लेप्रोस्कोपिक टांका Rectopexy Culdoplasty के साथ, योनि की दीवार की मरम्मत, और रेक्टल प्रोलैप्स के लिए Perineorrhaphy

अध्याय 1

आज हमारा ऑपरेशन culdoplasty- और योनि की मरम्मत, संभव पूर्वकाल की मरम्मत, पीछे की मरम्मत, और विस्तारित पेरिनेओरहाफी, साथ ही साथ एक सिस्टोस्कोपी के साथ एक लेप्रोस्कोपिक सीवन रेक्टोपेक्सी होगा। तो हम क्या कर रहे होंगे, इसका वर्णन करने के लिए बहुत सारे शब्द हैं, और मुझे लगता है कि यह शरीर रचना विज्ञान को समझने के लिए समझ में आएगा और - रेक्टल प्रोलैप्स के पैथोफिजियोलॉजी और हमने इस विशेष सर्जिकल दृष्टिकोण को क्यों चुना। बेशक, हर कोई जानता है, जो देख रहा है, कि रेक्टल प्रोलैप्स, जबकि आम है, हमेशा रोगी से रोगी तक समान नहीं होता है। नैदानिक तस्वीर हमेशा मलाशय की पूर्ण मोटाई intususception के साथ शुरू होता है और मैं तुम्हें याद दिलाने के लिए आप के लिए एक छोटी सी तस्वीर है. जहां मलाशय के intususception मलाशय की दीवार और दूसरी तरफ पेरिटोनियम की सभी परतों को शामिल किया जाता है। और इसके साथ ही महत्वपूर्ण विवरण आता है। सबसे पहले, दर्द के कारण बलगम जल निकासी के कारण रोगी बेहद असहज होते हैं। और समय के साथ वे रेक्टल प्रोलैप्स विकसित कर सकते हैं, और उनके पास शौच के लक्षणों को भी बाधित कर सकते हैं, जहां वे बस शौच नहीं कर सकते हैं क्योंकि मल इंटुसेप्टम द्वारा अवरुद्ध हो रहा है। तो यह एक बहुत ही परेशान करने वाली स्थिति है, और यह महिलाओं और पुरुषों में हो सकता है, लेकिन यह महिलाओं में अधिक आम है, और यह 15, 16, 17 वर्ष की आयु से 100 वर्ष तक उम्र के स्पेक्ट्रम में कहीं भी हो सकता है।

तो यह विशेष रोगी 87 वर्ष का है और स्पष्ट रूप से इसे ध्यान में रखा जाना था जब हम उसके लिए एक ऑपरेशन चुन रहे थे। हम सामान्य रूप से एक ऑपरेशन कैसे चुनते हैं? खैर, जाहिर है कि हम उम्र को देखते हैं, लेकिन हम उन लक्षणों को भी ध्यान में रखते हैं जिनके बारे में रोगी शिकायत कर रहा है और शरीर विज्ञान जो लक्षण उत्पन्न कर रहे हैं। तो इस विशेष रोगी को न्यूनतम कब्ज और न्यूनतम असंयम था, लेकिन इंट्रारेक्टल फिजियोलॉजी परीक्षण पर, और इससे मेरा मतलब है कि एनोरेक्टल मनोमिति, उसके पास बहुत कम रेक्टल दबाव था। और यह महत्वपूर्ण है क्योंकि इसने हमें बताया कि हम एक ऑपरेशन नहीं कर सकते हैं जहां हम आंत्र के एक हिस्से को हटा देते हैं। तो यह मेज को एक सिग्मोइड लकीर के साथ एक सिवनी रेक्टोपेक्सी करने का अवसर ले गया, और इसने मेज को रेक्टल सिग्मोइडेक्टोमी के साथ एक पेरिनियल मरम्मत करने की संभावना को बंद कर दिया। इसलिए हम या तो मलाशय के इंटुससेप्टिंग के साथ एक पेरिनेल मरम्मत कर रहे हैं, जिसे डेलोर्मे प्रक्रिया कहा जाता है, या एक सीवन रेक्टोपेक्सी के साथ एक ट्रांसएब्डोमिनल मरम्मत कर रहा है।

अगली बात जो हम देखेंगे वह यह है कि gyn परीक्षा क्या दिखती है क्योंकि रेक्टल प्रोलैप्स वाले कम से कम एक तिहाई रोगियों में सहवर्ती योनि प्रोलैप्स होता है। तो उसकी परीक्षा कैसी लग रही थी? इसलिए जब हमने उसे कार्यालय में देखा, तो हम वह करते हैं जिसे पीओपी-क्यू परीक्षा कहा जाता है, जिसमें हम माप रहे हैं कि कौन सा कंपार्टमेंट प्रोलैप्सिंग है। उसके पास योनि प्रोलैप्स के बहुत सारे लक्षण नहीं थे, उसके अधिकांश लक्षण रेक्टल प्रोलैप्स के थे, लेकिन परीक्षा में उसके पास ज्यादातर पीछे का प्रोलैप्स था, लेकिन उसके पास कुछ एपिकल प्रोलैप्स भी थे। तो हमने सिर्फ उसकी जांच की, हमने एक बहुत ही गहन श्रोणि परीक्षा की। महिलाओं को तनाव मूत्र असंयम भी हो सकता है, जो खांसने, हंसने, छींकने के साथ मूत्र की हानि है। और यह समर्थन के इस नुकसान के कारण इसके साथ चला जाता है। तो यह श्रोणि मंजिल के समर्थन का नुकसान है।

इसलिए वह यूरोडायनामिक परीक्षण भी करती है, और यह वास्तव में नकारात्मक था, इसलिए उसे मूत्र असंयम के लिए किसी भी सहवर्ती सर्जरी की आवश्यकता नहीं थी। तो यह सब अकेले शारीरिक परीक्षा के साथ किया जाता है, लेकिन इस विकृति का एक हिस्सा भी है जो आंखों के लिए अदृश्य है और यह कुछ ऐसा है जिसे केवल डीफेकोग्राफी पर देखा जा सकता है, जो एक परीक्षण है जहां रोगी ने योनि में और मलाशय में डाला है, और उन्हें वास्तव में शौच करने के लिए कहा जाता है। और हम छोटे आंत्र, सिग्मोइड बृहदान्त्र, और पेरिटोनियल - ओमेंटम की छवियों को देखते हैं, जबकि रोगी निष्कासित हो रहा है। और जो हम खोज रहे हैं वह अनिवार्य रूप से यह है कि योनि और मलाशय के बीच की जगह में कुछ भी गिरता है या नहीं। और अगर यह छोटा आंत्र है, तो हम इसे एंटरोसेले कहते हैं। यदि यह सिग्मोइड है, तो यह एक सिग्मोइडोसेले है। यदि यह ओमेंटम है, तो यह एक ओमेंटोसेले, आदि है, आदि। और यहाँ है कि उसकी defecography की तरह लग रहा था. और मुझे लगता है कि यह काफी नाटकीय है और यह एक उदाहरण है कि कैसे, यदि आप नहीं दिखते हैं, तो आप नहीं जानते हैं। लेकिन अनिवार्य रूप से, जब यह रोगी खाली हो जाता है, और यह उसका मलाशय खाली हो जाता है, तो आप देख सकते हैं कि छोटा आंत्र मलाशय और योनि के बीच की जगह में पीछे आ रहा है और यह आता रहता है और यह वास्तव में आता रहता है और यह वास्तव में है - वह इंटरसेप्टिंग मलाशय के माध्यम से अपने छोटे आंत्र को बाहर निकाल रही है। तो छोटी आंत उसके मलाशय के अलावा, उसके शरीर से बाहर आ रही है, जब वह शौच कर रही है। इसलिए यह काफी नाटकीय है। और जो हमें बताया गया है वह यह है कि हम मलाशय को फिर से निलंबित करके इस प्रोलैप्स को ठीक नहीं कर सकते हैं। हमें कुछ और करना होगा।

तो - वहाँ विकल्प हैं. एक यह है कि हमने क्या किया, और यह विकल्पों में से सबसे सरल है, जो कि हम मलाशय को फिर से निलंबित करने के बाद है, मलाशय और योनि के बीच की जगह को बंद करना और उच्च स्तर पर डगलस की थैली को फिर से बनाना है ताकि छोटी आंत 2 संरचनाओं के बीच नहीं गिर सके। और हमने उसकी उम्र के कारण इस विकल्प को चुना और क्योंकि हम सबसे सरल ऑपरेशन का चयन करना चाहते थे, खासकर जब से यह उसका पहला ऑपरेशन है। लेकिन, हम जाल का भी उपयोग कर सकते थे, और एक लाख कॉन्फ़िगरेशन और विभिन्न प्रक्रियाएं हैं जिनका हम उपयोग कर सकते थे। लेकिन इस मरीज के लिए नहीं। तो यह है कि, संक्षेप में बहुत ज्यादा, निर्णय लेने की प्रक्रिया के लिए कि हम इस रोगी को इस प्रक्रिया की पेशकश क्यों करते हैं।

और अब हम आपको चरणों के बारे में बता सकते हैं। इसलिए, किसी भी लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया के रूप में, आप अपने बंदरगाहों और insufflating रखकर शुरू करते हैं, और यदि रोगी insufflation प्रक्रिया को सहन करता है, तो - इस मामले में, हमें 3 बंदरगाहों की आवश्यकता थी: दाएं निचले चतुर्थांश में एक 12 मिमी बंदरगाह, दाएं ऊपरी चतुर्थांश में एक 5 मिमी बंदरगाह, और बाएं निचले चतुर्थांश में एक और रिट्रेक्टर पोर्ट। इन बंदरगाहों के साथ, एक तो छोटे आंत्र, अवग्रह बृहदान्त्र, श्रोणि से बाहर eviscerate होगा, और श्रोणि का निरीक्षण. आमतौर पर इन रोगियों के साथ, हम एक बहुत व्यापक cul-de-sac की उम्मीद करते हैं, ताकि छोटी आंत उस cul-de-sac, और एक बहुत ही अनावश्यक मलाशय में गिर सके, क्योंकि मलाशय रोगी के शरीर से बाहर गिर रहा था, इसलिए स्नायुबंधन सभी बहुत ढीले हैं। फिर हम त्रिक promontory विच्छेदन और हमारे विच्छेदन को जारी रखने के लिए सभी तरह से नीचे लेवेटर एनी मांसपेशी गुदा स्फिंक्टर परिसर के शीर्ष पर, लेकिन हम वहाँ बंद नहीं है. हम बाएं और दाएं मलाशय के पार्श्व अनुलग्नकों को लेते हैं, और - और यह महत्वपूर्ण है - हम योनि से पूरी तरह से मलाशय को भी विच्छेदित करते हैं। पूर्वकाल विच्छेदन आवश्यक है क्योंकि सभी प्रोलैप्स पूर्वकाल में शुरू होते हैं और सेप्टम सामने से शुरू होता है, इसलिए यदि आप इसे संबोधित नहीं करते हैं, तो प्रोलैप्स की पुनरावृत्ति होने की अधिक संभावना है। एक बार जब हम इन सभी चरणों को करते हैं, तो अगला सरल suturing है। यह वास्तव में सिर्फ तनाव पर मलाशय खींच रहा है और त्रिक प्रोमोंटोरी पर 2 या 3 टांके लगा रहा है और फिर मलाशय के पक्ष में और इस नए अभिविन्यास में मलाशय को सुरक्षित कर रहा है। तो, त्रिक हड्डी के बाद मलाशय के रूप में जो शुरू होता है वह अब एक सीधा-बाहर मलाशय है जो तैर रहा है। और यह थोड़ा निराशाजनक लगता है क्योंकि अब आपके पास मलाशय के पीछे बहुत सारी जगह है जहां एक छोटी सी आंत गिर सकती है, और यह डगलस की गहरी थैली को भी संबोधित नहीं करता है जिसका हमने उल्लेख किया है, और यह वह जगह है जहां डॉ वॉन बारगेन सफेद घोड़े पर आते हैं और सर्जरी का अपना हिस्सा करते हैं। इसलिए हम उसी बंदरगाहों का उपयोग करते हैं जो डॉ बोर्डेयानो का उपयोग करते हैं, और हम उस गहरे स्थान को बंद करने के लिए एक कंटीले टांके का उपयोग करते हैं, डगलस की थैली, पीछे की कुल-डी-सैक, उस चल रहे सीवन के साथ। यदि यह एक युवा रोगी था, जो एक पुनर्निर्माण सर्जरी चाहता था, तो हम आमतौर पर यूटेरोसैक्रल लिगामेंट्स को भी शामिल करेंगे, या हम सैक्रोकोल्पोपेक्सी को कॉल करने के लिए कुछ करेंगे, जिसमें हम पूरी योनि का समर्थन कर रहे हैं। लेकिन वास्तव में, इस रोगी के लिए, हमने बस उस मृत स्थान को बंद कर दिया और उस छोटे आंत्र को वहां वापस छोड़ने से रोक दिया और उसके रेक्टल प्रोलैप्स की पुनरावृत्ति का कारण बना। और फिर बाद में, लेप्रोस्कोपिक भाग को समाप्त करने के बाद, हम नीचे चले गए, और जैसा कि आपने उस तस्वीर में देखा, कि इस महिला के पास बहुत था - वास्तव में कोई पेरिनेल शरीर नहीं था। पेरिनेल बॉडी पेल्विक फ्लोर के समर्थन के लिए महत्वपूर्ण है। तो हमने वह किया जिसे पीछे की मरम्मत और एक पेरिनेओरहाफी कहा जाता है, जो मूल रूप से पेरिनेल शरीर के उस समर्थन को वापस बना रहा है। और फिर, क्योंकि यह रोगी यौन रूप से सक्रिय नहीं था, हमने उसे जननांग अंतराल बनाया, जो योनि का उद्घाटन है, काफी छोटा है, और यह, फिर से, किसी भी प्रोलैप्स को वापस आने से रोकता है। और फिर हमने एक सिस्टोस्कोपी की, क्योंकि यह एक हिस्सा है - जब हम उस लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया को कर रहे हैं, तो मूत्रवाहिनी, जैसा कि आप देख सकते हैं, पार्श्व पक्ष पर हैं। जबकि हम उस पेरिटोनियम को एक साथ ला रहे हैं, हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि मूत्रवाहिनी को कोई किंकिंग या चोट न लगे। यह संक्षेप में बहुत ज्यादा है।

अध्याय 2

सुपीरियर इलियाक स्पाइन। इसका मतलब है कि त्रिक promontory सही यहाँ है. इसलिए यदि आप अपना कैमरा यहां डालते हैं, तो आप इसके शीर्ष पर सही दिखने जा रहे हैं, और यह थोड़ा असुविधाजनक है क्योंकि आप एक मनोरम दृश्य चाहते हैं। और इसलिए मैं कोशिश करता हूं और पेट बटन के ऊपर थोड़ा सा जाने की कोशिश करता हूं और क्योंकि मुझे हैसन पसंद है, हम हैसन का उपयोग करेंगे। ठीक है, तो Adsons बार 2 और एक चाकू, कृपया. हम एक सीधे ऊपर और नीचे करेंगे क्योंकि आप देखते हैं, उसे 70 साल पहले बचपन में अपने एपेंडेक्टोमी निशान से यह पैरामेडियन चीरा मिला है। और इसलिए, यदि हमें आवश्यकता होती है, तो हम किसी भी तरह इसे शामिल कर सकते हैं। ठीक है, तो यहाँ उठाओ। मैं वहां उठाऊंगा, एक छोटा सा चीरा लगाऊंगा। ठीक है, हम एस retractors बार 2 ले जाएगा. ठीक है, तो अपनी तरफ से सही प्रावरणी उठाओ. मैं इसे अपनी तरफ से उठाऊंगा। हम एक Bovie के साथ इस वसा के कुछ के माध्यम से जाना होगा. और फिर जब हम थोड़ा गहरा हो जाते हैं, तो मैं स्विच करने जा रहा हूं - क्या मुझे एक मेट्ज़ मिल सकता है, कृपया? तो भले ही उसका चीरा यहां है, हम नहीं जानते कि वास्तविक पेट का हिस्सा पैरामेडियन भी था या नहीं, या फिर उन्होंने धोखा दिया और फिसल गया या नहीं, है ना? और इसलिए यह संभव है कि वहां नीचे कुछ स्कारिंग होगी, जो धीमी गति से जाने का एक और कारण है। मैं एक सेकंड के लिए चाकू पर स्विच करूंगा। ठीक है। चलो देखते हैं कि क्या हम अंदर हैं या क्या हम हैं - मुझे लगता है कि हम अंदर हैं। मैं अपने छोटे से का उपयोग करेंगे ... इससे पहले कि हम कुछ भी करें, हम देखेंगे। तो मैं Hasson बंदरगाह ले जाएगा. तो यह मेरी छोटी सी चाल है। मैं इसे उंगली के बजाय उपयोग करता हूं। यह उंगली से थोड़ा छोटा है, और इस तरह से उद्घाटन इतना बड़ा नहीं है कि आप पूरे समय हवा लीक कर रहे हैं। ठीक। इसलिए मैं इसे त्वचा पर करता हूं। यह मेरा अंतिम प्रावरणीय बंद नहीं है। यह सिर्फ इतना है कि जब हम काम कर रहे हों तो यह पोर्ट अंदर और बाहर स्लाइड न करे। और यही कारण है कि यह एक ढीला टांका है जिसे हम बाद में आसानी से काट सकते हैं। ठीक? तो - आप अपनी तरफ से एक कर सकते हैं। ठीक है, इसलिए - हम थोड़ा सा क्यों नहीं देखते हैं - मुझे वास्तव में सर्कल दृश्य के विपरीत व्यापक दृश्य पसंद है, यह सिर्फ व्यक्तिगत पसंद है। यह आसंजन के रूप में बहुत बुरा नहीं की तरह लग रहा है. तो यह अच्छा है. यह उसका अनुप्रस्थ बृहदान्त्र है, वैसे। आप जानते हैं, उसके श्रोणि की ओर सभी तरह से फ्लॉप हो गया। लेकिन यह सेकम है। ठीक। मैं अपने 12s यहाँ डाल जा रहा हूँ, और यह मेरा दाहिना हाथ और सुई चालक हाथ होगा. और फिर मैं अपने 5 को दूर में डाल दूंगा, ताकि मैं क्रास-क्रॉसिंग नहीं कर रहा हूं, और थोड़ा और औसत दर्जे का - फिर से, क्योंकि मेरा लक्ष्य यहां है, और इसलिए मैं उस तरह से देखना चाहता हूं। और फिर, हम आपको अभी के लिए अपने बंदरगाहनहीं देंगे, क्योंकि मुझे नहीं पता कि आपको क्या चाहिए, लेकिन हमें निश्चित रूप से पीछे हटने के लिए इस तरफ 5 की आवश्यकता होगी। तो, बस मामले में आप इसका उपयोग कर रहे हैं, क्या यह आपके लिए एक अच्छी जगह है? - हाँ। - हाँ। ठीक वहीं? हाँ। बिलकुल ठीक। तो हम यहां एक 5 करेंगे। ऐसा लगता है कि मैं किसी भी प्रमुख जहाजों को भाला नहीं दे रहा हूं। हमेशा एक अच्छा कदम है। बिलकुल ठीक। अगला एक यहाँ जाने वाला है। क्या आप मुझे देख सकते हैं? हाँ। और यह बहुत मजेदार है, क्योंकि कभी-कभी, आपके पास यह होता है - आप जानते हैं, वह स्पष्ट रूप से ढीली है, सही है, यही कारण है कि उसका प्रोलैप्स है, लेकिन यह मत समझो कि ऊतक ढीले होने जा रहे हैं। वास्तव में, वे बहुत मजबूत हैं। और प्रोलैप्स - यह उन बीमारियों में से एक है जहां कोई भी पैथोलॉजी को नहीं समझता है, लेकिन यह जरूरी नहीं कि संयोजी ऊतक असामान्यता है। भले ही यह संयोजी ऊतक के साथ सह-अस्तित्व में हो सकता है, मुझे लगता है कि यह उससे कहीं अधिक जटिल है।

अध्याय 3

पहली चीज जो हम करेंगे वह बस श्रोणि से आंत्र को कम करना है। ठीक। वह एक आंत्र तैयारी थी. मैं ऐसा करता हूं क्योंकि तब ऊतक में हेरफेर करना आसान होता है और यह संक्रमण के जोखिम को भी कम करता है - यदि आपके पास मलाशय में एक छोटा सा आंसू है, उदाहरण के लिए, इसे ठीक करने के लिए पर्याप्त छोटा है, लेकिन - यह छोटा आंत्र है। देखो कितना पतला है उसकी mesentery. हाँ। वह है - उम - और मैं आपको बताना चाहता हूं कि श्रोणि में छोटी आंत कितनी गहरी है। और, आप जानते हैं, मैंने आपको defecography पर दिखाया कि उसके पास एक विशाल एंटरोसेले है जो उसके गुदा के माध्यम से उभरा हुआ है। और इसलिए, आप जानते हैं, हम आंतरिक रूप से क्या देख रहे हैं। अब, रेक्टल प्रोलैप्स की विशिष्ट विशेषताएं अभी स्पष्ट होने जा रही हैं जैसे ही मैं इस आंत्र को कम करना और इसे ऊपरी पेट में रहना समाप्त करता हूं। उम्मीद है कि यह बाकी मामले के लिए हमें परेशान किए बिना रहेगा। क्या यह Trendelenburg के लिए बस थोड़ा और अधिक संभव है? - ठीक है, तो, अब - यह अवग्रह है, है ना? - हाँ। अब, देखो। यह यहां का सबसे नाटकीय कदम है। मैं सिग्मॉइड पर खींचने जा रहा हूं और मैं कम करने जा रहा हूं। और यह जा रहा रहता है - और जा रहा है - और जा रहा है - ठीक है, अभी भी अवग्रह - जा रहा है - हा। आप इसे देखते हैं? यह एक अविश्वसनीय रूप से अनावश्यक rectosigmoid है। मलाशय प्रोलैप्स की विशेषताओं में से एक. मैं अब prolapse कम कर दिया है. अब श्रोणि में देखो। यह उसका छोटा गर्भाशय है, उसके कभी बच्चे नहीं हुए हैं, वह नल है, ठीक है। जो इस बीमारी की एक और दिलचस्प विशेषता है जो आपको बच्चे पैदा करने की ज़रूरत नहीं है, यह बच्चे के जन्म से जुड़ा नहीं है। तो, आप इस बेहद गहरे cul-de-sac देख सकते हैं। और - यही कारण है कि आपको 30 कैमरे की आवश्यकता है, क्योंकि - यदि आप यहां पकड़ते हैं, तो मैं इसे इस तरह से चालू करने जा रहा हूं - अब आप देख सकते हैं कि यह पूर्वकाल और ऊपर जाता है। आप इसे देखते हैं? वहाँ नीचे सभी तरह से। wWhich क्यों रोबोट की तरह कुछ सर्जनों क्योंकि यह उन्हें उस क्षेत्र में देखने की क्षमता देता है, ठीक है? लेकिन आपको इसे लेप्रोस्कोपिक रूप से करने में भी सक्षम होना चाहिए। तो - पर्याप्त pontification. अब मामले पर चलते हैं।

अध्याय 4

तो, मैं क्या करने जा रहा हूं कि मैं त्रिक प्रोमोंटोरी को खोजने जा रहा हूं, इसलिए त्रिक प्रोमोंटोरी यहां रास्ता है, इसलिए आप इसे बाहर निकालने जा रहे हैं ताकि हम इसे देख सकें, और मैं बस अपने चेहरे से छोटे आंत्र को फिर से खींचने जा रहा हूं, और यहां यह है, है ना? अब, देखो- जैसा कि आप त्रिक प्रोमोंटोरी को देख रहे हैं, आप दाईं ओर इलियाक देख सकते हैं, आप इसे पार करने वाले मूत्रवाहिनी को देख सकते हैं। चलो देखते हैं कि क्या हम इसे देख सकते हैं। हाँ, यहाँ यह चला जाता है, है ना? और फिर हम प्रोमोंटोरी को साफ करने जा रहे हैं, ताकि हम उस पर अपने टांके लगा सकें, और इसलिए आप इस चरण के लिए जितना संभव हो उतना बाहर निकालना चाहते हैं, और फिर शायद अपना हाथ बाईं ओर प्राप्त करें, और बस मेरे चेहरे से छोटे आंत्र को बाहर रखें।

क्या आप इस चीज को यहां देखते हैं? यह बाईं इलियाक नस है। तो, यह सही इलियाक धमनी, सही इलियाक नस है। सबसे बड़ी गलती जो आप अभी कर सकते हैं ... इसे शामिल किया है। इसे अपने जमावट में शामिल करें - एक अच्छा कदम नहीं है। इसके अलावा एक अच्छा कदम नहीं है यदि आप टांके के विपरीत अपने मलाशय को निलंबित करने के लिए टैकर का उपयोग कर रहे हैं और आप जानते हैं, यह महसूस किए बिना टैकर फायरिंग करेंगे कि नस कहां है। यह त्रिक रक्तस्राव के सामान्य कारणों में से एक है जब आप एक रेक्टोपेक्सी कर रहे हैं। और यही कारण है कि हम चाहते हैं, अगर हम कर सकते हैं, तो हमारे शरीर रचना विज्ञान को जानने के लिए पर्याप्त रूप से त्रिक प्रोमोंटोरी को अच्छी तरह से साफ करें और यह जान सकें कि हम कहाँ टांके लगा रहे हैं। मेरा एक सवाल है, क्या यह बिस्तर बिल्कुल नीचे चला जाता है? अब आप पेरिनियम को लेवेटर्स तक नीचे ले जाने जा रहे हैं, या? इसलिए।।। क्या यह प्रत्येक मामले पर निर्भर करता है? नहीं, यह हमेशा levators के लिए नीचे सभी तरह से है. यह निर्भर नहीं करता है - बस थोड़ा सा बैकअप लें, मैं इसे थोड़ा और साफ करना चाहता हूं, और छोटा आंत्र मुझे परेशान करता रहता है, लेकिन मैं इस पेरिटोनियम को लेने जा रहा हूं, और फिर इसे बाहर निकालना चाहता हूं। मैं हार्मोनिक के बिना छोटे आंत्र में हेरफेर नहीं करना चाहता, यही कारण है कि मैं वापस स्विच करता रहता हूं- ग्रास्पर के लिए, और फिर से इस विकृति का हिस्सा अतिरेक है, और इसलिए काउंटर-कर्षण और कर्षण मामले के उन हिस्सों में से एक है जो कठिन हैं - आप नस देखते हैं? यह थोड़ा और अधिक स्पष्ट होता जा रहा है। और यह त्रिक promontory है, और मैं इसे बेहतर देखना चाहता हूं, इसलिए मैं आपको वहां रखने जा रहा हूं, और मैं इसे थोड़ा और स्पष्ट करने जा रहा हूं क्योंकि मैं पेरिओस्टेम को देखना चाहता हूं, ताकि जब हम वास्तव में अंततः इसके लिए टांका लगा रहे हों, तो टांके उस पेरिओस्टेम में जाते हैं और इसके शीर्ष पर उस छोटे फैटी फ्लिम-फ्लैम-फ्लैम में नहीं क्योंकि जब हम इसे डालते हैं तो वे कैसे पकड़ेंगे। तनाव पर ऊतक. ठीक। सावधान, सावधान। ठीक है, थोड़ा अंदर आओ। कैमरे को बस एक छोटे से बिट में लाएं। ठीक है, आप वहां थोड़ी सी सफेदी देखना शुरू कर रहे हैं, यह हमारा लक्ष्य होने जा रहा है। और फिर, मुझे ऊतक की हर कोशिका परत लेने की ज़रूरत नहीं है, लेकिन मैं इस सफेद को स्पष्ट रूप से पर्याप्त रूप से देखना चाहता हूं, ताकि जब मैं टांका लगाऊं, तो मुझे पता है कि मेरे टांके जाते हैं जहां मैं उन्हें जाने का इरादा रखता हूं। बिल्कुल, हाँ ... तो यह अंततः एक उचित लक्ष्य होना चाहिए।

अध्याय 5

तो अब मैं आपके द्वारा अभी-अभी मुझे दिए गए मनोरम दृश्य को प्राप्त करने जा रहा हूं, और मैं पेरिटोनियम को दाईं ओर लेना शुरू करने जा रहा हूं, और यह वही कदम है जो आप रेक्टल कैंसर विच्छेदन या किसी भी प्रकार के कम पूर्वकाल लकीर के लिए करेंगे, और यह किसी भी तरह से अलग नहीं है, और यह सिर्फ मलाशय के पार्श्व अनुलग्नकों को ले रहा है सिवाय इसके कि ये बहुत लंबे हैं। वे बस चलते रहते हैं, और जा रहे हैं, और जा रहे हैं, और जा रहे हैं, और वे खुद पर तह करते रहते हैं, और कुछ और जा रहे हैं। और इसलिए इससे पहले कि हम गहराई में जाएं, मैं यहां मलाशय के नीचे थोड़ी सी हवा डालने जा रहा हूं, इसलिए मैं बस ऊपर उठाता हूं। हाँ, और मैं दोनों मलाशय उठा रहा हूँ, लेकिन यह भी इसकी रक्त की आपूर्ति क्योंकि मैं इसे devascularize नहीं करना चाहता, है ना? और मैं मलाशय के पीछे हवा का एक छोटा सा डाल रहा हूँ, आप इसे देखते हैं? तो इन महिलाओं में मेसोरेक्टम आमतौर पर बहुत पतला होता है। फिर से, इसके बारे में सोचो, मलाशय खुद पर intususcepting है और उसके शरीर से बाहर आ रहा है, है ना? यदि यह भारी था, तो यह शायद ऐसा नहीं कर सकता, आप जानते हैं? इसलिए रेक्टल प्रोलैप्स वाली अधिकांश महिलाएं पतली होती हैं। उनमें से सभी नहीं - हमेशा नियम के लिए एक अपवाद है, लेकिन इनमें से अधिकांश रोगी पतले हैं। और हाँ, आप देखते हैं? तो यह पीछे का विमान है। हाँ, वाह, तो mesorectum वहाँ है. ठीक है, और आप देखते हैं कि मलाशय सी-आकार के और त्रिक प्रोमोंटोरी को गले लगाने के लिए कैसे इस्तेमाल किया जाता था, और अब यह सीधे होने की तरह है, इसलिए कैमरे को थोड़ा सा वापस ले लें, और हम यहां उन्मुख होने जा रहे हैं और यह पता लगाने जा रहे हैं कि हमें कितना अधिक जाने की आवश्यकता है, और यह बहुत अधिक है, और यह बहुत अधिक है, हाँ? तो मैं इन पार्श्व अनुलग्नकों में से थोड़ा और लेना शुरू करने जा रहा हूं, और बस चलते रहें। और इसलिए, मैं यहां थोड़ा सा करने जा रहा हूं, और फिर हम तय करेंगे कि हमें गर्भाशय को धक्का देने, या गर्भाशय को सिलाई करने के लिए किस तरह से, या बस इसे पकड़ना है, या जो कुछ भी है, लेकिन अभी के लिए, मैं देख सकता हूं कि मैं क्या कर रहा हूं, इसलिए मैं सिर्फ अपने दृष्टिकोण के साथ रहूंगा, और फिर जब हम दृश्य खोना शुरू करते हैं, यह वह जगह है जहां आपका 3 डी कैमरा आपकी मदद करता है क्योंकि अब आप पीछे जाने जा रहे हैं और अपने हाथ को थोड़ा सा ऊपर उठाने जा रहे हैं, और इससे आपको मलाशय के नीचे का दृश्य मिलेगा, इसलिए अपने हाथ को और अधिक ऊपर उठाएं ताकि आप उस स्थान को देख सकें, हूप्स - ठीक है, इसलिए बाहर आएं और धोएं। यह एक अच्छा दृष्टिकोण है, रखो। मैं कोशिश करूंगा और खुद को अंदर ले जाऊंगा, और मैं बस इन्हें पहले लेना शुरू कर दूंगा क्योंकि मैं उन्हें देखता हूं, इसलिए क्यों नहीं। और- आप देख सकते हैं, आप जानते हैं कि कुछ लोग सोचते हैं कि यह मामला रोबोटिक सर्जरी के लिए एक अच्छा अभ्यास है और शूल विच्छेदन के साथ सहज हो रहा है, और यह एक बड़ी गलती है क्योंकि स्पष्ट रूप से यहां कोई वास्तविक मेसोरेक्टम नहीं है। शरीर रचना विज्ञान उनके श्रोणि की व्यापकता के मामले में बहुत अलग है, और cul-de-sac, इसलिए यह आपको किसी भी तरह से रेक्टल कैंसर सर्जरी के लिए तैयार नहीं करता है, इसलिए यह है - लेकिन मुझे लगता है कि यह आपको सिखाता है कि अपने रोबोट और इस तरह की चीजों को कैसे स्थापित किया जाए, लेकिन मैं इस मामले को एक ऐसे मामले के रूप में अनुशंसा नहीं करूंगा जो आपको उस अन्य विकृति के इलाज में एक विशेषज्ञ बनाता है। यहां पूरी तरह से अलग तरह की चुनौतियां हैं। और यहां सबसे बड़ी चुनौती मेसोरेक्टम का विच्छेदन नहीं है, लेकिन यह अतिरेक और खिंचाव जो जा रहा है और जा रहा है और जा रहा है, इसलिए मैं आपको अभी के लिए रेक्टोसिग्मॉइड को जाने देने जा रहा हूं, और वास्तव में इसके बजाय, गर्भाशय को मेरे लिए थोड़ा सा किक करें। बस इतना है कि मैं देख सकता हूं। ओह हाँ, महान, और मैं प्रोलैप्स की एक और विशेषता को इंगित करना चाहता हूं, और यह है।

यह यहाँ डगलस की थैली है। यह अविश्वसनीय रूप से अनावश्यक है। यह अनिवार्य रूप से उसके हर्निया थैली है, है ना? और यह जारी रहता है, जा रहा है, और जा रहा है। और यहीं पर आप योनि देखना शुरू कर सकते हैं, आप इसे देखते हैं? और यह सुपर निरर्थक है, इसलिए बैकअप, और हम डगलस के इस थैली के साथ पूर्वकाल में स्कोर करने जा रहे हैं, इसलिए भले ही हम एक पारंपरिक सिवनी रेक्टोपेक्सी कर रहे हों, मलाशय की उचित लामबंदी को अभी भी पूर्ण पूर्वकाल विच्छेदन की आवश्यकता होती है, ठीक है? यह नहीं है- यह केवल मलाशय को पीछे से जुटाने के लिए पर्याप्त नहीं है क्योंकि वास्तव में, अधिकांश विकृति पूर्वकाल शुरू होती है। मैं यह भी इंगित करना चाहता हूं कि भले ही वह एक छोटी सी महिला है, और वह रुग्ण रूप से मोटापे से ग्रस्त नहीं है, क्योंकि हम श्रोणि में इतनी गहरी जा रहे हैं, मैं लंबे लेप्रोस्कोपिक उपकरणों और लंबे हार्मोनिक का उपयोग कर रहा हूं क्योंकि छोटे लोगों के विपरीत क्योंकि आप देख सकते हैं कि यह कितना अनावश्यक है, और यह वहां कैसे है। तो यह सब डगलस का एक अनावश्यक थैली है, आप देखते हैं? यह मलाशय नहीं है। मलाशय नीचे है। और जाहिर है, मैं गलती से इसमें मार्च नहीं करना चाहता, लेकिन यह सब डगलस की थैली है, और मुझे बस इसे अलग करना है। और कभी-कभी हम इसे एक्साइज करते हैं। कभी-कभी हम नहीं करते हैं। इस तरफ पकड़ो। लेकिन यह इस बीमारी की विकृति का हिस्सा है। मलाशय के ठीक सामने ये अविश्वसनीय रूप से अनावश्यक ऊतक, और यह वह जगह है जहां प्रोलैप्स के माध्यम से जाता है। और इसलिए मुझे यह सब मुक्त करना होगा। और फिर हम, अंत में, हमारी gyn टीम की मदद से डगलस की एक नई थैली बनाते हैं जिसे ऊंचा किया जाएगा और उम्मीद है कि आंत्र को इस अंधेरे छेद में गिरने से रोकेंगे और रेक्टम पर पीटते रहेंगे, फिर से निलंबित मलाशय, हर बार जब वह धक्का देने और शौच करने की कोशिश करती है। और यह पुनरावृत्ति के उसके जोखिम को कम कर देगा, हमें लगता है। इसमें से बहुत कुछ काल्पनिक है क्योंकि इस विकार पर कोई यादृच्छिक नियंत्रण परीक्षण नहीं है, इसलिए "मैं इसे इस तरह से करता हूं" का थोड़ा सा हिस्सा है, और - मैं एक और ग्रास्पर लूंगा, और "आप इसे इस तरह से करते हैं," लेकिन निश्चित रूप से आम सहमति है कि मलाशय प्रोलैप्स पूर्वकाल से शुरू होता है, और यदि आप उस पूर्वकाल भाग को संबोधित नहीं करते हैं, तो यह कि और आप केवल मलाशय को सिलाई पर ध्यान केंद्रित करते हैं, पुनरावृत्ति अधिक होती है। ठीक है, तो वापस जाओ, और चलो देखते हैं, हमने यहां क्या किया? तो मैंने डगलस की थैली को थोड़ा अलग कर दिया, है ना? और आप देख सकते हैं कि सिर्फ ऐसा करके, है ना? अब यह परत, मेरे लिए त्रिक promontory को देखो, लगभग त्रिक promontory तक पहुंचता है, और मैं भी levators करने के लिए अभी तक नहीं मिला है. मैंने बाईं ओर भी मुक्त नहीं किया है, है ना? और अब यहां देखें, कैमरे के साथ करीब आएं, और आइए इस अविश्वसनीय रूप से गहरी जगह को यहां इंगित करें, तो गर्भाशय फिर से कहां है? यह सब वहाँ रास्ता है, है ना? यह यहां गर्भाशय ग्रीवा है, यह योनि है, और आप देख सकते हैं कि एक खाली जगह है जो श्रोणि मंजिल तक सभी तरह से नीचे जाती है। यह देखते हैं? यहां सभी तरह से, नीचे। तो, आप वास्तव में पेरिनियल शरीर पर धक्का दे सकते हैं, और यह देख सकते हैं कि - वापस न लें क्योंकि मैं इसे यहां थोड़ा और लेना चाहता हूं। मैं इन अनुलग्नकों को यहां ले जा रहा हूं, और फिर हम पीछे जाएंगे और कुछ और काम करेंगे। ठीक है, मुझे यहाँ दिखाओ, धब्बा नहीं पाने की कोशिश करो। मैं इसे थोड़ा और लेने जा रहा हूं। मलाशय के लिए बहुत पार्श्व नहीं होने की कोशिश करें क्योंकि मुझे इसकी आवश्यकता नहीं है। और फिर हम मलाशय को फिर से ऊपर खींचेंगे और देखेंगे कि हम और कितना मुक्त कर सकते हैं। देखें? यह सब जा सकता है। क्या मैं एक एहसान के लिए पूछ सकता हूं? क्या आप एक सेकंड के लिए योनि में उंगली डाल सकते हैं, मैं बस यहां शरीर रचना विज्ञान को इंगित करना चाहता हूं। हाँ, और उस पर खींचो। तो यह आपको दो संरचनाओं के बीच की जगह दिखाता है, और आप देखते हैं कि मलाशय और योनि के बीच कुल-डी-सैक के अलावा कितना कम संबंध है। यह बहुत ढीला है, आप देखते हैं? ठीक है, धन्यवाद। मुझे लगता है कि मैं अपने पूर्वकाल विच्छेदन के साथ बहुत खुश हूं, लेकिन मुझे अभी भी पीछे के विच्छेदन पर काम करना है, इसलिए कैमरे के साथ थोड़ा सा वापस आ गया है।

नीचे देखो और दृश्य को चालू करें ताकि हम सामान्य रूप से देख रहे हों, और अब जैसा कि मैं इसे सीधा करता हूं, आप देख सकते हैं कि मलाशय के मेरे पार्श्व अनुलग्नक अभी भी यहां बरकरार हैं, इसलिए मुझे उन सभी को लेना होगा। वे तथाकथित "पार्श्व डंठल" हैं। आप रेक्टल प्रोलैप्स साहित्य में उनके बारे में बहुत कुछ लिखने जा रहे हैं, और जिस कारण से वे बहुत अधिक बात कर रहे हैं, वह यह है कि यह संदेह है कि उन्हें लेने से आप पार्श्व डंठल में यात्रा करने वाली पैरासिम्पेथेटिक नसों के कारण पोस्टऑपरेटिव कब्ज के जोखिम को बढ़ाते हैं। अब इस विशेष रोगी ने एनोरेक्टल मनोमिति पर गुदा दबाव को कम कर दिया है, और शुरू करने के लिए थोड़ी सी तात्कालिकता है। और इसलिए, थोड़ी सी कब्ज का कारण बनता है, वास्तव में संभावित रूप से उसके लाभ के लिए है क्योंकि यह फेकल असंयम होने की संभावना को कम करता है, जो एक और बीमारी है जो इन रोगियों में सह-अस्तित्व में है। और इसलिए मुझे पार्श्व शेयरों को झूठ बोलने में कोई आपत्ति नहीं है। पार्श्व डंठल लेने का लाभ यह है कि यह पुनरावृत्ति दरों को कम करता है, इसलिए जब आप कर सकते हैं, तो उन्हें छोड़ने की तुलना में पार्श्व डंठल लेना बेहतर होता है। और केवल बार मैं उन्हें नहीं लेता हूं जब पोस्टऑपरेटिव कब्ज के लिए एक महत्वपूर्ण चिंता होती है क्योंकि किसी को पहले से ही गंभीर कब्ज है, और वह नहीं करती है। तो मैं बस उस छोटे से पोखर को लेने जा रहा हूं जिसे मैंने बनाया था और इसे खाली कर दिया था क्योंकि मेरे पास वहां थोड़ा सा उज़न था, और फिर हम उन डंठल पर ध्यान केंद्रित करते रहेंगे। और फिर, आप देख सकते हैं कि अब तक मलाशय फ्री-हैंगिंग की तरह है, है ना? यह ऊपर खींच रहा है, यह खींच रहा है, यह खींच रहा है, और इसलिए मुझे बस यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि मैं मलाशय में मार्च नहीं करता हूं, लेकिन मैं इन अनुलग्नकों को थोड़ा और अधिक ले जाऊंगा, और फिर शायद बाईं ओर थोड़ा सा मुक्त हो जाऊंगा। ठीक है, तो मुझे यहाँ दिखाओ। हाय श्री पार्श्व डंठल. आप देख सकते हैं कि इसे लेने से, मुझे बहुत अधिक खिंचाव मिलता है। पार्श्व डंठल में मलाशय के लिए कोई रक्त की आपूर्ति नहीं है, इसलिए आप मलाशय को डीवैस्कुलराइज नहीं कर रहे हैं। यह चिंता का विषय नहीं है। मलाशय के लिए रक्त की आपूर्ति पार्श्व नहीं है, यह बेहतर रेक्टल धमनी और बवासीर है। तो मैं उसके रक्त की आपूर्ति के लिए कुछ भी नहीं कर रहा हूं, लेकिन यह देखने के लिए कि उन्हें लेने से, मुझे बहुत अधिक गतिशीलता मिली है, इसलिए अब हम बाईं ओर देखते हैं।

तो हम पार्श्व अनुलग्नकों को खोजने जा रहे हैं। और हम इस तरफ थोड़ा सा जुटाव प्राप्त करेंगे, और आप देख सकते हैं कि चुनौती सब कुछ की अतिरेक है, इसलिए मैं फिर से छोटे आंत्र को कम करने जा रहा हूं। मैं आपको एक दूसरे के लिए अपने grasper के साथ एक sidewall पर रखने जा रहा हूँ, बस एक छोटे से काउंटर तनाव पाने के लिए, और शायद फैलोपियन ट्यूब और अंडाशय भी जबकि हम इस पर हैं, और मैं यहाँ देखने जा रहा हूँ, जॉन. और फिर, मुझे वास्तव में बाईं ओर त्रिक प्रोमोंटोरी को साफ करने की ज़रूरत नहीं है, बाईं ओर कोई टांके नहीं होने जा रहे हैं, लेकिन मैं बाईं ओर मलाशय को मुक्त करना चाहता हूं। और इसलिए, चूंकि मैं बाईं ओर हूं, इसलिए मुझे विभिन्न बाएं तरफा संरचनाओं के लिए सावधान रहना होगा, और सबसे महत्वपूर्ण एक मूत्रवाहिनी होने जा रहा है। और इसलिए हम एक नज़र रखने जा रहे हैं, और बहुत उथले रहते हैं। कुछ बिंदु पर हम इसे देखेंगे, मैं इसे अभी तक काफी नहीं देख रहा हूं, लेकिन मुझे यह भी पता है कि मैं अभी तक इसके करीब कहीं नहीं हूं, इसलिए मैं वहां सुरक्षित हूं। मैं फिर से एक ग्रास्पर लूंगा, मैं बस जा रहा हूं- मैं ग्रिपर का उपयोग करता हूं ताकि मुझे ऊतकों को थोड़ा आगे और पीछे खींचने की अनुमति मिल सके, और थोड़ा सा हवा विच्छेदन हो सके, और यह इसे सुरक्षित बनाता है। ठीक है, तो किसी ने अभी तक मूत्रवाहिनी को देखा, दोस्तों? क्योंकि मैंने नहीं किया है। चलो देखते हैं, वह पतली है, इसलिए हम इसे देख सकते हैं। तो यह बाईं इलियाक धमनी है। यह बाईं इलियाक नस है, इसे देखें? शिरा। धमनी। और इसलिए मूत्रवाहिनी को वहां होना चाहिए, अब मैं इसे देखता हूं। हाँ। ठीक है, इसलिए मैं इससे दूर रहूंगा। और मैं बाईं ओर मलाशय के पेरिटोनियल अनुलग्नकों को लेते रहूंगा। बाईं ओर रेक्टोसिग्मॉइड। और आप देख सकते हैं कि कितनी अनावश्यक चीजें हैं, ताकि आप अच्छी तरह से सोचते रहें कि मुझे यह करने के लिए कितना समय है, आप जानते हैं? और यह बस जा रहा है, और जा रहा है, और जा रहा है। ठीक है, करीब आओ। और फिर मैं फिर से पकड़लूंगा और खींचूंगा। और क्या आप यहाँ उठा मन है, और अब मैं मेरी दिशा की तरह मुझे दिखाया गया है, मैं सिर्फ उन डॉट्स कनेक्ट करने की जरूरत है. तो करीब आओ, ताकि हम यह सुनिश्चित कर सकें कि हम कुछ भी बुरा न करें, और फिर पेरिटोनियम स्कोर करते रहें। कैमरे के साथ और भी करीब आओ। और आप इस कालेपन को देखते हैं? इसका मतलब है कि मैंने पहले से ही दूसरी तरफ विच्छेदित किया है, और इसलिए मैं डॉट्स को कनेक्ट कर सकता हूं, और यह मुझे एक सेकंड में दूसरी तरफ ले जाएगा। आप समझ सकते हैं? अब, बाएं और दाएं एक-दूसरे से बात कर रहे हैं, जिसका अर्थ है कि मैं इसे थोड़ा और ले सकता हूं। थोड़ा सा आओ, हाँ, धन्यवाद। ठीक है, जाहिर है कि मुझे मलाशय में मार्च न करने के लिए सावधान रहने की आवश्यकता है- यह स्टाइलिश नहीं है। आंत्र grasper? चलो योनि को वापस ऊपर लात मारते हैं। आप समझ सकते हैं? और यह मुझे लक्ष्य का शेष देता है, और क्या आप उस आंत्र को पीछे देखते हैं? तो वह इतनी अनावश्यक है कि आंत्र सिर्फ मलाशय के पीछे फिसलना शुरू करने जा रहा है, और यह कुछ ऐसा है जिसे हमें याद रखने की आवश्यकता है जब हम इस मामले को खत्म कर रहे हैं क्योंकि- और culdoplasty करने का लाभ जो हम अंत में कर रहे हैं, न केवल पूर्वकाल cul-de-sac का पुनर्सस्पेंशन है, जो इसे करने का एक महत्वपूर्ण कारण है। लेकिन यह पोस्टऑपरेटिव छोटे आंत्र रुकावट के जोखिम को भी कम करता है, और इसलिए भले ही हम औपचारिक क्यूलडोप्लास्टी नहीं करते हैं, मैं इन मामलों में पेरिटोनियम को बंद कर दूंगा, और यह कुछ ऐसा है जो लोग आगे और पीछे बहस करते हैं, लेकिन यही कारण है कि मैं ऐसा करता हूं। यह एक ऐसा कदम नहीं है जो प्रोलैप्स के निलंबन के लिए आवश्यक है, लेकिन मुझे लगता है कि यह सिर्फ छोटे आंत्र रुकावट जैसी दीर्घकालिक जटिलताओं के जोखिम को कम करता है, और श्रोणि में गहरी आंत की रुकावट से निपटने से ज्यादा मुश्किल कुछ भी नहीं है, आप देखते हैं कि हम यहां कितने गहरे हैं, आप जानते हैं? जब आप मलाशय को फिर से निलंबित करने के बाद सामग्री मलाशय के पीछे होती है, तो यही कारण है कि मुझे लगता है कि इसमें अतिरिक्त लाभ है। वापस फिर से, चलो एक विचार panoramically क्या हम पहले से ही किया है, तो अब मलाशय सीधे है, श्रोणि से बाहर है, और हम शायद लगभग तैयार हैं, मैं सिर्फ एक करना चाहते हैं) मैं सिर्फ एक) मैं तय करना है कि क्या मैं बाएं डंठल लेना चाहते हैं या नहीं- अगर मैं दोनों डंठल ले लो, पोस्ट-ऑप जटिलता और धक्का की दर अधिक है अगर मैं केवल एक ले, और मैं यहां विच्छेदन के साथ बहुत खुश हूं, इसलिए मुझे यकीन नहीं है कि मैं इसे ले जाऊंगा, लेकिन मैं यहां देखना चाहता हूं और देखना चाहता हूं कि क्या मुझे वास्तव में कोक्सीक्स के लिए सभी तरह से मिल गया है या नहीं।

हाँ, और इसलिए मैं तुम्हें देखने के साथ उल्टा जाने के लिए जा रहा हूँ, और फिर आप यहाँ में wiggle जा रहे हैं और इस तरह यहाँ चारों ओर देखो, देखो? और फिर मैं मलाशय के इन छोटे पीछे के अनुलग्नकों को बस एक इट्सी बिट्सी बिट्सी थोड़ा और अधिक ले सकता हूं। ध्यान से, जाहिर है, लेकिन मुझे लगता है कि ऐसा करके, देखें? मैं मलाशय को पीछे की ओर बस एक छोटा सा और जुटा सकता हूं, और थोड़ा सा अतिरिक्त सीधा करने को प्रोत्साहित कर सकता हूं। ठीक है, मेरे पास वहां थोड़ा सा उफन रहा है, यह बंद हो जाना चाहिए। मैं इस पर दृढ़ नहीं रहूंगा, मैं इस पर नजर रख रहा हूं, लेकिन मैं इस पर दृढ़ नहीं हूं। और आप देख सकते हैं, अब मैं मलाशय की दीवार के ठीक बगल में हूं, लेकिन यह मलाशय नहीं है इसलिए मैं इसे ले सकता हूं, और मैं इसे यहां देखूंगा और इस रक्तस्राव को खत्म कर दूंगा क्योंकि यह मुझे परेशान कर रहा है। ठीक है, तो वापस panoramically, मुझे मलाशय हड़पने और इसे लेने दो, इसे फिर से सीधा, एक नज़र ले लो. मुझे वास्तव में पसंद है कि मैं क्या देखता हूं, और जब हम कर रहे हैं, तो डगलस का यह पाउच पहले की तुलना में अधिक होने जा रहा है क्योंकि यह पेरिनेल शरीर पर सभी तरह से था, है ना? और इसलिए, हम सिवनी के लिए तैयार क्यों नहीं होते हैं?

अध्याय 6

मेरे लिए मलाशय खींचें, और फिर मुझे यह भी तय करने की आवश्यकता है कि मलाशय पर मैं अपने टांके कहां चाहता हूं, और मैं आमतौर पर अपने लाभों के लिए डगलस की थैली का उपयोग करना पसंद करता हूं, इसलिए यहां यह सब अनावश्यक ऊतक है, देखें? और मुझे फिर से त्रिक promontory दिखाने के लिए? यह वहाँ है। क्योंकि मुझे जो चाहिए वह यह ऊतक है, यह ऊतक सैक्रम पर है। तो, क्या मैं वहां पहुंच सकता हूं? काफी नहीं है, और इसलिए अगर यह आने वाला नहीं है, तो मैं इस ऊतक का उपयोग करने जा रहा हूं, लेकिन मुझे समय से पहले यह तय करना होगा कि यह क्या है कि मैं फिर से निलंबित कर रहा हूं, इसलिए मुझे फिर से त्रिक प्रोमोंटोरी दिखाएं। हम यहाँ आने वाले हैं, है ना? और मुझे फिर से मलाशय दिखाएं, वहां। इसलिए, जाहिर है, इसे पहुंचना होगा। और इसलिए- क्योंकि टांके को इतना कम रखने में कोई फायदा नहीं है- यह होने जा रहा है, है ना? बहुत तनाव। ठीक है, मैं पहले त्रिक पर सुई चालक के साथ शुरू करूंगा, इसलिए हम यहां आने जा रहे हैं, पिछली बार यह तय करने के लिए कि क्या मैं देखता हूं या नहीं, मैं उस नस पर फिर से एक नज़र डालने जा रहा हूं, सुनिश्चित करें कि मुझे पता है कि यह कहां है। मुझे लगता है कि मैं उस जगह को बस थोड़ा और स्पष्ट कर सकता हूं। देखें कि मैं उस स्ट्रैंड को यहां कैसे ले जा सकता हूं और यह नस को थोड़ा नीचे ले जा सकता है, इसलिए मुझे यहां दिखाएं। यह सिर्फ मुझे थोड़ा और अधिक जोखिम देगा। ओह हाँ, ओह हाँ, क्योंकि अब मैं धमनी और नस को थोड़ा सा धक्का दे सकता हूं यदि मुझे ज़रूरत है, तो यहां सिलाई प्राप्त करने के लिए। मुझे यह दृश्य पसंद है।

तो अगर आप अपनी सुई चालक सुई को सही पर लोड करते हैं, तो बगल में, जैसे उसने मेरे लिए किया था, आप देखते हैं कि भले ही मैं सुई को नहीं पकड़ रहा हूं, सुई बहुत मजबूत रहती है, और इसलिए मैं अब इसे पकड़ सकता हूं, लेकिन आपको कैमरे के साथ थोड़ा सा करीब आने की आवश्यकता है जब मैं सुई में हेरफेर कर रहा हूं, तो मैं 3 डी महसूस का एक छोटा सा और अधिक है, भले ही यह 3 डी नहीं है. और अब हम यहां देखेंगे, और यहां वह त्रिक प्रोमोंटोरी है, और यहां नस है, है ना? तो यह मेरा लक्ष्य है, मैं अंदर धक्का देता हूं, मुझे अच्छा लग रहा है। यह काफी मजबूत है। मैं इसे थोड़ा गहरा भी बना सकता हूं, हाँ? आम तौर पर, आप सुई को बहुत अधिक अंदर-बाहर नहीं ले जाना चाहते हैं क्योंकि आप रक्तस्राव को हिला सकते हैं, लेकिन एक ही समय में आप अपने काटने से खुश रहना चाहते हैं, और इसलिए मैं इस काटने से बहुत खुश हूं, मैं सुई को फिर से लोड करने जा रहा हूं। मैं इसे नीचे लाने जा रहा हूं- वैसे, क्या अगली सिलाई एक ज़ेबरा है या यह एक नियमित सिलाई है? एक ज़ेबरा, भयानक. नहीं, यह एक ज़ेबरा है, क्या आप इसे मेरे लिए एक ज़ेबरा बना सकते हैं? ठीक। तो, मैं जो करने जा रहा हूं वह याद है कि मैंने कैसे कहा कि मुझे डगलस की थैली पसंद है? मैं डगलस की थैली से इस अनावश्यक ऊतक के कुछ लोड करने जा रहा हूँ. यह वही होने जा रहा है जो मैं अपने निलंबन के लिए उपयोग करता हूं। हाँ? और मैं इसे के माध्यम से धक्का करने के लिए जा रहा हूँ। मुझे लगता है कि मैं बस थोड़ा और चाहता हूं। क्योंकि याद रखें कि हम तनाव के बारे में कैसे सुनिश्चित नहीं हैं, इसलिए मैं बस थोड़ा सा अधिक प्राप्त करने जा रहा हूं, सामान- उफ्फ, मलाशय को भाला न करें। ठीक है, इसे फिर से उठाएं, इसे धक्का दें। देखें, मलाशय के करीब, लेकिन मलाशय में नहीं। मैं इसे बाहर निकालने जा रहा हूँ। ठीक है, मुझे इसे बाहर निकालने दो। मैं एक SNaP ले जाएगा, कृपया, और एक कैंची, और फिर मैं दूसरी सिलाई ले जाएगा. मैं इन्हें तब तक बांध नहीं रहा हूं जब तक कि मैं सभी टांके नीचे नहीं डालता। ठीक है, तो मुझे promontory दिखाने के लिए, और मैं नस देखते हैं, और मैं नस भाला नहीं करने की कोशिश करने के लिए जा रहा हूँ, मैं यहाँ जाने के लिए जा रहा हूँ, तो कैमरे को वापस बस थोड़ा सा, हाँ, धन्यवाद. और धक्का, मेरी कलाई बारी. क्या मैं खुश हूँ? बहुत ज्यादा नहीं। मुझे लगता है कि यह एक कमजोर काटने है, इसलिए मैं इसे इस बार बाहर खींचने नहीं जा रहा हूं क्योंकि मुझे नहीं पता कि यह ओज़ या क्या होगा, लेकिन मैं प्रोमोंटोरी पर एक और काटने जा रहा हूं ताकि मुझे खुशी हो कि यह बाहर निकलने वाला नहीं है। कृपया ध्यान दें कि मेरी सिलाई काले और सफेद है, जिसे "ज़ेबरा" सिलाई कहा जाता है। यह सिर्फ एक मार्कर है कि नर्स इसे धारीदार बनाने के लिए पहले से ही सफेद सिलाई पर डालती है, ताकि मैं बता सकूं कि कौन सी सिलाई है जो बाद में मेरे समुद्री मील को बांधने में इसके साथ काम कर रही है। ठीक है, तो यह पहले एक की तुलना में थोड़ा अधिक होने जा रहा है, मैं इसे वहां रखूंगा। मैं वसा का एक छोटा सा ले जाएगा, लेकिन ज्यादातर चीजें है कि अंतरिक्ष में यह पकड़ करने के लिए जा रहे हैं इस perirectal peritoneum जा रहे हैं, ठीक है? और- बड़ी बहसों में से एक यह है कि क्या आप मलाशय को खुद को पकड़ते हैं या क्या आप मलाशय को ही नहीं पकड़ते हैं। मैं मलाशय वैगन को हड़पने के लिए नहीं हूं क्योंकि मुझे नहीं पता कि यह किसी भी दृढ़ता को जोड़ता है, और मुझे सभी अपेक्षित जटिलताओं के बारे में चिंता है। ठीक है, आप अब मलाशय को छोड़ सकते हैं।

और धीरे से मैं इसे बाहर निकालने जा रहा हूं, और अब हम एक्स्ट्राकोर्पोरियल बांधने जा रहे हैं, इसलिए चलो इसे काट दें, और मुझे समय से पहले अपनी सभी समुद्री मील फेंकना पसंद है, इसलिए मैं पहले एक सर्जन की गाँठ करता हूं, इसलिए यह एक है। मैं थोड़ी सी जगह छोड़ देता हूं, और फिर मैं दो, तीन, चार, पांच करता हूं, ठीक है? फिर मैं स्नैप लेता हूं और मैंने इसे डाल दिया, यह मेरा छोटा सा हैंडल है। यह मुझे थोड़ा खिंचाव देता है, और अब मैं गाँठ पुशर ले जाऊंगा, यह मेरी उंगली विस्तारक है, और मैं धीरे से इन समुद्री मीलों को नीचे धकेलना शुरू कर देता हूं, और मैं ज़ेबरा को पहले धक्का देता हूं क्योंकि यह एक उच्च टाई है। ठीक है, इसलिए यह फिसल रहा है, और मैं धक्का दे रहा हूं, और मैं धक्का दे रहा हूं, और मैं धक्का दे रहा हूं। और क्या आप कृपया उस छोटे आंत्र को मेरे रास्ते से बाहर रख सकते हैं, और फिर मलाशय को थोड़ा सा सीधा कर सकते हैं। मैं यह करूँगा, यहाँ। बस इसे वहां पकड़ो, जॉन, इस हाथ से, और यह हमें देगा, हाँ, बिल्कुल। तो पहली गाँठ नीचे है और अब हम बस चलते रहेंगे। तो, दूसरी गाँठ यहाँ है। ज़ेबरा मजाकिया हैं क्योंकि वे आपको थोड़ा भ्रमित करते हैं, लेकिन यहां मेरी दूसरी गाँठ है। और फिर यहां मेरी तीसरी गाँठ नीचे आ रही है, और मैं बस छोटे आंत्र पर जाता हूं और ठीक है, इसलिए इस आंत्र को थोड़ा सा रास्ते में आने का कारण यह है कि हम हर बार जब मेरे पास अपना साधन होता है तो न्यूमोपेरिटोनियम का थोड़ा सा खो देते हैं, और इसलिए मैं प्रत्येक के बीच थोड़ा सा इंतजार करता हूं- उफ, पकड़ा, uncaught, नीचे. ठीक है, और फिर आखिरी एक नंबर पांच होने जा रहा है, और फिर हम सिवनी कैंची, लेप्रोस्कोपिक लेंगे। ठीक है, तो वे मेरी गाँठें हैं, आप उन्हें वहां देख सकते हैं। हम इसे काटने जा रहे हैं ताकि हम इस पर ट्रिपिंग न कर सकें, और मुझे पता है कि क्या काटना है क्योंकि यह एक ज़ेबरा है, इसलिए यह ज़ेबरा का लाभ है। हाँ। और अब मैं दूसरा कर सकता हूं। और मैं इसे लंबे समय तक छोड़ दूंगा क्योंकि फिर अगर मुझे बाद में विफलता होती है तो मैं यह पता लगा सकता हूं कि यह क्यों विफल रहा। तो यह दूसरा होगा। तो फिर से, एक, दो सर्जन की गाँठें, तीन, चार, पांच, छह, जो भी आप चाहते हैं। आकस्मिक। और चलो एमिली को बताते हैं कि हम उसके लिए तैयार हैं। मैं गाँठ धक्का ले जाएगा, कृपया? तो मैं इस गाँठ को नीचे धकेलने जा रहा हूँ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, यहाँ यह चला जाता है. मलाशय खिंचाव पर है। यह काफी reuspended है. क्योंकि यह एक सर्जन की गाँठ है, यह थोड़ा सा फिसल गया, लेकिन यह ठीक है क्योंकि मैं इसे अगले एक के साथ नीचे धकेल दूंगा, आप जानते हैं? यहाँ यह चला जाता है. ठीक? और फिर मैं एक और करूँगा। फिर। तीन, चार, पांच। यही है, मुझे लगता है। कैंची? ठीक है, तो यह है, यह ऑपरेशन है।

अध्याय 7

और जब हम एमिली के लिए इंतजार कर रहे हैं, तो हम सिर्फ एक नज़र डालने जा रहे हैं और यह सुनिश्चित करने जा रहे हैं कि हम खुश हैं, कि हमने कुछ भी बुरा नहीं किया है, और मैं यहां रुकने और बंद होने के सभी खतरों को इंगित करना चाहता हूं, है ना? इसलिए मुझे बाईं ओर फिर से निलंबित करने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि बाईं ओर कुल्डोप्लास्टी के दौरान फिर से निलंबित होने जा रहा है। ठीक? और यह तब इस तरह से दिखने के लिए समाप्त हो जाएगा क्योंकि मुड़ने का विरोध किया गया था। यह मोड़, लोग सोचते हैं, कारण हो सकता है, आप देखते हैं कि आंत्र वहां कैसे जा सकता है? यह इस स्थान पर एक बाधा पैदा कर सकता है, इसलिए इसके लिए समाधान हैं, और सुझाए गए समाधानों में से एक सिग्मॉइड लकीर करना है, इसलिए आपके पास सिग्मोइड बृहदान्त्र पीछे की ओर नहीं है और आपके पास एक सीधी रेखा है, लेकिन फिर आप बहुत सारी रुग्णता जोड़ रहे हैं, ठीक है? और यदि आप सिर्फ एक और सिलाई लेते हैं, और आप इसे यहां डालते हैं, तो यह सुंदर दिखने वाला है, लेकिन यह छोटे आंत्र को वहां जाने से नहीं रोकता है, और विशेष रूप से उसके अंदर जहां हमने एक महत्वपूर्ण एंटरोसेले के साथ शुरू किया था, कुछ और करने की आवश्यकता है, और यह वह जगह है जहां पीछे की योनि की दीवार को थोड़ा सा फिर से निलंबित करना, जो एमिली क्या करने जा रहा है, यहाँ, और इस पूरे अंतरिक्ष को बंद करने के लिए, यह सब, इस तरह से पेरिटोनियम को भर में लाकर, और इस तरह, देखें? अचानक आंत्र कहीं भी जाने के लिए नहीं होगा, और जब तक हम उन टांके में मूत्रवाहिनी पर कब्जा नहीं करते हैं, जो हम नहीं करेंगे, आप देखते हैं? फिर डगलस की नई थैली यहां सभी तरह से होने जा रही है, सिग्मोइड पार जा सकता है, हाँ? और यह सिर्फ इसे अधिक सामान्य शरीर रचना विज्ञान में बहाल करने जा रहा है कि वह पैदा नहीं हुई थी या उसने विकसित नहीं किया था, यह स्पष्ट नहीं है। और फिर मलाशय इस तरह से सीधा होगा, फिर से निलंबित और सीधा क्योंकि अभी यह फिर से निलंबित है, लेकिन यह उस गुहा में गिरना चाहता है। ठीक?

अध्याय 8

हाँ, ये एक साथ - इस ... हाँ, वह इतना खिंचाव है, है ना? हाँ, हम करेंगे, हम उस सब को बंद कर देंगे। बिल्कुल सही, हाँ। और हम uterosacrals को शामिल करेंगे। हाँ। हाँ। आप कह रहे हैं कि बंद करो? पुन: निलंबित करने के लिए, ताकि ... ओह, हाँ, हाँ, हाँ। ओह हाँ। यदि आप योनि के शीर्ष को फिर से निलंबित कर सकते हैं ... हाँ, मैं उसे uterosacrals हड़पने के लिए जा रहा हूँ. हम जा रहे हैं- हम एक अप्रिय प्रक्रिया का एक और अधिक करने जा रहे हैं क्योंकि वह ऐसा है, हम पूरी तरह से नहीं करेंगे- मेरा मतलब है, वह एक आदर्श कोल्पोपेक्सी होगी, लेकिन वह यौन रूप से सक्रिय नहीं है, इसलिए हाँ। लेकिन हां, हम यही करेंगे, हम इसे पकड़ लेंगे, हम यह सब एक साथ रखेंगे। हम बस इसे पर्स-स्ट्रिंग करेंगे। ओह, हाँ, यह अच्छा है। एक अच्छा colpopexy हो सकता है, सब ठीक है, ठीक है, सही. तो मैं बस के बारे में सोच रहा था के बारे में बस के बारे में एक पर्स-स्ट्रिंग की तरह चारों ओर uterosacrals के चारों ओर reefing और यह इस तरह से बंद क्योंकि हम इसे सिर्फ निलंबित नहीं कर रहे हैं ...

अध्याय 9

इस तरह? हाँ, ठीक यहीं। तो, यह गहरा है। यह वास्तव में गहरा है। हाँ, यह अच्छा है. मैं आपके लिए इसे पकड़ लूंगा, हाँ। एमएम हम्म। अच्छा। मैं इसे पकड़ लूंगा, आपको यह मिल गया? मैं इसे आपके लिए पकड़ लूंगा। एमएम हम्म। मत जाओ- इसे बंद मत करो। ठीक। तो डॉ बोर्डेयानो ने अपने रेक्टल प्रोलैप्स को निलंबित करने के लिए एक सुंदर काम किया, इसलिए मलाशय को निलंबित कर दिया, इसलिए अब हम जो कर रहे हैं वह यह है कि हम इस बहुत गहरे क्यूल-डी-सैक को बंद करने जा रहे हैं जैसा कि आप यहां देख सकते हैं, इसलिए यह निलंबन प्रक्रिया है, जिसे आपने पहले देखा था सैक्रम से जुड़ा हुआ है। तो अब हम क्या होने जा रहे हैं- क्या मुझे मर्लिन मिल सकता है? इस गहरे स्थान को बंद कर रहा है। यह रोगी यौन रूप से सक्रिय नहीं है, इसलिए हम वास्तव में उसके लिए उसकी योनि का निलंबन नहीं करने जा रहे हैं, हम इसे बंद करने और वास्तव में एक अप्रिय प्रक्रिया करने के बाद नीचे जाने जा रहे हैं। किसी ऐसे व्यक्ति में जो यौन रूप से सक्रिय है, हम एक कोलपोपेक्सी, एक त्रिक कोलपोपेक्सी या एक यूटेरोसैक्रल लिगामेंट निलंबन की तरह कुछ कर रहे होंगे जिसमें हम योनि को निलंबित कर रहे हैं। तो अभी, हम वास्तव में क्या कर रहे हैं कि हम छोटे आंत्र और बड़े आंत्र को नीचे आने और पुनरावृत्ति का कारण बनने से रोकने के लिए इस मृत स्थान को बंद कर रहे हैं। हाँ। थोड़ा बड़ा। एमएम हम्म। अच्छा। अच्छा। यह यहाँ लुढ़का हुआ है, चलो उस रोल को बाहर निकालते हैं। बस किनारे। एमएम हम्म। किनारा यहां नीचे है, इसलिए आप इसे रोल आउट करने जा रहे हैं। इसलिए हम साइड-टू-साइड जा रहे हैं, पेरिटोनियम को हथियाने के लिए, हम बहुत पार्श्व नहीं जाना चाहते हैं। मूत्रवाहिनी पार्श्व हैं। यदि आप बहुत पार्श्व जाते हैं, तो आप मूत्रवाहिनी को खींच सकते हैं, और फिर आप कुछ मूत्रवाहिनी किंकिंग का कारण बन सकते हैं इसलिए हम वास्तव में पेरिटोनियम को हथिया रहे हैं। अच्छा। थोड़ा और यात्रा करें। तो चलो इसे अब चलाते हैं, हम चारों ओर एक पर्स-स्ट्रिंग करेंगे, और फिर हम नीचे जाएंगे, हम जाएंगे और हम इसे खत्म कर देंगे। एमएम हम्म। मुझे 6 इंच का उपयोग करना चाहिए था, आप खुद को लॉक करने जा रहे हैं। मुझे इसे आपके लिए हड़पने दो। एमएम हम्म। हाँ, वहाँ हम जाते हैं, अच्छा है. ठीक। और फिर यदि आप वास्तव में सही पकड़ना चाहते हैं, तो हाँ। इसे पकड़ो। हाँ, एकदम सही. हाँ, और फिर मैं जाने के लिए जा रहा हूँ, हाँ, बिल्कुल. मैं कोशिश करने जा रहा हूँ- हाँ, एक सेकंड के लिए जाने दो- हाँ. इसे बाहर आने के लिए प्राप्त करें। मैं इसे प्राप्त करने में सक्षम नहीं होने जा रहा हूं। हाँ। हाँ, मैं के बारे में है कि बच्चे को backhand करने के लिए कर रहा हूँ. अब उस जांच के साथ, में और ऊपर। अंदर और ऊपर। हाँ, अच्छा है. कोई बात नहीं। ठीक है, तो अब हम कोशिश करते हैं- वह करता है, तो चलो खींचते हैं। चलो इस टांका खींचते हैं। लिलियाना, क्या आप मुझे इस सीवन में से कुछ को बाहर निकालने में मदद करेंगे? हम शुरू करने की कोशिश करेंगे- हाँ, वहाँ हम जाते हैं। अच्छा। इस सुस्ती को बाहर निकालना, इसलिए हम यहां एक बंद देखना शुरू कर देंगे। हाँ, अच्छा, सुंदर. ग़जब का। हाँ धन्यवाद। अब देखें कि हम इसे कैसे बंद कर रहे हैं। तो नहीं, हमें वापस जाना होगा और एक तरह से बंद होना होगा ताकि आंत्र वहां चुपके से न आए, लेकिन, ठीक है। ठीक है, तो चलो अब वापस चलते हैं, नीचे, चलो इसे पकड़ो, हाँ धन्यवाद, यह सही है। वहां जाओ। मुझे लगता है कि हम पकड़ सकते हैं, मुझे लगता है कि यहां एक बढ़त है। थोड़ा सा। अरे नहीं। हाँ, यह अच्छा है, यह है, हाँ। मैं पकड़ लूंगा- हाँ, बिल्कुल सही, हाँ। एक बड़ा मिल गया ... ठीक। ठीक है, एक ही बात करो। मैं आपके ठीक पीछे जाने जा रहा हूं, हाँ। तो चलो इसे खींचते हैं- वी-एलओसी थोड़ा और। हाँ, अच्छा है. अच्छा, ठीक है. हाँ, मैं इसे और अधिक खींचलूंगा। अच्छा। अब मैं वहाँ साइड-टू-साइड जाने जा रहा हूँ, उस छोटे से बंद करो। हाँ, अच्छा है, यह प्यार करता हूँ. इसे प्यार करो। मैं जा रहा हूँ- हाँ। हाँ, पकड़ो कि मेरे लिए बाहर. हाँ। ठीक है, अब हम इसे ऊपर खींचलेंगे। अच्छा है, तो अब आप देख सकते हैं कि यह वास्तव में अच्छी तरह से एक साथ कैसे आ रहा है, कि बड़ी विशाल खुली जगह अब बंद हो रही है, इसलिए ... आप उस दूसरे पक्ष को फिर से पकड़ना चाहते हैं? धन्यवाद। धन्यवाद। ठीक है, यह करना चाहिए। प्रभावशाली। इसलिए हम इसे काटने जा रहे हैं। यह इस भाग में बाहर जाने वाला है। ठीक है। एमएम हम्म। हाँ।

अध्याय 10

तो आप क्या कर रहे हैं कि अब आप इसे इस से जोड़ रहे हैं। यह डगलस के अपने पाउच को पूरा करेगा। एमएम हम्म। क्या आप चाहते हैं कि मैं फिर से पर्स-स्ट्रिंग या साइड-टू-साइड जाऊं? साइड-टू-साइड क्योंकि अब... ठीक है, ऐसा नहीं लगता है कि यह संकुचित है, है ना? यहाँ से वहाँ, वहाँ वहाँ तक। हाँ। तो इस बिंदु पर, साइड-टू-साइड, लेकिन साइड मलाशय है, दूसरी तरफ नहीं। ओह, यह मिल गया, ठीक है, ओह, हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। देखें कि मेरा क्या मतलब है? हाँ। उस बाईं ओर के बारे में बिल्कुल भी चिंता न करें। ठंडा। ठीक है, हाँ। सही peritoneum पर यहाँ मलाशय करने के लिए करने के लिए ... करने के लिए, हाँ. और यह थैली को खत्म कर देता है। ठीक है, कि हमने बाधित किया है, हाँ, इसलिए ... कैमरे के करीब आओ। मुझे सफलता के लिए सेट करें। धन्यवाद। ठीक है, चलो इसे खींचते हैं ताकि यह हमारे रास्ते में न आए। हाँ। ... तो आप इस हड़पने के लिए विशाल काटने में है, जाहिर है बिना ... बड़ा, ठीक है। क्या आप कभी-कभी थैली को एक्साइज करते हैं? मैं कभी-कभी इसे एक्साइज करता हूं, लेकिन ... कैमरे के करीब आओ। आपको यह मिल गया, हाँ। मैं अंदर आ सकता हूं, यह सब ठीक है। मुझे बस चलो ... ओह, हाँ, धन्यवाद। अच्छा? हाँ। ग़जब का। हाँ, अगर आप उस छोटे से हड़पने- उस टैग को थोड़ा अधिक देखते हैं? हाँ। यह, हाँ, यह ठीक है। हाँ, अगर तुम सिर्फ है कि बाहर खींच और अधिक पार्श्व- मुझे स्क्रीन के केंद्र में बनाते हैं. अच्छा। इतना अच्छा है, हम हथिया रहे हैं- इसलिए आप देख सकते हैं कि हम यहां सिर्फ पेरिटोनियम को हथिया रहे हैं, हम इस पर थोड़ा गहरा जा रहे हैं- मलाशय की तरफ थोड़ा गहरा, उस मृत स्थान को फिर से बंद कर रहा है। तो एक वी-लॉक सीवन के बारे में अच्छी बात है, यह एक कंटीले टांके है ताकि यह इसके चारों ओर के ऊतकों को पकड़ ले, और आपको इसका उपयोग करने के बाद समुद्री मील बांधने की ज़रूरत नहीं है। यह खुद को बंद कर देता है। हाँ, यह अच्छा लग रहा है. यह वास्तव में अच्छा है। तो अब यह आपको दिखाता है ... हम कहां हैं, हाँ, यह दिखाता है ... आप यहां बाएं और दाएं पार जाते हैं, और फिर बाईं ओर बंद कर देते हैं। आप देखते हैं कि मैंने क्या किया? वापस ऊपर आओ। हाँ, तो पूरे peritoneum भर में. मैं यहाँ अटक गया हूँ। यदि आप इसे मेरे लिए फिर से पकड़ना चाहते हैं, तो वह जगह है कि ... हाँ, तुम्हारी ओर। धन्यवाद, और मैं इसके पीछे चुपके कर सकते हैं. वह, वहाँ। हाँ, यह अच्छा है। कैमरे के करीब आओ। और फिर डगलस की थैली और फिर पेरिटोनियल दीवार छोड़ दी, इसलिए फिर से वापस आ जाएं ताकि हम देख सकें। मुझे दिखाओ कि मैं क्या खोज रहा हूँ ... मुझे लगता है कि अगर आप इसे कसते हैं, तो हाँ, और फिर हम बस- अच्छा, सही। जैसा कि आप देख सकते हैं, अब हमें यहां मलाशय के बाईं ओर ले जाना होगा। क्या आप मेरे लिए उस कॉर्ड को स्थानांतरित कर सकते हैं? तो अगला एक अभी भी एक उदार हो सकता है, लेकिन फिर उसके बाद हम छोटे काटने लेना शुरू कर देंगे क्योंकि ... तो आप रोगी के बाईं ओर जाना चाहते हैं, है ना? हाँ। चलो खींचते हैं - हाँ। यह अब पेरिटोनियम है, अब थैली नहीं है, इसलिए हम छोटे काटने ले सकते हैं। आप चाहते हैं कि मैं अभी भी पक्ष में पकड़ूं, हाँ? हाँ, ओह हाँ। हाँ। हाँ, cinching, हाँ. मुझे लगता है कि हम अच्छे हैं- उस छोटे से हिस्से को प्राप्त करें और फिर वापस जाएं और उस पेरिटोनियम को पकड़ लें। बिलकुल ठीक। यह सब महसूस होता है। हाँ, मैं बस प्राप्त करना चाहते हैं, मैं जाने के लिए जा रहा हूँ ... चलो इस छोटे से मिलता है ... मुझे लगता है कि हम यहां ठीक हो जाएंगे, हमें कैंची की आवश्यकता होगी। हाँ, हम शायद एक और एक की जरूरत होगी. आप खुश हैं? आप जाना चाहते हैं... मैं बहस कर रहा हूं कि क्या ... हम चाहते हैं... यहां के माध्यम से एक सही है क्योंकि यह जेब है, इसलिए शायद यहां के माध्यम से एक रखें क्योंकि यह इस तरफ होना चाहिए, और यह थैली को और भी कम कर देगा ... पकड़ो कि- वाह, वह वास्तव में एक गहरी थैली है. इस टांका के साथ? रीफ यह वापस चारों ओर और बस ... हाँ, बस इस एक के साथ चारों ओर आओ. ठीक है, हाँ। लेकिन आप देखते हैं कि गायब होने की आवश्यकता वाले क्यूल-डी-सैक के बारे में मेरा क्या मतलब है। हाँ। तो मुझे देखने दो कि क्या मैं कर सकता हूं- शायद मैं पहले यहां वापस आऊंगा, बस इसलिए कि आपके पास बहुत अधिक नहीं है ... तो, आप इसे उठाना चाह सकते हैं। तो हम एक बना देंगे- मैं इस पक्ष को पकड़ लूंगा। मैं इसे अब उठाऊंगा, बाद में इसे उठाना वास्तव में मुश्किल होने जा रहा है। ठीक है, लेकिन यह आखिरी होने जा रहा है, मुझे लगता है। यह वास्तव में इसे बढ़ाता है, हाँ। एमएम हम्म। बस इसे सीधा करें ... हाँ। देखें कि छोटे आंत्र को कहां जाने की आवश्यकता है। थोड़ा करीब आओ, मार्कस। तो अब, यह सिर्फ बाईं ओर पेरिटोनियम है। वह, हाँ। और फिर यह टांके पर सही है। और फिर हम टांके के ऊपर जाते हैं और जो बचा है उसे बंद कर देते हैं। ठीक है, चलो बस इसे खींचते हैं क्योंकि उन्होंने थोड़ा सा किया था ... ओह हाँ। मदद करता है, मदद करता है। अब यह सिर्फ बैठता है, हाँ।

अध्याय 11

अच्छा है, तो डगलस की थैली बंद है, अब हम सिर्फ यहाँ peritoneum बंद करने के लिए जारी रख रहे हैं. तो एक बस वहाँ है, और फिर सिलाई के ऊपर यह सब के साथ एक. अब समझ में आया। तो अब मैं वहाँ में गिरने वाले मलाशय के बारे में चिंतित नहीं हूं, और - केवल एक चीज जो करने के लिए छोड़ी गई है वह है ... ठीक है, क्या आप मुझे उस तरफ दिखा सकते हैं? किसी तरह से। चलो देखते हैं- हाँ, यदि आप उस आंत्र को वापस ले सकते हैं। मैं बस इसे पकड़ लूंगा, हाँ, हाँ, हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। मैं बस इसे पकड़ लूंगा। वह रहा। आप जा रहे हैं- नहीं, मत करो, यह सब ठीक है। मैं बस इसे पकड़ने जा रहा हूं क्योंकि मैं इसे खोना नहीं चाहता। ठीक है, यहाँ तुम जाओ। देखो, तो अब? मैं सब कुछ कम कर दूंगा, इसे कसूंगा, और यही वह सब है जिसकी हमें आवश्यकता है। हाँ, अच्छा है. और यह उस बिंदु पर तंग नहीं है जहां आंत्र स्थानांतरित नहीं हो सकता है, यह अभी भी आगे बढ़ रहा है, इसलिए मैं बाधा डालने के बारे में चिंतित नहीं हूं, लेकिन मैं भी खुश हूं क्योंकि अब कोई छोटा आंत्र नहीं जा रहा है। दाएँ। अभी भी यहाँ जाने के लिए जा रहा है। दाएँ। तो आपके पास अभी भी डगलस की एक थैली है, और यह एक छोटा सा नहीं है, है ना? वह सही है। लेकिन यह पहले की तुलना में काफी छोटा है। अच्छा। तो पेरिटोनियम बंद हो जाता है, मलाशय निलंबित हो जाता है, डगलस की थैली ... मार्च नीचे और बस उस छोटे से छेद के पार जाओ वहाँ. हाँ हाँ। मैं ऐसा कर सकता हूं। मैं बस ऊपर मार्च करने जा रहा हूँ। हाँ, अब हम इसे पूरी तरह से बंद कर दिया है. और हम वी-एलओसी पर पर्याप्त बार वापस चले गए हैं ताकि यह लॉक हो जाए, ताकि हम इसे काट सकें।

अध्याय 12

जैसा कि आप यहां देख सकते हैं, इसलिए वह- उसके सामने की दीवार, उसके पास वास्तव में कोई पूर्वकाल या एपिकल प्रोलैप्स नहीं है। उसकी पिछली दीवार भी बहुत सीधी है, लेकिन उसके पास यह है, जब मैं एक रेक्टल परीक्षा करता हूं, तो उसके पास यहां यह जेब होती है, और यह बहुत, बहुत, बहुत कमजोर पेरिनेल बोडy, तो हम क्या करने जा रहे हैं हम इस बैक अप का निर्माण करने जा रहे हैं, और वह यौन रूप से सक्रिय नहीं है, इसलिए हम वास्तव में उसे खोलने के लिए काफी छोटा करने जा रहे हैं, हम ऐसा करने जा रहे हैं जिसे लेवेटर प्लिकेशन कहा जाता है, जिसका अर्थ है कि हम लेवेटर एनी मांसपेशियों को एक साथ लाने जा रहे हैं, और यह वास्तव में प्रोलैप्स को वापस आने से रोकने में मदद करता है। लेकिन यह संभोग को रोकता है, इसलिए आप केवल उन महिलाओं में ऐसा कर सकते हैं जो इस रोगी की तरह यौन रूप से सक्रिय नहीं हैं।

तो हमने हमें एक त्रिकोणीय चीरा के लिए स्थापित किया है, जिसे हम बनाने जा रहे हैं, हम अब एक पतला के साथ इंजेक्शन दे रहे हैं, हम पतला मार्केन के साथ इंजेक्शन दे रहे हैं। यह हाइड्रो-विच्छेदन के साथ-साथ एनाल्जेसिया दोनों के लिए अनुमति देता है। क्या हम नीचे के लिए एक सक्शन प्राप्त कर सकते हैं, कृपया? ओह, धन्यवाद, एकदम सही। तो उसके पास यह भी है- यह एक मूत्रमार्ग कार्कल है, जो वास्तव में ऐसा लगता है कि यह शायद एक मूत्रमार्ग प्रोलैप्स के लिए भी शुरू हो रहा है। तो उसे निश्चित रूप से कुछ कोलेजन / संवहनी रोग है जो किसी ऐसे व्यक्ति के लिए उसके प्रोलैप्स का कारण बन रहा है जिसके बच्चे नहीं हैं।

हम वास्तव में सिर्फ एक perineorrhaphy करने जा रहे हैं। उसे किसी भी पूर्वकाल समर्थन की आवश्यकता नहीं है, इसलिए हम सिर्फ एक लेवेटर प्लिकेशन के साथ वास्तव में एक बड़ी पेरिनेऑरहैफी करने जा रहे हैं और उस पेरिनेल बॉडी का निर्माण करने जा रहे हैं। इसलिए वह अच्छी है। एमएम हम्म। और एक तितली की तरह अधिक ऊपर जाना, Allises तक. तो अब हम योनि उपकला के नीचे कम कर रहे हैं। तो हम थोड़ा पीछे की मरम्मत या पीछे colporrhaphy करने के लिए जा रहे हैं। उपकला, आप बस इसे काट सकते हैं। मैं थोड़ा कम टी-बर्ग लूंगा। कम टी-बर्ग? हाँ। इसलिए बंदरगाहों को डॉ बोर्डियानो और टीम द्वारा बंद कर दिया गया है। इसलिए हम मध्यरेखा में प्लीकेट करने के लिए उपकला ऊतक से मांसपेशियों के ऊतकों को विच्छेदन कर रहे हैं। तो हमारे नीचे मलाशय है, इसलिए हम यह सुनिश्चित कर रहे हैं कि हम उपकला के साथ सतही हैं। हम मलाशय में नहीं जाना चाहते हैं। योनि सर्जरी कर्षण, काउंटर-कर्षण के बारे में है, इसलिए मैं कर्षण के लिए काउंटर-कर्षण प्रदान कर रहा हूं, जो हमें अपने विमान को खोजने की अनुमति दे रहा है, जहां विच्छेदन करना है। ठीक है, यह अच्छा है। तो वास्तव में यहां कोई पेरिनेल शरीर नहीं है, यह कुछ भी नहीं है, इसलिए हम उस बैक अप का निर्माण करने जा रहे हैं। बिलकुल ठीक। चलो शीर्ष टैग करते हैं। क्या हम 2-0 से आगे बढ़ सकते हैं? 2-0 Vicryl? हाँ, और एक सीटी -2?

बस उपकला, हाँ मिलता है. एमएम हम्म। हाँ। हमें बस इसके बाद सिस्टो करना होगा। ठीक है, चलो एक और करते हैं, और फिर हम अपने यू-टांके लगाएंगे। उसे अब मांसपेशियों को आराम देने की आवश्यकता नहीं है। मैं उस 0 Vicryl ले जाएगा.

तो हमने सिर्फ योनि शीर्ष को टैग किया क्योंकि जब हम लेवेटर प्लिकेशन के साथ इस विस्तारित पेरिनेओरहैफी को करते हैं, तो योनि उपकला को देखना मुश्किल होता है, इसलिए यदि आप इसे टैग नहीं करते हैं, तो आप उच्छेदन को बंद करने में संघर्ष करते हैं, इसलिए हमने अभी-अभी किया है, हमने इसे टैग किया है, और अब हम लेवेटर मांसपेशियों को एक साथ लाने जा रहे हैं, और इस तरह जननांग अंतराल को छोटा बनाते हैं, और पेरिनेल बॉडी को वापस बनाने के लिए। चलो इन्हें उतार देते हैं। यह उस में गहरा है। यह गहरा है, उस उपकला को पकड़ो। एक ही बात है, गहरे नीचे ... क्या आपके पास इनमें से अधिक हैं? एक और?

तो यह क्या करता है कि यह बनाता है कि मैं एक शेल्फ को क्या कहता हूं, इसलिए यदि आप योनि में अपनी उंगली डालते हैं, तो आप वास्तव में महसूस कर सकते हैं कि आप एक शेल्फ का निर्माण कर रहे हैं, जो कुछ ऐसा नहीं है जो आप फिर से किसी ऐसे व्यक्ति में चाहते हैं जो यौन रूप से सक्रिय है, लेकिन किसी ऐसे व्यक्ति में जो नहीं है, तो यही वह है जो आप महसूस करना चाहते हैं, तुम सिर्फ वापस मांसपेशी, पेरिनेल शरीर के उस शरीर का निर्माण कर रहे हैं. ठीक है, इसे काट दें। ठीक है, बिल्कुल, के तहत। गहरे की तरह गोता और फिर ऊपर। एमएम हम्म। दूसरी तरफ एक ही बात है। एमएम हम्म। गहरी से गहरी, हाँ। एमएम हम्म। हाँ, अच्छा, यह एक अच्छा एक पाने के लिए जा रहा है। यह अच्छा आ रहा है। ठीक है, इसे टाई करें, और फिर हम महसूस करेंगे कि क्या हम अब और करना चाहते हैं। और हमारे cysto स्थापित किया गया है? ग़जब का।

तो मैं डाल सकता हूं- यह वास्तव में है, आप जानते हैं, एक उंगली में। इसलिए उसका जननांग अंतराल काफी संकीर्ण है। अब हम बंद करने जा रहे हैं- हम उसे दे सकते हैं ... यह एक 70 डिग्री है, है ना? यह 50 है कि में आता है ... ठीक। अच्छा, अच्छा। तो अब हम सिर्फ उपकला को बंद कर रहे हैं। मैं एक गीला Raytek ले जाएगा. जाने की कोशिश करें- क्या आप उस त्वचा के नीचे गोता लगाने की कोशिश कर सकते हैं, उप-क्यू। मुझे हाइमन के पीछे गाँठ बांधना पसंद है ताकि वे गाँठ पर न बैठें। अच्छा।

तो, आप एक उंगली प्राप्त कर सकते हैं ताकि आप एक परीक्षा कर सकें। हमने पेरिनेल बॉडी को वापस बना लिया है। जब मैं एक मलाशय परीक्षा करता हूं, तो पेरिनेल बॉडी अब बनाई जाती है। और हम यह भी सुनिश्चित करते हैं कि प्रक्रिया के अंत में मलाशय में कोई टांके नहीं हैं। कृपया, मुझे एक और सही दस्ताने की आवश्यकता है।

अध्याय 13

इसलिए, हम अब एक सिस्टोस्कोपी कर रहे हैं। हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम मूत्रवाहिनी जेट्स को देखें। फिर, जब हम उस लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया को कर रहे थे, तो जब आप उस पेरिटोनियम को बंद करते हैं, तो आपको मूत्रवाहिनी किंकिंग हो सकती है, इसलिए मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हम अच्छे मूत्रवाहिनी जेट्स देखें, हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम मूत्राशय में कोई टांके न देखें। रोगी को फ्लोरोसीन मिला, ताकि हमें मूत्रवाहिनी छिद्र और गुर्दे से आने वाले मूत्र की धारा को देखने की अनुमति मिल सके। तो आइए पहले मूत्रवाहिनी छिद्रों को देखें, अगर हम उन्हें पा सकते हैं। वह रहा। वहीं, इसलिए ध्यान केंद्रित करें, और आप उसे थोड़ा और भर सकते हैं। यहां हम जाते हैं, इसलिए अच्छा, नीयन ग्रीन है, यह फ्लोरोसीन है, जिसे IV दिया गया था। तो यह उसका दाहिना मूत्रवाहिनी छिद्र था, इसलिए उसका दाहिना मूत्रवाहिनी काम कर रहा है, इसलिए अब हम उसके बाईं ओर देखने जा रहे हैं। तुम वहाँ जाओ। जा रहा है।

अध्याय 14

तो आपने अभी एक मानक सिवनी रेक्टोपेक्सी देखा है, और प्रमुख बिंदुओं में मलाशय का पूर्ण विच्छेदन है श्रोणि मंजिल तक, दोनों पीछे और पूर्वकाल में। मैं पूर्वकाल विच्छेदन के महत्व पर अधिक जोर नहीं दे सकता। टांका लगाने और मलाशय को फिर से निलंबित करने के बाद, पेरिटोनियम को बंद करना हमेशा एक अच्छा विचार होता है, और यदि रोगी के पास एंटरोसेले होता है, तो डगलस की थैली को भी बंद करने के लिए जैसे हमने इस ऑपरेशन में किया था। आपको डगलस की थैली को बंद करने के बारे में सोचना होगा, इसके लिए योजना बनाने के लिए, और मैं प्रक्रिया के इस चरण में अपने यूरोगाइनोकोलॉजी सहयोगियों को शामिल करने की सलाह देता हूं क्योंकि कभी-कभी वे जाल के साथ या बिना पीछे की योनि को फिर से निलंबित करना चाहते हैं। मुझे लगता है कि हर बार यूरोगाइनेकोलॉजी टीम के साथ बातचीत करना वास्तव में महत्वपूर्ण है जब कोई किसी भी प्रकार के श्रोणि अंग प्रोलैप्स को संबोधित करता है, जिसमें रेक्टल प्रोलैप्स भी शामिल है, क्योंकि इस स्थिति वाले कई रोगियों में सह-अस्तित्व पैथोलॉजी है, और यदि आप इसके बारे में नहीं सोचते हैं, तो आप केवल समस्या के आधे हिस्से को ठीक करते हैं, और फिर उस रोगी को बाद के समय में एक और ऑपरेशन की आवश्यकता हो सकती है। हम इन रोगियों को संबोधित करने के बारे में हमारे दृष्टिकोण में काफी व्यवस्थित हो गए हैं, और इन रोगियों में से प्रत्येक पर चर्चा करने से पहले वे एक बहु-केंद्रीय बहु-विषयक टीम की बैठक में ऑपरेटिंग रूम में जाते हैं। यह अनिवार्य रूप से वही चीज है जो आप कैंसर के रोगी के लिए उम्मीद करेंगे, सिवाय इस मामले में यह एक श्रोणि अंग प्रोलैप्स रोगी के लिए है जहां हम यूरोगाइनेकोलॉजी टीम के साथ कमरे में बैठते हैं, गैस्ट्रोएंटरोलॉजी टीम के साथ, यूरोलॉजी टीम के साथ, भौतिक चिकित्सा टीम के साथ, हमारे रेडियोलॉजिस्ट के साथ, और हम पैथोलॉजी की समीक्षा करते हैं और एक ऐसी योजना के साथ आते हैं जो समझ में आती है और प्रत्येक डिब्बे को संबोधित करती है, और मुझे लगता है कि यह एक ऑपरेशन की सफलता सुनिश्चित करने में महत्वपूर्ण है।

पश्चात, इन रोगियों में वसूली का कोर्स वास्तव में सीधे-आगे है, और युवा रोगियों में हम नियमित रूप से उन्हें उसी दिन घर भेजते हैं। वह थोड़ी बड़ी है, और वह रात भर रह सकती है- हम देखेंगे। हम आमतौर पर जो करते हैं वह वसूली कक्ष में होता है हम वह करते हैं जिसे हम एक जीन voiding परीक्षण कहते हैं जहां हम मूत्राशय को तरल पदार्थ से भरते हैं और फिर हम देखते हैं कि रोगी अपने मूत्राशय को खाली कर सकता है या नहीं। कभी-कभी खाली करने में थोड़ी देरी होती है, और यदि ऐसा है, तो हम रोगियों को रात भर रखते हैं, और हम सुबह फिर से कोशिश करते हैं। कभी-कभी सुबह में भी रोगी अपने मूत्राशय को खाली नहीं कर सकते हैं, इस स्थिति में हमें उन्हें लगभग एक सप्ताह के लिए कैथेटर के साथ घर भेजना पड़ता है। संभवतः क्योंकि हम मूत्राशय के लिए पैरासिम्पेथेटिक इन्नेर्वेशन को बाधित कर रहे हैं जब हम विच्छेदन कर रहे हैं, लेकिन सौभाग्य से, यह बहुत दुर्लभ है, और यह शायद सबसे आम जटिलता है। इसके अलावा यह सामान्य है - संक्रमण, फोड़ा, जो शुक्र है कि अविश्वसनीय रूप से दुर्लभ हैं। हां, सिद्धांत रूप में आप विच्छेदन के दौरान मलाशय को छिद्रित कर सकते हैं, जो एक आपदा होगी, और इसके लिए एक लैप्रोटॉमी और यहां तक कि एक अस्थायी मोड़ की आवश्यकता होगी। और अंत में, यदि आप नहीं करते हैं- खासकर यदि आप पेरिटोनियम को बंद नहीं करते हैं, तो आपको मलाशय और सैक्रम के बीच की जगह में गिरने वाले छोटे आंत्र से एक शुरुआती छोटी आंत्र रुकावट मिल सकती है, पीछे की ओर, और वहां फंस सकते हैं।