直腸脱に対する腹腔鏡縫合直腸固定術、膣壁修復術、会陰形成術

患者は87歳の女性で、便秘と厄介な直腸脱の既往があり、手動による直腸脱の縮小が必要でした。検査で、全層直腸脱とステージII後膣壁骨盤臓器脱が認められました。彼女は脱出の明確な外科的治療を望み、腹腔鏡縫合直腸固定術および後方膣壁修復術および会陰形成術を選択しました。彼女は肛門直腸生理検査と尿動力学検査を受け、手術計画の助けとなる排便造影も手術前に受けました。手術は複雑ではありませんでした。術後初日に退院し、術後の回復は特に異常はありませんでした。

患者は87歳の女性で、過敏性腸症候群と便秘の既往歴があり、便秘の症状や食事の変更に抵抗性、手による縮小が必要な煩わしい直腸膨隆の症状を訴えました。彼女は尿失禁を否定しました。彼女は無産で性的には活動していません。

検査では腹部は柔らかく、膨らんでおらず、圧迫もなく、ヘルニアの兆候はありませんでした。彼女はよく治った垂直の正中線皮膚切開部を負っていました。バルサルバを用いた骨盤検査では、後膣壁が処女膜から1cm下がりました。直腸陰膣検査で、直腸膣ポケットが見つかりました。最後に、便座席に座っていると、全層の直腸脱と圧力によるもの、そして安静時に口蓋状の肛門が見つかった。

患者は排便造影検査を受け、その結果は図1に示されています。
 

図1。排便検査結果
全層直腸腸重疊症と直腸脱。
その後、腸嚢胞を直腸および膣に誤導して置換しました。

肛門直腸マノメトリーでは、安静時と圧迫時の両方で非常に低い緊張感が見つかりました。尿動力学検査(UDT)は、隠匿性ストレス性尿失禁を除外するために実施されました。UDTでは、脱出減少を伴うストレス性尿失禁はなく、筋痛筋の過活動もなく、膀胱容量も正常でした。脱の修復時には抗失禁処置を推奨されませんでした。

排便造影検査では、直腸脱と腸膨出が直腸および膣に広がっていました。

術前検査には、全血球計数、基礎代謝パネル、心電図(ECG)が含まれていました。すべての値は正常範囲内でした。心電図は正常な洞調律を示しました。手術の許可が出ました。

治療しない場合、直腸脱は肛門括約筋の慢性的な伸びに伴う肛門失禁を引き起こし、その後の神経障害を引き起こすことがあります。便秘や排便閉塞も見られます。まれに、直腸脱は脱出した直腸の拘束や絞殺を引き起こすことがあります。¹ 直腸脱、虚血^2、壊 疽の稀な報告があります。³

直腸脱の治療は、患者の症状、目的、過去の医療および手術歴によって異なります。残念ながら、この疾患には非手術的な治療法がなく、直腸脱は時間とともに悪化するため、期待的な治療は一般的に推奨されません。放置すると肛門失禁を引き起こすことがあります。

直腸脱の治療における外科的選択肢には以下があります:

1. 開放または低侵襲(腹腔鏡またはロボット)後方縫合直腸固定術:
   • S状結腸切除術なし – これは特に失禁患者または失禁リスクが高い患者(すなわち肛門直腸生理検査で肛門圧が非常に低い患者)に適応されます。
   • S状結腸切除術 – 便秘を伴う患者に対して。
   • 開腹手術または低侵襲手術の採用は、医療提供者の経験と患者の適合性に基づいて判断されます。
2. 開放または低侵襲(腹腔鏡またはロボット)腹側メッシュ直腸固定術: この方法は直腸の後方の解離を省略するため、神経を温存すると考えられています。これは内腸重疊および全層脱の患者に対して記述されました。これは、併発する袋小ヘルニア(腸膨出、S状結腸症)を持つ患者や、便失禁と便秘の両方の症状を持つ患者に適しています。伴随直腸膨出症のある患者には、膣の先端が不十分に吊り下げられている場合に複合仙骨骨固定術が提供される可能性があることは重要です。腸膨出症の治療が必要な場合、自然組織修復を求める患者にはしばしばクルドプラスティが提案されます。
3. 会陰筋: このアプローチは罹患率が低いことと関連しています。しかし、多くの人は再発リスクを大幅に高めると考えています。機能的転帰については多くの議論があり、一部の専門家は非切除的腹部アプローチで治療された患者と比べて術後の便失禁の増加を示唆しています。これらの懸念を考慮すると、一般的にこのアプローチは重大な併存症を持つ患者に限定されます。

アメリカ大腸直腸外科医協会は、健康な患者に対して直腸固定などの腹部処置を推奨しています。⁴ 会陰側アプローチは、既往症のある患者に限定され、手術の罹患率を最小限に抑えたい場合に推奨されます。

手術的修復にもかかわらず、便秘などの機能的問題が続くことがあります。^1、3 また、手術の選択によって、腸切除後の便失禁や骨盤底神経脱離後の便秘を引き起こすなど、一部の患者では機能が悪化することがあります。

アメリカでは最大3%の女性が何らかの骨盤臓器脱を報告^{しており、直} 腸脱は65歳以上の成人の1%に影響を及ぼしています。⁵

直腸脱のリスク要因には、女性、^1、 5歳40歳^以上、5、5多産、1^、6 妊娠周数に比べて大きい乳児の経膣分娩、¹、慢性便秘が含まれます。¹ その他のリスク要因には、深いダグラス袋のような骨盤解剖学的異常、骨盤底や肛門管の無緊張状態、直腸の正常な固定不良が含まれます。¹ マルファン症候群やエーラス・ダンロス症候群などの結合組織障害や、脳卒中、認知症、脊髄病変などの一部の神経疾患も直腸脱と関連しています。¹

直腸脱の原因は多因的です。一般的に、これは直腸の腸重転から始まり、最終的には唇蓋状肛門を通じて直腸の内臓を摘出します。^1、5、6

直腸脱に関連する解剖学的特徴として、冗長なS状結腸、提肛門の離位、深い袋小路、直腸の正常な固定不良などが報告されており、これにより非常に過可動性の直腸間膜や外側靭帯の緩みが生じます。手術の目的は解剖学的構造を回復し、これらの特徴に対処することです。

この患者の場合、肛門直腸内圧検査で安静時および圧迫時の括約筋の緊張度が低かったため、この低圧が腸切除手術に便失禁を発症するリスクがあると考えられました。これにより、切除直骨固定法ではなく、切除なしの直腸固定術を提供する決定がなされました。

排便検査で腸膨出が見られたことから、手術時に最善の対処法について話し合いました。カルドプラスティと腹側メッシュ直腸固定術の選択肢が議論されました。最終的に、膣の後壁がしっかりと懸垂していることから、カルドプラスティのような自然な修復で十分に治療が可能であり、将来再発した場合にはメッシュ手術が可能であると判断されました。

評価とカウンセリングの後、この患者は手術を選択することを選びました。

患者は手術室に運ばれ、気管内チューブを用いた全身麻酔が施されました。経口胃ドレーンが挿入されました。静脈血栓塞栓症予防のために皮下ヘパリン、抗生物質予防のために静脈内セファゾリンおよびメトロニダゾールを投与されました。彼女はイエローフィンの鐙で背側石切開姿勢に置かれました。留置フォーリーカテーテルが膀胱に挿入され、膀胱は排出されました。

腹部への侵入はハッソン技術を用いて直接視線下で行われました。腹部への侵入が確認されると、腹部に_CO2を充填しました。腹部検査を行い、深いダグラス袋、正常な小腸および大腸、正常な子宮と付属器官が認められました。さらに3つの腹腔鏡用ポートが直接可視化され、右下象限に10mmポート、右上象限に5mmポート、左下象限に5mmポートが設置されました。直腸脱は減少しました。仙骨前解剖学がS1レベルで特定されると、仙骨岬はハーモニック装置で除去されました。ハーモニックを用いて、直腸は仙骨および外側の付着部から解放され、右側の直腸外側柄を横断しつつ、左側は直腸への神経支配の一部を維持するよう注意深く管理されました。ダグラスの深い袋は最も遠く端で開かれ、前直腸は膣から会陰体へと分離されました。

直腸は0 Gore-Texの3縫合糸で仙骨突起に張力をかけて固定されました。直腸は腹部に持ち上げられ、ダグラスの袋の切り口は仙骨岬の高さまで持ち上げられました。すべての縫合糸は体外で縛られていた。

縫合直腸固定術が完了すると、腹腔鏡下のクルドプラスティに注意が移されました。以前に設置された腹腔鏡ポートを用いて、3-0 V-Locの有刺縫合糸が挿入されました。前直腸と骨盤側壁の上に覆われる腹膜が近似され、後部袋小路が消し去られました。

その後、膀胱鏡検査を行い、強い両側尿管ジェットと正常な膀胱粘膜で結石、病変、異物の証拠はありませんでした。

12mm右下象限ポートのファシアは、腹腔鏡下のファシアクロージャー装置を用いた0ビクリル(ポリグラクチン910)で閉じられました。臍筋膜は0ビクリル(ポリグラクチン910)で直接観察された。その後、皮膚切開は4-0モノクリル(ポリグルカプロネ25)を用いて再近似し、その後ステリストリップを施しました。

腹腔鏡手術が完了すると、後方の修復術と拡張会陰術に注力し、後膣壁脱への対処が行われました。後方のフォルシェットは両側からアリスクランプで掴まれていました。その後、解離が予想される部位に0.25%マルカインとエピネフリンを注入した。その後、会陰体皮膚と後部膣上皮に菱形の切開を施しました。会陰体と後部膣上皮の皮膚は切除されました。会陰体は直腸膣中隔から鋭く切り離されていました。その後、会陰から直腸膨出の近位境界まで、膣の正中切開が行われました。その後、膣上皮は下の直腸陰膣結合組織から剥離されました。指を直腸に当てて誘導し、2-0 PDS II(ポリジオキサノン)で直腸陰神経線維筋層を走るように結合しました。補強のために追加の層が設置されました。これにより後膣壁の優れた支持が得られ、余分な膣上皮は切除されました。会陰体は直腸陰筋膜に再接着され、0ビクリル(ポリグラクチン910)のクラウンステッチを用いて再構築されました。その後、2-0ビクリル(ポリグラクチン910)を使いながら、正中切開を走りながら閉じました。会陰部は粘膜下および皮下縫合で閉じられました。直腸損傷は修復後の指状直腸検査で除外されました。

患者は術後初日に埋め戻しの排出試験を受けました。膀胱はフォーリーカテーテルで300mlの滅菌水で満たされました。フォーリーカテーテルは抜かれ、患者は200ml以上を排出でき、排尿試験に合格しました。その後、すべての退院基準を満たし、特に特徴のない入院の後、術後初日に自宅で退院しました。

患者は術後2週と7週間後に診察を受けました。これらの診察では、彼女は良好な状態であると報告し、脱出、肛門または尿失禁、排尿機能障害の症状は否定しました。

• ハーモニックスカルペル(ジョンソン&ジョンソンUSA)
• 70度膀胱鏡

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。