Suture laparoscopique rectopexie avec culdoplastie, réparation de la paroi vaginale et périnéorraphie pour le prolapsus rectal

CHAPITRE 1

Notre opération d’aujourd’hui consistera en une rectopexie de suture laparoscopique avec culdoplastie et réparations vaginales, une éventuelle réparation antérieure, une réparation postérieure et une périnéorragie étendue, ainsi qu’une cystoscopie. Il y a donc beaucoup de mots pour décrire ce que nous allons faire, et je pense qu’il sera logique de comprendre l’anatomie et la physiopathologie du prolapsus rectal et pourquoi nous avons choisi cette approche chirurgicale particulière. Bien sûr, tout le monde sait, qui regarde, que le prolapsus rectal, bien que courant, n’est pas toujours le même d’un patient à l’autre. Le tableau clinique commence toujours par une invagination du rectum sur toute sa largeur et j’ai une petite image à vous rappeler. Où l’invagination du rectum comprend toutes les couches de la paroi rectale et le péritoine de l’autre côté. Et avec cela viennent des détails importants. Tout d’abord, les patients sont extrêmement inconfortables à cause du drainage du mucus, à cause de la douleur. Et avec le temps, ils peuvent développer un prolapsus rectal, et ils ont également des symptômes de défécation obstruée, où ils ne peuvent tout simplement pas déféquer parce que les selles sont bloquées par l’intusseptum. C’est donc une condition très gênante, et cela peut arriver chez les femmes et les hommes, mais c’est plus fréquent chez les femmes, et cela peut se produire n’importe où dans tout le spectre d’âge, de 15, 16, 17 ans, jusqu’à 100 ans.

Cette patiente a donc 87 ans et il a évidemment fallu en tenir compte lorsque nous avons choisi une opération pour elle. Comment choisit-on une opération en général ? Eh bien, évidemment, nous regardons l’âge, mais nous prenons également en compte les symptômes dont le patient se plaint et la physiologie que les symptômes génèrent. Cette patiente avait une constipation et une incontinence minimes, mais lors des tests de physiologie intrarectale, et j’entends par là la manométrie anorectale, elle avait une pression rectale très basse. Et c’est important parce que cela nous a dit que nous ne pouvions pas effectuer une opération où nous enlevions une partie de l’intestin. Cela a donc enlevé de la table la possibilité de faire une retopexie de suture avec une résection sigmoïdienne, et cela a enlevé de la table la possibilité de faire une réparation périnéale avec une sigmoïdectomie rectale. Nous envisageons donc soit de faire une réparation périnéale avec l’intussusception du rectum, c’est ce qu’on appelle une procédure de Delorme, soit de faire une réparation transabdominale avec une rectopexie de suture.

La prochaine chose que nous examinerons est à quoi ressemble l’examen gynécologique, car au moins un tiers des patientes atteintes de prolapsus rectal ont un prolapsus vaginal concomitant. Alors, à quoi ressemblait son examen ? Alors, quand nous la voyons dans le bureau, nous faisons ce qu’on appelle un examen POP-Q, dans lequel nous mesurons quel compartiment est en prolapsus. Elle n’avait pas beaucoup de symptômes de prolapsus vaginal, la plupart de ses symptômes étaient un prolapsus rectal, mais à l’examen, elle avait beaucoup, surtout un prolapsus postérieur, mais elle avait aussi un prolapsus apical. Nous l’avons donc examinée, nous avons fait un examen pelvien très approfondi. Les femmes peuvent également souffrir d’incontinence urinaire d’effort, c’est-à-dire une perte d’urine accompagnée de toux, de rire, d’éternuements. Et cela va de pair avec à cause de cette perte de soutien. Il s’agit donc d’une perte de soutien du plancher pelvien.

Elle a donc également subi ce qu’on appelle un test urodynamique, qui était en fait négatif, de sorte qu’elle n’a pas eu besoin d’une intervention chirurgicale concomitante pour l’incontinence urinaire. Tout cela se fait avec un examen physique seul, mais il y a aussi une partie de cette pathologie qui est invisible à l’œil nu et c’est quelque chose qui ne peut être vu qu’à la défographie, qui est un test où le patient a un produit de contraste inséré dans le vagin et dans le rectum, et on lui demande en fait de déféquer. Et nous regardons les images de ce que font l’intestin grêle, le côlon sigmoïde et le péritonéal - l’épiploon - pendant que le patient expulse. Et ce que nous recherchons essentiellement, c’est si quelque chose tombe ou non dans l’espace entre le vagin et le rectum. Et s’il s’agit de l’intestin grêle, nous l’appelons entérocèle. Si c’est le sigmoïde, alors c’est un sigmoïdocèle. Si c’est l’épiploon, c’est un épiplocèle, etc., etc. Et voici à quoi ressemblait sa défographie. Et je pense que c’est assez dramatique et c’est un exemple de la façon dont, si vous ne regardez pas, vous ne savez pas. Mais essentiellement, lorsque cette patiente se vide, et que c’est son rectum qui se vide, vous pouvez voir que l’intestin grêle vient en arrière dans l’espace entre le rectum et le vagin et qu’il continue d’aller et venir et c’est en fait - elle pousse son intestin grêle à travers le rectum d’interception. Ainsi, l’intestin grêle sort de son corps, en plus de son rectum, lorsqu’elle défèque. C’est donc assez dramatique. Et ce que cela nous a dit, c’est que nous ne pouvons pas résoudre ce prolapsus en remettant simplement le rectum en suspension. Nous devons faire quelque chose de plus.

Donc, il y a des options. L’une est ce que nous avons fait, et c’est la plus simple des options, c’est-à-dire qu’après avoir remis le rectum en suspension, c’est de fermer l’espace entre le rectum et le vagin et de recréer la poche de Douglas à un niveau plus élevé afin que l’intestin grêle ne puisse pas tomber entre les 2 structures. Et nous avons choisi cette option en raison de son âge et parce que nous voulions choisir l’opération la plus simple possible, d’autant plus qu’il s’agit de sa première opération. Mais nous aurions également pu utiliser le maillage, et il y a un million de configurations et de procédures différentes que nous aurions pu utiliser. Mais pas pour ce patient. C’est donc, en gros, le processus de prise de décision qui explique pourquoi nous avons fini par offrir cette procédure à ce patient.

Et maintenant, nous pouvons vous parler des étapes. Ainsi, comme dans toute procédure laparoscopique, vous commencez par placer vos orifices et insuffler, et si le patient tolère la procédure d’insufflation, alors - dans ce cas, nous avions besoin de 3 orifices : un orifice de 12 mm dans le quadrant inférieur droit, un orifice de 5 mm dans le quadrant supérieur droit et un autre orifice d’écarteur dans le quadrant inférieur gauche. Avec ces ports, on éviscérerait ensuite l’intestin grêle, le côlon sigmoïde, hors du bassin, et on inspecterait le bassin. Habituellement, chez ces patients, nous nous attendons à un cul-de-sac très large, de sorte que l’intestin grêle puisse tomber dans ce cul-de-sac, et à un rectum très redondant, parce que le rectum tombait du corps du patient, de sorte que les ligaments sont tous très relâchés. Nous disséquons ensuite le promontoire sacré et continuons notre dissection postérieurement jusqu’au muscle releveur de l’anus jusqu’au sommet du complexe du sphincter anal, mais nous ne nous arrêtons pas là. Nous prenons les attaches latérales du rectum à gauche et à droite, et - et c’est essentiel - nous disséquons également le rectum complètement hors du vagin. La dissection antérieure est essentielle car tout le prolapsus commence antérieurement et le septum commence à l’avant, donc si vous ne vous en occupez pas, le prolapsus est plus susceptible de se reproduire. Une fois que nous avons effectué toutes ces étapes, la suivante est la simple suture. Il s’agit simplement de tirer sur la tension du rectum et de placer 2 ou 3 sutures sur le promontoire sacré, puis sur le côté du rectum et de fixer le rectum dans cette nouvelle orientation. Ainsi, ce qui commence comme un rectum suivant l’os sacré est maintenant un rectum redressé qui flotte. Et cela semble un peu déconcertant parce que maintenant vous avez beaucoup d’espace derrière le rectum où un intestin grêle peut tomber, et cela ne s’attaque pas non plus à la poche profonde de Douglas que nous avons mentionnée, et c’est là que le Dr Von Bargen entre en jeu sur le cheval blanc et fait sa part de la chirurgie. Nous utilisons donc les mêmes ports que le Dr Bordeianou, et nous utilisons une suture barbelée pour fermer cet espace profond, cette poche de Douglas, le cul-de-sac postérieur, avec cette suture courante. S’il s’agissait d’une patiente plus jeune, quelqu’un qui souhaitait une chirurgie reconstructive, nous incorporions également généralement les ligaments utéro-sacrés, ou nous faisions ce qu’on appelle la sacrocolpopexie, dans laquelle nous soutenons l’ensemble du vagin. Mais en réalité, pour cette patiente, nous avons simplement fermé cet espace mort et empêché l’intestin grêle de retomber et de provoquer une récidive de son prolapsus rectal. Et puis après, après avoir terminé la partie laparoscopique, nous sommes descendus, et comme vous l’avez vu sur cette photo, cette femme n’avait vraiment pas de corps périnéal. Le corps périnéal est vital pour le soutien du plancher pelvien. Nous avons donc fait ce qu’on appelle une réparation postérieure et une périnéorraphie, qui consiste essentiellement à reconstruire ce soutien du corps périnéal. Et encore une fois, parce que cette patiente n’était pas sexuellement active, nous avons fait son hiatus génital, qui est l’ouverture du vagin, assez petit, et cela, encore une fois, empêche tout prolapsus de revenir. Et puis nous avons fait une cystoscopie, parce que cela fait partie de - lorsque nous faisons cette procédure laparoscopique, les uretères, comme vous pouvez le voir, sont du côté latéral. Pendant que nous rassemblons ce péritoine, nous voulons nous assurer qu’il n’y a pas de pliage ou de blessure à l’uretère. C’est à peu près en un mot.

CHAPITRE 2

Colonne iliaque supérieure. Cela signifie que le promontoire sacré se trouve juste ici. Donc, si vous placez votre appareil photo ici, vous allez regarder juste au-dessus, et c’est un peu gênant parce que vous voulez avoir une vue panoramique. Et c’est pourquoi j’essaie en quelque sorte d’aller un peu au-dessus du nombril et parce que j’aime le Hasson, nous allons utiliser le Hasson. D’accord, donc Adsons fois 2 et un couteau, s’il vous plaît. Nous allons faire un tour de haut en bas parce que vous voyez, elle a cette incision paramédiane de sa cicatrice d’appendicectomie dans l’enfance il y a 70 ans. Et donc, si nous en avons besoin, nous pourrions l’intégrer d’une manière ou d’une autre. D’accord, alors reprenez ici. Je vais ramasser là-bas, faire une petite incision. D’accord, nous allons prendre S écarteurs fois 2. D’accord, alors ramassez le fascia juste de votre côté. Je vais le prendre de mon côté. Nous allons passer en revue une partie de cette graisse avec un Bovie. Et puis, quand nous approfondirons un peu, je vais passer à - Puis-je avoir un Metz, s’il vous plaît ? Donc, même si son incision est ici, nous ne savons pas si la partie abdominale réelle était également paramédiane, ou si oui ou non, ils ont triché et glissé, n’est-ce pas ? Il est donc possible qu’il y ait des cicatrices en dessous, ce qui est une autre raison d’y aller lentement. Je vais passer au couteau pendant une seconde. D’accord. Voyons si nous sommes dedans ou si nous sommes - je pense que nous y sommes. Je vais utiliser mon... Avant de faire quoi que ce soit, nous allons regarder. Je vais donc prendre le port Hasson. C’est donc mon petit truc. Je l’utilise à la place du doigt. C’est juste un peu plus petit que le doigt, et de cette façon, l’ouverture n’est pas si grande que vous fuyez de l’air partout. D’accord. Alors je le fais sur la peau. Ce n’est pas ma fermeture fasciale finale. C’est juste pour que ce port ne glisse pas vers l’intérieur et l’extérieur lorsque nous fonctionnons. Et c’est pourquoi il s’agit d’une suture lâche que l’on peut facilement couper par la suite. D’accord? Donc, vous pouvez en faire un de votre côté. D’accord, alors - pourquoi ne pas jeter un petit coup d’œil - en fait, j’aime la vue large par opposition à la vue circulaire, c’est juste une préférence personnelle. Cela n’a l’air pas trop mal en ce qui concerne les adhérences. Donc c’est bien. C’est son côlon transverse, d’ailleurs. Vous savez, elle s’est effondrée tout le long du chemin vers son bassin. Mais c’est le caecum D’accord. Je vais mettre mes 12 ici, et ce sera ma main droite et la main du tourne-aiguille. Et puis je mettrai mon 5 au loin, pour ne pas m’entrecroiser, et un peu plus médial - encore une fois, parce que ma cible est ici, et donc je veux regarder de cette façon. Et puis, nous ne vous donnerons pas vos ports pour l’instant, car je ne sais pas ce dont vous aurez besoin, mais nous aurons certainement besoin d’un 5 de ce côté pour la rétractation. Alors, juste au cas où vous l’utiliseriez ensuite, est-ce un bon endroit pour vous ? -oui. -oui. Juste là? oui. D’accord. Nous allons donc faire un 5 ici. On dirait que je ne suis pas en train de harponner des navires majeurs. Toujours une bonne décision. D’accord. Le prochain va aller ici. Peux-tu me voir? Oui. Et c’est tellement drôle, parce que parfois, vous avez ça - vous savez, elle est évidemment lâche, c’est vrai, c’est pourquoi son prolapsus, mais ne présumez pas que les tissus vont être lâches. En fait, ils sont assez robustes. Et le prolapsus - c’est l’une de ces maladies dont personne ne comprend la pathologie, mais ce n’est pas nécessairement une anomalie du tissu conjonctif. Même s’il peut coexister avec le tissu conjonctif, je pense que c’est beaucoup plus complexe que cela.

CHAPITRE 3

La première chose que nous allons faire est simplement de réduire l’intestin du bassin. D’accord. Elle a eu une préparation intestinale. Je le fais parce qu’il est alors plus facile de manipuler les tissus et cela diminue également le risque d’infections - si vous avez une petite déchirure dans le rectum, par exemple, assez petite pour qu’elle guérisse, mais - c’est l’intestin grêle. Regardez comme son mésentère est mince. oui. Elle est - euh - et je veux vous souligner à quel point l’intestin grêle est profond dans le bassin. Et, vous savez, je vous ai montré sur la débiographie qu’elle a un énorme entérocèle qui dépasse de son anus. Et c’est donc, vous savez, ce que nous voyons à l’interne. Maintenant, les caractéristiques typiques du prolapsus rectal vont devenir apparentes dès que j’aurai fini de réduire cet intestin et de le faire rester dans la partie supérieure de l’abdomen. Espérons qu’il restera sans nous ennuyer pour le reste de l’affaire. Est-il possible de faire le Trendelenburg un peu plus ? - D’accord, alors, maintenant - c’est sigmoïde, n’est-ce pas ? -oui. Maintenant, observez. C’est l’étape la plus spectaculaire ici. Je vais tirer sur le sigmoïde et je vais continuer à réduire. Et ça continue - et ça continue - et ça continue - d’accord, toujours sigmoïde - ça va - ha. Vous voyez ça ? Il s’agit d’un rectosigmoïde incroyablement redondant. L’une des caractéristiques du prolapsus rectal. J’ai maintenant réduit le prolapsus. Regardez maintenant dans le bassin. C’est son petit utérus, elle n’a jamais eu d’enfants, elle est nullipare, d’accord. Ce qui est une autre caractéristique intéressante de cette maladie, vous n’avez pas besoin d’avoir des enfants, elle n’est pas associée à l’accouchement. Ainsi, vous pouvez voir ce cul-de-sac extrêmement profond. Et - c’est pourquoi vous avez besoin d’une caméra 30, parce que - si vous tenez ici, je vais la tourner dans cette direction - vous pouvez maintenant voir qu’elle va vers l’avant et vers le haut. Vous voyez ça ? Tout en bas. C’est pourquoi certains chirurgiens aiment le robot parce qu’il leur donne la capacité de voir dans cette zone, d’accord ? Mais vous devriez également être capable de le faire par laparoscopie. Alors, assez de pontification. Passons maintenant à l’affaire.

CHAPITRE 4

Donc, ce que je vais faire, c’est que je vais trouver le promontoire sacré, donc le promontoire sacré est tout ici, donc vous allez le retirer pour que nous puissions le voir, et je vais simplement retirer l’intestin grêle de mon visage à nouveau, et le voici, n’est-ce pas ? Maintenant, regardez le... comme vous regardez le promontoire sacré, vous pouvez voir l’iliaque à droite, vous pouvez voir l’uretère qui le traverse. Voyons si nous pouvons le voir. Oui, c’est parti, n’est-ce pas ? Ensuite, nous allons dégager le promontoire, afin que nous puissions y mettre nos sutures, et vous voulez donc vous retirer autant que possible pour cette étape, puis peut-être mettre votre main dans la gauche, et garder l’intestin grêle hors de mon visage.

Vous voyez cette chose ici ? C’est la veine iliaque gauche. Il s’agit donc de l’artère iliaque droite, de la veine iliaque droite. La plus grosse erreur que vous puissiez faire en ce moment... C’est l’incorporer. Est-ce que l’incorporer dans votre coagulation - ce n’est pas une bonne décision. Ce n’est pas non plus une bonne décision si vous utilisez des tackers pour suspendre votre rectum plutôt que des sutures et que vous allez, vous savez, tirer le tacker sans vous rendre compte où se trouve la veine. C’est l’une des causes fréquentes de saignement sacré lorsque vous faites une rectopexie. Et c’est pourquoi nous aimerions, si nous le pouvons, dégager le promontoire sacré suffisamment bien pour connaître notre anatomie et savoir où nous mettons des sutures. J’ai une question, est-ce que ce lit descend du tout ? Maintenant, vous allez inciser le périnée jusqu’aux releveurs, ou ? Ainsi... Cela dépend-il de chaque cas ? Non, c’est toujours jusqu’aux élévateurs. Cela ne dépend pas - reculez juste un peu, je veux éclaircir cela un peu plus, et l’intestin grêle continue de m’irriter, mais je vais prendre ce péritoine, puis le dégager. Je ne veux pas manipuler l’intestin grêle sans l’harmonique, c’est pourquoi je reviens sans cesse à la... à la pince, et encore une fois une partie de cette pathologie est la redondance, et donc la contretraction et la traction sont l’une des parties du cas qui sont difficiles - vous voyez la veine ? Cela devient un peu plus évident. Et c’est le promontoire sacré, et je veux le voir mieux, donc je vais vous mettre là, et je vais le dégager un peu plus parce que je veux voir le périoste, de sorte que lorsque nous finirons par le suturer, les sutures vont dans ce périoste et non dans ce petit flam-flam gras au-dessus parce que c’est ainsi qu’elles tiendront lorsque nous mettrons le tissu sur la tension. D’accord. Attention, attention. D’accord, entrez un peu. Apportez l’appareil photo juste un tout petit peu. D’accord, vous commencez à voir un peu de blancheur là-bas, ça va être notre objectif. Et encore une fois, je n’ai pas besoin de prendre toutes les couches cellulaires de tissu, mais je veux voir ce blanc assez clairement, pour que lorsque je suture, je sache que mes sutures vont là où je veux qu’elles aillent. Exactement, oui... Cela devrait donc être un objectif raisonnable à terme.

CHAPITRE 5

Alors maintenant, je vais obtenir la vue panoramique que vous venez de me donner, et je vais commencer à prendre le péritoine du côté droit, et c’est le même mouvement que vous ferez pour la dissection du cancer du rectum ou tout type de résection antérieure basse, et ce n’est pas différent en aucune façon, et il s’agit simplement de prendre les attaches latérales du rectum, sauf qu’elles sont très longues. Ils continuent d’avancer, d’avancer, d’aller et d’aller, et ils continuent en quelque sorte à se replier sur eux-mêmes, et à aller encore plus. Et donc, avant d’aller plus loin, je vais mettre un peu d’air sous le rectum ici, donc je soulève. Oui, et je soulève à la fois le rectum, mais aussi son apport sanguin parce que je ne veux pas le dévasculariser, n’est-ce pas ? Et je mets un peu d’air à l’arrière du rectum, vous voyez ça ? Ainsi, le mésorectum chez ces femmes est généralement très mince. Encore une fois, pensez-y, le rectum est invaginant sur lui-même et sortant de son corps, n’est-ce pas ? S’il était encombrant, il ne peut probablement pas le faire, vous savez ? Ainsi, la plupart des femmes atteintes de prolapsus rectal sont minces. Pas tous - il y a toujours une exception à la règle, mais la majorité de ces patients sont minces. Et, oui, vous voyez ? C’est donc le plan postérieur. Oui, wow, donc le mésorectum est là. D’accord, et vous voyez comment le rectum était en forme de C et épousait le promontoire sacré, et maintenant il commence en quelque sorte à se redresser, alors reculez un peu la caméra, et nous allons nous orienter ici et déterminer combien de temps nous devons encore aller, et c’est beaucoup plus, oui? Je vais donc commencer à prendre un peu plus de ces attaches latérales, et continuer. Et donc, je vais faire un peu ici, puis nous déciderons de la façon dont nous devons pousser l’utérus, ou recoudre l’utérus, ou simplement le tenir, ou quoi que ce soit, mais pour l’instant, je peux voir ce que je fais, donc je vais juste rester avec ma vue, puis quand nous commencerons à perdre la vue, c’est là que votre caméra 3D vous aide, car maintenant vous allez vous mettre en arrière et lever un peu la main, ce qui vous permettra d’avoir une vue sous le rectum, alors levez davantage votre main pour que vous puissiez voir cet espace, oups - d’accord, alors sortez et lavez-vous. C’est une bonne vue, restez sur place. Je vais essayer de m’y mettre, et je commencerai à les prendre en premier parce que je les vois, alors pourquoi pas. Et- vous pouvez voir, vous savez, certaines personnes pensent que ce cas est une bonne pratique pour la chirurgie robotique et se sentir à l’aise avec la dissection des coliques, et c’est une grosse erreur parce qu’il n’y a évidemment pas de véritable mésorectum ici. L’anatomie est très différente en termes de largeur de leur bassin, et le cul-de-sac, donc cela ne vous prépare en aucun cas à la chirurgie du cancer du rectum, donc c’est - mais je suppose que cela vous apprend à configurer votre robot et des choses comme ça, mais je ne recommanderais pas ce cas comme un cas qui fait de vous un expert dans le traitement de cette autre pathologie. Des défis complètement différents ici. Et le plus grand défi ici n’est pas la dissection du mésorectum, mais cette redondance et cette élasticité qui ne cessent d’aller et venir, donc je vais vous demander de lâcher le rectosigmoïde pour l’instant, et en fait, à la place, de donner un petit coup de pied dans l’utérus pour moi. Juste pour que je puisse voir. Oh oui, super, et je tiens à souligner une autre caractéristique du prolapsus, et c’est celle-ci.

Voici la poche de Douglas. C’est incroyablement redondant. C’est essentiellement son sac herniaire, n’est-ce pas ? Et ça continue, ça continue, et ça continue. Et ce n’est qu’ici que vous pouvez commencer à voir le vagin, vous voyez ça ? Et c’est super redondant, alors reculez, et nous allons marquer vers l’avant, le long de cette poche de Douglas, donc même si nous faisons une suture rectopexique traditionnelle, la bonne mobilisation du rectum nécessite toujours une dissection antérieure complète, d’accord ? Ce n’est pas - il ne suffit pas de mobiliser uniquement le rectum vers l’arrière car en fait, la majorité de la pathologie commence en avant. Je tiens également à souligner que même si c’est une petite femme, et qu’elle n’est pas obèse morbide, parce que nous allons si profondément dans le bassin, j’utilise les instruments laparoscopique longs et les instruments harmoniques longs par opposition aux instruments courts parce que vous pouvez voir à quel point c’est redondant, et comment c’est là-dedans. Donc, tout cela est une poche redondante de Douglas, vous voyez ? Ce n’est pas le rectum. Le rectum est en dessous. Et évidemment, je ne veux pas y entrer par erreur, mais tout cela est un sac de Douglas, et je dois juste le séparer. Et parfois, nous l’excisons. Parfois, ce n’est pas le cas. Tenez ce côté. Mais cela fait partie de la pathologie de cette maladie. Ces tissus incroyablement redondants se trouvent juste devant le rectum, et c’est là que le prolapsus passe. Et donc je dois libérer tout cela. Et puis, à la fin, nous créerons un nouveau sac de Douglas avec l’aide de notre équipe de gynécologue qui sera surélevé et, espérons-le, empêchera l’intestin de tomber dans ce trou noir jusqu’au bout sur les releveurs et continuera à frapper sur le rectum, le rectum remis en suspension, chaque fois qu’elle essaie de pousser et de déféquer. Et cela réduira son risque de récidive, pensons-nous. Une grande partie de cela est hypothétique parce qu’il n’y a pas d’essais contrôlés randomisés sur ce trouble, donc il y a un peu de « je le fais de cette façon », et - je vais prendre une autre prise, et « vous le faites de cette façon », mais il y a certainement un consensus sur le fait que le prolapsus rectal commence par l’avant, et que si vous ne vous occupez pas de cette partie antérieure, Et que vous vous concentrez uniquement sur la suture du rectum, la récidive est plus élevée. D’accord, alors revenez en arrière, et voyons, qu’avons-nous fait ici ? J’ai donc un peu séparé la poche de Douglas, n’est-ce pas ? Et vous pouvez le voir en faisant simplement cela, n’est-ce pas ? Maintenant, cette couche, regardez le promontoire sacré pour moi, atteint presque le promontoire sacré, et je ne suis même pas encore arrivé aux releveurs. Je n’ai même pas libéré le côté gauche, n’est-ce pas ? Et regardez ici maintenant, approchez-vous avec la caméra, et soulignons cet espace incroyablement profond ici, alors où se trouve l’utérus à nouveau ? C’est tout le chemin, n’est-ce pas ? C’est le col de l’utérus ici, c’est le vagin, et vous pouvez voir qu’il y a un espace vide qui descend jusqu’au plancher pelvien. Vous voyez ça ? Tout le chemin jusqu’ici, en bas. Donc, vous pouvez en fait pousser sur le corps périnéal, et voir que - ne reculez pas parce que je veux en prendre un peu plus ici. Je vais prendre ces accessoires ici, puis nous passerons à l’arrière et travaillerons un peu plus. D’accord, montrez-moi ici, essayez de ne pas vous salir. Je vais prendre cela un peu plus loin. Essayez de ne pas être trop latéral au rectum parce que je n’en ai pas besoin. Et puis nous allons remonter le rectum et voir combien de libération supplémentaire nous pouvons faire. Tout cela peut disparaître. Puis-je demander une faveur ? Pouvez-vous mettre un doigt dans le vagin pendant une seconde, je veux juste souligner l’anatomie ici. Oui, et tirez-le. Cela vous montre donc l’espace entre les deux structures, et vous voyez à quel point il y a peu de connexion entre le rectum et le vagin autre que le cul-de-sac. C’est très lâche, vous voyez ? Très bien, merci. Je pense que je suis assez content de ma dissection antérieure, mais je dois encore travailler sur la dissection postérieure, donc reculez un peu avec la caméra.

Regardez vers le bas et tournez la vue pour que nous regardions normalement, et maintenant, alors que je redresse cela, vous pouvez voir que mes attaches latérales du rectum sont toujours intactes ici, donc je dois toutes les prendre. Ce sont ce qu’on appelle les « tiges latérales ». Vous allez voir beaucoup d’écrits à leur sujet dans la littérature sur le prolapsus rectal, et la raison pour laquelle on en parle tant, c’est parce qu’il y a ce soupçon qu’en les prenant, vous augmentez le risque de constipation postopératoire en raison des nerfs parasympathiques qui voyagent dans les tiges latérales. Maintenant, ce patient particulier a une diminution des pressions anales sur la manométrie anorectale, et un peu d’urgence pour commencer. Et donc, causer un peu de constipation postopératoire est en fait potentiellement à son avantage, car cela diminue son risque d’incontinence fécale, qui est une autre maladie qui coexiste chez ces patients. Et donc cela ne me dérange pas de lyser les crosses latérales. L’avantage de prendre les tiges latérales est qu’elles diminuent les taux de récidive, donc lorsque vous le pouvez, il est préférable de prendre les tiges latérales plutôt que de les laisser. Et les seules fois où je ne les prends pas, c’est lorsqu’il y a une préoccupation importante pour la constipation postopératoire parce que quelqu’un a déjà une constipation sévère, et elle n’en a pas. Je vais donc simplement prendre cette petite flaque d’eau que j’ai créée et l’évacuer parce que j’avais un peu de suintement là-bas, puis nous continuerons à nous concentrer sur ces tiges. Et encore une fois, vous pouvez voir que le rectum est maintenant en quelque sorte en suspension libre, n’est-ce pas ? Il tire vers le haut, il tire vers le haut, il tire vers le haut, et donc je dois juste m’assurer de ne pas marcher dans le rectum, mais je vais prendre ces attaches un peu plus, puis probablement libérer un peu sur le côté gauche. D’accord, alors montrez-moi ici. Salut M. tige latérale. Vous pouvez voir qu’en le prenant, je m’étire beaucoup plus. Il n’y a pas d’apport sanguin au rectum dans les tiges latérales, vous ne dévascularisez donc pas le rectum. Ce n’est pas le problème. L’apport sanguin au rectum n’est pas latéral, c’est l’artère rectale supérieure et les hémorroïdes. Donc, je ne fais rien à son approvisionnement en sang, mais pour voir comment en les prenant, j’ai obtenu beaucoup plus de mobilité, alors maintenant regardons à gauche.

Nous allons donc trouver les attaches latérales. Et nous aurons un peu de mobilisation de ce côté-ci, et vous pouvez voir que le défi est la redondance de tout, donc je vais réduire à nouveau l’intestin grêle. Je vais vous mettre sur un flanc avec votre pince pendant une seconde, juste pour obtenir une petite contre-tension, et peut-être les trompes de Fallope et l’ovaire aussi pendant que nous y sommes, et je vais regarder ici, John. Et encore une fois, je n’ai pas besoin de dégager le promontoire sacré à gauche, il n’y aura pas de sutures à gauche, mais je veux libérer le rectum à gauche. Et donc, comme je suis à gauche, je dois faire attention aux différentes structures du côté gauche, et la plus importante va être l’uretère. Et donc nous allons garder un œil ouvert, et rester très superficiels. À un moment donné, nous le verrons, je ne le vois pas encore tout à fait, mais je sais aussi que je suis loin d’en être encore tout à fait, donc je suis en sécurité là-bas. Je vais reprendre une prise, je vais juste - j’utilise la pince pour me permettre de tirer un peu les tissus d’avant en arrière, et de faire un peu de dissection aérienne, et cela rend les choses plus sûres. D’accord, donc quelqu’un a déjà repéré l’uretère, les gars ? Parce que je ne l’ai pas fait. Voyons, elle est mince, alors nous pourrions le voir. Il s’agit donc de l’artère iliaque gauche. C’est la veine iliaque gauche, voyez-vous ? Veine. Artère. Et donc, l’uretère doit être juste là, maintenant je le vois. Oui. D’accord, donc je vais rester à l’écart de ça. Et je continuerai à prendre les attaches péritonéales du rectum à gauche. Rectosigmoïde à gauche. Et vous pouvez voir à quel point les choses sont redondantes, de sorte que vous continuez à penser combien de temps dois-je encore faire cela, vous savez ? Et ça continue, et ça continue, et ça continue. D’accord, approchez-vous. Et puis je saisis à nouveau et je tire. et ça vous dérange de reprendre ici, et maintenant que ma direction m’est en quelque sorte montrée, j’ai juste besoin de relier ces points. Alors rapprochez-vous, afin que nous puissions nous assurer que nous ne faisons rien de mal, puis continuez à marquer le péritoine. Rapprochez-vous encore plus avec l’appareil photo. Et vous voyez cette noirceur ? Cela signifie que j’ai déjà disséqué de l’autre côté, et que je peux donc relier les points, ce qui me mènera de l’autre côté en une seconde. Vous voyez? Maintenant, la gauche et la droite se parlent, ce qui signifie que je peux prendre cela un peu plus. Entrez un peu, oui, merci. D’accord, évidemment, je dois faire attention à ne pas marcher dans le rectum - ce n’est pas élégant. Pince-selle ? Relevons le vagin. Vous voyez? Et cela me donne le reste de la cible, et voyez-vous cet intestin derrière ? Elle est donc si redondante que l’intestin va commencer à glisser derrière le rectum, et c’est quelque chose dont nous devons nous souvenir lorsque nous terminons cette affaire parce que - et l’avantage de faire la culdoplastie que nous ferons à la fin n’est pas seulement la remise en suspension du cul-de-sac antérieur, ce qui est une raison importante de le faire. Mais cela diminue également le risque d’occlusion postopératoire de l’intestin grêle, et donc même si nous ne faisons pas de culdoplastie formelle, je fermerais le péritoine dans ces cas, et c’est quelque chose dont les gens débattent de part et d’autre, mais c’est la raison pour laquelle je le fais. Ce n’est pas une étape essentielle pour la suspension du prolapsus, mais je pense que cela diminue simplement le risque de complications à long terme comme l’occlusion de l’intestin grêle, et il n’y a rien de plus difficile que de faire face à une occlusion de l’intestin grêle profondément dans le bassin, vous voyez à quelle profondeur nous sommes ici, vous savez ? Lorsque le- Lorsque le contenu est postérieur au rectum après que vous avez remis le rectum en suspension, c’est pourquoi je pense que cela présente un avantage supplémentaire. Revenons-en, donnons-nous une idée panoramique de ce que nous avons déjà fait, donc maintenant le rectum est droit, hors du bassin, et nous sommes probablement presque prêts, je veux juste a) Je dois décider si je veux prendre la tige gauche ou non - si je prends les deux tiges, le taux de complication post-opératoire et de poussée est plus élevé que si je n’en prends qu’une, et je suis assez content de la dissection ici, donc je ne suis pas sûr de la prendre, mais je veux regarder ici et voir si je suis vraiment allé jusqu’au coccyx ou non.

Oui, et donc je vais vous faire mettre la tête en bas avec la vue, puis vous allez vous tortiller ici et regarder autour de vous comme ça, vous voyez ? Et puis je peux prendre ces petites attaches postérieures du rectum juste un tout petit peu plus. Prudemment, évidemment, mais je pense qu’en faisant ça, vous voyez ? Je peux mobiliser le rectum un peu plus vers l’arrière et encourager un peu plus de redressement. D’accord, j’ai un petit suintement là-bas, ça devrait cesser. Je ne vais pas persévérer là-dessus, je garde un œil dessus, mais je ne persévérerai pas là-dessus. Et vous pouvez voir, maintenant je suis juste à côté de la paroi rectale, mais ce n’est pas le rectum, donc je peux le prendre, et je vais regarder ça ici et finir ce saignement parce que ça m’irrite. D’accord, alors revenez en arrière panoramiquement, permettez-moi d’attraper le rectum et de le ramasser, de le redresser à nouveau, de jeter un coup d’œil. J’aime vraiment ce que je vois, et quand nous aurons terminé, cette poche de Douglas sera beaucoup plus haute qu’elle ne l’était avant parce qu’elle était tout le long du corps périnéal, n’est-ce pas ? Et donc, pourquoi ne pas se préparer à suturer ?

CHAPITRE 6

Tirez le rectum pour moi, et ensuite je dois aussi décider où sur le rectum je veux mes sutures, et j’aime généralement utiliser le sac de Douglas pour mes avantages, donc il y a tout ce tissu redondant ici, vous voyez ? Et me montrer à nouveau le promontoire sacré ? C’est là. Parce que ce dont j’ai besoin, c’est de ce tissu, de ce tissu sur le sacrum. Alors, est-ce que je peux m’y rendre ? Pas tout à fait, et donc si cela ne vient pas, alors je vais utiliser ce tissu, mais je dois décider à l’avance de ce que je remets en suspension, alors montrez-moi à nouveau le promontoire sacré. Nous allons venir ici, n’est-ce pas ? Et montrez-moi de nouveau le rectum, là. Donc, évidemment, il doit atteindre. Et donc, parce qu’il n’y a aucun avantage à mettre les points si bas, ça va être tout, non ? Beaucoup de tension. D’accord, je vais commencer par le tourne-aiguille sur le sacré, donc nous allons venir ici, la dernière fois pour décider si je vois ou non, je vais jeter un coup d’œil à nouveau à cette veine, m’assurer que je sais où elle se trouve. Je pense que je peux dégager cet espace un tout petit peu plus. Voyez comment je peux prendre cette mèche ici et cela pourrait faire descendre un peu la veine vers le haut, alors montrez-moi juste ici. Cela me donnera juste un peu plus de visibilité. Oh oui, oh oui, parce que maintenant je peux pousser l’artère et la veine un peu vers le haut si j’en ai besoin, pour obtenir le point de suture ici. J’aime cette vue.

Donc, si vous chargez l’aiguille de votre tourne-aiguille juste à côté, comme elle l’a fait pour moi, vous voyez, même si je ne tiens pas l’aiguille, l’aiguille reste assez solide, et donc je peux maintenant l’attraper, mais vous devez vous approcher un peu plus près avec l’appareil photo lorsque je manipule l’aiguille, donc j’ai un peu plus l’impression de la 3D, même si ce n’est pas de la 3D. Et maintenant, nous allons regarder ici, et voici ce promontoire sacré, et voici la veine, n’est-ce pas ? Donc c’est mon objectif, je pousse, j’ai un bon feeling. C’est assez solide. Je pourrais même aller un peu plus loin, non ? En général, vous ne voulez pas trop déplacer l’aiguille vers l’intérieur et l’extérieur parce que vous pouvez provoquer des saignements, mais en même temps, vous voulez être satisfait de votre morsure, et donc je suis assez content de cette morsure, je vais recharger l’aiguille. Je vais le descendre - au fait, le point suivant est-il un zèbre ou est-ce un point régulier ? Un zèbre, génial. Non, est-ce un zèbre, pouvez-vous en faire un zèbre pour moi ? D’accord. Donc, ce que je vais faire, c’est me rappeler comment j’ai dit que j’aimais le sachet de Douglas ? Je vais charger une partie de ce tissu redondant de la poche de Douglas. C’est ce que je vais utiliser pour ma suspension. Oui? Et je vais le faire passer. Je pense que j’en veux juste un peu plus. Parce que rappelez-vous que nous ne sommes pas sûrs de la tension, alors je vais juste monter un peu plus haut, plus de trucs - oups, ne piquez pas le rectum. Très bien, reprenez-le, poussez-le. Voir, près du rectum, mais pas dans le rectum. Je vais le sortir. D’accord, laissez-moi sortir ça. Je prendrai un SNaP, s’il vous plaît, et des ciseaux, puis je prendrai le deuxième point. Je ne les attache pas avant d’avoir posé toutes les mailles. D’accord, alors montrez-moi le promontoire, et je vois la veine, et je vais essayer de ne pas piquer la veine, je vais aller ici, alors reculez un peu la caméra, oui, merci. Et pousser, tourner mon poignet. Suis-je heureux ? Pas beaucoup. Je pense que c’est une bouchée fragile, donc je ne vais pas la retirer cette fois juste parce que je ne sais pas si elle va suinter ou quoi, mais je vais prendre une bouchée de plus sur le promontoire juste pour être heureux qu’elle ne se retire pas. Veuillez noter que mon point est noir et blanc, c’est ce qu’on appelle un point « zèbre ». C’est juste un marqueur que l’infirmière met sur le point blanc à l’avance pour le faire rayé, afin que je puisse dire quel point est lequel quand je travaille avec plus tard en faisant mes nœuds. D’accord, donc ça va être un peu plus haut que le premier, je vais le mettre là. Je vais prendre un peu de gras, mais la plupart des choses qui vont le maintenir dans l’espace vont être ce péritoine périrectal, d’accord ? Et, l’un des grands débats est de savoir si vous saisissez le rectum lui-même ou non. Je suis sur le plan de ne pas attraper le chariot du rectum parce que je ne sais pas si cela ajoute de la robustesse, et je m’inquiète de toutes les complications attendues. D’accord, vous pouvez lâcher le rectum maintenant.

Et doucement, je vais le retirer, et maintenant nous allons faire un nouage extracorporel, alors coupons ça, et j’aime jeter tous mes nœuds à l’avance, donc je fais d’abord un nœud de chirurgien, donc c’est un. Je laisse un peu d’espace, puis j’en fais deux, trois, quatre, cinq, d’accord ? Puis je prends le bouton-pression et je l’enfile, c’est ma petite poignée. Cela me donne un peu d’étirement, et maintenant je vais prendre le poussoir de nœuds, c’est mon extenseur de doigt, et je commence doucement à pousser ces nœuds vers le bas, et je pousse le zèbre en premier parce que c’est une cravate plus haute. D’accord, donc il glisse, et je pousse, et je pousse, et je pousse. Et pouvez-vous s’il vous plaît garder ce petit intestin hors de mon chemin, puis redresser un peu le rectum. Je vais le faire, ici. Tenez-le simplement là, John, avec cette main, et cela nous donnera, oui, exactement. Donc, le premier nœud est tombé Et maintenant, nous allons simplement continuer. Donc, le deuxième nœud est ici. Les zèbres sont drôles parce qu’ils vous déroutent un peu, mais voici mon deuxième nœud. Et puis voici mon troisième nœud qui descend, et je passe juste sur l’intestin grêle et- d’accord, donc la raison pour laquelle cet intestin gêne un peu, c’est parce que nous perdons un peu de pneumopéritoine chaque fois que je mets mon instrument à l’intérieur, et donc j’attends un peu entre chaque- oups, attrapé, dépris, à terre. D’accord, et puis le dernier sera le numéro cinq, puis nous prendrons des ciseaux de suture, laparoscopique. D’accord, ce sont mes nœuds, vous pouvez les voir là-bas. Nous allons le couper pour ne pas trébucher dessus, et je sais quoi couper parce que c’est un zèbre, donc c’est l’avantage du zèbre. Oui. Et maintenant, je peux faire le deuxième. Et je vais le laisser longtemps parce qu’alors, si j’ai un échec plus tard, je peux comprendre pourquoi il a échoué. Ce sera donc le deuxième. Encore une fois, un, deux nœuds de chirurgien, trois, quatre, cinq, six, tout ce que vous voulez. Casser. Et disons à Emily que nous sommes prêts pour elle. Je vais prendre le poussoir de nœuds, s’il vous plaît ? Je vais donc pousser ce nœud vers le bas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, c’est parti. Le rectum est en étirement. Il est assez suspendu. Parce que c’est un nœud de chirurgien, il a glissé un peu, mais ce n’est pas grave parce que je vais le pousser vers le bas avec le suivant, vous savez ? Voilà. D’accord? Et puis je ferai un autre. Encore. Trois, quatre, cinq. C’est tout, je pense. Ciseaux? D’accord, c’est tout, c’est l’opération.

CHAPITRE 7

Et pendant que nous attendons Emily, nous allons juste jeter un coup d’œil et nous assurer que nous sommes heureux, que nous n’avons rien fait de mal, et aussi je veux souligner tous les dangers de s’arrêter ici et de fermer, n’est-ce pas ? Je n’ai donc pas besoin de remettre le gauche en suspension car le gauche va être remis en suspension pendant la culdoplastie. D’accord? Et il finira alors par ressembler à ceci au lieu de se retourner. Ce tournant, pensent les gens, peut causer, vous voyez comment l’intestin peut aller là-bas ? Cela peut causer une obstruction à cet endroit, il y a donc des solutions pour cela, et l’une des solutions suggérées est de faire une résection sigmoïde, de sorte que vous n’avez pas le côlon sigmoïde postérieurement et que vous avez une ligne droite, mais vous ajoutez alors beaucoup de morbidité, d’accord ? Et si vous prenez simplement un autre point de suture, et que vous le mettez ici, ça va être joli, mais cela n’empêche pas l’intestin grêle d’y entrer, et surtout chez elle où nous avons commencé avec un entérocèle important, quelque chose d’autre doit être fait, et c’est là que la suspension de la paroi vaginale postérieure juste un peu, c’est ce qu’Emily va faire, ici, et fermer tout cet espace, tout cela, en faisant traverser le péritoine comme ceci, et comme cela, voyez ? Soudain, l’intestin n’aura nulle part où aller, et tant que nous ne capturerons pas les uretères dans ces sutures, ce que nous ne ferons pas, vous voyez ? Ensuite, la nouvelle poche de Douglas va être tout le chemin ici, le sigmoïde peut traverser, n’est-ce pas ? Et il va juste le restaurer à l’anatomie plus normale avec laquelle elle n’est pas née ou qu’elle n’a pas développée, ce n’est pas clair. Et alors, le rectum sera droit comme ceci, remis en suspension et droit parce qu’en ce moment, il est remis en suspension, mais il veut tomber dedans, dans cette cavité. D’accord?

CHAPITRE 8

Oui, ces ensemble... Oui, elle est tellement extensible, hein ? Oui, nous le ferons, nous fermerons tout cela. Parfait, oui. Et nous intégrerons les utérus. Oui. oui. Vous dites que c’est de près plus haut ? Pour le remettre en suspension, afin que... Oh oui, oui, oui. Oh oui. Si vous pouvez raccrocher le haut du vagin... Ouais, je vais attraper ses utérus. Nous allons - nous allons faire une procédure plus oblitérante parce qu’elle est tellement, nous ne le ferons pas totalement - je veux dire, elle serait une colpopexie parfaite, mais elle n’est pas sexuellement active, donc oui. Mais oui, c’est ce que nous allons faire, nous allons saisir ça, nous allons mettre tout cela ensemble. Nous allons juste le serrer la bourse. Oh oui, c’est sympa. Ça aurait pu être une belle colpopexie, d’accord, d’accord, parfait. Alors, je pensais à un ris autour des utérus comme à un cordon de bourse et à le fermer de cette façon, parce que nous ne le suspendons pas simplement...

CHAPITRE 9

Comme ça? Oui, juste ici. Donc, c’est profond. C’est vraiment profond. Oui, c’est bien. Je vais le prendre pour vous, oui. Mm hmm. Bon. Je vais l’attraper, vous l’avez compris ? Je vais le prendre pour vous. Mm hmm. N’y allez pas, ne le verrouillez pas. D’accord. La Dre Bordeianou a fait un excellent travail en suspendant son prolapsus rectal, donc en suspendant le rectum, donc ce que nous faisons maintenant, c’est que nous allons fermer ce cul-de-sac très profond comme vous pouvez le voir ici, donc c’est la procédure de suspension, que vous avez vue précédemment attachée au sacrum. Alors maintenant, ce que nous allons être - Puis-je avoir une Marilyn ? C’est fermer cet espace profond. Cette patiente n’est pas sexuellement active, donc nous n’allons pas vraiment faire une suspension de son vagin pour elle, nous allons descendre en dessous après avoir fermé cela et faire une procédure oblitérante. Chez quelqu’un qui est sexuellement actif, nous ferions quelque chose comme une colpopexie, une colpopexie sacrée ou une suspension du ligament utéro-sacré dans laquelle nous suspendons le vagin. Donc, à l’heure actuelle, ce que nous faisons vraiment, c’est que nous fermons cet espace mort pour empêcher l’intestin grêle et le gros intestin de descendre et de provoquer une récidive. Oui. Un peu plus grand. Mm hmm. Bon. Bon. C’est roulé ici, faisons-le sortir. Juste le bord. Mm hmm. Le bord est ici, vous allez donc le déployer. Alors on va d’un côté à l’autre, en attrapant le péritoine, on ne veut pas aller trop latéralement. Les uretères sont latéraux. Si vous allez trop latéralement, vous pouvez tirer les uretères, puis vous pouvez provoquer une flexion urétérale Donc, nous ne faisons que saisir le péritoine. Bon. Voyagez un peu plus. Alors faisons-le maintenant, nous allons faire un tour de la bourse, puis nous irons en dessous, nous irons et nous terminerons cela. Mm hmm. J’aurais dû utiliser un 6 pouces, vous allez vous enfermer. Laissez-moi le saisir pour vous. Mm hmm. Oui, nous y voilà, bien. D’accord. Et puis si vous voulez juste saisir la bonne chose, oui. Saisissez-le. Oui, parfait. Ouais, et puis je vais y aller, oui, exactement. Je vais essayer de... oui, lâcher prise une seconde... oui. Faites en sorte que cela sorte. Je ne vais pas pouvoir obtenir ça. oui. Ouais, je suis sur le point de donner un revers à ce bébé. Maintenant, avec cette sonde, dedans et haut. En avant et en haut. Oui, c’est bien. C’est très bien. D’accord, alors maintenant essayons de- elle le fait, alors tirons. Tirons cette suture. Liliana, pouvez-vous m’aider à retirer une partie de cette suture ? Nous allons essayer de commencer - oui, nous y voilà. Bon. En supprimant ce relâchement, nous commencerons à voir une fermeture ici. Oui, sympa, beau. Génial. Oui, merci. Voyez maintenant comment nous clôturons cela. Donc, non, nous allons devoir revenir en arrière et fermer pour que l’intestin ne s’y faufile pas, mais, d’accord. D’accord, alors revenons en arrière maintenant, vers le bas, saisissons ça, oui merci, c’est parfait. Entrez. Je pense que nous pouvons saisir, je pense qu’il y a un avantage ici. Un peu. Oh, non. Oui, c’est bien, c’est ça, oui. Je vais attraper- oui, parfait, oui. Vous avez un grand... D’accord. D’accord, faites la même chose. Je vais aller un peu derrière vous, oui. Alors tirons un peu plus ce V-loc. Oui, c’est bien. Sympa, d’accord. Ouais, je vais le faire plus souvent. Bon. Maintenant, je vais aller d’un côté à l’autre, fermer ce peu. Ouais, sympa, j’adore. J’adore. Je vais... ouais. Ouais, attrape-moi ça. oui. D’accord, maintenant nous allons le remonter. Bien, maintenant vous pouvez voir comment cela se passe vraiment bien, ce grand et immense espace ouvert est en train de se fermer, donc... Vous voulez reprendre l’autre côté ? Merci. Merci. D’accord, ça devrait suffire. Impressionnant. Nous allons donc couper ça. Ça va sortir dans cette partie. D’accord. Mm hmm. Oui.

CHAPITRE 10

Donc, ce que vous faites, c’est que vous reliez maintenant ceci à ceci à cela. Cela complétera votre sachet de Douglas. Mm hmm. Voulez-vous que je me lance de nouveau dans un cordon de la bourse ou d’un côté à l’autre ? De concert à côte parce que maintenant... D’accord, il n’a pas l’air d’être contraignant, n’est-ce pas ? Ici à là, là à là. Oui. Donc, à ce stade, d’un côté à l’autre, mais le côté est le rectum, pas l’autre côté. Oh, j’ai compris, d’accord, oh, oui, oui, oui. Vous voyez ce que je veux dire ? oui. Je ne me soucie pas du tout de ce côté gauche. Refroidir. D’accord, oui. Juste sur le péritoine ici jusqu’au rectum à... À la, oui. Et cela termine la pochette. C’est vrai, que nous avons perturbé, oui, donc... Rapprochez-vous avec la caméra. Préparez-moi au succès. Merci. Très bien, tirons-le pour qu’il ne nous gêne pas. oui. ... Donc, vous voulez attraper c’est en énormes bouchées, évidemment sans... Gros, d’accord. Excisez-vous parfois le sachet ? Je l’excise parfois, mais... Rapprochez-vous avec la caméra. Vous l’avez compris, oui. Je peux entrer, c’est bon. Permettez-moi juste... Oh oui, merci. Bon? Oui. Génial. Oui, si vous attrapez ce petit - voyez cette étiquette un peu plus haut ? oui. Ça, oui, c’est bien. Oui, si vous le tirez simplement plus latéralement, mettez-moi au centre de l’écran. Bon. C’est tellement bien, nous saisissons - donc vous pouvez voir que nous saisissons juste le péritoine ici, nous allons un peu plus loin à ce sujet - un peu plus profondément du côté rectal, fermant à nouveau cet espace mort. Ce qui est bien avec une suture V-loc, c’est qu’il s’agit d’une suture barbelée, qui saisit en quelque sorte le tissu qui l’entoure, et vous n’avez pas besoin de faire de nœuds après l’avoir utilisée. Il se verrouille tout seul. Oui, ça a l’air sympa. C’est vraiment sympa. Alors maintenant, il vous montre... Là où nous en sommes, oui ça se voit... Vous traversez à gauche et à droite ici, puis vous fermez le côté gauche. Vous voyez ce que j’ai fait ? Remontez. Oui, donc sur tout le péritoine. Je suis coincé ici. Si vous voulez le reprendre pour moi, cet endroit qui... Oui, envers vous. Merci, et je peux me faufiler derrière. Ça, voilà. Oui, c’est bien. Rapprochez-vous avec la caméra. Et puis la poche de Douglas et puis la paroi péritonéale gauche, donc remontez pour que nous puissions voir. Montrez-moi ce que je cherche... Je pense que si vous resserrez cela, oui, et alors nous - bien, parfait. Comme vous pouvez le voir, nous devons maintenant prendre le côté gauche du rectum ici. Pouvez-vous déplacer ce cordon pour moi ? Ainsi, le prochain peut toujours être généreux, mais après cela, nous commencerons à prendre de plus petites bouchées parce que... Vous voulez donc aller du côté gauche du patient, n’est-ce pas ? Oui. Tirons - oui. Il s’agit maintenant d’un péritoine, et non plus d’une poche, ce qui nous permet de prendre de plus petites bouchées. Tu veux que je m’agrippe encore sur le côté, oui ? Oui, oh oui. Oui. Oui, le serrage, oui. Je pense que nous sommes bons - obtenez cette petite partie, puis revenez en arrière et attrapez ce péritoine. D’accord. Tout n’est que sensation. Ouais, je veux juste obtenir, je vais y aller... Prenons ce petit... Je pense que tout ira bien ici, nous aurons besoin des ciseaux. Oui, nous en aurons probablement besoin d’un autre. Vous êtes heureux ? Tu veux y aller... Je me demande si... Nous voulons... Un juste par ici parce qu’il y a cette poche, alors peut-être en mettre un par ici parce qu’il est censé être de ce côté, et cela rendra la pochette encore moins... Attrapez ça - wow, elle a une poche très profonde. Avec cette suture ? Mettez-le en place et juste.... Ouais, venez avec celui-ci. D’accord, oui. Mais vous voyez ce que je veux dire à propos de la disparition du cul-de-sac. oui. Alors laissez-moi voir si je peux - peut-être que je reviendrai ici en premier, juste pour que vous n’ayez pas trop de... Donc, vous voudrez peut-être le ramasser. Nous allons donc faire un- je vais prendre ce côté. Je le reprendrais maintenant, ce sera vraiment difficile de le reprendre plus tard. D’accord, mais ce sera le dernier, je pense. Cela l’élève vraiment, oui. Mm hmm. Il suffit de redresser cela... oui. Voyez où l’intestin grêle doit aller. Approchez-vous un peu, Marcus. Alors maintenant, il ne s’agit plus que du péritoine du côté gauche. Ça, oui. Et puis c’est juste sur les sutures. Et puis nous allons au-dessus des sutures et fermons ce qui reste. D’accord, tirons juste ça parce qu’ils ont fait un peu... Oh oui. Aide, aide. Maintenant, il reste, oui.

CHAPITRE 11

Sympa, donc la poche de Douglas est fermée, maintenant nous continuons simplement à fermer le péritoine ici. Donc, un juste là, et puis un avec tout cela au-dessus de la maille. Je l’ai. Alors maintenant, je ne m’inquiète plus que le rectum y tombe, et la seule chose qui reste à faire est... D’accord, pouvez-vous me montrer ce côté ? D’une manière ou d’une autre. Voyons - oui, si vous pouvez rétracter cet intestin. Je vais juste saisir ça, oui, oui, oui, oui, oui. Je vais juste prendre ça. Voilà. Vous allez - non, ne le faites pas, tout va bien. Je vais juste le saisir parce que je ne veux pas le perdre. Très bien, voilà. Voyez-vous, alors maintenant ? Je vais tout réduire, resserrer, et c’est tout ce dont nous avons besoin. Oui, sympa. Et ce n’est pas serré au point où l’intestin ne peut plus bouger, il bouge toujours, donc je ne m’inquiète pas de l’obstruction, mais je suis aussi heureux parce que maintenant aucun intestin grêle ne va passer. Droite. Je vais quand même y aller ici. Droite. Vous avez donc toujours un sachet de Douglas, et ce n’est pas un petit, n’est-ce pas ? C’est juste. Mais il est nettement plus petit qu’il ne l’était auparavant. Bon. Ainsi le péritoine est fermé, le rectum est suspendu, la poche de Douglas... Descendez et traversez simplement ce petit trou là-bas. Oui, oui. Je peux le faire. Je vais juste marcher. Oui, maintenant nous l’avons totalement fermé. Et nous sommes retournés sur le V-Loc suffisamment de fois pour qu’il se verrouille, pour que nous puissions le couper.

CHAPITRE 12

Comme vous pouvez le voir ici, sa paroi avant n’a pas de prolapsus antérieur ou apical. Sa paroi arrière est également très droite, mais elle a ceci, quand je fais un examen rectal, elle a cette poche ici, et ce corps périnéal très, très, très faibleOui, donc ce que nous allons faire, c’est que nous allons reconstruire cela, et elle n’est pas sexuellement active, donc nous allons en fait faire son ouverture assez petite, nous allons faire ce qu’on appelle une plicature relevatrice, ce qui signifie que nous allons rassembler les muscles releveurs de l’anus, et cela aide en fait à empêcher le prolapsus de revenir. Mais il exclut les rapports sexuels, de sorte que vous ne pouvez le faire que chez les femmes qui ne sont pas sexuellement actives comme cette patiente.

Nous avons donc en quelque sorte mis en place une incision triangulaire, que nous allons faire, nous injectons maintenant avec un dilué, nous injectons avec de la marcaine diluée. Cela permet à la fois l’hydro-dissection et l’analgésie. Pouvons-nous obtenir une aspiration pour le fond, s’il vous plaît ? Oh, merci, parfait. Donc, elle a aussi ceci - c’est une caroncule urétrale, qui est en fait - on dirait qu’elle commence peut-être même à avoir un prolapsus urétral. Elle a donc certainement une maladie vasculaire ou de collagène qui cause son prolapsus pour quelqu’un qui n’a pas eu d’enfants.

En fait, nous allons juste faire une périnéorrhaphie. Elle n’a pas besoin de soutien antérieur, nous allons donc simplement faire une très grosse périnéorraphie avec une plicature releveuse et construire ce corps périnéal. Donc elle est bonne. Mm hmm. Et monter plus ou comme un papillon, jusqu’aux Allises. Alors maintenant, nous sapons sous l’épithélium vaginal. Nous allons donc faire une petite réparation postérieure ou une colporrhaphie postérieure. L’épithélium, vous pouvez simplement le couper. Je vais prendre un peu moins de T-berg. Moins de T-berg ? Oui. Les ports ont donc été fermés par le Dr Bordeianou et son équipe. Nous disséquons donc le tissu musculaire du tissu épithélial pour le pliser sur la ligne médiane. Donc, en dessous de nous se trouve le rectum, donc nous nous assurons que nous sommes superficiels le long de l’épithélium. Nous ne voulons pas entrer dans le rectum. La chirurgie vaginale est une question de traction, de contre-traction, donc je fournis une contre-traction à la traction, ce qui nous permet de trouver notre avion, où disséquer. D’accord, c’est bien. Il n’y a donc pas vraiment de corps périnéal ici, il ne ressemble à rien, alors nous allons le reconstruire. D’accord. Balisons l’apex. Pouvons-nous obtenir un 2-0 ? 2-0 Vicryl ? Oui, et un CT-2 ?

Il suffit d’obtenir l’épithélium, oui. Mm hmm. oui. Nous n’avons plus qu’à cysto après cela. Très bien, faisons-en un de plus, puis nous ferons nos points en U. Elle n’a plus besoin de relaxant musculaire. Je vais prendre ce 0 Vicryl.

Nous venons donc d’étiqueter l’apex vaginal parce que lorsque nous faisons cette périénoraphie étendue avec plicature releveuse, il est difficile de voir l’épithélium vaginal, donc si vous ne le marquez pas, vous avez du mal à fermer l’excision, donc c’est ce que nous venons de faire, nous venons de l’étiqueter, et maintenant nous allons rassembler les muscles releveurs, et ainsi réduire le hiatus génital, et la reconstruction du corps périnéal. Enlevons-les. C’est profondément là-dedans. C’est profond, saisissez cet épithélium. Même chose, au plus profond de la... En avez-vous d’autres ? Encore une?

Donc, ce que cela fait, c’est que cela crée en quelque sorte ce que j’appelle une étagère, donc si vous mettez votre doigt dans le vagin, vous pouvez réellement sentir que vous construisez une étagère, ce qui n’est pas quelque chose que vous voulez encore une fois chez quelqu’un qui est sexuellement actif, mais chez quelqu’un qui ne l’est pas, alors c’est ce que vous voulez en quelque sorte ressentir. Vous ne faites que reconstruire ce corps musculaire, le corps périnéal. D’accord, coupez ça. Juste, exactement, en dessous. Plongez un peu profondément, puis vers le haut. Mm hmm. Même chose de l’autre côté. Mm hmm. De profond en profond, oui. Mm hmm. Oui, bien, ça va en avoir un bon. Ça commence bien. D’accord, attachez cela, et ensuite nous sentirons si nous voulons en faire plus. Et notre cysto est mis en place ? Génial.

Donc je peux mettre - c’est vraiment, vous savez, un doigt dedans. Son hiatus génital est donc assez étroit. Maintenant, nous allons clore - nous pouvons lui donner le... C’est un 70 degrés, n’est-ce pas ? C’est le 50 qui vient dans le... D’accord. Bien, sympa. Alors maintenant, nous fermons simplement l’épithélium. Je prendrai un Raytek humide. Essayez d’aller - pouvez-vous essayer de plonger sous cette peau, sub-q. J’aime faire le nœud derrière l’hymen pour qu’ils ne reposent pas sur le nœud. Bon.

Ainsi, vous pouvez mettre un doigt pour pouvoir faire un examen. Nous avons reconstruit le corps périnéal. Lorsque je fais un toucher rectal, le corps périnéal est maintenant construit. Et nous nous assurons également qu’il n’y a pas de sutures dans le rectum à la fin de l’intervention. J’ai besoin d’un autre gant droit, s’il vous plaît.

CHAPITRE 13

Donc, nous faisons une cystoscopie maintenant. Nous voulons nous assurer que nous voyons les jets urétéraux. Encore une fois, lorsque nous faisions cette procédure laparoscopique, vous pouvez avoir un pliage urétéral lorsque vous fermez ce péritoine, donc je veux m’assurer que nous voyons de beaux jets urétéraux, nous voulons nous assurer que nous ne voyons pas de points de suture dans la vessie. Le patient a reçu de la fluorescéine, ce qui nous permettra de voir l’orifice urétéral et le jet d’urine provenant des reins. Regardons donc d’abord les orifices urétéraux, si nous pouvons les trouver. Voilà. Juste là, alors concentrez-vous, et vous pouvez la remplir un peu plus. Voilà, il y a un beau vert fluo, c’est de la fluorescéine, qui a été administrée par voie intraveineuse. C’était donc son orifice urétéral droit, donc son uretère droit fonctionne, donc maintenant nous allons regarder son gauche. Et voilà. Ça va.

CHAPITRE 14

Vous venez donc de voir une rectopexie de suture standard, et les points clés sont la dissection complète du rectum jusqu’au plancher pelvien, à la fois postérieurement et antérieurement. Je ne saurais trop insister sur l’importance de la dissection antérieure. Une fois que la suture est placée et que le rectum est remis en suspension, c’est toujours une bonne idée de fermer le péritoine, et si le patient a un entérocèle, de fermer également la poche de Douglas comme nous l’avons fait dans cette opération. Il faut penser à fermer la poche de Douglas, à s’y préparer, et je conseille d’impliquer vos collègues urogynécologiques dans cette étape de la procédure car parfois ils peuvent aussi vouloir remettre en suspension le vagin postérieur avec ou sans maille. Je pense qu’il est vraiment essentiel d’avoir une conversation avec l’équipe d’urogynécologie chaque fois que l’on aborde tout type de prolapsus des organes pelviens, y compris le prolapsus rectal, car de nombreux patients atteints de cette maladie ont une pathologie coexistante, et si vous n’y pensez pas, vous ne résolvez que la moitié du problème, et ce patient peut avoir besoin d’une autre opération plus tard. Nous sommes devenus assez systématiques dans notre approche pour traiter ces patients et discutons de chacun de ces patients avant qu’ils ne se rendent à la salle d’opération lors d’une réunion d’équipe multidisciplinaire multicentrique. C’est essentiellement la même chose que ce à quoi on s’attendrait pour un patient atteint de cancer, sauf que dans ce cas, c’est pour un patient souffrant de prolapsus des organes pelviens où nous nous asseyons dans la pièce avec l’équipe d’urogynécologie, avec l’équipe de gastroentérologie, avec l’équipe d’urologie, avec l’équipe de physiothérapie, avec nos radiologues, et nous examinons la pathologie et élaborons un plan qui a du sens et qui aborde chacun des compartiments. et je pense que c’est essentiel pour assurer le succès d’une opération.

En postopératoire, le processus de récupération de ces patients est en fait simple, et chez les jeunes patients, nous les renvoyons systématiquement chez eux le jour même. Elle est un peu plus âgée, et elle pourrait passer la nuit - nous verrons. Ce que nous faisons habituellement, c’est que dans la salle de réveil, nous faisons ce que nous appelons un essai de miction gynécologique où nous remplissons la vessie de liquide, puis nous voyons si le patient peut ou non vider sa vessie. Parfois, il y a un peu de retard dans la vidange, et si c’est le cas, nous gardons les patients toute la nuit, et nous réessayons le matin. Parfois, même le matin, les patients ne peuvent pas vider leur vessie, auquel cas nous devons les renvoyer chez eux avec un cathéter pendant environ une semaine. Probablement parce que nous perturbons l’innervation parasympathique de la vessie lorsque nous faisons la dissection, mais heureusement, c’est très rare, et c’est probablement la complication la plus courante. À part cela, c’est l’habituel - infections, abcès, qui sont heureusement incroyablement rares. Oui, en théorie, vous pourriez perforer le rectum pendant la dissection, ce qui serait un désastre, et cela nécessiterait une laparotomie et même une dérivation temporaire. Et enfin, si vous ne le faites pas, surtout si vous ne fermez pas le péritoine, vous pourriez avoir une occlusion précoce de l’intestin grêle à cause de la chute de l’intestin grêle dans l’espace entre le rectum et le sacrum, postérieurement, et vous y coincer.