Retopexia de sutura laparoscópica com culdoplastia, reparo da parede vaginal e perineorrafia para prolapso retal

A paciente é uma mulher de 87 anos que apresentou história de constipação e prolapso retal incômodo que exigiu redução manual do prolapso retal. No exame físico, ela apresentou prolapso retal de espessura total e prolapso de órgãos pélvicos da parede vaginal posterior estágio II. Ela desejava o tratamento cirúrgico definitivo de seu prolapso e optou por uma retopexia com sutura laparoscópica e reparo da parede vaginal posterior e perineorrafia. Ela teve fisiologia anorretal e testes urodinâmicos, bem como uma defecografia antes da cirurgia para auxiliar no planejamento cirúrgico. A cirurgia foi sem complicações. Ela recebeu alta no primeiro dia de pós-operatório e sua recuperação pós-operatória não foi digna de nota.

A paciente é uma mulher de 87 anos com história médica pregressa significativa para síndrome do intestino irritável com constipação que apresentou sintomas de constipação refratária a mudanças na dieta e abaulamento retal incômodo que exigiu redução manual. Negava incontinência urinária. Ela é nulípara e não é sexualmente ativa.

No exame físico, seu abdome estava mole, não distendido e insensível à palpação, sem qualquer evidência de hérnias. Ela tinha uma incisão na pele da linha média vertical bem cicatrizada. Ao exame pélvico, com Valsalva, a parede vaginal posterior descia 1 cm além do hímen. No exame retovaginal, apresentava bolsa retovaginal. Finalmente, enquanto estava sentada na cômoda, ela apresentava prolapso retal de espessura total com esforço, bem como um ânus patuloso em repouso.

O paciente foi submetido à defecografia, e os resultados podem ser vistos na Figura 1.
 

Figura 1. Resultados da defecografia
Intussuscepção retorretal de espessura total com prolapso retal.
Intussuscepção subsequente de uma enterocele no reto e na vagina.

Na manometria anorretal, ela apresentou tônus muito baixo em repouso e com contração. O teste urodinâmico (UDT) foi realizado para descartar incontinência urinária de esforço oculta. Na UDT, não houve incontinência urinária de esforço com redução do prolapso, sem hiperatividade do detrusor e capacidade vesical normal. A recomendação foi de nenhum procedimento anti-incontinência no momento do reparo do prolapso.

Na defecografia, havia prolapso retal com enterocele prolapsando para o reto e a vagina.

Seus estudos laboratoriais pré-operatórios incluíram hemograma completo, painel metabólico básico e eletrocardiograma (ECG). Todos os valores estavam dentro dos limites de normalidade. O ECG mostrou ritmo sinusal normal. Ela foi medicamente liberada para cirurgia.

Se não for tratado, o prolapso retal pode levar à incontinência anal secundária ao alongamento crônico do esfíncter anal e subsequente neuropatia. Constipação ou defecação obstruída também podem ser observadas. Raramente, o prolapso retal pode causar encarceramento ou estrangulamento do reto prolapsado. ¹ Existem raros relatos de prolapso retal, isquemia² e gangrena. ³

O tratamento do prolapso retal depende dos sintomas, objetivos e histórico médico e cirúrgico do paciente. Infelizmente, essa condição não tem opções de tratamento não cirúrgico e, geralmente, a conduta expectante é desencorajada porque o prolapso retal tende a piorar com o tempo; Se não for tratada, pode levar à incontinência anal.

As opções cirúrgicas para o tratamento do prolapso retal incluem:

1. Retopexia de sutura posterior aberta ou minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica):
   • Sem ressecção sigmóide – é particularmente indicada para pacientes com incontinência ou com alto risco de incontinência (ou seja, com pressões anais muito baixas no teste de fisiologia anorretal).
   • Com ressecção sigmóide – para pacientes com constipação concomitante.
   • A decisão de prosseguir com uma técnica aberta ou minimamente invasiva é guiada pela experiência do profissional e pela adequação do paciente.
2. Retopexia com tela ventral aberta ou minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica): Essa abordagem omite a dissecção do reto posteriormente e, portanto, é considerada poupadora de nervos. Foi descrita para pacientes com intussuscepção interna e prolapso de espessura total. É uma boa opção para pacientes com hérnias de fundo de saco concomitantes (enteroceles, sigmoidoceles) ou pacientes com sintomas de incontinência fecal e constipação. É importante mencionar que pacientes com retocele associada podem receber uma sacrocolpopexia combinada quando o ápice da vagina está mal suspenso. Nos casos em que uma enterocele precisa ser tratada, os pacientes que buscam reparo de tecido nativo geralmente recebem uma culdoplastia.
3. Perineal: Essa abordagem está associada a menor morbidade; no entanto, acredita-se que muitos levem a um risco muito maior de recorrência. Também há muito debate sobre o resultado funcional, com alguns especialistas sugerindo um aumento na incontinência fecal pós-operatória em comparação com pacientes tratados com abordagens abdominais não resseccionais. Dadas essas preocupações, geralmente, essa abordagem é reservada para pacientes com comorbidades significativas.

A Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto recomenda procedimentos abdominais, como fixação retal em pacientes saudáveis. ⁴ As abordagens perineais devem ser reservadas para pacientes com comorbidades pré-existentes e onde se deseja minimizar a morbidade do procedimento.

Apesar do reparo cirúrgico, problemas funcionais, como constipação, podem persistir. ^{1, 3} A escolha do procedimento também pode piorar a função em alguns pacientes, precipitando incontinência fecal (após uma ressecção intestinal) ou constipação (após desnervação do assoalho pélvico).

Cerca de 3% das mulheres nos EUA relatam ter alguma forma de prolapso de órgãos pélvicos,1 e o prolapso retal afeta 1% dos adultos acima de 65 anos de idade. ⁵

Os fatores de risco para prolapso retal incluem sexo ^feminino,1,5 idade superior a 40,1,5 multiparidade,1,6 parto vaginal de bebês grandes para a idade gestacional1 ^e constipação crônica. ¹ Outros fatores de risco incluem anormalidades anatômicas pélvicas, como bolsa profunda de Douglas, condições atônicas do assoalho pélvico ou canal anal e falta de fixação normal do reto. ¹ Distúrbios do tecido conjuntivo, como as síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos, e algumas condições neurológicas, como acidente vascular cerebral, demência e lesões na medula espinhal, também foram associadas ao prolapso retal. ¹

A causa do prolapso retal é multifatorial. Geralmente, começa como uma intussuscepção do reto que progride para a evisceração final do reto através de um ânus patuloso. ^{1, 5, 6}

Existem características anatômicas que foram descritas como associadas ao prolapso retal, como cólon sigmóide redundante, diástase do elevador do ânus, fundo de saco profundo e falta de fixação normal do reto, dando origem a um mesorreto excepcionalmente hipermóvel e frouxidão dos ligamentos laterais. O objetivo da cirurgia é restaurar a anatomia e abordar essas características.

Para essa paciente, como a manometria anorretal mostrava baixo tônus esfincteriano em repouso e com contração, sentiu-se que essas baixas pressões a colocavam em risco de desenvolver incontinência fecal com qualquer cirurgia que exigisse ressecção intestinal. Isso levou à decisão de oferecer uma retopexia sem ressecção em vez de retopexia de ressecção.

Dados os achados da enterocele em sua defecografia, discutimos as melhores maneiras de abordá-la no momento da cirurgia. A opção de culdoplastia versus retopexia com tela ventral foi discutida. Por fim, foi determinado que, dado o fato de que a parede posterior da vagina estava bem suspensa, ela provavelmente se sairia muito bem com um reparo nativo, como uma culdoplastia, e que a tela poderia ser realizada caso houvesse uma recorrência futura.

Após avaliação e aconselhamento, esse paciente optou por um procedimento cirúrgico.

O paciente foi levado ao centro cirúrgico, onde foi obtida anestesia geral com tubo endotraqueal. Uma sonda gástrica oral foi colocada. Recebeu heparina subcutânea para profilaxia de tromboembolismo venoso e cefazolina e metronidazol intravenosos para profilaxia antibiótica. Ela foi colocada na posição de litotomia dorsal em estribos de barbatana amarela. Um cateter de Foley de demora foi colocado na bexiga e a bexiga foi drenada.

A entrada no abdome foi realizada sob visão direta usando a técnica de Hasson. Uma vez confirmada a entrada abdominal, o abdome foi insuflado com CO₂. Uma pesquisa abdominal foi realizada e observou-se uma bolsa profunda de Douglas, intestino delgado e grosso normais, bem como útero e anexos normais. Três portas laparoscópicas adicionais foram colocadas sob visualização direta: uma porta de 10 mm no quadrante inferior direito, uma porta de 5 mm no quadrante superior direito e uma porta de 5 mm no quadrante inferior esquerdo. O prolapso retal foi reduzido. Uma vez que a anatomia pré-sacral foi identificada no nível de S1, o promontório sacral foi limpo com o dispositivo harmônico. Usando o Harmônico, o reto foi liberado de suas inserções sacrais e laterais até os elevadores, com atenção cuidadosa para transeccionar o pedúnculo lateral direito do reto, preservando o esquerdo para manter parte da inervação do reto. A bolsa profunda de Douglas foi aberta na extremidade mais distal e o reto anterior foi separado da vagina para o corpo perineal.

O reto foi então fixado em tensão ao promontório sacral com três suturas de 0 Gore-Tex. O reto foi elevado para o abdômen e a borda cortada da bolsa de Douglas foi elevada ao nível do promontório sacral. Todas as suturas foram amarradas extracorpóreas.

Uma vez concluída a retopexia da sutura, a atenção foi voltada para a culdoplastia laparoscópica. Usando as portas laparoscópicas previamente colocadas, foram colocadas suturas farpadas 3-0 V-Loc. O peritônio que recobre o reto anterior e a parede lateral pélvica foi aproximado, obliterando assim o fundo de saco posterior.

Foi então realizada cistoscopia, notável por fortes jatos ureterais bilaterais e mucosa vesical normal, sem evidência de cálculos, lesões ou objetos estranhos.

A fáscia da porta do quadrante inferior direito de 12 mm foi fechada com um Vicryl 0 (Poliglactina 910) usando um dispositivo de fechamento da fáscia laparoscópica. A fáscia umbilical foi fechada com 0 Vicryl (Poliglactina 910) sob visualização direta. As incisões cutâneas foram então reaproximadas com Monocryl 4-0 (Poliglecaprone 25) seguido de Steri-Strips.

Uma vez concluído o procedimento laparoscópico, a atenção foi voltada para o reparo posterior e a perineorrafia estendida para tratar o prolapso da parede vaginal posterior. O fourchette posterior foi agarrado em ambos os lados com grampos Allis. A área de dissecção antecipada foi então injetada com marcaína a 0,25% com epinefrina. Uma incisão em forma de diamante foi então feita sobre a pele do corpo perineal e o epitélio vaginal posterior. A pele que recobre o corpo perineal e o epitélio vaginal posterior foi excisada. O corpo perineal foi dissecado nitidamente do septo retovaginal. A incisão vaginal na linha média foi então feita do períneo até a borda proximal da retocele. O epitélio vaginal foi então dissecado do tecido conjuntivo retovaginal subjacente. Usando um dedo colocado no reto para orientação, a camada fibromuscular retovaginal foi imbricada usando 2-0 PDS II (Polidioxanona) de forma corrida. Uma camada adicional foi colocada para reforço. Obteve-se assim um excelente suporte da parede vaginal posterior e o excesso de epitélio vaginal foi aparado. O corpo perineal foi recolocado na fáscia retovaginal e recriado usando uma série de pontos de coroa de 0 Vicryl (Poliglactina 910). A incisão da linha média foi então fechada de forma contínua usando Vicryl 2-0 (Poliglactina 910). O períneo foi fechado com suturas submucosas e subcutâneas. A lesão retal foi excluída com um exame de toque retal após o reparo.

O paciente foi submetido a um teste de micção de preenchimento no primeiro dia de pós-operatório. A bexiga foi preenchida através do cateter de Foley com 300 ml de água estéril. O cateter de Foley foi removido e o paciente conseguiu urinar mais de 200 ml, passando assim na tentativa de micção. Posteriormente, ela atendeu a todos os critérios de alta e recebeu alta no primeiro dia de pós-operatório após uma internação hospitalar normal.

O paciente foi atendido com duas e sete semanas de pós-operatório. Nessas visitas, ela relatou que estava bem e negou qualquer sintoma de prolapso, incontinência anal ou urinária ou disfunção miccional.

• Bisturi harmônico (Johnson & Johnson USA)
• Cistoscópio de 70 graus

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.