Rektal Prolapsus için Küldoplasti, Vajinal Duvar Onarımı ve Perineorafi ile Laparoskopik Sütür Rektopeksi

Hasta 87 yaşında bir kadın olup, manuel rektal prolapsusun azaltılması gerektiren kabızlık ve rahatsız edici rektal prolapsus öyküsü ile başvurdu. Muayenede tam kat rektal prolapsus ve evre II posterior vajinal duvar pelvik organ prolapsusu olduğu tespit edildi. Prolapsusunun kesin cerrahi tedavisini istedi ve laparoskopik sütür, rektopeksi ve posterior vajinal duvar onarımı ve perineorafisini tercih etti. Hastaya anorektal fizyoloji ve ürodinamik testlerin yanı sıra cerrahi planlamaya yardımcı olmak için ameliyat öncesi defekografi yapıldı. Ameliyat komplike değildi. Ameliyat sonrası birinci gün taburcu edildi ve ameliyat sonrası iyileşmesi olağanüstüydü.

Hasta, konstipasyonla seyreden irritabl barsak sendromu için anlamlı bir tıbbi geçmişi olan, diyet değişikliklerine dirençli kabızlık ve manuel redüksiyon gerektiren rahatsız edici rektal şişkinlik semptomları ile başvuran 87 yaşında bir kadındır. İdrar kaçırmayı reddetti. O nullipar ve cinsel olarak aktif değil.

Muayenede, karnı yumuşak, şişkinsiz ve herhangi bir fıtık belirtisi olmaksızın hassas değildi. Hastada iyi iyileşmiş vertikal orta hat cilt insizyonu mevcuttu. Pelvik muayenede Valsalva ile arka vajinal duvar kızlık zarının 1 cm ötesine inmiştir. Rektovajinal muayenesinde rektovajinal cebi vardı. Son olarak, komodin üzerinde otururken, ıkınma ile tam kalınlıkta rektal prolapsusun yanı sıra istirahatte patülöz bir anüs olduğu bulundu.

Hastaya defekografi yapıldı ve sonuçlar Şekil 1'de görülebilir.
 

Şekil 1. Defekografi Sonuçları
Rektal prolapsus ile tam kalınlıkta rektorektal intususepsiyon.
Bir enteroselin rektum ve vajinaya müteakip intususepsiyonu.

Anorektal manometride hem istirahatte hem de sıkma sırasında tonusun çok düşük olduğu tespit edildi. Gizli stres üriner inkontinansı ekarte etmek için ürodinamik test (UDT) yapıldı. ÜDT'de prolapsus azalması ile birlikte stres üriner inkontinans, detrusor aşırı aktivitesi ve normal mesane kapasitesi yoktu. Prolapsus onarımı sırasında anti-inkontinans prosedürü önerilmedi.

Defekografide rektum ve vajinaya prolapsus ile birlikte enterosel prolapsusu mevcuttu.

Preoperatif laboratuvar çalışmaları tam kan sayımı, temel metabolik panel ve elektrokardiyogram (EKG) idi. Tüm değerler normal sınırlar içindeydi. EKG'de sinüs ritmi normal olarak izlendi. Ameliyat için tıbbi olarak temizlendi.

Tedavi edilmezse, rektal prolapsus, anal sfinkterin kronik gerilmesine ve ardından nöropatiye sekonder anal inkontinansa yol açabilir. Kabızlık veya tıkalı dışkılama da görülebilir. Nadiren, rektal prolapsus, prolapsus rektumun hapsedilmesine veya boğulmasına neden olabilir. ¹ Rektal prolapsus, iskemi² ve kangren ile ilgili nadir raporlar vardır. ³

Rektal prolapsusun tedavisi hastanın semptomlarına, hedeflerine ve geçmiş tıbbi ve cerrahi geçmişine bağlıdır. Ne yazık ki, bu durumun cerrahi olmayan tedavi seçenekleri yoktur ve genellikle rektal prolapsus zamanla kötüleşme eğiliminde olduğu için beklenen yönetim önerilmez; Tedavi edilmezse anal inkontinansa yol açabilir.

Rektal prolapsusun tedavisi için cerrahi seçenekler şunları içerir:

1. Açık veya minimal invaziv (laparoskopik veya robotik) posterior sütür rektopeksi:
   • Sigmoid rezeksiyon olmadan – bu özellikle inkontinansı olan veya inkontinans riski yüksek olan hastalar için endikedir (ör. anorektal fizyoloji testinde çok düşük anal basınçları olan).
   • Sigmoid rezeksiyon ile – eşlik eden kabızlığı olan hastalar için.
   • Açık veya minimal invaziv bir teknikle devam etme kararı, sağlayıcı deneyimi ve hasta uygunluğu tarafından yönlendirilir.
2. Açık veya minimal invaziv (laparoskopik veya robotik) ventral mesh rektopeksi: Bu yaklaşım, rektumun posterior diseksiyonunu atlar ve bu nedenle sinir koruyucu olduğu düşünülür. İnternal invajinasyon ve tam kat prolapsusu olan hastalar için tarif edilmiştir. Eşlik eden çıkmaz sokak fıtıkları (enteroseller, sigmoidoseller) olan hastalar veya hem dışkı kaçırma hem de kabızlık semptomları olan hastalar için iyi bir seçenektir. İlişkili rektosel olan hastalara, vajinanın tepesi zayıf bir şekilde süspanse edildiğinde kombine bir sakrokolpopeksi önerilebileceğini belirtmek önemlidir. Bir enteroselin ele alınması gereken durumlarda, doğal doku onarımı arayan hastalara genellikle bir küldoplasti önerilir.
3. Perineal: Bu yaklaşım daha az morbidite ile ilişkilidir; Bununla birlikte, birçok kişi tarafından çok daha yüksek bir nüks riskine yol açtığına inanılmaktadır. Bazı uzmanlar, rezeksiyonel olmayan abdominal yaklaşımlarla tedavi edilen hastalara kıyasla postoperatif fekal inkontinansta bir artış olduğunu öne sürdüğü fonksiyonel sonuç hakkında da çok fazla tartışma vardır. Bu endişeler göz önüne alındığında, genellikle bu yaklaşım önemli komorbiditeleri olan hastalar için ayrılmıştır.

Amerikan Kolon ve Rektum Cerrahları Derneği, sağlıklı hastalarda rektal fiksasyon gibi abdominal prosedürleri önermektedir. ⁴ Perineal yaklaşımlar, önceden var olan komorbiditeleri olan ve işlem morbiditesinin en aza indirilmesinin istendiği hastalar için ayrılmalıdır.

Cerrahi onarıma rağmen kabızlık gibi fonksiyonel problemler devam edebilir. ^{1, 3} Prosedür seçimi, bazı hastalarda dışkı inkontinansını (bağırsak rezeksiyonu sonrası) veya kabızlığı (pelvik tabanın denervasyonundan sonra) hızlandırarak işlevi kötüleştirebilir.

ABD'deki kadınların %3'ü bir tür pelvik organ sarkması yaşadığını bildirmektedir1 ^ve rektal sarkma 65 yaşın üzerindeki yetişkinlerin %1'ini etkilemektedir. ⁵

Rektal prolapsus için risk faktörleri arasında kadın ^{cinsiyet,1, 5} 40'tan büyük ^{yaş,1, 5} multiparite,1^{, 6} gebelik yaşına göre büyük bebeklerin vajinal doğumu,1 ve kronik kabızlık yer alır. ¹ Diğer risk faktörleri arasında Douglas'ın derin kesesi, pelvik tabanın veya anal kanalın atonik koşulları ve rektumun normal fiksasyonunun olmaması gibi pelvik anatomik anormallikler yer alır. ¹ Marfan ve Ehlers-Danlos sendromları gibi bağ dokusu bozuklukları ve inme, demans ve omurilik lezyonları gibi bazı nörolojik durumlar da rektal prolapsus ile ilişkilendirilmiştir. ¹

Rektal prolapsusun nedeni multifaktöriyeldir. Genel olarak, patülöz bir anüs yoluyla rektumun nihai iç organına ilerleyen rektumun bir intususepsiyonu olarak başlar. ^{1, 5, 6}

Rektal prolapsus ile ilişkili olduğu tarif edilen anatomik özellikler vardır, örneğin gereksiz bir sigmoid kolon, levator ani diyastazı, derin çıkmaz sokak ve rektumun normal fiksasyonunun olmaması, son derece hipermobil bir mezorektuma ve lateral ligamentlerin gevşekliğine yol açar. Cerrahinin amacı anatomiyi eski haline getirmek ve bu özellikleri ele almaktır.

Bu hastada, anorektal manometri ile istirahatte ve sıkma ile düşük sfinkter tonusu görüldüğünden, bu düşük basınçların barsak rezeksiyonu gerektiren herhangi bir ameliyatta fekal inkontinans gelişme riskine soktuğu hissedildi. Bu, rezeksiyon rektopeksi yerine rezeksiyonsuz bir rektopeksi önerilmesine karar verilmesine yol açtı.

Defekografisindeki enterosel bulguları göz önüne alındığında, ameliyat sırasında bunu ele almanın en iyi yollarını tartıştık. Ventral mesh rektopeksiye karşı küldoplasti seçeneği tartışıldı. Sonuç olarak, vajinanın arka duvarının iyi bir şekilde asılı olduğu gerçeği göz önüne alındığında, küldoplasti gibi doğal bir onarımla muhtemelen çok iyi sonuç vereceği ve gelecekte bir nüks olması durumunda bu meshin yapılabileceği belirlendi.

Değerlendirme ve danışmanlıktan sonra, bu hasta cerrahi bir prosedür geçirmeye karar verdi.

Hasta ameliyathaneye alındı ve burada endotrakeal tüp ile genel anestezi alındı. Hastaya oral mide tüpü yerleştirildi. Hastaya venöz tromboemboli profilaksisi için subkutan heparin, antibiyotik profilaksisi için intravenöz sefazolin ve metronidazol uygulandı. Hasta Sarı Yüzgeçli üzengilerde dorsal litotomi pozisyonuna getirildi. Mesaneye kalıcı Foley kateter yerleştirildi ve mesane boşaltıldı.

Karın içine giriş direkt görme altında Hasson tekniği kullanılarak yapıldı. Karın girişi doğrulandıktan sonra, karın CO₂ ile insüflasyon edildi. Abdominal bir tarama yapıldı ve derin bir Douglas kesesi, normal ince ve kalın bağırsak, normal uterus ve adneksa olduğu kaydedildi. Sağ alt kadranda 10 mm'lik bir port, sağ üst kadranda 5 mm'lik bir port ve sol alt kadranda 5 mm'lik bir port olmak üzere üç ek laparoskopik port doğrudan görüntüleme altına yerleştirildi. Rektal prolapsus azaldı. Presakral anatomi S1 seviyesinde tanımlandıktan sonra, sakral burun Harmonik cihaz ile temizlendi. Harmonik kullanılarak, rektum, rektuma olan innervasyonun bir kısmını sürdürmek için solu korurken, rektumun sağ lateral sapını kesmeye dikkat edilerek, sakral ve lateral bağlantılarından levatorlara kadar serbest bırakıldı. Douglas'ın derin poşu en distal uçta açıldı ve anterior rektum vajinadan perineal gövdeye ayrıldı.

Rektum daha sonra 0 Gore-Tex'in üç dikişi ile sakral buruna gerginlik ile sabitlendi. Rektum karın içine yükseltildi ve Douglas kesenin kesik kenarı sakral burun seviyesine yükseltildi. Tüm dikişler ekstrakorporal olarak bağlandı.

Sütür rektopeksisi tamamlandıktan sonra dikkatler laparoskopik küldoplastiye çevrildi. Daha önce yerleştirilen laparoskopik portlar kullanılarak 3-0 V-Loc dikenli sütürler yerleştirildi. Anterior rektum ve pelvik yan duvarı kaplayan periton yaklaşık olarak takip edildi ve böylece posterior çıkmaz sokak obitete edildi.

Daha sonra, güçlü bilateral üreteral jetler ve taş, lezyon veya yabancı cisim kanıtı olmaksızın normal mesane mukozası için dikkat çeken sistoskopi yapıldı.

12 mm'lik sağ alt kadran portunun fasyası, laparoskopik fasya kapatma cihazı kullanılarak 0 Vicryl (Polyglactin 910) ile kapatıldı. Umbilikal fasya direkt görüntüleme altında 0 Vicryl (Polyglactin 910) ile kapatıldı. Deri insizyonları daha sonra 4-0 Monocryl (Poliglecaprone 25) ve ardından Steri-Strips kullanılarak yeniden yaklaştırıldı.

Laparoskopik işlem tamamlandıktan sonra, dikkatler posterior vajinal duvar prolapsusunu ele almak için posterior onarım ve genişletilmiş perineorafiye çevrildi. Arka fourchette her iki taraftan Allis klempleri ile kavrandı. Beklenen diseksiyon alanına daha sonra epinefrin ile %0.25 Marcaine enjekte edildi. Daha sonra perineal vücut derisi ve arka vajinal epitel üzerinde elmas şeklinde bir kesi yapıldı. Perineal cisim üzerindeki cilt ve posterior vajinal epitel eksize edildi. Perineal cisim rektovajinal septumdan keskin bir şekilde diseke edildi. Orta hat vajinal insizyon daha sonra perineden rektoselin proksimal sınırına kadar yapıldı. Vajinal epitel daha sonra alttaki rektovajinal bağ dokusundan diseke edildi. Rektuma kılavuzluk için yerleştirilen bir parmak kullanılarak, rektovajinal fibromüsküler tabaka 2-0 PDS II (Polidioksanon) kullanılarak koşarak imbrisasyon yapıldı. Takviye için ek bir katman yerleştirildi. Böylece arka vajinal duvarın mükemmel desteği sağlandı ve fazla vajinal epitel kesildi. Perineal gövde rektovajinal fasyaya yeniden tutturuldu ve bir dizi 0 Vicryl (Polyglactin 910) taç dikişi kullanılarak yeniden oluşturuldu. Orta hat insizyonu daha sonra 2-0 Vicryl (Polyglactin 910) kullanılarak koşu şeklinde kapatıldı. Perine submukozal ve subkutan sütürlerle kapatıldı. Onarımı takiben dijital rektal muayene ile rektal yaralanma dışlandı.

Hastaya postoperatif birinci gün dolgu işeme denemesi yapıldı. Mesane Foley kateteri aracılığıyla 300 ml steril su ile dolduruldu. Foley kateteri çıkarıldı ve hasta 200 ml'den fazla işeme yapabildi, böylece işeme denemesini geçti. Daha sonra, tüm taburculuk kriterlerini karşıladı ve olağanüstü bir hastanede kalış süresinin ardından ameliyat sonrası birinci gün eve taburcu edildi.

Hasta ameliyat sonrası iki ve yedi haftalarda görüldü. Bu ziyaretlerde iyi olduğunu bildirdi ve herhangi bir prolapsus, anal veya idrar kaçırma veya işeme disfonksiyonu semptomlarını reddetti.

• Harmonik neşter (Johnson & Johnson ABD)
• 70 derecelik sistoskop

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.