직장 탈출증에 대한 컬도성형술, 질벽 수리 및 회음부를 동반한 복강경 봉합사 직장 절제술

환자는 수동 직장 탈출 감소가 필요한 변비와 성가신 직장 탈출증의 병력을 보인 87 세 여성입니다. 검사에서 그녀는 전층 직장 탈출증과 II기 후방 질벽 골반 장기 탈출증이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 그녀는 탈출증의 확실한 외과 적 관리를 원했고 복강경 봉합사 직장 절제술과 후방 질벽 수리 및 회음부를 선택했습니다. 그녀는 항문 직장 생리학 및 요역동학 검사뿐만 아니라 수술 계획을 돕기 위해 수술 전 배변 검사를 받았습니다. 수술은 복잡하지 않았습니다. 그녀는 수술 후 첫날에 퇴원했고 수술 후 회복은 눈에 띄지 않았습니다.

환자는 변비를 동반한 과민성 대장 증후군에 상당한 병력이 있는 87세 여성으로, 식이 변화에 불응하는 변비 증상과 수동 축소가 필요한 성가신 직장 팽창 증상을 보였습니다. 그녀는 요실금을 부인했습니다. 그녀는 미성숙하고 성적으로 활동적이지 않습니다.

검사에서 그녀의 복부는 탈장의 증거없이 부드럽고 팽창되지 않았으며 부드럽지 않았습니다. 그녀는 잘 치유 된 수직 정중선 피부 절개를 가졌습니다. 골반 검사에서 Valsalva와 함께 후방 질벽은 처녀막에서 1cm 아래로 내려갔습니다. 직장 질 검사에서 그녀는 직장 질 주머니를 가지고있었습니다. 마지막으로, 화장실에 앉아있는 동안, 그녀는 긴장과 함께 전체 두께 직장 탈출증과 휴식중인 개구부 항문을 가지고있는 것으로 밝혀졌습니다.

환자는 배변 검사를 받았으며 그 결과는 그림 1에서 볼 수 있습니다.
 

그림 1. 배변 결과
직장 탈출증이있는 전체 두께 직장 장중첩증.
직장과 질로의 장내 감각의 후속 장중첩.

항문 직장 압력계에서 그녀는 휴식과 압박 모두에서 매우 낮은 톤을 갖는 것으로 밝혀졌습니다. 잠복성 스트레스 요실금을 배제하기 위해 요역동학 검사(UDT)를 수행했습니다. UDT에서는 탈출증 감소를 동반한 복압성 요실금, 배뇨근 과잉 활동 및 정상 방광 용량이 없었습니다. 탈출증 수리 당시 요실금 방지 절차가 없다는 것이 권장되었습니다.

배설시, 직장과 질로 탈출하는 장구가있는 직장 탈출증이있었습니다.

그녀의 수술 전 실험실 연구에는 완전한 혈구 수, 기본 대사 패널 및 심전도(ECG)가 포함되었습니다. 모든 값이 정상 한계 내에 있었습니다. ECG는 정상적인 부비동 리듬을 보였다. 그녀는 의학적으로 수술을 받았습니다.

치료하지 않으면 직장 탈출증은 항문 괄약근의 만성 스트레칭 및 후속 신경 병증에 이차적 인 항문 실금으로 이어질 수 있습니다. 변비 또는 배변 장애도 볼 수 있습니다. 드물게 직장 탈출증은 탈출 된 직장의 투옥 또는 교살을 유발할 수 있습니다. ¹ 직장 탈출 허혈² 및 괴저에 대한 드문 보고가 있습니다. ³

직장 탈출증의 치료는 환자의 증상, 목표 및 과거의 병력에 따라 다릅니다. 불행히도이 상태에는 비수술 적 치료 옵션이 없으며 일반적으로 직장 탈출증은 시간이 지남에 따라 악화되는 경향이 있기 때문에 기대 관리가 권장되지 않습니다. 치료하지 않고 방치하면 항문 요실금으로 이어질 수 있습니다.

직장 탈출증 치료를위한 수술 옵션은 다음과 같습니다.

1. 개방 또는 최소 침습적 (복강경 또는 로봇) 후방 봉합사 직장 절제술 :
   • S 상 절제술없이 – 이것은 특히 요실금이 있거나 요실금 위험이 높은 환자 (즉, 항문 직장 생리학 검사에서 항문 압력이 매우 낮은 환자)에게 나타납니다.
   • S 자 절제술 – 수반되는 변비 환자.
   • 개방형 또는 최소 침습적 기술을 진행하기로 한 결정은 제공자 경험과 환자 적합성에 따라 결정됩니다.
2. 개방 또는 최소 침습적 (복강경 또는 로봇) 복부 메쉬 직장 절제술 : 이 접근법은 직장의 해부를 후방으로 생략하므로 신경을 절약하는 것으로 생각됩니다. 내부 장중첩증 및 전두께 탈출증이 있는 환자에 대해 설명하였다. 수반되는 막다른 골목 탈장 (장구, 시그모이도셀) 환자 또는 변실금과 변비 증상이 있는 환자에게 좋은 선택입니다. 관련 직장을 가진 환자는 질의 정점이 제대로 정지되지 않은 경우 결합 된 천골 포펙시를 제공받을 수 있다는 점을 언급하는 것이 중요합니다. 장내구를 해결해야 하는 경우, 네이티브 조직 복구를 원하는 환자에게 종종 컬도플라슈술을 제공합니다.
3. 회음부: 이 접근법은 이환율 감소와 관련이 있습니다. 그러나 많은 사람들이 재발 위험이 훨씬 더 높다고 믿습니다. 기능적 결과에 대해서도 많은 논쟁이 있으며, 일부 전문가들은 비 절제술 복부 접근법으로 치료받은 환자에 비해 수술 후 변실금이 증가한다고 제안합니다. 이러한 우려를 감안할 때 일반적으로이 접근법은 심각한 동반 질환이있는 환자를 위해 예약되어 있습니다.

미국 결장 및 직장 외과 학회는 건강한 환자의 직장 고정과 같은 복부 시술을 권장합니다. ⁴ 회음부 접근법은 기존 동반 질환이 있고 시술 이환율을 최소화하려는 환자를 위해 예약되어야 합니다.

외과 적 수리에도 불구하고 변비와 같은 기능적 문제가 지속될 수 있습니다. ^{1, 3} 절차의 선택은 또한 대변 실금 (장 절제술 후) 또는 변비 (골반저 탈관 후)를 촉진하여 일부 환자의 기능을 악화시킬 수 있습니다.

미국 여성의 3%가 어떤 형태로든 골반 장기 탈출증을 앓고 있다고 보고했으며,1 직장 탈출증은 65세 이상 성인의 ¹ %에 영향을 미칩니다. ⁵

직장 탈출증의 위험 요소에는 여성의 성별,1, 40세 이상의 5세,1, 5 다중 패리티,1, ⁶ 재태 연령에 비해 큰 영아의 질 분만^,1 및 만성 변비가 포함됩니다. ¹ 다른 위험 요소로는 더글라스의 깊은 주머니, 골반저 또는 항문관의 무긴장 상태, 직장의 정상적인 고정 부족과 같은 골반 해부학적 이상이 있습니다. ¹ 마르판 증후군 및 엘러스-단로스 증후군과 같은 결합 조직 장애와 뇌졸중, 치매 및 척수 병변과 같은 일부 신경학적 상태도 직장 탈출과 관련이 있습니다. ¹

직장 탈출증의 원인은 다 인성입니다. 일반적으로 직장의 장중첩증으로 시작하여 개구부 항문을 통해 직장의 궁극적인 내장으로 진행됩니다. ^{1, 5, 6}

중복 S 상 결장, levator ani의 diastasis, 깊은 막다른 골목, 직장의 정상적인 고정 부족과 같은 직장 탈출과 관련된 것으로 설명 된 해부학 적 특징이 있으며, 예외적으로과 운동성 중근 및 측면 인대의 이완을 유발합니다. 수술의 목표는 해부학을 복원하고 이러한 특징을 해결하는 것입니다.

이 환자의 경우 항문 직장 마노메트리가 휴식과 압착시 괄약근의 색조가 낮았 기 때문에 이러한 낮은 압력으로 인해 장 절제가 필요한 수술에서 변실금이 발생할 위험이 있다고 느꼈습니다. 이로 인해 절제술 대신 절제술없이 직장 절제술을 제공하기로 결정했습니다.

그녀의 배변에 대한 장내 발견을 감안할 때, 우리는 수술시 그것을 해결하는 가장 좋은 방법에 대해 논의했습니다. culdoplasty 대 복부 메쉬 직장 절제술의 옵션이 논의되었습니다. 궁극적으로, 질의 후벽이 잘 매달려 있다는 사실을 감안할 때, 그녀는 아마도 culdoplasty와 같은 기본 수리로 매우 잘 할 것이며, 향후 재발이있을 경우 메쉬를 수행 할 수 있다고 결정되었습니다.

평가와 상담 후이 환자는 수술을 받기로 결정했습니다.

환자는 기관 내 튜브로 전신 마취를 얻은 수술실로 이송되었습니다. 구강 위 튜브를 배치했습니다. 그녀는 정맥 혈전 색전증 예방을 위해 피하 헤파린을, 항생제 예방을 위해 정맥 내 세파 졸린과 메트로니다졸을 투여 받았다. 그녀는 Yellow-Fin 등자의 등쪽 쇄석술 위치에 배치되었습니다. 내재 폴리 카테터를 방광에 삽입하고 방광을 배액했습니다.

복부로의 진입은 Hasson 기술을 사용하여 직접 시력하에 수행되었습니다. 복부 진입이 확인되면 복부에_CO2를 주입했습니다. 복부 조사가 수행되었으며, 더글라스, 정상적인 소장 및 대장, 정상 자궁 및 부속기의 깊은 주머니가있는 것으로 나타났습니다. 3 개의 추가 복강경 포트가 직접 시각화 아래에 배치되었습니다 : 오른쪽 하단 사분면의 10mm 포트, 오른쪽 상단 사분면의 5mm 포트 및 왼쪽 하단 사분면의 5mm 포트. 직장 탈출증이 감소했습니다. 천골 전 해부학이 S1 수준에서 확인되면 천골 곶을 고조파 장치로 제거했습니다. Harmonic을 사용하여 직장은 천골 및 측면 부착물에서 레바토르까지 분리되었으며, 직장의 오른쪽 측면 줄기를 가로지르는 데 세심한 주의를 기울이고 직장에 대한 일부 신경 분포를 유지하기 위해 왼쪽을 보존했습니다. 더글라스의 깊은 주머니는 가장 말단부에서 열렸고 전방 직장은 질에서 회음부로 분리되었습니다.

그런 다음 직장은 0 Gore-Tex의 세 봉합사로 천골 곶에 장력을 고정했습니다. 직장은 복부로 올라갔고 더글라스 주머니의 절단 가장자리는 천골 곶 수준으로 올라갔습니다. 모든 봉합사는 체외로 묶여있었습니다.

봉합사 직장 절제술이 완료되면 복강경 성형술에주의를 기울였습니다. 이전에 배치 된 복강경 포트를 사용하여 3-0 V-Loc 가시 봉합사를 배치했습니다. 전방 직장과 골반 측벽을 덮고있는 복막이 근사화되어 후방 막다른 골목이 지워졌습니다.

그런 다음 방광경 검사를 시행했는데, 돌, 병변 또는 이물질의 증거가없는 강한 양측 요관 제트와 정상 방광 점막이 나타났습니다.

12-mm 우측 하부 사분면 포트의 근막은 복강경 근막 폐쇄 장치를 사용하여 0 Vicryl(Polyglactin 910)로 폐쇄하였다. 배꼽 근막은 직접 시각화하에 0 Vicryl (Polyglactin 910)로 닫혔습니다. 그런 다음 4-0 모노크릴(폴리글레카prone 25)과 스테리 스트립을 사용하여 피부 절개를 재근사화했습니다.

복강경 수술이 완료되면 후방 질벽 탈출증을 해결하기 위해 후방 수리 및 확장 회음부에 주의를 기울였습니다. 후방 포셰트는 Allis 클램프로 양쪽을 잡았습니다. 그런 다음 예상되는 해부 부위에 0.25% 마르카인과 에피네프린을 주사했습니다. 그런 다음 회음부 피부와 후방 질 상피에 다이아몬드 모양의 절개를 했습니다. 회음부와 후부 질 상피를 덮는 피부를 절제하였다. 회음부는 직장 질 중격에서 날카롭게 해부되었습니다. 그런 다음 정중선 질 절개를 회음부에서 직장의 근위 경계까지 만들었습니다. 그런 다음 질 상피를 밑에있는 직장 질 결합 조직에서 해부했습니다. 안내를 위해 직장에 손가락을 대고 2-0 PDS II (폴리 디 옥사 논)를 사용하여 직장 질 섬유근 층을 실행 방식으로 침수시켰다. 보강을 위해 추가 층이 배치되었습니다. 따라서 후방 질벽의 우수한지지가 달성되었고 과도한 질 상피가 절제되었습니다. 회음부는 직장 질 근막에 다시 부착되고 0 Vicryl (Polyglactin 910)의 일련의 크라운 스티치를 사용하여 재현되었습니다. 그런 다음 정중선 절개를 2-0 Vicryl (Polyglactin 910)을 사용하여 실행 방식으로 닫았습니다. 회음부는 점막하 및 피하 봉합사로 폐쇄되었습니다. 직장 부상은 수리 후 디지털 직장 검사에서 제외되었습니다.

환자는 수술 후 첫날에 백필 무효화 시험을 받았습니다. 방광을 폴리 카테터를 통해 300ml의 멸균수로 채웠다. 폴리 카테터를 제거하고 환자는 200ml 이상을 배뇨 할 수 있었으며 이로써 배뇨 시험을 통과했습니다. 그 후, 그녀는 모든 퇴원 기준을 충족했으며 눈에 띄지 않는 입원 후 수술 후 첫날에 집으로 퇴원했습니다.

환자는 수술 후 2 주 및 7 주에 진료를 받았다. 이 방문에서 그녀는 잘 지내고 있다고보고했으며 탈출증, 항문 또는 요실금 또는 배뇨 기능 장애의 증상을 부인했습니다.

• Harmonic scalpel (Johnson & Johnson USA)
• 70도 방광경

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.