• 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico y acceso laparoscópico
  • 3. Reducir el intestino de la pelvis
  • 4. Preparación del Promontorio Sacro para Suturas
  • 5. Movilización del recto
  • 6. Sutura
  • 7. Revisar el progreso
  • 8. Enfoque de la cultoplastia
  • 9. Cultoplastia
  • 10. Reconstruir la bolsa de Douglas
  • 11. Termina de cerrar el peritoneo
  • 12. Perineorrafia y plicatura elevadora
  • 13. Cistoscopia
  • 14. Observaciones postoperatorias
cover-image
jkl keys enabled

Rectopexia de sutura laparoscópica conculdoplastia, reparación de la pared vaginal y perineorrafia para el prolapso rectal

2041 views

Marcus V. Ortega, MD1,2; Emily C. Von Bargen, DO1,2*; Liliana G. Bordeianou, MD1,3*

1Pelvic Floor Disorders Center, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
2Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
3Section of Colorectal Surgery, Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
*Operating Surgeons

Transcription

CAPÍTULO 1

Nuestra operación de hoy será una rectopexia de sutura laparoscópica con recedoplastia y reparaciones vaginales, posible reparación anterior, reparación posterior y perineorrafia extendida, así como una cistoscopia. Así que hay muchas palabras para describir lo que haremos, y creo que tendrá sentido entender la anatomía y la fisiopatología del prolapso rectal y por qué elegimos este enfoque quirúrgico en particular. Por supuesto, todo el mundo sabe, quién está mirando, que el prolapso rectal, aunque común, no siempre es el mismo de paciente a paciente. El cuadro clínico siempre comienza con la invaginación intestinal de espesor completo del recto y tengo una pequeña imagen para que se lo recuerde. Donde la invaginación intestinal del recto incluye todas las capas de la pared rectal y el peritoneo en el otro lado. Y con eso vienen detalles importantes. En primer lugar, los pacientes se sienten extremadamente incómodos debido al drenaje de moco, debido al dolor. Y con el tiempo pueden desarrollar prolapso rectal, y también tienen síntomas de defecación obstruida, donde simplemente no pueden defecar porque las heces se bloquean por el invatuseptum. Por lo tanto, es una afección muy molesta, y puede ocurrir en mujeres y hombres, pero es más común en mujeres, y puede ocurrir en cualquier lugar del espectro de edad, desde los 15, 16, 17 años hasta los 100.

Así que esta paciente en particular tiene 87 años y eso obviamente había que tenerlo en cuenta cuando estábamos eligiendo una operación para ella. ¿Cómo elegimos una operación en general? Bueno, obviamente nos fijamos en la edad, pero también tenemos en cuenta los síntomas de los que se queja el paciente y la fisiología que los síntomas están generando. Así que esta paciente en particular tenía estreñimiento mínimo e incontinencia mínima, pero en las pruebas de fisiología intrarectal, y con eso me refiero a la manometría anorrectal, tenía presiones rectales muy bajas. Y eso es importante porque eso nos dijo que no podíamos realizar una operación en la que extrajéramos una porción del intestino. Así que eso quitó de la mesa la oportunidad de hacer una rectopexia de sutura con una resección sigmoidea, y quitó de la mesa la posibilidad de hacer una reparación perineal con una sigmoidectomía rectal. Así que estamos viendo hacer una reparación perineal con la invaginación intestinal del recto, que se llama procedimiento del Delorme, o hacer una reparación transabdominal con una rectopexia de sutura.

Lo siguiente que veremos es cómo se ve el examen ginecológico porque al menos un tercio de las pacientes con prolapso rectal tienen prolapso vaginal concomitante. Entonces, ¿cómo fue su examen? Entonces, cuando la vimos en la oficina, hacemos lo que se llama un examen POP-Q, en el que estamos midiendo qué compartimento está prolapsando. No tenía muchos síntomas de prolapso vaginal, la mayoría de sus síntomas eran de prolapso rectal, pero en el examen sí tenía, principalmente prolapso posterior, pero también tenía algo de prolapso apical. Así que la examinamos, hicimos un examen pélvico muy completo. Las mujeres también pueden tener incontinencia urinaria de esfuerzo, que es la pérdida de orina con tos, risas, estornudos. Y eso va con esto debido a esta pérdida de apoyo. Así que es una pérdida de soporte del suelo pélvico.

Así que también se sometió a lo que se llama prueba urodinámica, y eso fue en realidad negativo, por lo que no necesitó ninguna cirugía concomitante para la incontinencia urinaria. Así que todo eso se hace solo con un examen físico, pero también hay una parte de esta patología que es invisible para el ojo y es algo que solo se puede ver en la defecografía, que es una prueba en la que a la paciente se le inserta contraste en la vagina y en el recto, y en realidad se le pide que defeque. Y miramos las imágenes de lo que hace el intestino delgado, el colon sigmoide y el peritoneal, el epiplón, mientras el paciente está expulsando. Y lo que estamos buscando es esencialmente si algo cae o no en el espacio entre la vagina y el recto. Y si es el intestino delgado, lo llamamos enterocele. Si es el sigmoide, entonces es un sigmoidocele. Si es el epiplón, es un omentocele, etc., etc. Y así es como se veía su defecografía. Y creo que es bastante dramático y es un ejemplo de cómo, si no miras, no lo sabes. Pero esencialmente, cuando esta paciente se vacía, y ese es su recto vaciándose, se puede ver que el intestino delgado está entrando detrás en el espacio entre el recto y la vagina y sigue viniendo y viniendo y en realidad es - ella está empujando su intestino delgado a través del recto interceptor. Así que el intestino delgado está saliendo de su cuerpo, además de su recto, cuando está defecando. Así que es bastante dramático. Y lo que eso nos dijo es que no podemos arreglar este prolapso simplemente resuspiendo el recto. Tenemos que hacer algo más.

Entonces, hay opciones. Una es lo que hicimos, y es la más simple de las opciones, que es después de que estamos resuspiendo el recto, es cerrar el espacio entre el recto y la vagina y recrear la bolsa de Douglas a un nivel más alto para que el intestino delgado no pueda caer entre las 2 estructuras. Y elegimos esta opción por su edad y porque queríamos elegir la operación más sencilla posible, sobre todo porque es su primera operación. Pero, también podríamos haber usado malla, y hay un millón de configuraciones y diferentes procedimientos que podríamos haber usado. Pero no para este paciente. Así que ese es, más o menos en pocas palabras, el proceso de toma de decisiones de por qué terminamos ofreciendo a este paciente este procedimiento.

Y ahora podemos contarte sobre los pasos. Entonces, como en cualquier procedimiento laparoscópico, comienza colocando sus puertos e insuflación, y si el paciente tolera el procedimiento de insuflación, entonces, en este caso, necesitábamos 3 puertos: un puerto de 12 mm en el cuadrante inferior derecho, un puerto de 5 mm en el cuadrante superior derecho y otro puerto retractor en el cuadrante inferior izquierdo. Con estos puertos, uno destriparía el intestino delgado, el colon sigmoide, fuera de la pelvis e inspeccionaría la pelvis. Por lo general, con estos pacientes, esperamos un callejón sin salida muy ancho, de modo que el intestino delgado pueda caer en ese callejón sin salida, y un recto muy redundante, porque el recto se estaba cayendo del cuerpo del paciente, por lo que los ligamentos son todos muy laxos. Luego diseccionamos el promontorio sacro y continuamos nuestra disección posteriormente hasta el músculo elevador del ano hasta la parte superior del complejo del esfínter anal, pero no nos detenemos allí. Tomamos las uniones laterales del recto a la izquierda y a la derecha, y esto es crítico, también diseccionamos el recto completamente de la vagina. La disección anterior es esencial porque todo el prolapso comienza anteriormente y el tabique comienza en la parte delantera, por lo que si no aborda eso, es más probable que el prolapso se repita. Una vez que hacemos todos estos pasos, el siguiente es la simple sutura. En realidad, es solo tirar del recto en tensión y colocar 2 o 3 suturas en el promontorio sacro y luego a un lado del recto y asegurar el recto en esta nueva orientación. Entonces, lo que comienza como un recto después del hueso sacro ahora es un recto enderezado que está flotando. Y eso parece un poco desconcertante porque ahora tienes mucho espacio posterior al recto donde puede caer un intestino delgado, y tampoco aborda la bolsa profunda de Douglas que mencionamos, y aquí es donde el Dr. Von Bargen entra en el caballo blanco y hace su parte de cirugía. Así que usamos los mismos puertos que usa el Dr. Bordeianou, y usamos una sutura de púas para cerrar ese espacio profundo, esa bolsa de Douglas, el callejón sin salida posterior, con esa sutura en funcionamiento. Si se tratara de una paciente más joven, alguien que quisiera una cirugía reconstructiva, entonces también generalmente incorporaríamos los ligamentos uterosacros, o haríamos algo llamado sacrocolpopexia, en la que estamos apoyando toda la vagina. Pero realmente, para esta paciente, simplemente cerramos ese espacio muerto y evitamos que el intestino delgado vuelva a caer allí y cause una recurrencia de su prolapso rectal. Y luego, después, después de que terminamos la porción laparoscópica, fuimos abajo, y como viste en esa imagen, que esta mujer tenía muy, realmente no tenía cuerpo perineal. El cuerpo perineal es vital para el sostenimiento del suelo pélvico. Así que hicimos lo que se llama una reparación posterior y una perineorrafia, que básicamente es simplemente la construcción de ese soporte del cuerpo perineal. Y de nuevo, debido a que esta paciente no era sexualmente activa, le hicimos un hiato genital, que es la abertura de la vagina, bastante pequeño, y eso, de nuevo, evita que cualquier prolapso regrese. Y luego hicimos una cistoscopia, porque eso es parte de, cuando estamos haciendo ese procedimiento laparoscópico, los uréteres, como pueden ver, están en el lado lateral. Mientras reunimos ese peritoneo, queremos asegurarnos de que no haya torceduras o lesiones en el uréter. Eso es más o menos en pocas palabras.

CAPÍTULO 2

Columna ilíaca superior. Eso significa que el promontorio sacro está justo aquí. Entonces, si pones tu cámara aquí, vas a estar mirando justo encima de ella, y eso es un poco inconveniente porque quieres tener una vista panorámica. Y es por eso que trato de ir un poco por encima del ombligo y porque me gusta el Hasson, usaremos el Hasson. De acuerdo, así que Adsons veces 2 y un cuchillo, por favor. Haremos una recta hacia arriba y hacia abajo porque ya ves, ella tiene esta incisión paramediana de su cicatriz de apendicectomía en la infancia hace 70 años. Y entonces, si es necesario, podríamos incorporar eso de alguna manera. Está bien, así que recoge aquí. Recogeré allí, haré una pequeña incisión. Bien, tomaremos los retractores S veces 2. Está bien, así que levanta la fascia justo de lado. Lo recogeré de mi lado. Repasaremos algo de esta grasa con un Bovie. Y luego, cuando nos adentremos un poco más, voy a cambiar a - ¿Puedo tener un Metz, por favor? Entonces, a pesar de que su incisión está aquí, no sabemos si la parte abdominal real también era paramediana, o si luego hicieron trampa y se deslizaron, ¿verdad? Y por lo tanto, es posible que haya algunas cicatrices debajo, que es otra razón para ir despacio. Cambiaré al cuchillo por un segundo. Está bien. Vamos a ver si estamos dentro o si estamos, creo que estamos dentro. Usaré mi pequeño ... Antes de hacer nada, vamos a mirar. Así que tomaré el puerto de Hasson. Así que ese es mi pequeño truco. Lo uso en lugar del dedo. Es solo un poco más pequeño que el dedo, y de esta manera la abertura no es tan grande como para que estés goteando aire por todas partes. Bien. Así que lo hago en la piel. Este no es mi cierre fascial final. Esto es solo para que este puerto no se deslice hacia adentro y hacia afuera cuando estamos operando. Y por eso es una sutura suelta que podemos cortar fácilmente después. ¿Bien? Entonces, puedes hacer uno de tu lado. Muy bien, entonces, ¿por qué no echamos un vistazo?, en realidad me gusta la vista amplia en lugar de la vista circular, es solo una preferencia personal. Parece que no está tan mal en cuanto a adherencias. Así que eso es bueno. Este es su colon transverso, por cierto. Ya sabes, flojó todo el camino hacia su pelvis. Pero ese es el ciego. Bien. Voy a poner mis 12 aquí, y esta será mi mano derecha y la mano del conductor de la aguja. Y luego pondré mis 5 lejos, para que no me cruce entrecruzando, y un poco más medial, de nuevo, porque mi objetivo está aquí, y por eso quiero mirar de esa manera. Y luego, no le daremos sus puertos por ahora, porque no sé qué necesitará, pero definitivamente necesitaremos un 5 en este lado para la retracción. Entonces, en caso de que lo estés usando, ¿es este un buen lugar para ti? - Sí. - Sí. ¿Justo ahí? Sí. Muy bien. Así que haremos un 5 aquí. Parece que no estoy lanzando ninguna embarcación importante. Siempre una buena jugada. Muy bien. El próximo va a ir aquí. ¿Me ves? Sí. Y es muy gracioso, porque a veces, tienes esto, ya sabes, ella obviamente está suelta, cierto, por eso su prolapso, pero no asumas que los tejidos van a estar sueltos. De hecho, son bastante resistentes. Y el prolapso: es una de esas enfermedades en las que nadie entiende la patología, pero no es necesariamente una anomalía del tejido conectivo. A pesar de que puede coexistir con el tejido conectivo, creo que es mucho más complejo que eso.

CAPÍTULO 3

Lo primero que haremos es simplemente reducir el intestino fuera de la pelvis. Bien. Tenía una preparación intestinal. Lo hago porque entonces es más fácil manipular el tejido y también disminuye el riesgo de infecciones, si tiene un pequeño desgarro en el recto, por ejemplo, lo suficientemente pequeño como para que sane, pero, ese es el intestino delgado. Mira lo delgado que es su mesenterio. Sí. Ella es- um - y quiero señalarles cuán profundo es el intestino delgado en la pelvis. Y, ya sabes, te mostré en la defecografía que tiene un enorme enterocele que sobresale a través de su ano. Y esto es, ya sabes, lo que estamos viendo internamente. Ahora, las características típicas del prolapso rectal se harán evidentes en este momento tan pronto como termine de reducir este intestino y hacer que permanezca en la parte superior del abdomen. Esperemos que se quede sin molestarnos por el resto del caso. ¿Es posible Trendelenburg un poco más? - Bien, entonces, ahora - esto es sigmoide, ¿verdad? - Sí. Ahora, mira. Este es el paso más dramático aquí. Voy a tirar del sigmoide y voy a seguir reduciendo. Y sigue yendo - y yendo - y yendo - bien, todavía sigmoide - yendo - ja. ¿Ves esto? Este es un rectosigmoide increíblemente redundante. Una de las características del prolapso rectal. Ahora he reducido el prolapso. Ahora mira en la pelvis. Este es su pequeño útero, nunca ha tenido hijos, es nulípara, está bien. Que es otra característica interesante de esta enfermedad no tienes que tener hijos, no está asociada con el parto. Entonces, puedes ver este callejón sin salida enormemente profundo. Y es por eso que necesitas una cámara 30, porque, si te mantienes aquí, voy a girarla de esta manera, ahora puedes ver que va hacia atrás y hacia arriba. ¿Ves eso? Todo el camino hasta allí. ¿Por qué a algunos cirujanos les gusta el robot porque les da la capacidad de ver en esa área, de acuerdo? Pero también debería poder hacerlo por vía laparoscópica. Así que - Basta de pontificación. Ahora vamos a ponernos en marcha en el caso.

CAPÍTULO 4

Entonces, lo que voy a hacer es encontrar el promontorio sacro, así que el promontorio sacro está muy aquí, así que vas a sacar para que podamos verlo, y solo voy a sacar el intestino delgado de mi cara nuevamente, y aquí está, ¿verdad? Ahora, mira en el- mientras estás mirando el promontorio sacro, puedes ver la ilíaca a la derecha, puedes ver el uréter cruzándolo. A ver si podemos verlo. Sí, aquí va, ¿verdad? Y luego vamos a limpiar el promontorio, para que podamos poner nuestras suturas en él, y así quieres sacar tanto como sea posible para este paso, y luego tal vez poner tu mano en la izquierda, y simplemente mantener el intestino delgado fuera de mi cara.

¿Ves esto aquí? Esa es la vena ilíaca izquierda. Entonces, esa es la arteria ilíaca derecha, la vena ilíaca derecha. El mayor error que puedes cometer ahora mismo... Se incorpora. Es incorporarlo en su coagulación - no es un buen movimiento. Tampoco es un buen movimiento si estás usando tackers para suspender tu recto en lugar de suturas y, ya sabes, dispararás el tacker sin darte cuenta de dónde está la vena. Esa es una de las causas comunes de sangrado sacro cuando se está haciendo una rectopexia. Y es por eso que nos gustaría, si podemos, limpiar el promontorio sacro lo suficientemente bien como para conocer nuestra anatomía y saber dónde estamos sacando las suturas. Tengo una pregunta, ¿esta cama se cae en absoluto? Ahora vas a incisar el perineo hasta los elevadores, ¿o? Así que... ¿Depende de cada caso? No, siempre es hasta los elevadores. No depende, retroceda solo un poco, quiero aclarar esto un poco más, y el intestino delgado me sigue irritando, pero voy a tomar este peritoneo y luego expulsarlo. No quiero manipular el intestino delgado sin el armónico, es por eso que sigo cambiando de nuevo al agarrador, y nuevamente parte de esta patología es la redundancia, por lo que la contratraducción y la tracción es una de las partes del caso que son duras, ¿ves la vena? Se está volviendo un poco más evidente. Y este es el promontorio sacro, y quiero verlo mejor, así que te voy a poner allí, y lo voy a aclarar un poco más porque quiero ver el periostio, para que cuando finalmente estemos suturando, las suturas vayan a ese periostio y no a esa pequeña llama grasa en la parte superior porque así es como se sostendrán cuando pongamos el tejido en tensión. Bien. Cuidado, cuidado. Muy bien, entra un poco. Trae la cámara un poquito. De acuerdo, estás empezando a ver un poco de blancura allí, ese va a ser nuestro objetivo. Y de nuevo, no tengo que tomar cada capa celular de tejido, pero quiero ver este blanco con suficiente claridad, para que cuando esté suturando, sepa que mis suturas van a donde pretendo que vayan. Exactamente, sí... Así que ese debería ser un objetivo razonable eventualmente.

CAPÍTULO 5

Así que ahora voy a obtener la vista panorámica que me acabas de dar, y voy a comenzar a tomar el peritoneo en el lado derecho, y ese es el mismo movimiento que harás para la disección del cáncer de recto o cualquier tipo de resección anterior baja, y no es diferente de ninguna manera, y es solo tomar las uniones laterales del recto, excepto que estas son muy largas. Simplemente siguen adelante, y van, y van, y van, y siguen plegándose sobre sí mismos, y yendo un poco más. Y así, antes de profundizar, voy a poner un poco de aire debajo del recto aquí, así que simplemente levanto. Sí, y estoy levantando tanto el recto, como también su suministro de sangre porque no quiero desvascularizarlo, ¿verdad? Y estoy poniendo un poco de aire posterior al recto, ¿ves esto? Así que el mesorrecto en estas mujeres suele ser muy delgado. Una vez más, piénsalo, el recto está invaginando sobre sí mismo y saliendo de su cuerpo, ¿verdad? Si era voluminoso, probablemente no pueda hacerlo, ¿sabes? Por lo tanto, la mayoría de las mujeres con prolapso rectal son delgadas. No todos, siempre hay una excepción a la regla, pero la mayoría de estos pacientes son delgados. y, sí, ¿ves? Así que este es el plano posterior. Sí, wow, así que el mesorectum está ahí. Correcto, y ves cómo el recto solía tener una especie de forma de C y abrazando el promontorio sacro, y ahora está empezando a enderezarse, así que retrocede un poco la cámara, y vamos a orientarnos aquí y descubrir cuánto más necesitamos ir, y es mucho más, ¿Sí? Así que voy a empezar a tomar un poco más de estos accesorios laterales, y simplemente seguir adelante. Y entonces, voy a hacer un poco aquí, y luego decidiremos de qué manera necesitamos empujar el útero, o coser el útero, o simplemente sostenerlo, o lo que sea, pero por ahora, puedo ver lo que estoy haciendo, así que me quedaré con mi vista, y luego, cuando comencemos a perder la vista, aquí es donde tu cámara 3D te ayuda porque ahora vas a ir hacia atrás y levantar un poco la mano, y eso te dará la vista debajo del recto, así que levanta más la mano para que puedas ver ese espacio, silbidos, está bien, así que sal y lávate. Esta es una buena vista, quédate quieto. Intentaré meterme, y comenzaré a tomarlos primero porque los veo, así que ¿por qué no? Y, puede ver, sabe que algunas personas piensan que este caso es una buena práctica para la cirugía robótica y sentirse cómodo con la disección de cólicos, y es un gran error porque obviamente no hay un mesorrecto real aquí. La anatomía es muy diferente en términos de amplitud de su pelvis y el callejón sin salida, por lo que no lo prepara para la cirugía de cáncer de recto de ninguna manera, por lo que lo es, pero supongo que le enseña cómo configurar su robot y cosas por el estilo, pero no recomendaría este caso como un caso que lo convierta en un experto en el tratamiento de esa otra patología. Tipos de desafíos completamente diferentes aquí. Y el mayor desafío aquí no es la disección del mesorrecto, sino esta redundancia y elasticidad que sigue y sigue y sigue, así que voy a hacer que dejes ir el rectosigmoide por ahora, y en realidad en su lugar, patea el útero para mí un poco. Solo para que pueda ver. Ah, sí, genial, y quiero señalar otra característica del prolapso, y es esta.

Esta es la bolsa de Douglas. Es increíblemente redundante. Es esencialmente su saco de hernia, ¿verdad? Y sigue adelante, va y sigue. Y es solo aquí donde puedes comenzar a ver la vagina, ¿ves eso? Y es súper redundante, así que retrocede, y vamos a puntuar anteriormente, a lo largo de esta bolsa de Douglas, así que a pesar de que estamos haciendo una rectopexia de sutura tradicional, la movilización adecuada del recto todavía requiere una disección anterior completa, ¿de acuerdo? Esto no es suficiente, no es suficiente movilizar solo el recto hacia atrás porque, en realidad, la mayoría de la patología comienza antes. También quiero señalar que a pesar de que es una mujer pequeña, y no es obesa mórbida, porque vamos tan profundo en la pelvis, estoy usando los instrumentos laparoscópicos largos y el armónico largo en lugar de los cortos porque puedes ver lo redundante que es esto, y cómo está allí. Así que todo esto es una bolsa redundante de Douglas, ¿ves? Este no es el recto. El recto está debajo. Y obviamente, no quiero entrar en él por error, pero todo esto es una bolsa de Douglas, y solo tengo que separarlo. Y a veces lo extirpamos. A veces no lo hacemos. Sostenga este lado. Pero esto es parte de la patología de esta enfermedad. Estos tejidos increíblemente redundantes justo en frente del recto, y aquí es donde pasa el prolapso. Y entonces tengo que liberar todo eso. Y luego, al final, crearemos una nueva bolsa de Douglas con la ayuda de nuestro equipo de ginecología que se elevará y, con suerte, evitará que el intestino caiga en este agujero oscuro todo el camino en los elevadores y siga golpeando el recto, el recto resuspendido, cada vez que intente empujar y defecar. Y eso disminuirá su riesgo de recurrencia, creemos. Mucho de esto es hipotético porque no hay ensayos de control aleatorios sobre este trastorno, por lo que hay un poco de "lo hago de esta manera", y tomaré otro agarrador y "lo haces de esa manera", pero definitivamente hay consenso en que el prolapso rectal comienza anteriormente, y que si no abordas esa porción anterior, y solo te enfocas en coser el recto, la recurrencia es mayor. Bien, así que regrese, y veamos, ¿qué hicimos aquí? Así que separé un poco la bolsa de Douglas, ¿verdad? Y puedes ver eso simplemente haciendo eso, ¿verdad? Ahora esta capa, mira el promontorio sacro para mí, llega casi al promontorio sacro, y ni siquiera he llegado a los elevadores todavía. Ni siquiera he liberado el lado izquierdo, ¿verdad? Y mira aquí ahora, acércate con la cámara, y señalemos este espacio increíblemente profundo aquí, entonces, ¿dónde está el útero de nuevo? Está todo el camino hasta allí, ¿verdad? Este es el cuello uterino aquí, esta es la vagina, y puedes ver que hay un espacio vacío que llega hasta el suelo pélvico. ¿Ves esto? Todo el camino hasta aquí, abajo. Entonces, en realidad podrías empujar el cuerpo perineal, y ver eso, no retrocedas porque quiero tomar esto un poco más aquí. Voy a tomar estos archivos adjuntos aquí, y luego iremos atrás y trabajaremos un poco más. Muy bien, muéstrame aquí, trata de no mancharte. Voy a tomar esto un poco más. Trate de no ser demasiado lateral al recto porque no lo necesito. Y luego volveremos a levantar el recto y veremos cuánto más liberador podemos hacer. ¿Ves? Todo eso puede ir. ¿Puedo pedir un favor? ¿Puedes poner un dedo en la vagina por un segundo, solo quiero señalar la anatomía aquí? Sí, y tira de él. Así que eso te muestra el espacio entre las dos estructuras, y ves la poca conexión que hay entre el recto y la vagina aparte del callejón sin salida. Está muy suelto, ¿ves? Muy bien, gracias. Creo que estoy bastante contento con mi disección anterior, pero todavía tengo que trabajar en la disección posterior, así que retroceda un poco con la cámara.

Mire hacia abajo y gire la vista para que estemos mirando normalmente, y ahora, mientras enderezo esto, puede ver que mis uniones laterales del recto todavía están intactas aquí, así que tengo que tomar todas esas. Esos son los llamados "tallos laterales". Vas a ver mucho escrito sobre ellos en la literatura sobre el prolapso rectal, y la razón por la que se habla tanto de ellos es porque existe la sospecha de que al tomarlos aumentas el riesgo de estreñimiento postoperatorio debido a los nervios parasimpáticos que viajan en los tallos laterales. Ahora este paciente en particular ha disminuido las presiones anales en la manometría anorrectal, y un poco de urgencia para empezar. Y así, causar un poco de estreñimiento después de la operación es en realidad potencialmente para su beneficio porque disminuye su probabilidad de tener incontinencia fecal, que es otra enfermedad que coexiste en estos pacientes. Y por eso no me importa lisar las acciones laterales. La ventaja de tomar los tallos laterales es que disminuye las tasas de recurrencia, por lo que cuando pueda, es mejor tomar los tallos laterales que dejarlos. Y las únicas veces que no los tomo es cuando hay una preocupación significativa por el estreñimiento postoperatorio porque alguien ya tiene estreñimiento severo, y ella no. Así que voy a tomar ese pequeño charco que creé y evacuarlo porque tenía un poco de supuración allí, y luego seguiremos enfocándonos en esos tallos. Y de nuevo, puedes ver que a estas alturas el recto es una especie de colgado libre, ¿verdad? Está tirando hacia arriba, está tirando hacia arriba, está tirando hacia arriba, así que solo necesito asegurarme de no marchar hacia el recto, pero tomaré estos accesorios un poco más, y luego probablemente liberaré un poco en el lado izquierdo. Muy bien, así que muéstrame aquí. Hola Sr. acecho lateral. Puedes ver que al tomarlo, obtengo mucho más estiramiento. No hay suministro de sangre al recto en los tallos laterales, por lo que no está desvascularizando el recto. Esa no es la preocupación. El suministro de sangre al recto no es lateral, es la arteria rectal superior y las hemorroides. Así que no le estoy haciendo nada a su suministro de sangre, sino a ver cómo al tomarlos, he conseguido mucha más movilidad, así que ahora miremos a la izquierda.

Así que vamos a encontrar los accesorios laterales. Y vamos a tener un poco de movilización en este lado, y se puede ver que el desafío es la redundancia de todo, así que voy a reducir el intestino delgado de nuevo. Te voy a poner en una pared lateral con tu agarrador por un segundo, solo para obtener un poco de contratensión, y tal vez las trompas de Falopio y el ovario también mientras estamos en ello, y voy a mirar aquí, John. Y de nuevo, no tengo que limpiar el promontorio sacro de la izquierda, no habrá suturas a la izquierda, pero quiero liberar el recto a la izquierda. Y así, como estoy a la izquierda, tengo que tener cuidado con varias estructuras del lado izquierdo, y la más importante va a ser el uréter. Y así vamos a estar atentos, y permanecer muy superficiales. En algún momento lo veremos, aún no lo veo del todo, pero también sé que todavía no estoy cerca de él, así que estoy a salvo allí mismo. Volveré a tomar un agarrador, solo voy, uso el agarrador para permitirme tirar de los tejidos hacia adelante y hacia atrás un poco, y para obtener un poco de disección de aire, y eso lo hace más seguro. De acuerdo, ¿alguien vio el uréter todavía, chicos? Porque no lo he hecho. A ver, ella es delgada, así que podríamos verlo. Así que esa es la arteria ilíaca izquierda. Esa es la vena ilíaca izquierda, ¿la ves? Vena. Arteria. Y entonces el uréter tiene que estar ahí mismo, ahora lo veo. Sí. Está bien, así que me mantendré alejado de eso. Y seguiré tomando los apegos peritoneales del recto a la izquierda. Rectosigmoide a la izquierda. Y puedes ver lo redundantes que son las cosas, para que sigas pensando bien cuánto tiempo más tengo que hacer esto, ¿sabes? Y simplemente sigue adelante, y sigue, y sigue. Está bien, acércate. Y luego volveré a agarrar y tirar. y ¿te importa recoger aquí, y ahora tengo mi dirección mostrada a mí, solo necesito conectar esos puntos? Así que acércate, para que podamos asegurarnos de que no hacemos nada malo, y luego seguir anotando el peritoneo. Acércate aún más con la cámara. ¿Y ves esta negrura? Significa que ya he diseccionado en el otro lado, y así puedo conectar los puntos, y eso me llevará al otro lado en un segundo. ¿Lo ves? Ahora, la izquierda y la derecha están hablando entre sí, lo que significa que puedo tomar esto un poco más. Entra un poco, sí, gracias. Muy bien, obviamente debo tener cuidado de no marchar hacia el recto, eso no es elegante. ¿Agarrador intestinal? Volvamos a patear la vagina hacia arriba. ¿Lo ves? Y eso me da el resto del objetivo, ¿y ves ese intestino detrás? Así que ella es tan redundante que el intestino va a comenzar a deslizarse detrás del recto, y eso es algo que debemos recordar cuando terminemos este caso porque, y la ventaja de hacer laculdoplastia que haremos al final no es solo la resuspensión del callejón sin salida anterior, lo cual es una razón importante para hacerlo. Pero también disminuye el riesgo de obstrucción postoperatoria del intestino delgado, por lo que incluso si no hacemos unaculdoplastia formal, cerraría el peritoneo en estos casos, y eso es algo que la gente debate de un lado a otro, pero esa es la razón por la que lo hago. No es un paso que sea esencial para la suspensión del prolapso, pero creo que solo disminuye el riesgo de complicaciones a largo plazo como la obstrucción del intestino delgado, y no hay nada más difícil que lidiar con una obstrucción del intestino delgado en lo profundo de la pelvis, ¿ves lo profundo que somos aquí, sabes? Cuando el contenido es posterior al recto después de haber resuspendido el recto, por eso creo que eso tiene el beneficio adicional. De nuevo, hagamos una idea panorámica de lo que ya hemos hecho, así que ahora el recto está recto, fuera de la pelvis, y probablemente estemos casi listos, solo quiero a) Tengo que decidir si quiero tomar el tallo izquierdo o no, si tomo ambos tallos, la tasa de complicación postoperatoria y empuje es mayor que si solo tomo uno, y estoy bastante contento con la disección aquí, así que no estoy seguro de que la tomaré, pero quiero mirar aquí y ver si realmente he llegado hasta el cóccix o no.

Sí, y así que voy a hacer que vayas al revés con la vista, y luego te vas a mover aquí y mirar por aquí así, ¿ves? Y luego puedo tomar estos pequeños apegos posteriores del recto solo un poco más. Con cuidado, obviamente, pero creo que al hacer eso, ¿ves? Puedo movilizar el recto posteriormente un poco más y fomentar un poco de enderezamiento adicional. Muy bien, tengo un poco de rezumar allí, eso debería parar. No voy a perseverar en ello, lo estoy vigilando, pero no estoy perseverando en ello. Y pueden ver, ahora estoy justo al lado de la pared rectal, pero esto no es recto, así que puedo tomar eso, y miraré esto aquí y terminaré este sangrado porque me está irritando. Está bien, así que retrocede panorámicamente, déjame agarrar el recto y recogerlo, enderezándolo de nuevo, echando un vistazo. Realmente me gusta lo que veo, y cuando hayamos terminado, esta bolsa de Douglas va a ser mucho más alta de lo que estaba antes porque estaba todo el camino en el cuerpo perineal, ¿verdad? Y entonces, ¿por qué no nos preparamos para suturar?

CAPÍTULO 6

Tire del recto por mí, y luego también necesito decidir en qué parte del recto quiero mis suturas, y generalmente me gusta usar la bolsa de Douglas para mis beneficios, así que hay todo este tejido redundante aquí, ¿ves? ¿Y mostrarme de nuevo el promontorio sacro? Está ahí. Porque lo que necesito es este tejido, este tejido en el sacro. Entonces, ¿puedo llegar allí? No del todo, y si eso no va a llegar, entonces voy a usar este tejido, pero tengo que decidir de antemano qué es lo que estoy resuspiendo, así que muéstrame promontorio sacro nuevamente. Vamos a venir aquí, ¿verdad? Y muéstrame el recto de nuevo, ahí. Entonces, obviamente, tiene que llegar. Y entonces, porque no hay ningún beneficio en poner los puntos tan bajos, eso va a ser todo, ¿verdad? Mucha tensión. De acuerdo, comenzaré con el conductor de la aguja en el sacro primero, así que vamos a venir aquí, la última vez para decidir si veo o no que voy a echar un vistazo de nuevo a esa vena, asegúrese de saber dónde está. Creo que puedo despejar ese espacio un poco más. Mira cómo puedo tomar esa hebra aquí y eso podría hacer que la vena baje un poco, así que muéstrame aquí mismo. Simplemente me dará un poco más de exposición. Oh sí, oh sí, porque ahora puedo empujar la arteria y la vena un poco hacia arriba si lo necesito, para obtener la puntada aquí. Me gusta esta opinión.

Entonces, si cargas la aguja del conductor de la aguja justo al lado, como ella lo hizo conmigo, ves que a pesar de que no estoy sosteniendo la aguja, la aguja se mantiene bastante resistente, por lo que ahora puedo agarrarla, pero necesitas acercarte un poco más con la cámara cuando estoy manipulando la aguja, así que tengo un poco más de la sensación 3D, a pesar de que no es 3D. Y ahora vamos a mirar aquí, y aquí está ese promontorio sacro, y aquí está la vena, ¿verdad? Así que este es mi objetivo, empujo, tengo una buena sensación. Eso es bastante robusto. Incluso podría hacerlo un poco más profundo, ¿sí? En general, no quieres mover la aguja hacia adentro y hacia afuera demasiado porque puedes provocar sangrado, pero al mismo tiempo quieres estar contento con tu mordida, así que estoy bastante feliz con esta mordida, voy a recargar la aguja. Voy a bajarlo, por cierto, ¿la próxima puntada es una cebra o es una puntada regular? Una cebra, impresionante. No, ¿es una cebra, puedes convertirla en una cebra para mí? Bien. Entonces, ¿lo que voy a hacer es recordar cómo dije que me gusta la bolsa de Douglas? Voy a cargar parte de este tejido redundante de la bolsa de Douglas. Esto va a ser lo que use para mi suspensión. ¿Sí? Y lo voy a sacar adelante. Creo que quiero un poco más. Porque recuerda cómo no estamos seguros de la tensión, así que voy a subir un poco más, más de las cosas, vaya, no lances el recto. Muy bien, recoge esto de nuevo, empuja a través de él. Ver, cerca del recto, pero no en el recto. Voy a sacar esto. Está bien, déjame sacar esto. Tomaré un SNaP, por favor, y una tijera, y luego tomaré la segunda puntada. No los ato hasta que pongo todos los puntos de sutura. Muy bien, así que muéstrame promontorio, y veo la vena, y voy a tratar de no lanzar la vena, voy a ir aquí, así que retrocede un poco la cámara, sí, gracias. Y empujar, girar la muñeca. ¿Soy feliz? No mucho. Creo que es un bocado endeble, así que no lo voy a sacar esta vez solo porque no sé si rezumará o qué, pero voy a dar un mordisco más al promontorio solo para estar feliz de que no se vaya a retirar. Tenga en cuenta que mi puntada es en blanco y negro, eso se llama puntada "cebra". Es solo un marcador que la enfermera pone en la puntada blanca de antemano para que esté rayada, para que pueda decir qué puntada es cuál cuando estoy trabajando con ella más tarde para atar mis nudos. Está bien, así que esto va a ser un poco más alto que el primero, lo pondré allí. Tomaré un poco de grasa, pero sobre todo las cosas que van a mantener esto en el espacio van a ser este peritoneo perirectal, ¿de acuerdo? Y, uno de los grandes debates es si agarras el recto en sí o no lo haces. Estoy en el vagón de no agarrar el recto porque no sé si eso agrega robustez, y me preocupan todas las complicaciones esperadas. Está bien, puedes soltar el recto ahora.

Y suavemente voy a sacar esto, y ahora vamos a hacer atado extracorpóreo, así que cortemos esto, y me gusta lanzar todos mis nudos antes de tiempo, así que primero hago un nudo de cirujano, así que ese es uno. Dejo un poco de espacio, y luego hago dos, tres, cuatro, cinco, ¿de acuerdo? Luego tomo el chasquido y me lo pongo, es mi pequeño mango. Me da un poco de estiramiento, y ahora tomaré el empujador de nudos, ese es mi extensor de dedos, y suavemente empiezo a empujar estos nudos hacia abajo, y empujo la cebra primero porque es una corbata más alta. Muy bien, así que se está deslizando, y estoy empujando, y estoy empujando, y estoy empujando. ¿Y puedes por favor mantener ese intestino delgado fuera de mi camino, y luego enderezar un poco el recto? Voy a hacer esto, aquí. Solo sostenlo allí, Juan, con esta mano, y eso nos dará, sí, exactamente. Así que el primer nudo está abajo Y ahora seguiremos adelante. Entonces, el segundo nudo está aquí. Las cebras son divertidas porque te confunden un poco, pero aquí está mi segundo nudo. Y luego aquí está mi tercer nudo bajando, y simplemente paso sobre el intestino delgado y, está bien, así que la razón por la que este intestino se interpone un poco en el camino es porque perdemos un poco de neumoperitoneo cada vez que tengo mi instrumento, y así que espero un poco entre cada uno, vaya, atrapado, no atrapado, abajo. De acuerdo, y luego el último va a ser el número cinco, y luego tomaremos tijeras de sutura, laparoscópicas. Está bien, así que esos son mis nudos, puedes verlos allí. Vamos a cortar esto para no tropezar con él, y sé qué cortar porque es una cebra, así que ese es el beneficio de la cebra. Sí. Y ahora puedo hacer la segunda. Y lo dejaré largo porque entonces, si tengo un fracaso más adelante, puedo averiguar por qué falló. Así que esa será la segunda. Así que de nuevo, uno, dos nudos de cirujano, tres, cuatro, cinco, seis, lo que quieras. Chasquear. Y digámosle a Emily que estamos listos para ella. Tomaré el empujador de nudos, ¿por favor? Así que voy a empujar este nudo hacia abajo 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, aquí va. El recto está estirado. Está bastante resuspendido. Debido a que este es el nudo de un cirujano, se deslizó un poco, pero está bien porque lo empujaré hacia abajo con el siguiente, ¿sabes? Aquí va. ¿Bien? Y luego haré uno más. Otra vez. Tres, cuatro, cinco. Eso es todo, creo. ¿Tijeras? Está bien, así que eso es todo, esa es la operación.

CAPÍTULO 7

Y mientras esperamos a Emily, vamos a echar un vistazo y asegurarnos de que estamos felices, de que no hemos hecho nada malo, y también quiero señalar todos los peligros de detenernos aquí y cerrar, ¿verdad? Así que no necesito resuspend la izquierda porque la izquierda va a ser resuspendida durante la culdoplastia. ¿Bien? Y entonces terminará viéndose así en lugar de girado. Este giro, piensa la gente, puede causar, ¿ves cómo el intestino puede ir allí? Puede causar una obstrucción justo en este lugar, por lo que hay soluciones para esto, y una de las soluciones sugeridas es hacer una resección sigmoidea, para que no tenga el colon sigmoide posteriormente y tenga una línea recta, pero luego está agregando mucha morbilidad, ¿de acuerdo? Y si solo tomas otro punto de sutura, y lo pones aquí, se verá bonito, pero no impide que el intestino delgado entre allí, y especialmente en ella, donde comenzamos con un enterocele significativo, se debe hacer algo más, y aquí es donde se resuspende un poco la pared vaginal posterior, que es lo que Emily va a hacer, aquí, y cerrando todo este espacio, todo, llevando el peritoneo a través de así, y así, ¿ves? De repente, el intestino no tendrá a dónde ir, y mientras no capturemos los uréteres en esas suturas, que no lo haremos, ¿ves? Entonces la nueva bolsa de Douglas va a estar todo el camino aquí, sigmoide puede cruzar, ¿sí? Y solo lo restaurará a la anatomía más normal con la que no nació o que desarrolló, no está claro. Y entonces el recto estará recto así, resuspendido y recto porque en este momento está resuspendido, pero quiere caer, en esa cavidad. ¿Bien?

CAPÍTULO 8

Sí, estos juntos, esto ... Sí, ella es tan elástica, ¿eh? Sí, lo haremos, cerraremos todo eso. Perfecto, sí. E incorporaremos los uterosacrales. Sí. Sí. ¿Estás diciendo cerrar más alto? Para resuspend, para que... Oh sí, sí, sí. Venga, sí. Si puedes resuspend la parte superior de la vagina... Sí, voy a agarrar sus uterosacrales. Vamos a, vamos a hacer un procedimiento más obliterativo porque ella es así, no lo haremos totalmente, quiero decir, sería una colpopexia perfecta, pero no es sexualmente activa, así que sí. Pero sí, eso es lo que haremos, agarraremos esto, juntaremos todo esto. Simplemente lo encadenaremos. Oh sí, eso es bueno. Podría haber sido un buen colpopexy, está bien, está bien, perfecto. Así que estaba pensando en como un arrecife alrededor de los uterosacros como una cuerda de bolso y cerrarlo de esa manera porque no lo estamos suspendiendo solo ...

CAPÍTULO 9

¿Así? Sí, aquí mismo. Entonces, es profundo. Es realmente profundo. Sí, eso es bueno. Voy a agarrar eso para ti, sí. Mm hmm. Bien. Voy a agarrar eso, ¿lo tienes? Lo agarraré por ti. Mm hmm. No vayas, no lo bloquees. Bien. Así que la Dra. Bordeianou hizo un trabajo encantador suspendiendo su prolapso rectal, así que suspendiendo el recto, así que lo que estamos haciendo ahora es que vamos a cerrar este callejón sin salida muy profundo como se puede ver aquí, por lo que este es el procedimiento de suspensión, que vieron antes unidos al sacro. Así que ahora lo que vamos a ser: ¿Puedo tener una Marilyn? Está cerrando este espacio profundo. Esta paciente no es sexualmente activa, por lo que no vamos a hacer realmente una suspensión de su vagina para ella, vamos a ir más abajo después de cerrar esto y en realidad hacer un procedimiento obliterativo. En alguien que es sexualmente activo, estaríamos haciendo algo así como una colpopexia, una colpopexia sacra o una suspensión del ligamento uterosacro en la que estamos suspendiendo la vagina. Entonces, en este momento, lo que realmente estamos haciendo es cerrar este espacio muerto para evitar que el intestino delgado y el intestino grueso bajen y causen una recurrencia. Sí. Un poco más grande. Mm hmm. Bien. Bien. Está rodado aquí, vamos a conseguir ese despliegue. Solo el borde. Mm hmm. El borde está aquí abajo, así que vas a implementar eso. Así que vamos de lado a lado, agarrando peritoneo, no queremos ir demasiado laterales. Los uréteres son laterales. Si vas demasiado lateral, puedes tirar de los uréteres, y luego puedes causar alguna torcedura ureteral, así que realmente solo estamos agarrando el peritoneo. Bien. Viaja un poco más. Así que vamos a ejecutarlo ahora, haremos una cuerda de bolso, y luego iremos más abajo, iremos y terminaremos eso. Mm hmm. Debería haber usado un 6 pulgadas, te vas a encerrar. Déjame agarrarlo por ti. Mm hmm. Sí, ahí vamos, bien. Bien. Y luego, si quieres agarrar realmente bien, sí. Agarra eso. Sí, perfecto. Sí, y luego voy a ir, sí, exactamente. Voy a intentar- sí, dejar ir por un segundo- sí. Haz que eso salga. No voy a poder conseguir eso. Sí. Sí, estoy a punto de darle la espalda a ese bebé. Ahora arriba con esa sonda, dentro y arriba. Dentro y arriba. Sí, bien. Está bien. Muy bien, así que ahora vamos a intentarlo, ella lo hace, así que tiremos. Tiremos de esta sutura. Liliana, ¿me ayudarás a sacar algo de esta sutura? Intentaremos empezar, sí, ahí vamos. Bien. Sacando esta holgura, así que comenzaremos a ver un cierre aquí. Sí, bonito, bonito. Genial. Sí, gracias. Así que mira ahora cómo estamos cerrando eso. Así que no, vamos a tener que volver atrás y acercarnos para que el intestino no se cuele allí, pero, está bien. Bien, así que volvamos ahora, abajo, agarremos eso, sí, gracias, eso es perfecto. Entra ahí. Creo que podemos agarrar, creo que hay una ventaja aquí. Un poco. No. Sí, eso es bueno, eso es todo, sí. Agarraré, sí, perfecto, sí. Tengo un gran... Bien. Está bien, haz lo mismo. Voy a ir un poco detrás de ti, sí. Así que tiremos de esto: V-loc un poco más. Sí, bien. Bonito, está bien. Sí, voy a sacar eso más arriba. Bien. Ahora voy a ir de lado a lado allí, cerrar ese poco. Sí, agradable, me encanta. Me encanta. Voy a- sí. Sí, quítame eso. Sí. Bien, ahora vamos a tirar de eso. Bien, así que ahora puedes ver cómo esto realmente se está uniendo muy bien, ese gran espacio abierto enorme ahora se está cerrando, así que ... ¿Quieres agarrar ese otro lado de nuevo? Gracias. Gracias. Muy bien, eso debería hacerlo. Impresionante. Así que vamos a cortar esto. Va a salir en esta parte. Está bien. Mm hmm. Sí.

CAPÍTULO 10

Entonces, lo que estás haciendo es que ahora estás conectando esto con esto. Eso completará su bolsa de Douglas. Mm hmm. ¿Quieres que vuelva a ir a una cuerda de bolso o de lado a lado? Side-to-side porque ahora... Correcto, no parece que se esté contrayendo, ¿verdad? De aquí para allá, de allá para allá. Sí. Entonces, en este punto, de lado a lado, pero el lado es el recto, no el otro lado. Oh, entendido, está bien, oh, sí, sí, sí. ¿Ves a qué me refiero? Sí. No preocuparse por ese lado izquierdo en absoluto. Fresco. De acuerdo, sí. Justo en el peritoneo aquí para... A la, sí. Y eso termina la bolsa. Correcto, que hemos interrumpido, sí, así que ... Acércate con la cámara. Prepárame para el éxito. Gracias. Muy bien, tiremos de eso para que no se interponga en nuestro camino. Sí. ... así que quieres agarrar esto es en grandes bocados, obviamente sin ... Grande, está bien. ¿A veces se extirpa la bolsa? A veces lo elimino, pero... Acércate con la cámara. Lo tienes, sí. Puedo entrar, está bien. Déjame simplemente ... Oh sí, gracias. ¿Bien? Sí. Genial. Sí, si agarras ese poco, ¿ves esa etiqueta un poco más arriba? Sí. Eso, sí, está bien. Sí, si solo sacas eso más lateral, hazme en el centro de la pantalla. Bien. Tan agradable, estamos agarrando, para que puedan ver que estamos agarrando solo peritoneo aquí, estamos profundizando un poco más en esto, un poco más profundo en el lado rectal, cerrando nuevamente ese espacio muerto. Así que lo bueno de una sutura V-loc, esta es una sutura de púas, por lo que agarra el tejido a su alrededor, y no tienes que atar nudos después de usarla. Se bloquea a sí mismo. Sí, se ve bien. Eso es muy bonito. Así que ahora te muestra... Donde estamos, sí se nota... Cruzas a la izquierda y a la derecha aquí, y luego cierras el lado izquierdo. ¿Ves lo que hice? Vuelve a subir. Sí, así que en todo el peritoneo. Estoy atrapado aquí. Si quieres agarrarlo de nuevo para mí, ese lugar que ... Sí, hacia ti. Gracias, y puedo colarme detrás de él. Eso, ahí. Sí, eso es bueno. Acércate con la cámara. Y luego bolsa de Douglas y luego pared peritoneal izquierda, así que vuelve a subir para que podamos ver. Muéstrame lo que busco... Creo que si aprietas eso, sí, y luego simplemente, agradable, perfecto. Como puede ver, ahora tenemos que tomar el lado izquierdo del recto aquí. ¿Puedes mover ese cable por mí? Así que el siguiente todavía puede ser generoso, pero después de eso comenzaremos a tomar bocados más pequeños porque ... Así que quieres ir al lado izquierdo del paciente, ¿verdad? Sí. Tiremos, sí. Esto ahora es peritoneo, ya no bolsa, por lo que podemos tomar picaduras más pequeñas. Sin embargo, ¿quieres que me agarre todavía a un lado, sí? Sí, oh sí. Sí. Sí, el cinching, sí. Creo que somos buenos: obtener esa pequeña parte y luego volver y agarrar ese peritoneo. Muy bien. Todo es sentir. Sí, solo quiero conseguir, voy a ir ... Vamos a conseguir este poco... Creo que estaremos bien aquí, necesitaremos las tijeras. Sí, probablemente necesitaremos otro. ¿Eres feliz? Quieres ir... Estoy debatiendo si o no... Queremos... Uno por aquí porque hay este bolsillo, así que tal vez ponga uno por aquí porque se supone que debe estar de este lado, y eso hará que la bolsa sea aún menos ... Agarra eso, wow, ella tiene una bolsa realmente profunda. ¿Con esta sutura? Arrecife de vuelta alrededor y sólo.... Sí, solo ven con este. De acuerdo, sí. Pero ya ven lo que quiero decir acerca de la necesidad de desaparecer. Sí. Así que déjame ver si puedo, tal vez regrese aquí primero, solo para que no tengas demasiado... Por lo tanto, es posible que desee recoger esto. Así que haremos un- Voy a agarrar este lado. Lo recogería ahora, va a ser muy difícil recogerlo más tarde. Está bien, pero esa va a ser la última, creo. Eso realmente lo eleva, sí. Mm hmm. Solo endereza eso ... Sí. Vea a dónde debe ir el intestino delgado. Entra un poco más cerca, Marcus. Así que ahora, es solo el peritoneo en el lado izquierdo. Eso, sí. Y luego eso está justo en las suturas. Y luego vamos por encima de las suturas y cerramos lo que queda. De acuerdo, vamos a tirar de esto porque hicieron un poco ... Venga, sí. Ayuda, ayuda. Ahora simplemente se sienta, sí.

CAPÍTULO 11

Bonito, así que la bolsa de Douglas está cerrada, ahora seguimos cerrando el peritoneo aquí. Así que uno justo allí, y luego uno con todo esto por encima de la puntada. Entiendo. Así que ahora ya no me preocupa que el recto caiga allí, y lo único que queda por hacer es ... Está bien, ¿puedes mostrarme ese lado? De algún modo. A ver, sí, si puedes retraer ese intestino. Simplemente agarraré eso, sí, sí, sí, sí, sí. Voy a agarrar eso. Ahí está. Vas a, no, no, está bien. Solo voy a agarrar esto porque no quiero perderlo. Muy bien, aquí lo tienes. Mira, ¿y ahora? Reduciré todo, lo apretaré, y eso es todo lo que necesitamos. Sí, agradable. Y no está apretado hasta el punto en que el intestino no puede moverse, todavía se está moviendo, así que no me preocupa obstruir, pero también estoy feliz porque ahora no va a pasar ningún intestino delgado. Derecha. Todavía voy a entrar aquí. Derecha. Así que todavía tienes una bolsa de Douglas, y no es pequeña, ¿verdad? Así es. Pero es significativamente más pequeño de lo que era antes. Bien. Así que el peritoneo está cerrado, el recto está suspendido, la bolsa de Douglas... Marcha hacia abajo y simplemente cruza ese pequeño agujero allí. Sí, sí. Puedo hacerlo. Solo voy a marchar hacia arriba. Sí, ahora lo tenemos totalmente cerrado. Y hemos vuelto al V-Loc suficientes veces para que se bloquee, para que podamos cortarlo.

CAPÍTULO 12

Como puede ver aquí, por lo que ella, su pared frontal, en realidad no tiene ningún prolapso anterior o apical. Su pared posterior también es muy recta, pero tiene esto, cuando hago un examen rectal, tiene este bolsillo aquí, y este cuerpo perineal muy, muy, muy débil.y, entonces, lo que vamos a hacer es construir esto de nuevo, y ella no es sexualmente activa, así que en realidad vamos a hacer que su abertura sea bastante pequeña, vamos a hacer lo que se llama una plicatura elevadora, lo que significa que vamos a unir los músculos del elevador del ano, y eso en realidad ayuda a evitar que el prolapso regrese. Pero impide las relaciones sexuales, por lo que solo puede hacer esto en mujeres que no son sexualmente activas como esta paciente.

Así que nos hemos preparado para una incisión triangular, que vamos a hacer, estamos inyectando ahora con un diluido, estamos inyectando con Marcaine diluido. Esto permite tanto la hidrodisección como la analgesia. ¿Podemos obtener una succión para el fondo, por favor? Oh, gracias, perfecto. Así que ella también tiene esto, esto es una carúncula uretral, que en realidad es, parece que está comenzando tal vez incluso a tener un prolapso uretral. Así que definitivamente tiene alguna enfermedad vascular / de colágeno que está causando su prolapso para alguien que no ha tenido hijos.

En realidad, solo vamos a hacer una perineorrafia. Ella no necesita ningún soporte anterior, así que solo vamos a hacer una perineorrafia realmente grande con una plicatura elevadora y construir ese cuerpo perineal. Así que ella es buena. Mm hmm. Y sube más como una mariposa, hasta los Allises. Así que ahora estamos socavando debajo del epitelio vaginal. Así que vamos a hacer una pequeña reparación posterior o colporrafia posterior. Epitelio, puedes cortar eso. Tomaré un poco menos de T-berg. ¿Menos T-berg? Sí. Así que los puertos han sido cerrados por el Dr. Bordeianou y su equipo. Así que estamos diseccionando el tejido muscularis del tejido epitelial para plicar en la línea media. Así que debajo de nosotros está el recto, por lo que nos estamos asegurando de que somos superficiales a lo largo del epitelio. No queremos entrar en el recto. La cirugía vaginal tiene que ver con la tracción, la contratracción, así que estoy proporcionando contratracción a la tracción, que nos permite encontrar nuestro plano, dónde diseccionar. Está bien, eso es bueno. Así que realmente no hay un cuerpo perineal aquí, no se parece a nada, así que vamos a construir eso de nuevo. Muy bien. Vamos a etiquetar el ápice. ¿Podemos conseguir un 2-0? 2-0 Vicryl? Sí, ¿y un CT-2?

Solo obtén el epitelio, sí. Mm hmm. Sí. Solo tenemos que cysto después de esto. Muy bien, hagamos uno más, y luego haremos nuestros puntos en U. Ya no necesita relajante muscular. Tomaré ese 0 Vicryl.

Así que acabamos de etiquetar el ápice vaginal porque cuando hacemos esta perineorrafia extendida con la plicatura elevadora, es difícil ver el epitelio vaginal, así que si no lo etiquetas, luchas por cerrar la escisión, así que eso es lo que acabamos de hacer, lo acabamos de etiquetar, y ahora vamos a unir los músculos del elevador, y por lo tanto hacer que el hiato genital sea más pequeño, y la construcción de nuevo del cuerpo perineal. Quitémoslos. Es profundo en eso. Eso es profundo, agarra ese epitelio. Lo mismo, en lo profundo de la... ¿Tienes más de estos? ¿Una más?

Entonces, lo que esto hace es crear lo que yo llamo un estante, por lo que si pones tu dedo en la vagina, en realidad puedes sentir que estás construyendo un estante, que no es algo que vuelvas a querer en alguien que es sexualmente activo, sino en alguien que no lo es, entonces eso es lo que quieres sentir, solo estás construyendo de nuevo ese cuerpo de músculo, el cuerpo perineal. Muy bien, corta eso. Correcto, exactamente, debajo. Sumérgete un poco profundo y luego hacia arriba. Mm hmm. Lo mismo en el otro lado. Mm hmm. De profundo a profundo, sí. Mm hmm. Sí, bien, eso va a ser bueno. Viene bien. De acuerdo, ata eso, y luego sentiremos si queremos hacer más. ¿Y nuestro cisto está configurado? Genial.

Así que puedo poner, es realmente, ya sabes, un dedo en el dedo. Así que su hiato genital es bastante estrecho. Ahora vamos a cerrar, podemos darle el... Esto es un 70 grados, ¿verdad? Son los 50 que vienen en el... Bien. Bueno, agradable. Así que ahora estamos cerrando el epitelio. Tomaré un Raytek mojado. Intenta ir, ¿puedes intentar bucear debajo de esa piel, sub-q? Me gusta atar el nudo detrás del himen para que no estén sentados en el nudo. Bien.

Por lo tanto, puede introducir un dedo para que pueda hacer un examen. Hemos reconstruido el cuerpo perineal. Cuando hago un examen rectal, el cuerpo perineal ahora está construido. Y también nos aseguramos de que no haya suturas en el recto al final del procedimiento. Necesito otro guante correcto, por favor.

CAPÍTULO 13

Entonces, estamos haciendo una cistoscopia ahora. Queremos asegurarnos de que vemos los chorros ureterales. Una vez más, cuando estábamos haciendo ese procedimiento laparoscópico, puede tener torcedura ureteral cuando cierra ese peritoneo, así que quiero asegurarme de que veamos chorros ureterales agradables, queremos asegurarnos de que no veamos puntos de sutura en la vejiga. El paciente recibió fluoresceína, por lo que nos permitirá ver el orificio ureteral y el chorro de orina proveniente de los riñones. Así que veamos primero los orificios ureterales, si podemos encontrarlos. Ahí está. Ahí mismo, así que concéntrate, y podrás llenarla un poco más. Aquí vamos, así que hay bonito, verde neón, eso es fluoresceína, que se administró por vía intravenosa. Así que ese era su orificio ureteral derecho, por lo que su uréter derecho está funcionando, así que ahora vamos a verla a la izquierda. Aquí tienes. Se va.

CAPÍTULO 14

Así que acabas de ver una rectopexia de sutura estándar, y los puntos clave allí son la disección completa del recto hasta el suelo pélvico, tanto posterior como anterior. No puedo enfatizar demasiado la importancia de la disección anterior. Después de colocar la sutura y volver a suspender el recto, siempre es una buena idea cerrar el peritoneo, y si el paciente tiene un enterocele, cerrar también la bolsa de Douglas como lo hicimos en esta operación. Tienes que pensar en cerrar la bolsa de Douglas, para planificarlo, y aconsejo involucrar a tus colegas de uroginecocología en este paso del procedimiento porque a veces también pueden querer resuspend la vagina posterior con o sin malla. Creo que es realmente crítico tener una conversación con el equipo de uroginecología cada vez que uno aborda cualquier tipo de prolapso de órganos pélvicos, incluido el prolapso rectal, porque muchos de los pacientes con esta afección tienen patología coexistente, y si no lo piensa, entonces solo soluciona la mitad del problema, y luego ese paciente puede necesitar otra operación en un momento posterior. Nos hemos vuelto bastante sistemáticos en nuestro enfoque sobre cómo abordar a estos pacientes y discutir cada uno de estos pacientes antes de que vayan a la sala de operaciones en una reunión de equipo multidisciplinario multicéntrico. Es esencialmente lo mismo que se esperaría para un paciente con cáncer, excepto que en este caso es para un paciente con prolapso de órganos pélvicos donde nos sentamos en la habitación con el equipo de uroginecocología, con el equipo de gastroenterología, con el equipo de urología, con el equipo de fisioterapia, con nuestros radiólogos, y revisamos la patología y elaboramos un plan que tenga sentido y aborde cada uno de los compartimentos, y creo que eso es fundamental para garantizar el éxito de una operación.

Después de la operación, el curso de la recuperación en estos pacientes es realmente sencillo, y en los pacientes jóvenes los enviamos rutinariamente a casa el mismo día. Es un poco mayor y podría pasar la noche, ya veremos. Lo que solemos hacer es que en la sala de recuperación hacemos lo que llamamos un ensayo ginecológico donde llenamos la vejiga con líquido y luego vemos si el paciente puede o no vaciar su vejiga. A veces hay un poco de retraso en el vaciado, y si ese es el caso, mantenemos a los pacientes durante la noche y lo intentamos de nuevo por la mañana. A veces, incluso por la mañana, los pacientes no pueden vaciar su vejiga, en cuyo caso terminamos teniendo que enviarlos a casa con un catéter durante aproximadamente una semana. Presumiblemente porque estamos interrumpiendo la inervación parasimpática de la vejiga cuando estamos haciendo la disección, pero afortunadamente, eso es muy raro, y esa es probablemente la complicación más común. Aparte de eso, es lo habitual: infecciones, abscesos, que afortunadamente son increíblemente raros. Sí, en teoría se podría perforar el recto durante la disección, lo que sería un desastre, y eso requeriría una laparotomía e incluso una desviación temporal. Y finalmente, si no lo hace, especialmente si no cierra el peritoneo, podría obtener una obstrucción temprana del intestino delgado del intestino delgado que cae en el espacio entre el recto y el sacro, posteriormente, y queda atrapado allí.