顎まで下までだ。状況によりません。少しだけ下がってください。もう少しきれいにしたいのですが、小腸がずっとイライラしますが、この腹膜を取って、それから外します。小腸を調和なしで操作したくないので、何度もグラーパーに戻ってしまいます。この病理の一部は冗長性で、逆牽引と牽引は難しい部分の一つです。静脈が見えますか?少しずつはっきりしてきています。ここが仙骨の岬で、もっとよく見たいので、そこに置いてもう少しだけクリアにします。骨膜が見えるように。そうすれば最終的に縫合するときに、縫合糸がその骨膜に入り、その上の脂肪の薄いフラムに入らないようにするためですティッシュが張り付いています。大丈夫です。気をつけて、気をつけて。よし、少し入ってくれ。カメラをほんの少しだけ近づけて。さて、少し白みが見え始めています。それが私たちのターゲットになります。そして、すべての細胞層を取る必要はありませんが、縫合時に縫合糸が意図した場所に届くように、白い部分がはっきり見えるようにしたいのです。 まさにその通りです...ですので、最終的にはそれが妥当なターゲットになるはずです。

第5章

では、今ご覧いただいたパノラマビューを表示します。右側の腹膜を取り始めます。これは直腸がん解離や他の低位前方切除で行う動作と同じで、特に変わらず、直腸の外側の付着部を取るだけですが、これらは非常に長いです。彼らはただ進み続け、進み続け、そして自分自身を折りたたみ、さらに進み続けている。じゃあ、もっと深く進む前に、ここ直腸の下に少し空気を入れて持ち上げます。はい、直腸だけでなく血流も持ち上げています。血管を脱したくないからですよね?そして直腸の後ろに少し空気を入れているんだ、見てみろ?そのため、これらの女性の直腸中膜は通常非常に薄いです。もう一度考えてみてください。直腸は自分自身に腸中介反射を起こして体外に出ているのですよね?もしかさばるなら、たぶん無理だろう?そのため、直腸脱の女性の多くは痩せています。全員ではありません。例外はありますが、ほとんどの患者は細身です。そう、わかるだろう?これが後面です。そう、すごい、つまり直腸間膜は確かにあるんだ。そうですね、直腸が以前はC字型で仙骨岬に沿っていましたが、今は少しまっすぐになってきたので、カメラを少し戻して、ここから位置を定めて、あとどれくらい進めばいいかを見極めます。もっと、 はい。だから、これらの横方向のアタッチメントをもう少し増やして、そのまま続けていこうと思います。ここで少しだけやってみて、その後、子宮をどう押すか、縫合するか、あるいはただ持ち上げるかを決めます。でも今は自分のやっていることが見えるので、視界を守って、視界が落ち始めたら、 ここで3Dカメラが役立ちます。後ろに回って手を少し上げます。そうすると直腸の下の景色が見えます。だから手をもっと上げて、その空間が見えるようにしてください。おっと、さあ、出てきて洗いましょう。いい眺めだ、じっとしていろ。自分で入ってみて、まずは見かけたからこれを飲み始めるつもりです。だから、やってみようと思います。ご覧の通り、このケースはロボット手術や疝痛解離に慣れる良い方法だと考える人もいますが、これは大きな誤りです。なぜなら、ここに本当の直腸中膜は存在しないからです。骨盤の幅や袋小路の解剖学は大きく異なるため、直腸がん手術の準備には全く役立ちません。ですが、ロボットのセットアップなどは教えられると思いますが、この症例を他の病理の治療の専門家にするケースとしてはおすすめしません。ここではまったく異なる種類の課題があります。ここで最大の課題は直腸間膜の解離ではなく、この冗長性と伸縮性が延々と続くことです。ですので、今は直腸大状骨を離して、代わりに子宮を少し上げていただきたいと思います。ちょっと見せるために。ああ、そうですね。そして、脱出のもう一つの特徴を指摘したいと思います。それはこれです。

これがダグラスの袋だ。非常に冗長です。基本的にはヘルニア嚢のことですよね?そして、それはどんどん進み続けている。そしてここから初めて膣が見え始めるんだ、わかるか?すごく冗長だから、戻って、ダグラスの袋に沿って前方に切り込みを入れる。伝統的な直腸縫合法でも、直腸の適切な動員には完全な前方解離が必要だ、わかった?これは直腸を後方に動かすだけでは不十分です。なぜなら、実際には病理の大部分は前方から始まるからです。また、彼女は小柄で重度の肥満ではありませんが、骨盤の奥深くに入っているため、長い腹腔鏡用器具と長い倍音器を使っています。短いものではなく、これがどれほど重複しているか、そしてその中身がどれほど重なり合っているかがわかるからです。つまり、これらは全部ダグラスの冗長な袋みたいなものなんだよ?これは直腸じゃない。直腸はその下にあります。もちろん、間違って踏み込んだりしたくはないけど、これは全部ダグラスの袋で、ただ分けて考えなきゃいけないんだ。そして時にはそれを切除することもあります。時にはそうでないこともあります。こっちを押さえて。しかし、これはこの病気の病理の一部です。直腸のすぐ前に置かれた非常に冗長な組織があり、そこから脱が通過します。だからこそ、それらすべてを解放しなければなりません。そして最後に、婦人科チームの助けを借りて新しいダグラスの袋を作り、それを高くして、腸がこの暗い穴に落ちてレベーターの端まで落ちず、彼女が押したり排便しようとするたびに直腸、再懸濁された直腸を叩き続けるのを防ぎます。それが再発リスクを減らすと考えています。この疾患にはランダム化比較試験がないため、多くは仮定の話です。つまり「こうやってやる」という意見もありますが、直腸脱は前方から始まり、前方部分に対処しなければ、 直腸の縫合だけに集中すると、再発が増えます。じゃあ戻ってみて、ここで何をしたんだ?だからダグラスの袋を少し分けておいたんだよね?それをやるだけでそれがわかりますよね?この層、私にとっては仙骨岬を見てください。ほぼ仙骨岬まで届いていますが、まだレベトル(浮肛門)にも到達していません。左側すら解放してないよね?さて、カメラで近くに来て、この信じられないほど深い空間を指し示しましょう。子宮はどこですか?そこまで行くんだよね?こちらが子宮頸部、こちらが膣で、骨盤底まで続く空洞が見えます。これを見て。ここまで、下まで。だから、実際に会陰部を押してみて、もう少し後ろに引っ込めないで、もう少し詳しく話したいんだ。ここにあるアタッチメントを取って、後方に行ってさらに作業します。よし、ここを見せてくれ。汚れないように気をつけろ。もう少し大事にしてみます。直腸にあまり外側に寄りすぎないように気をつけてください。私はそうする必要はありません。それからまた直腸を上げて、どれだけ自由にできるか見てみましょう。わかりますか?それらはすべて捨てられます。お願いがあるんだけど。ちょっと指を膣に入れてもらえますか?解剖学的特徴を指摘したいだけです。はい、そしてそれに引き寄せてください。これにより、2つの構造の間の空間が示され、直腸と膣の間には袋小路以外にほとんど繋がりがないことがわかります。とてもゆるいんだよ、わかる?わかりました、ありがとうございます。前方解離にはかなり満足していると思いますが、後方解離はまだ課題なので、カメラの方を少し戻してみて。

下を見て、視線を普通に見ているようにしてください。これをまっすぐにすると、直腸の外側の付着部分がまだ無傷なので、これらすべてを撮らなければなりません。いわゆる「側茎」です。直腸脱の文献で多く文献が書かれていますが、その理由は、副交感神経が外側茎を通って移動するため、術後の便秘リスクが高まるのではないかという疑いがあるためです。この患者は肛門直腸内圧測定時に肛門圧が低下し、まずは少し緊急性が出ています。ですから、術後に少し便秘を引き起こすことは、便失禁のリスクを減らすため、むしろ彼女にとって有益です。便失禁という、これらの患者に共存するもう一つの病気です。だから横のストックをライズするのも気にしません。側柄を使う利点は再発率が減ることなので、可能なら側茎を取る方が放置するより良いです。そして、術後の便秘の懸念が大きい場合だけ、すでに重度の便秘がある人がいて、その人はそうでない場合だけです。だから、私が作った小さな水たまりを取って、少しにじみ出していたので避難させて、その後は茎の処理に集中していきます。そして、今や直腸はどこか自由に垂れ下がっているのがわかりますよね?引き上げられてる、引き上げられてる、引き上げられてる、だから直腸にぶつからないように気をつけるだけど、このアタッチメントをもう少し取って、左側も少し自由にするつもりだ。よし、ここを見せてくれ。こんにちは、ラテラルストークさん。服用すると、かなり伸びる感覚が見られます。側柄には直腸への血流がないため、直腸の血管を脱血管化しているわけではありません。それが問題ではありません。直腸への血流は外側ではなく、上直腸動脈と痔核から供給されます。血液供給には何もしていませんが、服用することでかなりの可動性が増したので、左側を見てみましょう。

だから横方向の付着部分を見つけます。こちら側で少し動員が進みますが、課題はすべての冗長さなので、再び小腸を縮小します。少しだけグラースパーでサイドウォールに置いて、少しカウンターテンションをつけるついで、ついでに卵管や卵巣も一緒に使ってみるよ。ジョン、ここを見てみるね。そして繰り返しますが、左側の仙骨突起を実際に取り除く必要はありません。左側には縫合はありませんが、左側の直腸を解放したいのです。左側にいるので、左側のさまざまな構造に注意しなければならず、最も重要なのは尿管です。だから私たちは目を光らせて、非常に浅く潜り続けるつもりです。いつかはそれを見るでしょう。まだ完全には見えていませんが、まだ全く近づいていないので、そこは安全です。もう一度グラッパーを使います。私はグラースパーを使って組織を少し前後に引っ張ったり、空気を解剖したりするので、安全になります。さて、誰かもう尿管を見つけた?だって、私はそうじゃないから。ええと、彼女は痩せているから、見えるかもしれない。それが左腸骨動脈です。左の腸骨静脈だ、見えるか?静脈。動脈。だから尿管はそこにある必要がある、今見えた。そうですね。わかった、だからそれは避けるよ。そして左側の直腸の腹膜アタッチメントも引き続き取っていきましょう。左側に直腸状結腸。そして、どれだけ冗長なことが多いかがわかるので、ずっと「あとどれくらい続ければいいんだ?」と考え続けます。そして、それはただ続き続けています。さあ、もっと近くに来て。そしてまた掴んで引っ張ります。ここで話を続けてもらえますか?今、方向性がある程度示されたので、あとはそれらの点と点をつなげるだけです。だからもっと近くに来て、何か悪いことをしないようにして、腹膜に傷をつけ続けていきましょう。カメラをもっと近づけ。そしてこの黒さが見えるか?つまり、すでに反対側を解剖しているので、点と点をつなげて、すぐに反対側にたどり着けるということです。あのう。今、左派と右派が話し合っているので、もう少し耐えられる。少し入って、はい、ありがとうございます。もちろん直腸にぶつからないように気をつけないといけないな―それはおしゃれじゃない。腸掴み?膣をまた蹴り上げよう。あのう。これでターゲットの残りがわかる。後ろの腸が見えるか?つまり、腸は直腸の後ろに滑り込むので、この症例を終えるときに覚えておくべきことです。そして、最後に行うクルドプラスティの利点は、前方袋小路の再懸浮だけではありません。 それが重要な理由の一つです。しかし、術後の小腸閉塞のリスクも減らせるので、正式なカルドプラスティを行わなくても、こうした場合は腹膜を閉じることをおすすめします。これは議論の余地がありますが、私がそうする理由です。脱の停止には必須のステップではありませんが、小腸閉塞のような長期的な合併症のリスクを減らすのに役立つと思います。骨盤の奥深くにある小腸閉塞に対処するのが一番難しいことはないでしょう。ここがどれだけ深いか分かりますよね?直腸を再懸浮させた後、内容物が直腸の後方にある場合、だからこそ私はそれが特別な利点があると思います。もう一度話を戻します。これまでに何をしたのか全体的に把握しましょう。今、直腸は骨盤からまっすぐ出ていて、ほぼ準備が整っています。ただ、a) 左茎を取るかどうか決めなければなりません。両柄を取ると、片方だけ取るよりも術後の合併症やいきみの発生率が高くなります。 ここでの解剖にはかなり満足しているので、受けるかどうかはわかりませんが、ここで確認して本当に尾骨までたどり着いたかどうか確認したいです。

そう、それで君を逆さまにして眺めて、ここにくねくね入ってこう周りを見回すんだ、わかる?そして、直腸の後方の小さな付着部分をほんの少しだけ増やせるようにします。もちろん慎重にですが、そうすることで、わかりますか?直腸を後方に少しだけ動かし、さらに伸ばすことも促せます。よし、少し滲み出ている、止まるはずだ。私はそれに執拗に執拗に考えるつもりはなく、目を離さずにいますが、執拗に考えているわけではありません。ご覧の通り、今は直腸壁のすぐ隣にいますが、これは直腸ではないので、こちらを見て出血を止めます。刺激が出ます。じゃあ、パノラマに戻って、直腸を掴んで拾い上げて、またまっすぐにして、見てみるよ。見たものが本当に気に入っていて、終わったらこのダグラスの袋は以前よりずっと高い位置になるでしょう。なぜなら会陰部の体にずっと付いていたからですよね?じゃあ、縫合の準備をしましょうか?

第6章

直腸を抜いてもらい、それからどこに縫合をするかも決めなければなりません。普段はダグラスのポーチを使うので、ここには余計な組織がたくさんありますよね?そして、もう一度仙骨岬を見せてくれないか?そこにある。なぜなら、私に必要なのはこの組織、仙骨の組織だからです。それで、そこに行ける?まだまだそうです。もしそれが出ないならこのティッシュを使うつもりですが、何を再懸垂させるのか事前に決めなければならないので、もう一度仙骨岬を見せてください。ここに来るんだよね?そしてもう一度直腸を見せてくれ。だから当然、届く範囲に及ばなければならない。だから――縫い目をそんなに低くしてもメリットがないから―それで終わりなんですよね?緊張感が高まっています。では、まず仙骨の針打ちから始めます。これからここに来て、最後にもう一度その静脈を見直すかどうか決めます。どこにあるか確認するために。もう少しだけそのスペースを空けられると思います。ここをどうやって取って、静脈を少し上に伸ばせるかも。ここを見せて。ただ、少しだけ露出が増えるだけです。ああ、はい、そうです。これで動脈や静脈を少し押し上げて、ここに縫い目をつけることができます。この景色が好きです。

だから、私が針を持っていなくても針はかなりしっかりしているので、今は掴めますが、私が針を操作するときはカメラをもう少し近づけてください。 だから3Dではないのに、少しだけ3D的な感覚が感じられます。さて、ここを見てみよう。あれが仙骨岬で、これが静脈だよね?これがターゲットで、押し込んで、感覚がいいです。かなり頑丈だね。もう少し深くできるかもね?一般的に、針をあまり出し入れしすぎると出血が起きるので避けたほうがいいですが、同時に噛み合わせに満足したいので、この噛み合わせに満足しているので、針をリロードします。下にしてみます。ところで、次の目はゼブラ柄ですか、それとも普通の目ですか?シマウマ、すごい。いや、シマウマ?シマウマにしてくれない?大丈夫です。だから、私がダグラスのポーチが好きだと言ったことを覚えていますか?ダグラスの袋からこの余分な組織を少し取り込むつもりだ。これが私のサスペンションに使う予定です。そう?そして、それを押し通すつもりだ。もう少しだけ欲しいと思う。テンションがまだわからないから、もう少し高く、もっと...あっ、直腸を突き刺さないで。よし、もう一度これを拾って、押し通して。直腸の近くだけど、直腸の中ではない。これを引き抜くよ。よし、これを引き抜くよ。SNaPとハサミを一つお願いします。それから二目目を縫います。全部の縫い目をつけるまでは結びません。よし、岬を見せてくれ。脈が見える。脈を突き刺さないように気をつける。ここに行くから、カメラを少し戻して、はい、ありがとう。そして押して、手首を回す。私は幸せでしょうか?あまり多くはありません。噛みつきが薄いと思うので、今回は抜きません。滲み出るかどうか分からないので。でも、もう一口だけ岬をかじって、引き抜かれないことを喜んでみます。私のステッチは白黒で、「ゼブラステッチ」と呼ばれています。これは、看護師が白いステッチに事前に貼ってストライプにするマーカーで、後で結び目をするときにどのステッチがどちらか分かるようにしています。さて、これは最初のものより少し高くします。そこに置きます。少し脂肪は取るけど、これを空間に留めるのは主にこの直腸周囲腹膜だよ、わかった?そして、大きな議論の一つは、直腸自体を掴むべきか、それとも掴まないかということです。私は直腸のワゴンを掴まない方がいいと思っています。それがしっかりしたものになるか分からず、予想される合併症が心配だからです。よし、直腸を離していいよ。

そっとこれを外します。これから体外結びをします。さあ、これを切っていきましょう。私はすべての結び目を事前に作り直すのが好きなので、まず外科医の結び目をします。これが一つです。少しスペースを空けて、それから2、3、4、5回やる、いい?それからスナップを取ってつけるんだ。これが僕の小さなハンドルだ。少し伸びができて、今度はノットプッシャー(指エクステンダー)を使い、優しく結び目を押し下げます。まずは高い結び目をゼブラから押します。よし、滑ってる、押して、押して、押してる。それと、その小腸を邪魔にならないようにして、直腸を少しまっすぐにしてくれない?ここでやるよ。ジョン、この手でそこに持ってて、そうすれば、そう、まさにその通りだ。だから最初の結び目は解けた。これからは先に進もう。だから、2つ目の結び目がここにある。シマウマはちょっと混乱させるので面白いですが、これが私の2つ目の結び目です。そして、ここで3回目の結び目が下がってきて、小腸の上をなぞるんです。ええと、この腸が少し邪魔になるのは、器具を入れるたびに気胸が少しずつ失われるからで、それぞれの間に少し待つからです。あっ、 捕まって、捕まって、落ちて。では、最後のものは5番目で、その後は腹腔鏡下で縫合ハサミを使います。はい、それが私の結び目です。そこに見えます。これを切るのでつまずかないようにしますし、何を切ればいいか分かっています。シマウマだから、それがシマウマの利点です。そうですね。そして今、二つ目もできる。そして長く置いておきます。後で失敗があった場合、なぜ失敗したのかを考えられるからです。これが2回目です。だから、1つ、2つ、外科医の結び目、3、4、5、6、好きなように。スナップ。それとエミリーに、準備できてるって伝えよう。結び目を押す人をください。この結び目を1、2、3、4、5、6、7、8、9に押し込む、いくぞ。直腸が伸びている。かなり吊り下げられています。これは外科の結び目で、少し滑ったけど、次の結び目で押すから大丈夫だよ。さあ、始めます。大丈夫です。それからもう一つやるよ。またしても。3、4、5。それで終わりだと思います。ハサミ?よし、これで終わりだ、作戦だ。

第7章

エミリーを待っている間に、ちょっと見てみて、私たちが何か悪いことをしていないか確認します。それと、ここで止まって閉店することの危険性も指摘しておきたいんです。ですので、左側は再懸垂する必要はありません。なぜなら、カルドプラスティの際に左側は再懸垂されるからです。大丈夫です。そうすると、回転したものではなく、こういう見た目になります。この曲がり角は、腸がどうやって動くか、みんな考えている。この部位で閉塞を引き起こすことがあるので、解決策があります。提案されている解決策の一つはS状結腸切除です。これはS状結腸の後方を避けて一直線にすることですが、そうするとかなりの罹患リスクが増します。もう一度縫ってここに置くと見た目はきれいですが、小腸が入るのを防げません。特に、重い腸膨出が始まった彼女の場合は、別の処置が必要で、これは後膣壁を少しだけ再浮懸させる方法です。 エミリーがここでやることで、この空間全体を閉じて、腹膜をこうやって運んで、ああやって、わかる?突然、腸はどこにも行けなくなり、縫合糸で尿管を挟まなければ、そうなるでしょう?それならダグラスの新しい袋はここまで来る、S状結腸を横切っていいよね?そして、それは彼女が生まれつき持っていなかった、あるいは発達させたより正常な解剖学的構造に戻すだけなのではないかは不明です。そして直腸はこのようにまっすぐになり、再懸垂されてまっすぐになります。今は再吊り上がっているけど、その空洞に落ちようとします。大丈夫です。

第8章

そう、これらを合わせて――これ...そう、彼女はとても伸縮性が高いですね。はい、すべて閉じます。完璧だ、そうだ。そして子宮仙骨も取り入れます。はい。はい。もっと高いところでクローズするってこと?再停止するために、そうすれば...ああ、そうそう、そう。ああ、そうです。もし膣の上部を吊り下げられるなら...はい、子宮仙骨を掴みます。私たちは、もっと徹底的な処置を行う予定です。彼女は完全には...つまり、完璧なコルポペクシーになるでしょうが、性的に活動的ではないので、はい。でも、そう、そうしよう、これを掴んで、全部まとめるんだ。財布で決めるだけだ。ああ、それはいいですね。いいコルポペクシーだったかもしれない、わかった、完璧だ。だから、子宮仙骨を財布の紐のように巻きつけて、そのように閉じるのを考えていました。吊るしているわけじゃなくて...

第9章

このように。はい、ここにあります。つまり、深いです。本当に深いんだ。はい、それは良いことです。取ってあげるよ、うん。うんうん。よし。俺が取るよ、わかったか?取ってあげるよ。うんうん。行かないで、鍵をかけないで。大丈夫です。ボルデアヌ医師は直腸脱を素晴らしくサスペンションしてくれました。今、私たちが行うのは、ここに見えるように非常に深い袋小路を閉じることです。これが先ほど仙骨に取り付けられたサスペンションの手順です。じゃあ、これから何をするんだ―マリリンをもらえる?この深い空間を閉じている。この患者は性的に活動していないので、膣の懸吊は行わず、閉鎖後に下に入り、実際に消滅処置を行います。性的に活動している人なら、膣を吊るすコルポペクシー、仙骨コルポペクシー、子宮仙骨靭帯サスペンションなどを行います。今私たちが本当にやっているのは、この死んだ空間を閉じて、小腸と大腸が降りて再発しないようにすることです。そうですね。もう少し大きい。うんうん。よし。よし。ここでロールできた、さあ、そのロールを始めよう。端だけ。うんうん。端はここにあるから、それを広げるんだ。だから横に動いて腹膜を掴み、あまり外側に行かないようにしています。尿管は外側にあります。外側に行きすぎると尿管を引っ張ってしまい、尿管の曲がりを引き起こすことがあります。だから基本的には腹膜を掴んでいるだけです。よし。もう少し旅をする。じゃあ、今回して、ポケットストリングを回して、下に降りて、仕上げよう。うんうん。6インチのカバを使えばよかった、鍵をかけちゃうよ。取ってあげるよ。うんうん。はい、これでいいですね。大丈夫です。そして、もし本当に正しい方向に掴みたいなら、はい。それを取り出して。はい、完璧です。そう、それから言うよ、そう、まさにその通り。試してみるよ―うん、ちょっと離して―うん。それを出して。それは手に入らないでしょう。はい。そう、今からその子をバックハンドで叩きつけるところです。さあ、そのプローブを上げて、入れて上げて。入って、上へ。うん、いいね。いいです。よし、じゃあ今度は―彼女がやってるから、引っ張ろう。この縫合糸を抜こう。リリアナ、この縫合糸を少し外すの手伝ってくれる?始めてみよう―はい、これでいいです。よし。この緩みを取り除くので、ここで区切りが見え始めるでしょう。そう、素敵で美しい。素晴らしい。はいありがとうございます。さて、これで私たちがどのように締めくくっているかを見てください。だから、腸がこっそり入り込まないように戻って閉じないといけないけど、わかった。じゃあ、戻って下に、あれを取ろう、ありがとう、完璧だ。そこに入って。ここには有利なところがあると思います。少しだけ。ああ違います。はい、それでいいです、それだけです。取るよ―うん、完璧だ、うん。大きな...大丈夫です。よし、同じことをやってみて。私はあなたのすぐ後ろに行きますね。じゃあ、もう少しVロックを引っ張ろう。うん、いいね。ナイス大丈夫です。はい、もっと調べてみます。よし。今から左右に動いて、その小さな部分を閉じます。はい、いいですね、大好きです。私の好みです。俺は...うん。はい、それを取り出してください。はい。よし、今から引き上げよう。よし、これで本当にうまくまとまっているのがわかるだろう。あの大きくて広い空間が今、閉じられてきているから...もう一度あの反対側を掴みたい?ありがとうございます。ありがとうございます。よし、これで大丈夫だ。感心した。だからこれをカットします。この場所で消えます。わかりました。うんうん。そうですね。

第10章

つまり、今やっているのは、これからこれへ、そしてあれをつなげているということです。これでダグラスの袋が完成します。うんうん。また財布の紐を動かすか、それとも横にするか?横に動くのは、今は...そうだね、締め付けてるようには見えないよね?ここからあそこへ、あそこへ。そうですね。この時点では左右に、しかしその側が直腸であって、反対側ではありません。ああ、わかった、わかった、ああ、そう。わかりますか?はい。左側は全く気にしていません。いいね。はい、そうです。腹膜から直腸、そして...そうですね。これで袋は完成します。そう、俺たちが混乱させたってことだ、そうだな、だから...カメラを持ってもっと近づいてください。成功への準備をしてくれる。ありがとうございます。よし、邪魔にならないように引っ張ろう。はい。...だから、これを大きく一口ずつ掴みたいんだ、もちろん...大きいよ、わかった。時々ポーチを切除することはありますか?時々切除するけど...カメラを持ってもっと近づいてください。はい、その通りです。入ってもいいよ、大丈夫。ちょっと...ああ、ありがとうございます。よし。そうですね。素晴らしい。はい、もしそのタグを少し高く掴むと見えますか?はい。それは、はい、それでいいのです。はい、もしそれをもっと横方向に引き出せば、画面の中央に私を配置してください。よし。とても良いですね、ここは腹膜だけを掴んでいて、直腸側のもう少し奥まで進めて、その空白を閉じています。Vロック縫合の良いところは、バーブド縫合なので周囲の組織をしっかり掴むことができ、使用後に結び目を作らなくて済むことです。自動でロックされる。はい、見た目は良いです。それは本当に嬉しいですね。だから今、それがあなたに示している...今のところ、そう、それがはっきりとわかる...ここを左右に横切って、左側を閉じるんだ。私がやったこと、わかる?上がってきて。はい、腹膜全体に広がります。ここに閉じ込められてる。もしもう一度取ってきてくれるなら、あの場所が...そう、君に向かって。ありがとう、それからこっそり入ってみるよ。あそこだ。うん、それはいいね。カメラを持ってもっと近づいてください。次にダグラスのポーチ、そして左側腹膜壁を置くので、また戻って見えるようにします。探しているものを見せてくれ...それを締めれば、そうだね、そうすれば...完璧だよ。ご覧の通り、ここから直腸の左側を取る必要があります。そのコードを動かしてくれる?だから次の一口はまだ寛大に食べてもいいけど、その後は少しずつ小さく食べ始めるよ、だって...つまり、患者の左側に行きたいということですね?そうですね。引っ張ろう - はい。これはもう袋ではなく腹膜なので、小さく噛むことができます。でも横を掴んでほしいんだろ?はい、ああ、そうです。そうですね。そう、締め付けはそうだ。大丈夫だと思う。その小さな部分を取ってから、腹膜を取って戻ってくれ。大丈夫です。すべては感覚次第です。うん、ちょっと行きたいだけ、もう行くよ...さあ、この小さな...ここなら大丈夫だと思うけど、ハサミを上げておかないと。はい、おそらくもう一つ必要でしょう。満足?行きたいのか...私は...かどうか迷っています。私たちは...ここに一つだけ、ポケットがあるからこっちに通すといいかもね。そうすればポーチがもっと...それを掴んでください。わあ、彼女のポーチは本当に深いですね。この縫合糸で?リーフを戻して、ただ......はい、この件を持ってきてください。はい、そうです。でも、袋小路を消さなければならないという言いたいことはわかるでしょう。はい。 だから、もしかしたら先に戻ってくるかもね、君があまり...だから、これを手に取ったほうがいいかもしれない。じゃあ、こっち側を取るよ。今のうちに手に取ったほうがいいと思います。後で手に取るのは本当に難しいでしょう。わかった、でもこれが最後になると思う。本当にそれが格上げしますね。うんうん。ただまっすぐに...はい。小腸がどこに行くべきか確認してください。もう少し近くに来て、マーカス。今は左側の腹膜だけになっています。そうだね。そして、それは縫合糸の上にあります。そして縫合糸の上を開けて、残った部分を閉じます。よし、ちょっと...ああ、そうです。助かります、助かります。今はただそのまま置かれているだけです。

第11章

いいね、ダグラスの袋は閉じて、今は腹膜を閉じ続けるだけだ。つまり、そこに一つだけ、そしてステッチの上にこれ全部が入ったもう一つです。わかりました。だからもう直腸がそこに落ちる心配はなくなった。残るのは...じゃあ、そっちを見せてくれる?どうにかして。ええと、腸を引っ込めるかどうか。すぐに取ってくるよ、はいはいはいはい。それを取ってくるよ。それがそこにありました。君は...いや、やめて、大丈夫だよ。失くしたくないので、これを手に取ってみます。はい、どうぞ。ほら、今は?すべてを削り、締め付ける。それだけで十分だ。はい、いいですね。腸が動かなくなるほど硬くはなく、まだ動いているので詰まる心配はありませんが、小さな腸が通らなくなるので安心しています。右。それでもここに入るつもりだ。右。まだダグラスの袋が一つあるんだよね?それも小さいものじゃないよね?そうです。しかし、以前よりかなり小さくなっています。よし。腹膜は閉じていて、直腸は懸垂していて、ダグラスの袋は...行進して、あの小さな穴を渡っていけ。そうそう。それならできる。ただ上がって行くだけだ。そう、今は完全に閉じた。V-Locを何度も戻してロックし、切れるようにしています。

第12章

ご覧の通り、彼女の前壁には実際には前方や頂端の脱出はありません。彼女の背中の壁もとてもまっすぐですが、直腸検査をすると、ここにポケットがあり、会陰部の体がとても、とても、とても弱いですY、これからこれを再び組み立てます。彼女は性的に活動的ではないので、開口部をかなり小さくします。レバター・プライケーションと呼ばれるレバト筋のプライケーションを行います。これはレバト筋のアニ筋をまとめるものです。これは実際に脱出を防ぐのに役立ちます。しかし、性交渉は禁止されるため、この患者のように性的に活動していない女性にしかできません。

三角形の切開を準備していて、今から希釈したマルケインで注射します。これにより水圧解剖と鎮痛の両方が可能になります。下部に吸引をいただけますか?ああ、ありがとう、完璧だ。それで、彼女は尿道のカランクル(尿道カランクル)も持っていて、実は尿道脱が始まっているように見えます。つまり、子どもがいないのに脱出の原因となるコラーゲンや血管疾患が確実にあるということです。

実は会陰湿潤手術をするつもりです。前方のサポートは必要ないので、大きな会陰形成術とレバタープライケーションを行い、会陰体を鍛える予定です。だから彼女は良い人だ。うんうん。そして蝶のように上へ向かって、アリス家まで。つまり、膣上皮の下で下を掘り下げているということです。では、少し後方修復術、つまり後方コルポラフィを行います。上皮は、それを切り取ればいいんだ。Tバーグはもう少し減らします。Tバーグは減る?そうですね。そのため、ボルデアヌ博士とそのチームによって港は閉鎖されました。筋を上皮組織から切り離し、正中線で縫合しています。私たちの下には直腸があるので、上皮に沿って表層にいることを確認しています。直腸には入りたくありません。膣手術はトラクションとカウンタートラクションがすべてなので、私はそのトラクションに対するカウンタートラクションを提供し、それが私たちの平面を見つけ、どこを解剖するかを助けています。よし、それでいい。ここには本当に会陰部はなく、まるで何もないような感じなので、そこを再び作り直します。大丈夫です。頂点にタグ付けしよう。2-0を取れる?2-0 ヴィクリル?はい、CT-2も?

上皮を取ってくれればいい。うんうん。はい。この後は嚢胞切除をするだけです。よし、もう一回やってからU字編みをしよう。彼女はもう筋弛緩剤を必要としていません。0のビクリルをもらいます。

そこで、膣の頂点にタグを付けました。なぜなら、この拡張会陰形成術と提起筋の結合を行うと、膣上皮が見えにくくなるため、タグを付けないと切除部を閉じるのが難しくなるからです。今、私たちはそうしました。今度は提肛筋をまとめて、性器の休止を小さくします。 会陰部を再び組み立てる。これを脱いで。その中には深い部分があります。それは深い、その上皮を掴んで。同じことだ、深くその下で...これ、他にもある?もうひとつ。

つまり、これが私が「棚」と呼ぶものを作り出すということです。つまり、指を膣に入れると、実際に棚ができているのを感じることができます。これは性的に活動している人には望まないもので、そうでない人にはそう感じたいのです。 会陰部の筋肉を再び鍛え上げているだけです。よし、やめろ。そう、まさに下だ。少し深く潜ってから上へと進みます。うんうん。反対側も同じです。うんうん。深いところから深いところへ、そうです。うんうん。そうだね、いいやつになるよ。順調に進んできています。よし、それを結んで、それからもっとやりたいかどうか感じてみよう。そして、私たちの膀胱切除は整っていますか?素晴らしい。

だから、本当に、指一本だけ入れられるんです。そのため、性器の休止期間はかなり狭いです。これから閉鎖する―彼女に...ここは70度だよね?50ドルが...大丈夫です。いいね、いいね。だから今は上皮を閉じるだけだ。濡れたレイテックをもらうよ。皮膚の下に潜ってみて、皮下を試してみて。私は結び目を処女膜の後ろに結びつけて、結び目に乗らないようにするのが好きです。よし。

だから、指を一本入れて検査を受けられるようにするんです。会陰部を再び鍛え上げました。直腸検査をすると、会陰部が形成されています。また、処置の最後に直腸に縫合糸が入っていないことも確認します。右手の手袋をもう一つください。

第13章

今、膀胱鏡検査をしています。尿管噴射が見えるようにしたいです。繰り返しますが、腹腔鏡手術を行ったとき、腹膜を閉じると尿管のねじれが起こることがあるので、尿管の射線がきれいに見えるか、膀胱に縫合がないか確認したいです。患者はフルオレセインを投与しているので、尿管口や腎臓からの尿流が見えるようになります。まずは尿管の開口部を見てみましょう。見つけられれば。それがそこにありました。そこ、集中して、もう少し彼女を満たしてあげられる。さあ、これがきれいなネオングリーン、フルオレセインで、点滴で投与されました。ここが右の尿管口で、右の尿管は機能しているので、今度は左側を見ます。さあ行こう。動くよ。

第14章

先ほど、標準的な縫合直腸固定術を見ましたが、重要なのは直腸を骨盤底まで、前後両方まで完全に解離することです。前方解離の重要性は強調してもしすぎることはありません。縫合が行われ直腸が再吊り下げられた後は、腹膜を閉じるのが常に良い考えです。もし患者に腸膨出がある場合は、この手術のようにダグラス袋も閉じるのが良いでしょう。ダグラスのポーチを閉じることを計画し、計画を立てる必要があります。この手順には泌尿婦人科の同僚も巻き込むことをお勧めします。なぜなら、メッシュの有無にかかわらず後方膣を再懸垂したい場合もあるからです。骨盤臓器脱、特に直腸脱に関しては、泌尿婦人科チームと必ず話し合うことが非常に重要です。なぜなら、この疾患の多くの患者には併存する病理があり、考えないと問題の半分しか治せず、その患者さんは後で再度手術が必要になる可能性があるからです。私たちはこれらの患者に対して非常に体系的なアプローチを取り入れており、手術室に入る前に多施設の多職種チームミーティングで各患者について議論しています。基本的にはがん患者に期待されるのと同じことですが、今回は骨盤臓器脱の患者に対して、泌尿婦人科チーム、消化器科チーム、泌尿器科チーム、理学療法チーム、放射線科医と共に部屋に座り、病理をレビューし、各区画に対応する理にかなった計画を立てます。 そして、それは作戦の成功を確実にするために極めて重要だと思います。

術後の回復経過は実は比較的スムーズで、若い患者の場合は当日帰宅させるのが一般的です。彼女は少し年上で、一晩泊まるかもしれない――様子を見よう。通常、回復室では婦人科排尿試験と呼ばれるものを行い、膀胱に液体を注ぎ、患者が膀胱を空にできるかどうかを確認します。排泄に少し遅れることがあり、その場合は患者を一晩入院させ、翌朝に再度試みます。時には朝になっても患者さんが膀胱を空にできず、その場合は約1週間カテーテルをつけて帰宅させなければなりません。おそらく、解離を行う際に膀胱への副交感神経神経を乱しているからでしょうが、幸いにもそれは非常に稀で、おそらく最も一般的な合併症です。それ以外はよくあることですが、感染症や膿瘍など、幸いにも非常に稀です。理論上は、解離中に直腸を穿孔させる可能性があり、それは大惨事になり、開腹手術や一時的な迂回が必要になります。そして最後に、特に腹膜を閉じなければ、小腸が直腸と仙骨の間の空間に落ちて後方に閉じ込められてしまうことから、早期に小腸閉塞ができる可能性があります。