• 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz und laparoskopischer Zugang
  • 3. Reduzieren Sie den Darm aus dem Becken
  • 4. Vorbereitung des Sakralvorgebirges für Nähte
  • 5. Rektummobilisierung
  • 6. Naht
  • 7. Überprüfen Sie den Fortschritt
  • 8. Annäherung an die Culdoplastik
  • 9. Kuldoplastik
  • 10. Douglas-Beutel rekonstruieren
  • 11. Beenden Sie das Schließen des Peritoneums
  • 12. Perineorrhaphie und Levator-Plikation
  • 13. Zystoskopie
  • 14. Bemerkungen nach dem Op
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Laparoskopische Nahtrektopexie mit Culdoplastik, Vaginalwandreparatur und Perineorrhaphie bei Rektumprolaps

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Marcus V. Ortega, MD1,2; Emily C. Von Bargen, DO1,2*; Liliana G. Bordeianou, MD1,3*

1Pelvic Floor Disorders Center, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
2Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
3Section of Colorectal Surgery, Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
*Operating Surgeons

Transcription

KAPITEL 1

Unsere heutige Operation wird eine laparoskopische Nahtrektopexie mit Culdoplasty- und Vaginalreparaturen, möglicher vorderer Reparatur, posterioher Reparatur und erweiterter Perinemorrhaphie sowie eine Zystoskopie sein. Es gibt also eine Menge Worte, um zu beschreiben, was wir tun werden, und ich denke, es wird sinnvoll sein, die Anatomie und - die Pathophysiologie des Rektumprolapses zu verstehen und warum wir diesen speziellen chirurgischen Ansatz gewählt haben. Natürlich weiß jeder, wer zuschaut, dass Rektumprolaps, obwohl häufig, nicht immer von Patient zu Patient gleich ist. Das klinische Bild beginnt immer mit einer Invagination des Rektums in voller Dicke und ich habe ein kleines Bild für Sie, um Sie daran zu erinnern. Wo die Invagination des Rektums ist, umfasst alle Schichten der Rektalwand und des Peritoneums auf der anderen Seite. Und damit kommen wichtige Details. Erstens fühlen sich die Patienten wegen der Schleimdrainage, wegen der Schmerzen extrem unwohl. Und mit der Zeit können sie einen Rektumprolaps entwickeln, und sie haben auch behinderte Defäkationssymptome, wo sie einfach nicht defäkieren können, weil der Stuhl durch das Intusseptum blockiert wird. Es ist also eine sehr lästige Erkrankung, und es kann bei Frauen und Männern passieren, aber es ist häufiger bei Frauen, und es kann überall im Altersspektrum passieren, von 15, 16, 17 Jahren bis zu 100.

Diese Patientin ist also 87 Jahre alt und das musste natürlich berücksichtigt werden, als wir eine Operation für sie auswählten. Wie wählen wir eine Operation im Allgemeinen aus? Nun, natürlich betrachten wir das Alter, aber wir berücksichtigen auch die Symptome, über die sich der Patient beschwert, und die Physiologie, die die Symptome erzeugen. Diese spezielle Patientin hatte also minimale Verstopfung und minimale Inkontinenz, aber bei intrarektalen physiologischen Tests, und damit meine ich die anorektale Manometrie, hatte sie sehr niedrige rektale Drücke. Und das ist wichtig, weil uns das gesagt hat, dass wir keine Operation durchführen können, bei der wir einen Teil des Darms entfernen. Das nahm also die Möglichkeit, eine Nahtrektopexie mit einer Sigmoidresektion durchzuführen, vom Tisch, und es nahm vom Tisch die Möglichkeit, eine perineale Reparatur mit einer rektalen Sigmoidektomie durchzuführen. Wir betrachten also entweder eine perineale Reparatur mit der Invagination des Rektums, die als Delorme-Verfahren bezeichnet wird, oder eine transabdominale Reparatur mit einer Nahtrektoxie.

Das nächste, was wir uns ansehen werden, ist, wie die gynäkologische Untersuchung aussieht, weil mindestens ein Drittel der Patienten mit Rektumprolaps einen begleitenden vaginalen Prolaps hat. Wie sah ihre Prüfung aus? Als wir sie also im Büro sahen, machten wir eine sogenannte POP-Q-Untersuchung, bei der wir messen, welches Kompartiment explodiert. Sie hatte nicht viele Symptome eines vaginalen Prolapses, die meisten ihrer Symptome waren ein Rektumprolaps, aber bei der Untersuchung hatte sie meist einen posterioren Prolaps, aber sie hatte auch einen apikalen Prolaps. Also haben wir sie einfach untersucht, wir haben eine sehr gründliche Beckenuntersuchung gemacht. Frauen können auch Stressharninkontinenz haben, was Urinverlust mit Husten, Lachen, Niesen ist. Und das geht damit einher wegen dieses Verlustes an Unterstützung. Es ist also ein Verlust der Unterstützung des Beckenbodens.

Also unterzog sie sich auch einem sogenannten urodynamischen Test, und das war tatsächlich negativ, so dass sie keine gleichzeitige Operation wegen Harninkontinenz benötigte. Das ist alles mit körperlicher Untersuchung allein, aber es gibt auch einen Teil dieser Pathologie, der für das Auge unsichtbar ist, und es ist etwas, das nur bei der Defäkographie gesehen werden kann, einem Test, bei dem der Patient Kontrast in die Vagina und in das Rektum eingeführt hat, und sie werden tatsächlich gebeten, zu defäkieren. Und wir schauen uns die Bilder an, was der Dünndarm, der Sigma und das Peritoneal - das Omentum - tun, während der Patient ausscheidet. Und was wir suchen, ist im Wesentlichen, ob etwas in den Raum zwischen der Vagina und dem Rektum fällt oder nicht. Und wenn es der Dünndarm ist, nennen wir es eine Enterozele. Wenn es das Sigmoid ist, dann ist es eine Sigmoidocele. Wenn es das Omentum ist, ist es eine Omentozele, etc., etc. Und so sah ihre Defäkographie aus. Und ich denke, es ist ziemlich dramatisch und es ist ein Beispiel dafür, wie man, wenn man nicht hinschaut, es nicht weiß. Aber im Wesentlichen, wenn sich diese Patientin entleert, und das ist ihre Rektumentleerung, können Sie sehen, dass der Dünndarm hinter den Raum zwischen dem Rektum und der Vagina kommt und kommt und kommt und es ist tatsächlich - sie drückt ihren Dünndarm durch das abfangende Rektum heraus. Der Dünndarm kommt also aus ihrem Körper, zusätzlich zu ihrem Rektum, wenn sie defäkiert. Es ist also ziemlich dramatisch. Und das hat uns gesagt, dass wir diesen Prolaps nicht beheben können, indem wir einfach das Rektum wieder aussetzen. Wir müssen etwas mehr tun.

Also - es gibt Optionen. Eine ist, was wir getan haben, und es ist die einfachste der Optionen, die ist, nachdem wir das Rektum wieder suspendiert haben, ist, den Raum zwischen dem Rektum und der Vagina zu schließen und den Beutel von Douglas auf einer höheren Ebene neu zu erstellen, so dass der Dünndarm nicht zwischen die 2 Strukturen fallen kann. Und wir haben diese Option wegen ihres Alters gewählt und weil wir die einfachste Operation wählen wollten, zumal es ihre erste Operation ist. Aber wir hätten auch Mesh verwenden können, und es gibt eine Million Konfigurationen und verschiedene Verfahren, die wir hätten verwenden können. Aber nicht für diesen Patienten. Das ist, kurz gesagt, der Entscheidungsprozess, warum wir diesem Patienten dieses Verfahren angeboten haben.

Und jetzt können wir Ihnen von den Schritten erzählen. Also, wie bei jedem laparoskopischen Verfahren, beginnen Sie damit, Ihre Ports zu platzieren und zu insufflatieren, und wenn der Patient das Insufflationsverfahren toleriert, dann - in diesem Fall brauchten wir 3 Ports: einen 12-mm-Port im rechten unteren Quadranten, einen 5-mm-Port im rechten oberen Quadranten und einen weiteren Retraktor-Port im linken unteren Quadranten. Mit diesen Ports würde man dann den Dünndarm, den Sigma, aus dem Becken ausweiden und das Becken inspizieren. Normalerweise erwarten wir bei diesen Patienten eine sehr breite Sackgasse, so dass der Dünndarm in diese Sackgasse fallen kann, und ein sehr redundantes Rektum, weil das Rektum aus dem Körper des Patienten gefallen ist, so dass die Bänder alle sehr locker sind. Wir sezieren dann das Sakralvorgebirge und setzen unsere Dissektion nach hinten bis hinunter zum Musculus levator ani bis zur Spitze des analen Schließmuskelkomplexes fort, aber wir hören hier nicht auf. Wir nehmen die seitlichen Anhänge des Rektums links und rechts und - und das ist entscheidend - wir sezieren auch das Rektum vollständig von der Vagina ab. Die vordere Dissektion ist wichtig, da jeder Prolaps anterior beginnt und das Septum vorne beginnt, so dass, wenn Sie das nicht ansprechen, der Prolaps eher wieder auftritt. Sobald wir alle diese Schritte ausgeführt haben, ist der nächste das einfache Nähen. Es zieht wirklich nur das Rektum auf Spannung und platziert 2 oder 3 Nähte auf dem Sakralvorgebirge und dann an der Seite des Rektums und sichert das Rektum in dieser neuen Ausrichtung. Was also als Rektum beginnt, das dem Sakralknochen folgt, ist jetzt ein begradigtes Rektum, das schwebt. Und das sieht ein wenig beunruhigend aus, denn jetzt haben Sie viel Platz nach dem Rektum, wo ein Dünndarm hineinfallen kann, und es spricht auch nicht den tiefen Beutel von Douglas an, den wir erwähnt haben, und hier kommt Dr. Von Bargen auf das weiße Pferd und macht ihren Teil der Operation. Also verwenden wir die gleichen Anschlüsse, die Dr. Bordeianou verwendet, und wir verwenden eine Stachelnaht, um diesen tiefen Raum zu schließen, diesen Beutel von Douglas, die hintere Sackgasse, mit dieser laufenden Naht. Wenn dies ein jüngerer Patient wäre, jemand, der eine rekonstruktive Operation wollte, dann würden wir normalerweise auch die Uterosacralbänder integrieren, oder wir würden etwas tun, das Sakrokolpopexie genannt wird, bei dem wir die gesamte Vagina unterstützen. Aber wirklich, für diese Patientin haben wir gerade diesen toten Raum verschlossen und verhindert, dass dieser Dünndarm dort zurückfällt und ein Wiederauftreten ihres Rektumprolapses verursacht. Und danach, nachdem wir den laparoskopischen Teil beendet hatten, gingen wir nach unten, und wie Sie auf diesem Bild gesehen haben, dass diese Frau sehr - wirklich keinen perinealen Körper hatte. Der Dammkörper ist für die Unterstützung des Beckenbodens lebenswichtig. Also haben wir eine sogenannte posteriore Reparatur und eine Perineorrhaphy durchgeführt, die im Grunde nur diese Unterstützung des perinealen Körpers aufbaut. Und wieder, weil diese Patientin nicht sexuell aktiv war, machten wir ihre genitale Hiatus, die die Öffnung der Vagina ist, ziemlich klein, und das wiederum verhindert, dass ein Prolaps zurückkommt. Und dann haben wir eine Zystoskopie gemacht, denn das ist ein Teil von - wenn wir dieses laparoskopische Verfahren machen, sind die Harnleiter, wie Sie sehen können, auf der lateralen Seite. Während wir dieses Peritoneum zusammenbringen, wollen wir sicherstellen, dass es keinen Knick oder eine Verletzung des Harnleiters gibt. Das ist ziemlich auf den Punkt gebracht.

KAPITEL 2

Obere Beckenwirbelsäule. Das bedeutet, dass das sakrale Vorgebirge genau hier ist. Wenn Sie also Ihre Kamera hier platzieren, werden Sie direkt darauf schauen, und das ist ein bisschen unpraktisch, weil Sie einen Panoramablick haben möchten. Und deshalb versuche ich irgendwie, ein bisschen über den Bauchnabel zu gehen und weil ich den Hasson mag, werden wir den Hasson benutzen. Okay, also Adsons mal 2 und ein Messer, bitte. Wir werden ein gerades Auf und Ab machen, weil Sie sehen, sie hat diesen paramedianen Schnitt von ihrer Appendektomie-Narbe in der Kindheit vor 70 Jahren. Und wenn wir müssen, könnten wir das irgendwie integrieren. Okay, also nimm hier ab. Ich werde dort abholen, einen kleinen Schnitt machen. Okay, wir nehmen S-Retraktoren mal 2. Okay, also nehmen Sie die Faszie direkt auf Ihrer Seite auf. Ich werde es auf meiner Seite aufheben. Wir werden etwas von diesem Fett mit einem Bovie durchgehen. Und dann, wenn wir ein bisschen tiefer kommen, wechsle ich zu - Kann ich bitte einen Metz haben? Obwohl ihr Schnitt hier ist, wissen wir nicht, ob der tatsächliche Bauchteil auch paramedian war oder nicht, oder ob sie dann betrogen und gerutscht sind, oder? Und so ist es möglich, dass es darunter einige Narben geben wird, was ein weiterer Grund ist, langsam zu gehen. Ich wechsle für eine Sekunde zum Messer. Okay. Mal sehen, ob wir drin sind oder ob wir drin sind - ich denke, wir sind drin. Ich werde meine kleinen... Bevor wir etwas tun, werden wir schauen. Also nehme ich den Hasson-Port. Das ist also mein kleiner Trick. Ich benutze es anstelle des Fingers. Es ist nur ein wenig kleiner als der Finger, und auf diese Weise ist die Öffnung nicht so groß, dass Sie durchgehend Luft austreten. Okay. Also mache ich es auf der Haut. Dies ist nicht mein endgültiger Faszienverschluss. Dies ist nur, damit dieser Port nicht ein- und ausrutscht, wenn wir in Betrieb sind. Und deshalb ist es eine lose Naht, die wir danach leicht schneiden können. Okay? Also - Sie können einen auf Ihrer Seite machen. In Ordnung, also - warum schauen wir nicht ein wenig hin - ich mag eigentlich die weite Ansicht im Gegensatz zur Kreisansicht, es ist nur eine persönliche Vorliebe. Es sieht nicht so schlimm aus, was die Verklebungen angeht. Das ist gut. Das ist übrigens ihr Querkolon. Weißt du, floppte den ganzen Weg in Richtung ihres Beckens. Aber das ist der Blinddarm. Okay. Ich werde meine 12er hier ablegen, und das wird meine rechte Hand und die Nadeltreiberhand sein. Und dann werde ich meine 5 weit weg setzen, damit ich nicht kreuz und quer bin, und ein bisschen medialer - wieder, weil mein Ziel hier ist, und so möchte ich aussehen. Und dann werden wir Ihnen Ihre Ports vorerst nicht geben, weil ich nicht weiß, was Sie brauchen werden, aber wir werden definitiv eine 5 auf dieser Seite für den Rückzug brauchen. Also, nur für den Fall, dass Sie es dann benutzen, ist dies ein guter Ort für Sie? - Jein. - Jein. Genau da? ja. Alles klar. Also machen wir hier eine 5. Sieht so aus, als würde ich keine großen Schiffe speeren. Immer ein guter Schachzug. Alles klar. Der nächste wird hierher gehen. Kannst du mich sehen? Ja. Und es ist so lustig, denn manchmal hast du das - weißt du, sie ist offensichtlich locker, richtig, deshalb ihr Prolaps, aber gehe nicht davon aus, dass das Gewebe locker sein wird. In der Tat sind sie ziemlich robust. Und Prolaps - es ist eine dieser Krankheiten, bei denen niemand die Pathologie versteht, aber es ist nicht unbedingt eine Bindegewebsanomalie. Obwohl es mit Bindegewebe koexistieren kann, denke ich, dass es einfach viel komplexer ist als das.

KAPITEL 3

Das erste, was wir tun werden, ist, einfach den Darm aus dem Becken zu reduzieren. Okay. Sie hatte eine Darmvorbereitung. Ich tue es, weil es dann einfacher ist, das Gewebe zu manipulieren und es verringert auch das Risiko von Infektionen - wenn Sie zum Beispiel einen kleinen Riss im Rektum haben, der klein genug ist, um zu heilen, aber - das ist der Dünndarm. Schauen Sie, wie dünn ihr Mesentery ist. ja. Sie ist - ähm - und ich möchte Sie darauf hinweisen, wie tief der Dünndarm im Becken ist. Und, wissen Sie, ich habe Ihnen auf der Defäkographie gezeigt, dass sie eine enorme Enterozele hat, die durch ihren Anus ragt. Und das ist, wissen Sie, das, was wir intern sehen. Jetzt werden typische Merkmale des Rektumprolapses jetzt offensichtlich werden, sobald ich diesen Darm reduziert habe und ihn im Oberbauch bleiben lasse. Hoffentlich bleibt es, ohne uns für den Rest des Falles zu ärgern. Ist es nach Trendelenburg ein bisschen mehr möglich? - Okay, so, jetzt - das ist Sigmoid, oder? - Jein. Nun, schauen Sie zu. Das ist der dramatischste Schritt hier. Ich werde am Sigmoid ziehen und ich werde weiter reduzieren. Und es geht weiter - und geht - und geht - okay, immer noch sigmoid - geht - ha. Siehst du das? Dies ist ein unglaublich redundantes Rektosigmoid. Eines der Merkmale des Rektumprolapses. Ich habe jetzt den Prolaps reduziert. Schauen Sie jetzt in das Becken. Das ist ihre kleine Gebärmutter, sie hat noch nie Kinder bekommen, sie ist nullipar, okay. Das ist ein weiteres interessantes Merkmal dieser Krankheit, dass Sie keine Kinder haben müssen, es ist nicht mit der Geburt verbunden. Sie können also diese enorm tiefe Sackgasse sehen. Und - deshalb brauchen Sie eine 30-Kamera, denn - wenn Sie hier halten, werde ich es so drehen - können Sie jetzt sehen, dass es anterior und nach oben geht. Siehst du das? Den ganzen Weg hinunter. wAus diesem Grund mögen einige Chirurgen den Roboter, weil er ihnen die Möglichkeit gibt, in diesem Bereich zu sehen, okay? Sie sollten es aber auch laparoskopisch machen können. Also - genug der Pontifikation. Lassen Sie uns nun mit dem Fall beginnen.

KAPITEL 4

Also, was ich tun werde, ist, dass ich das sakrale Vorgebirge finden werde, also ist das sakrale Vorgebirge weit hier, also werden Sie herausziehen, damit wir es sehen können, und ich werde einfach den Dünndarm wieder aus meinem Gesicht ziehen, und hier ist es, oder? Schauen Sie sich nun das an - wenn Sie das sakrale Vorgebirge betrachten, können Sie den Becken auf der rechten Seite sehen, Sie können den Harnleiter sehen, der ihn kreuzt. Mal sehen, ob wir es sehen können. Ja, hier ist es, oder? Und dann werden wir das Vorgebirge räumen, damit wir unsere Nähte darauf legen können, und so wollen Sie so viel wie möglich für diesen Schritt herausziehen, und dann vielleicht Ihre Hand in die linke bekommen, und halten Sie einfach den Dünndarm aus meinem Gesicht.

Siehst du dieses Ding hier? Das ist die linke Beckenvene. Also, das ist die richtige Beckenarterie, rechte Beckenvene. Der größte Fehler, den Sie jetzt machen können... Ist integrieren es. Ist es in Ihre Koagulation zu integrieren - kein guter Schachzug. Auch kein guter Zug, wenn Sie Tackers verwenden, um Ihr Rektum im Gegensatz zu Nähten aufzuhängen, und Sie werden, wissen Sie, den Tacker abfeuern, ohne zu wissen, wo sich die Vene befindet. Das ist eine der häufigsten Ursachen für Sakralblutungen, wenn Sie eine Rektopexie machen. Und deshalb möchten wir, wenn wir können, den sakralen Vorgebirge gut genug reinigen, um unsere Anatomie zu kennen und zu wissen, wo wir Nähte ausbringen. Ich habe eine Frage, geht dieses Bett überhaupt unter? Jetzt werden Sie das Perineum bis zu den Levatoren einschneiden, oder? Also... Kommt es auf den Einzelfall an? Nein, es geht immer bis zu den Levatoren. Es kommt nicht darauf an - zurück nur ein bisschen, ich möchte das nur ein bisschen mehr klären, und der Dünndarm reizt mich immer wieder, aber ich werde dieses Peritoneum nehmen und es dann rauswerfen. Ich möchte den Dünndarm nicht ohne die Oberschwingung manipulieren, deshalb wechsle ich immer wieder zurück zum Greifer, und wieder ist ein Teil dieser Pathologie Redundanz, und so ist Gegentraktion und Traktion einer der Teile des Gehäuses, die hart sind - sehen Sie die Vene? Es wird ein bisschen offensichtlicher. Und das ist das sakrale Vorgebirge, und ich möchte es besser sehen, also werde ich Sie dorthin bringen, und ich werde es ein bisschen mehr klären, weil ich das Periost sehen möchte, so dass, wenn wir es letztendlich nähen, die Nähte in dieses Periost gehen und nicht in diesen kleinen fettigen Flam-Flam darüber, weil sie so halten werden, wenn wir die Gewebe auf Spannung. Okay. Vorsichtig, vorsichtig. Alles klar, komm ein bisschen. Bringen Sie die Kamera nur ein kleines bisschen mit. Okay, Sie fangen an, dort ein bisschen Weißsein zu sehen, das wird unser Ziel sein. Und wieder muss ich nicht jede Zellschicht des Gewebes nehmen, aber ich möchte dieses Weiß klar genug sehen, damit ich, wenn ich nähe, weiß, dass meine Nähte dorthin gehen, wo ich sie haben will. Genau, ja... Das sollte also irgendwann ein vernünftiges Ziel sein.

KAPITEL 5

Jetzt werde ich den Panoramablick bekommen, den Sie mir gerade gegeben haben, und ich werde anfangen, das Peritoneum auf der rechten Seite zu nehmen, und das ist der gleiche Schritt, den Sie für die Dissektion von Rektumkarzinom oder jede Art von niedriger vorderer Resektion tun werden, und es ist in keiner Weise anders, und es nimmt nur die seitlichen Anhänge des Rektums an, außer dass diese sehr lang sind. Sie gehen einfach weiter, und gehen, und gehen, und gehen, und sie falten sich irgendwie selbst und gehen noch ein bisschen weiter. Und bevor wir tiefer gehen, werde ich hier ein wenig Luft unter das Rektum legen, also hebe ich einfach hoch. Ja, und ich hebe sowohl das Rektum an, als auch seine Blutversorgung, weil ich es nicht devaskularisieren will, oder? Und ich lege ein bisschen Luft posterior auf das Rektum, siehst du das? So ist das Mesorektum bei diesen Frauen normalerweise sehr dünn. Denken Sie noch einmal darüber nach, das Rektum ist unansehnlich und kommt aus ihrem Körper, oder? Wenn es sperrig war, kann es es wahrscheinlich nicht tun, weißt du? So sind die meisten Frauen mit Rektumprolaps dünn. Nicht alle von ihnen - es gibt immer eine Ausnahme von der Regel, aber die Mehrheit dieser Patienten ist dünn. Und, ja, verstehst du? Das ist also die hintere Ebene. Ja, wow, also das Mesorektum ist da. Richtig, und Sie sehen, wie das Rektum früher eine Art C-förmig war und das sakrale Vorgebirge umarmte, und jetzt fängt es an, sich aufzurichten, also rücken Sie die Kamera ein wenig zurück, und wir werden uns hier orientieren und herausfinden, wie viel mehr wir gehen müssen, und es ist viel mehr, ja? Also werde ich anfangen, ein bisschen mehr von diesen seitlichen Anhaftungen zu nehmen und einfach weiterzumachen. Und so werde ich hier ein bisschen tun, und dann werden wir entscheiden, in welche Richtung wir die Gebärmutter drücken müssen, oder die Gebärmutter zusammennähen, oder sie einfach hochhalten, oder was auch immer, aber im Moment kann ich sehen, was ich tue, also bleibe ich einfach bei meiner Ansicht, und dann, wenn wir anfangen, die Sicht zu verlieren, Hier hilft Ihnen Ihre 3D-Kamera, denn jetzt werden Sie nach hinten gehen und Ihre Hand ein wenig anheben, und das wird Ihnen den Blick unter das Rektum bringen, also heben Sie Ihre Hand mehr nach oben, damit Sie diesen Raum sehen können, whoops - alles in Ordnung, also kommen Sie heraus und waschen Sie. Dies ist eine gute Aussicht, bleiben Sie an Ort und Stelle. Ich werde versuchen, mich einzubringen, und ich werde einfach anfangen, diese zuerst zu nehmen, weil ich sie sehe, also warum nicht. Und - Sie können sehen, Sie wissen, dass einige Leute denken, dass dieser Fall eine gute Praxis für die Roboterchirurgie ist und sich mit der Kolikdissektion vertraut macht, und es ist ein großer Fehler, weil es hier offensichtlich kein echtes Mesorektum gibt. Die Anatomie ist sehr unterschiedlich in Bezug auf die Breite ihres Beckens und der Sackgasse, so dass sie Sie in keiner Weise auf eine rektale Krebsoperation vorbereitet, also ist es - aber ich denke, es lehrt Sie, wie Sie Ihren Roboter und solche Dinge einrichten, aber ich würde diesen Fall nicht als einen Fall empfehlen, der Sie zu einem Experten für die Behandlung dieser anderen Pathologie macht. Ganz andere Herausforderungen hier. Und die größte Herausforderung hier ist nicht die Sezierung des Mesorektums, sondern diese Redundanz und Dehnbarkeit, die immer weiter und weiter und weiter geht, also werde ich Sie vorerst vom Rektosigmoid loslassen lassen und stattdessen die Gebärmutter für mich ein wenig hochtreten. Nur damit ich sehen kann. Oh ja, großartig, und ich möchte auf ein weiteres Merkmal des Prolapses hinweisen, und das ist dies.

Dies hier ist der Beutel von Douglas. Es ist unglaublich redundant. Es ist im Wesentlichen ihr Herniensack, oder? Und es geht weiter, geht und geht. Und erst hier kannst du anfangen, die Vagina zu sehen, siehst du das? Und es ist super redundant, also zurück nach oben, und wir werden anterior punkten, entlang dieses Beutels von Douglas, also obwohl wir eine traditionelle Nahtrektopexie machen, erfordert die richtige Mobilisierung des Rektums immer noch eine vollständige vordere Dissektion, okay? Dies ist nicht - es reicht nicht aus, nur das Rektum posterior zu mobilisieren, weil tatsächlich die Mehrheit der Pathologie anterior beginnt. Ich möchte auch darauf hinweisen, dass, obwohl sie eine kleine Frau ist und sie nicht krankhaft fettleibig ist, weil wir so tief in das Becken gehen, ich die langen laparoskopischen Instrumente und die lange Harmonische im Gegensatz zu den kurzen benutze, weil man sehen kann, wie redundant das ist und wie es da drin ist. Das alles ist also ein redundanter Beutel von Douglas, verstehst du? Dies ist nicht das Rektum. Das Rektum befindet sich darunter. Und natürlich möchte ich nicht versehentlich hineinmarschieren, aber all das ist ein Beutel von Douglas, und ich muss ihn nur trennen. Und manchmal schneiden wir es aus. Manchmal tun wir das nicht. Halten Sie diese Seite. Aber das ist Teil der Pathologie dieser Krankheit. Diese unglaublich redundanten Gewebe direkt vor dem Rektum, und hier geht der Prolaps durch. Und so muss ich das alles befreien. Und dann werden wir am Ende mit Hilfe unseres Gyn-Teams einen neuen Douglas-Beutel schaffen, der erhöht wird und hoffentlich verhindert, dass der Darm in dieses dunkle Loch auf den Levatoren fällt und jedes Mal, wenn sie versucht, zu drücken und zu defäkieren, auf das Rektum, das suspendierte Rektum, einschlägt. Und das wird ihr Risiko eines erneuten Auftretens verringern, denken wir. Vieles davon ist hypothetisch, weil es keine randomisierten Kontrollstudien zu dieser Störung gibt, also gibt es ein bisschen "Ich mache es so", und - ich nehme einen anderen Greifer, und "Sie machen es so", aber es gibt definitiv Konsens, dass Rektumprolaps anterior beginnt, und dass, wenn Sie diesen vorderen Teil nicht ansprechen, und Sie konzentrieren sich nur darauf, das Rektum zu nähen, die Wiederholung ist höher. Okay, also gehen Sie zurück, und mal sehen, was haben wir hier gemacht? Also habe ich den Beutel von Douglas ein wenig getrennt, oder? Und Sie können das sehen, indem Sie einfach das tun, oder? Nun reicht diese Schicht, schauen Sie sich für mich das sakrale Vorgebirge an, fast bis zum sakralen Vorgebirge, und ich bin noch nicht einmal zu den Levatoren gekommen. Ich habe noch nicht einmal die linke Seite befreit, oder? Und schauen Sie jetzt hierher, kommen Sie mit der Kamera näher und lassen Sie uns auf diesen unglaublich tiefen Raum hier hinweisen, also wo ist die Gebärmutter wieder? Es ist der ganze Weg dorthin, oder? Das ist der Gebärmutterhals hier, das ist die Vagina, und Sie können sehen, dass es einen leeren Raum gibt, der bis zum Beckenboden reicht. Sehen Sie das? Den ganzen Weg hierher, runter. Also, Sie könnten tatsächlich auf den perinealen Körper drücken, und das sehen - nicht zurückgehen, weil ich das hier ein bisschen mehr nehmen möchte. Ich werde diese Anhaftungen hier nehmen, und dann werden wir nach hinten gehen und noch etwas arbeiten. In Ordnung, zeigen Sie mir hier, versuchen Sie, nicht verschmiert zu werden. Ich werde das ein bisschen mehr nehmen. Versuchen Sie, nicht zu seitlich zum Rektum zu sein, weil ich es nicht brauche. Und dann ziehen wir das Rektum wieder hoch und sehen, wie viel mehr Befreiung wir tun können. Siehst du? All das kann weg. Kann ich um einen Gefallen bitten? Kannst du für eine Sekunde einen Finger in die Vagina stecken, ich möchte hier nur auf die Anatomie hinweisen. Ja, und ziehen Sie es hoch. Das zeigt Ihnen den Raum zwischen den beiden Strukturen, und Sie sehen, wie wenig Verbindung es zwischen dem Rektum und der Vagina außer der Sackgasse gibt. Es ist sehr locker, verstehst du? Alles klar, danke. Ich denke, ich bin ziemlich zufrieden mit meiner vorderen Dissektion, aber ich muss noch an der hinteren Dissektion arbeiten, also zurück mit der Kamera ein wenig.

Schauen Sie nach unten und drehen Sie die Ansicht um, so dass wir normal schauen, und jetzt, während ich das gerade begradige, können Sie sehen, dass meine seitlichen Anhaftungen des Rektums hier noch intakt sind, also muss ich all das nehmen. Das sind die sogenannten "seitlichen Stiele". Sie werden sehen, dass in der rektalen Prolapsliteratur viel über sie geschrieben wird, und der Grund, warum so viel über sie gesprochen wird, ist, dass es diesen Verdacht gibt, dass Sie durch die Einnahme das Risiko einer postoperativen Verstopfung aufgrund der parasympathischen Nerven, die in den lateralen Stielen wandern, erhöhen. Jetzt hat dieser spezielle Patient den analen Druck auf die anorektale Manometrie verringert und ein wenig Dringlichkeit, um damit zu beginnen. Und so ist es möglicherweise zu ihrem Vorteil, postoperativ ein wenig Verstopfung zu verursachen, weil es ihre Wahrscheinlichkeit verringert, Stuhlinkontinenz zu haben, was eine weitere Krankheit ist, die bei diesen Patienten koexistiert. Und so habe ich nichts dagegen, die Seitenbestände zu verleumden. Der Vorteil der seitlichen Stiele besteht darin, dass die Wiederholungsraten verringert werden, so dass, wenn Sie können, es besser ist, die seitlichen Stiele zu nehmen, als sie zu verlassen. Und die einzigen Male, in denen ich sie nicht nehme, ist, wenn es eine erhebliche Besorgnis über postoperative Verstopfung gibt, weil jemand bereits schwere Verstopfung hat, und sie tut es nicht. Also werde ich einfach diese kleine Pfütze nehmen, die ich geschaffen habe, und sie evakuieren, weil ich dort ein wenig gesickert bin, und dann werden wir uns weiter auf diese Stiele konzentrieren. Und wieder können Sie sehen, dass das Rektum inzwischen irgendwie frei hängt, oder? Es zieht sich hoch, es zieht hoch, es zieht sich hoch, und so muss ich nur sicherstellen, dass ich nicht in das Rektum marschiere, aber ich werde diese Anhänge ein bisschen mehr nehmen und dann wahrscheinlich ein wenig auf der linken Seite befreien. Alles klar, also zeig es mir hier. Hallo Herr seitlicher Stiel. Sie können sehen, dass ich, wenn ich es nehme, viel mehr Stretch bekomme. Es gibt keine Blutversorgung des Rektums in den seitlichen Stielen, so dass Sie das Rektum nicht devaskularisieren. Das ist nicht das Problem. Die Blutversorgung des Rektums ist nicht lateral, es ist die obere Rektumarterie und die Hämorrhoidalen. Ich tue also nichts mit ihrer Blutversorgung, aber um zu sehen, wie ich durch die Einnahme viel mehr Mobilität bekommen habe, also schauen wir jetzt nach links.

Wir werden also die lateralen Anhänge finden. Und wir werden ein wenig Mobilisierung auf dieser Seite bekommen, und Sie können sehen, dass die Herausforderung die Redundanz von allem ist, also werde ich den Dünndarm wieder reduzieren. Ich werde dich für eine Sekunde mit deinem Greifer an eine Seitenwand stellen, nur um ein wenig Gegenspannung zu bekommen, und vielleicht auch die Eileiter und der Eierstock, während wir dabei sind, und ich werde hier nachsehen, John. Und wieder muss ich das sakrale Vorgebirge auf der linken Seite nicht wirklich entfernen, es wird keine Nähte auf der linken Seite geben, aber ich möchte das Rektum auf der linken Seite befreien. Und da ich auf der linken Seite bin, muss ich auf verschiedene linksseitige Strukturen achten, und die wichtigste wird der Harnleiter sein. Und so werden wir ein Auge darauf haben und sehr flach bleiben. Irgendwann werden wir es sehen, ich sehe es noch nicht ganz, aber ich weiß auch, dass ich noch nicht ganz in der Nähe davon bin, also bin ich genau dort sicher. Ich nehme wieder einen Greifer, ich gehe nur - ich benutze den Greifer, um mir zu erlauben, Taschentücher ein wenig hin und her zu ziehen und ein wenig Luftdissektion in Gang zu bringen, und das macht es sicherer. Okay, also hat jemand den Harnleiter schon entdeckt, Jungs? Weil ich es nicht getan habe. Mal sehen, sie ist dünn, also könnten wir es sehen. Das ist also die linke Arteria iliaca Arterie. Das ist die linke Beckenvene, siehst du es? Vene. Arterie. Und so muss der Harnleiter genau dort sein, jetzt sehe ich es. Ja. Okay, also werde ich mich davon fernhalten. Und ich werde weiterhin die peritonealen Anhaftungen des Rektums auf der linken Seite nehmen. Rektosigmoid auf der linken Seite. Und Sie können sehen, wie redundant die Dinge sind, so dass Sie weiter gut darüber nachdenken, wie lange ich das noch machen muss, weißt du? Und es geht einfach weiter, und weiter, und weiter. Okay, kommen Sie näher. Und dann greife ich wieder und ziehe. und macht es Ihnen etwas aus, hier aufzuheben, und jetzt habe ich mir meine Richtung gezeigt, ich muss nur diese Punkte verbinden. Kommen Sie also näher, damit wir sicherstellen können, dass wir nichts Schlechtes tun, und dann das Peritoneum weiter bewerten. Kommen Sie mit der Kamera noch näher. Und siehst du diese Schwärze? Es bedeutet, dass ich bereits auf der anderen Seite seziert habe, und so kann ich die Punkte verbinden, und das bringt mich in einer Sekunde auf die andere Seite. Siehst du? Jetzt reden die Linke und die Rechte miteinander, was bedeutet, dass ich das ein bisschen mehr ertragen kann. Komm ein bisschen rein, ja, danke. In Ordnung, natürlich muss ich vorsichtig sein, nicht in das Rektum zu marschieren - das ist nicht stilvoll. Darmgreifer? Lasst uns die Vagina wieder hochtreten. Siehst du? Und das gibt mir den Rest des Ziels, und siehst du diesen Darm dahinter? Sie ist also so überflüssig, dass der Darm einfach hinter dem Rektum rutschen wird, und das ist etwas, woran wir uns erinnern müssen, wenn wir diesen Fall beenden, denn - und der Vorteil der Kuldoplastik, die wir am Ende machen werden, ist nicht nur die Wiederaufhängung der vorderen Sackgasse, Was ein wichtiger Grund dafür ist. Aber es verringert auch das Risiko einer postoperativen Dünndarmobstruktion, und selbst wenn wir keine formale Culdoplastik machen, würde ich in diesen Fällen das Peritoneum schließen, und das ist etwas, worüber die Leute hin und her diskutieren, aber das ist der Grund, warum ich es tue. Es ist kein Schritt, der für die Aussetzung des Prolapses unerlässlich ist, aber ich denke, es verringert nur das Risiko langfristiger Komplikationen wie Dünndarmverschluss, und es gibt nichts Schwierigeres als den Umgang mit einem Dünndarmverschluss tief im Becken, Sie sehen, wie tief wir hier sind, wissen Sie? Wenn der Inhalt posterior zum Rektum ist, nachdem Sie das Rektum zurückgesetzt haben, deshalb denke ich, dass das den zusätzlichen Vorteil hat. Wieder oben, lassen Sie uns eine Vorstellung davon bekommen, was wir bereits getan haben, also jetzt ist das Rektum gerade, aus dem Becken, und wir sind wahrscheinlich fast fertig, ich möchte nur a) Ich muss entscheiden, ob ich den linken Stiel nehmen möchte oder nicht - wenn ich beide Stiele nehme, ist die Rate der postoperativen Komplikation und des Drückens höher, als wenn ich nur einen nehme, und ich bin ziemlich glücklich mit der Sezierung hier, also bin ich mir nicht sicher, ob ich es nehmen werde, aber ich möchte hier nachsehen und sehen, ob ich tatsächlich den ganzen Weg zum Steißbein gekommen bin oder nicht.

Ja, und so werde ich dich mit der Aussicht auf den Kopf stellen lassen, und dann wirst du hier hineinwackeln und dich hier so umsehen, siehst du? Und dann kann ich diese kleinen hinteren Anhaftungen des Rektums nur ein bisschen mehr nehmen. Offensichtlich vorsichtig, aber ich denke, wenn Sie das tun, sehen Sie? Ich kann das Rektum posterior nur ein kleines bisschen mehr mobilisieren und ein wenig zusätzliches Richten fördern. In Ordnung, ich habe dort ein wenig sickern, das sollte aufhören. Ich werde nicht darauf beharren, ich werde es im Auge behalten, aber ich werde nicht darauf beharren. Und Sie können sehen, jetzt bin ich direkt neben der Rektalwand, aber das ist kein Rektum, also kann ich das nehmen, und ich werde mir das hier ansehen und diese Blutung beenden, weil es mich irritiert. Okay, also rein panoramisch, lass mich das Rektum greifen und es aufheben, es wieder begradigen, einen Blick darauf werfen. Ich mag wirklich, was ich sehe, und wenn wir fertig sind, wird dieser Beutel von Douglas viel höher sein als zuvor, weil er den ganzen Weg auf dem perinealen Körper war, oder? Und warum machen wir uns nicht bereit zu nähen?

KAPITEL 6

Ziehen Sie das Rektum für mich, und dann muss ich auch entscheiden, wo auf dem Rektum ich meine Nähte haben möchte, und ich benutze normalerweise gerne den Beutel von Douglas für meine Vorteile, also gibt es all dieses redundante Gewebe hier, sehen Sie? Und zeigen Sie mir noch einmal das sakrale Vorgebirge? Es ist da. Denn was ich brauche, ist dieses Gewebe, dieses Gewebe am Kreuzbein. Also, kann ich dorthin gelangen? Nicht ganz, und wenn das nicht kommen wird, dann werde ich dieses Gewebe verwenden, aber ich muss im Voraus entscheiden, was ich zurückhalte, also zeige mir wieder sakrales Vorgebirge. Wir werden hierher kommen, oder? Und zeig mir wieder das Rektum, dort. Also muss es natürlich reichen. Und so - weil es keinen Vorteil hat, die Stiche so niedrig zu setzen - wird es das sein, oder? Viel Spannung. Okay, ich werde zuerst mit dem Nadeltreiber auf dem Sakral beginnen, also werden wir hierher kommen, das letzte Mal, um zu entscheiden, ob ich sehe, dass ich noch einmal einen Blick auf diese Vene werfen werde, um sicherzustellen, dass ich weiß, wo es ist. Ich denke, ich kann diesen Raum nur ein kleines bisschen mehr ausräumen. Sehen Sie, wie ich diesen Strang hier nehmen kann und das könnte die Vene ein wenig nach unten bringen, also zeigen Sie mir genau hier. Es wird mir nur ein bisschen mehr Aufmerksamkeit geben. Oh ja, oh ja, denn jetzt kann ich die Arterie und die Vene ein wenig nach oben drücken, wenn ich muss, um den Stich hier zu bekommen. Ich mag diese Ansicht.

Wenn Sie also Ihre Nadeltreibernadel direkt aufladen, neben, wie sie es für mich getan hat, sehen Sie, obwohl ich die Nadel nicht halte, die Nadel bleibt ziemlich stabil, und so kann ich sie jetzt greifen, aber Sie müssen mit der Kamera ein wenig näher kommen, wenn ich die Nadel manipuliere, Ich habe also ein bisschen mehr vom 3D-Gefühl, auch wenn es nicht 3D ist. Und jetzt schauen wir hierher, und hier ist dieser sakrale Vorbau, und hier ist die Ader, richtig? Das ist also mein Ziel, ich dränge mich ein, ich habe ein gutes Gefühl. Das ist ziemlich robust. Ich könnte es sogar ein bisschen tiefer machen, ja? Im Allgemeinen möchten Sie die Nadel nicht zu viel ein- und ausziehen, weil Sie Blutungen auslösen können, aber gleichzeitig möchten Sie mit Ihrem Biss zufrieden sein, und so bin ich ziemlich glücklich mit diesem Biss, ich werde die Nadel neu laden. Ich werde es runterbringen - übrigens, ist der nächste Stich ein Zebra oder ist es ein normaler Stich? Ein Zebra, großartig. Nein, ist es ein Zebra, kannst du es zu einem Zebra für mich machen? Okay. Also, was ich tun werde, ist, mich daran zu erinnern, wie ich gesagt habe, dass ich den Beutel von Douglas mag? Ich werde etwas von diesem überflüssigen Gewebe aus dem Beutel von Douglas laden. Dies wird das sein, was ich für meine Federung verwenden werde. Ja? Und ich werde es durchsetzen. Ich glaube, ich will einfach ein bisschen mehr. Denn denken Sie daran, dass wir uns über die Spannung nicht sicher sind, also werde ich nur ein bisschen höher werden, mehr von dem Zeug - hoppla, spucken Sie nicht das Rektum aus. In Ordnung, nimm das wieder auf, drücke es durch. Siehe in der Nähe des Rektums, aber nicht im Rektum. Ich werde das herausziehen. Okay, lassen Sie mich das herausziehen. Ich nehme bitte eine SNaP und eine Schere, und dann nehme ich den zweiten Stich. Ich binde diese erst, wenn ich alle Stiche abgelegt habe. In Ordnung, also zeig mir Vorgebirge, und ich sehe die Vene, und ich werde versuchen, die Vene nicht zu speeren, ich werde hierher gehen, also die Kamera nur ein wenig zurück, ja, danke. Und schieben, drehen Sie mein Handgelenk. Bin ich glücklich? Nicht viel. Ich denke, es ist ein fadenscheiniger Biss, also werde ich es dieses Mal nicht herausziehen, nur weil ich nicht weiß, ob es sickern wird oder was, aber ich werde noch einen Bissen auf das Vorgebirge nehmen, nur damit ich froh bin, dass es sich nicht herausziehen wird. Bitte beachten Sie, dass mein Stich schwarz-weiß ist, das nennt man einen "Zebra"-Stich. Es ist nur ein Marker, den die Krankenschwester vorher auf den weißen Stich setzt, um ihn gestreift zu machen, damit ich sagen kann, welcher Stich welcher ist, wenn ich später damit arbeite, um meine Knoten zu binden. Okay, das wird also ein bisschen höher sein als das erste, ich werde es dort platzieren. Ich werde ein bisschen Fett nehmen, aber meistens werden die Dinge, die das im Raum halten werden, dieses perirektale Peritoneum sein, okay? Und - eine der großen Debatten ist, ob Sie das Rektum selbst oder das Rektum selbst nicht greifen. Ich bin auf dem Rektumwagen nicht greifen, weil ich nicht weiß, dass das Robustheit hinzufügt, und ich mache mir Sorgen über alle erwarteten Komplikationen. Okay, Sie können das Rektum jetzt loslassen.

Und vorsichtig werde ich das herausziehen, und jetzt werden wir extrakorporales Binden machen, also lasst uns das schneiden, und ich mag es, alle meine Knoten im Voraus zu werfen, also mache ich zuerst den Knoten eines Chirurgen, also ist das einer. Ich lasse ein wenig Platz, und dann mache ich zwei, drei, vier, fünf, okay? Dann nehme ich den Schnappschuss und ziehe ihn an, es ist mein kleiner Griff. Es gibt mir ein wenig Dehnung, und jetzt nehme ich den Knotendrücker, das ist mein Fingerverlängerer, und ich fange sanft an, diese Knoten nach unten zu drücken, und ich drücke das Zebra zuerst, weil es eine höhere Bindung ist. In Ordnung, es rutscht also, und ich drücke, und ich drücke, und ich drücke, und ich drücke. Und können Sie bitte diesen kleinen Darm aus dem Weg räumen und dann das Rektum ein wenig begradigen. Ich werde das hier tun. Halte es einfach dort, John, mit dieser Hand, und das wird uns, ja, genau, geben. Der erste Knoten ist also unten Und jetzt machen wir einfach weiter. Also, der zweite Knoten ist hier. Die Zebras sind lustig, weil sie dich ein wenig verwirren, aber hier ist mein zweiter Knoten. Und dann ist hier mein dritter Knoten, der herunterkommt, und ich gehe einfach über den Dünndarm und - okay, der Grund, warum dieser Darm ein wenig in die Quere kommt, ist, dass wir jedes Mal, wenn ich mein Instrument drin habe, ein bisschen Pneumoperitoneum verlieren, und so warte ich ein wenig zwischen jedem - hoppla, gefangen, ungefangen, niedergeschlagen. Okay, und dann wird die letzte Nummer fünf sein, und dann nehmen wir eine Nahtschere, laparoskopisch. Okay, das sind also meine Knoten, Sie können sie dort sehen. Wir werden das schneiden, damit wir nicht darüber stolpern, und ich weiß, was ich schneiden muss, weil es ein Zebra ist, also ist das der Vorteil des Zebras. Ja. Und jetzt kann ich den zweiten machen. Und ich werde es lange lassen, denn wenn ich später einen Fehler habe, kann ich herausfinden, warum es gescheitert ist. Das wird also der zweite sein. Also noch einmal, ein, zwei Chirurgenknoten, drei, vier, fünf, sechs, was auch immer Sie wollen. Schnappen. Und lasst uns Emily sagen, dass wir bereit für sie sind. Ich nehme bitte den Knotenschieber? Also werde ich diesen Knoten um 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 nach unten drücken, hier geht es. Das Rektum ist auf Dehnung. Es ist ziemlich zurückgesetzt. Weil dies der Knoten eines Chirurgen ist, ist er ein wenig gerutscht, aber das ist in Ordnung, weil ich ihn mit dem nächsten nach unten drücken werde, weißt du? Los geht's. Okay? Und dann mache ich noch einen. Wieder. Drei, vier, fünf. Das war's, denke ich. Schere? Okay, das war's, das ist die Operation.

KAPITEL 7

Und während wir auf Emily warten, werden wir einfach einen Blick darauf werfen und sicherstellen, dass wir glücklich sind, dass wir nichts Schlechtes getan haben, und ich möchte auch auf alle Gefahren hinweisen, hier anzuhalten und zu schließen, oder? Ich muss also die linke nicht wieder aufheben, weil die linke während der Culdoplastik wieder suspendiert wird. Okay? Und es wird dann am Ende so aussehen, im Gegensatz zu gedreht. Diese Wendung, denken die Leute, kann verursachen, sehen Sie, wie der Darm dorthin gehen kann? Es kann eine Obstruktion direkt an dieser Stelle verursachen, also gibt es Lösungen dafür, und eine der vorgeschlagenen Lösungen ist, eine Sigmoidresektion durchzuführen, so dass Sie den Sigma nicht posterior haben und Sie haben eine gerade Linie, aber dann fügen Sie eine Menge Morbidität hinzu, okay? Und wenn Sie nur einen weiteren Stich nehmen und ihn hier einfügen, wird es hübsch aussehen, aber es hindert den Dünndarm nicht daran, dort hineinzugehen, und besonders in ihr, wo wir mit einer signifikanten Enterozele begonnen haben, muss etwas anderes getan werden, und hier wird die hintere Vaginalwand nur ein wenig aufgehoben, Was ist es, was Emily hier tun wird, und diesen ganzen Raum zu schließen, alles, indem sie das Peritoneum so und so rüberbringt, siehst du? Plötzlich wird der Darm nirgendwo hingehen können, und solange wir die Harnleiter in diesen Nähten nicht einfangen, was wir nicht tun werden, verstehst du? Dann wird der neue Beutel von Douglas den ganzen Weg hier sein, Sigmoid kann rübergehen, ja? Und es wird es nur zu der normaleren Anatomie zurückbringen, mit der sie nicht geboren wurde oder die sie entwickelt hat, es ist unklar. Und dann wird das Rektum gerade so sein, resuspendiert und gerade, weil es im Moment resuspendiert ist, aber es will hineinfallen, in diese Höhle. Okay?

KAPITEL 8

Ja diese zusammen - diese... Ja, sie ist so dehnbar, oder? Ja, das werden wir, wir werden das alles schließen. Perfekt, ja. Und wir werden die Gebärmutter einbeziehen. Ja. ja. Du sagst Close-up höher? Um wieder zu suspendieren, so dass... Oh ja, ja, ja. Oh ja. Wenn Sie die Oberseite der Vagina wieder aufhängen können ... Ja, ich werde ihre Gebärmutter greifen. Wir werden - wir werden ein eher obliteratives Verfahren machen, weil sie so ist, wir werden es nicht ganz tun - ich meine, sie wäre eine perfekte Kolpopexie, aber sie ist nicht sexuell aktiv, also ja. Aber ja, das ist es, was wir tun werden, wir werden das packen, wir werden das alles zusammenfügen. Wir werden es einfach mit der Schnur füllen. Oh ja, das ist schön. Hätte eine schöne Kolpopexie sein können, alles klar, okay, perfekt. Also dachte ich darüber nach, wie man um die Gebärmutter herum wie eine Geldbörsenschnur rifft und sie auf diese Weise schließt, weil wir sie nicht einfach aufhängen ...

KAPITEL 9

So? Ja, genau hier. Es ist also tief. Es ist wirklich tief. Ja, das ist gut. Ich werde das für dich packen, ja. Mm hmm. Gut. Ich schnappe mir das, hast du es verstanden? Ich schnappe es mir für dich. Mm hmm. Gehen Sie nicht - sperren Sie es nicht. Okay. Dr. Bordeianou hat also einen schönen Job gemacht, ihren Rektumprolaps auszusetzen, also das Rektum auszusetzen, also was wir jetzt tun, ist, dass wir diese sehr tiefe Sackgasse schließen werden, wie Sie hier sehen können, also ist dies das Suspendierungsverfahren, das Sie zuvor am Kreuzbein gesehen haben. Also, was wir jetzt sein werden - Kann ich eine Marilyn haben? Schließt diesen tiefen Raum ab. Diese Patientin ist nicht sexuell aktiv, also werden wir nicht wirklich eine Aussetzung ihrer Vagina für sie machen, wir werden nach unten gehen, nachdem wir das geschlossen haben und tatsächlich ein obliteratives Verfahren durchführen. Bei jemandem, der sexuell aktiv ist, würden wir so etwas wie eine Kolpopexie, eine sakrale Kolpopexie oder eine Uterosacral Bandsuspension machen, bei der wir die Vagina suspendieren. Was wir also im Moment wirklich tun, ist, dass wir diesen toten Raum schließen, um zu verhindern, dass der Dünndarm und der Dickdarm herunterkommen und ein Wiederauftreten verursachen. Ja. Ein bisschen größer. Mm hmm. Gut. Gut. Es ist hier gerollt, lass uns das ausrollen. Nur die Kante. Mm hmm. Die Kante ist hier unten, also werden Sie das ausrollen. Also gehen wir Seite an Seite, greifen nach Peritoneum, wir wollen nicht zu seitwärts gehen. Die Harnleiter sind seitlich. Wenn Sie zu seitlich gehen, können Sie die Harnleiter ziehen, und dann können Sie einen Harnleiterknick verursachen, also greifen wir wirklich nur das Peritoneum. Gut. Reisen Sie ein wenig mehr. Also lass es uns jetzt laufen lassen, wir werden eine Geldbörse machen, und dann gehen wir nach unten, wir werden gehen und wir werden das beenden. Mm hmm. Ich hätte einen 6-Zoll verwenden sollen, Sie werden sich selbst sperren. Lass es mich für dich packen. Mm hmm. Ja, da sind wir, gut. Okay. Und dann, wenn Sie einfach richtig greifen wollen, ja. Schnappen Sie sich das. Ja, perfekt. Ja, und dann werde ich gehen, ja, genau. Ich werde versuchen, - ja, lass für eine Sekunde los- ja. Holen Sie sich das, um herauszukommen. Ich werde das nicht bekommen können. ja. Ja, ich bin dabei, dieses Baby zurückzugeben. Jetzt mit dieser Sonde, rein und oben. Rein und aufwärts. Ja, gut. Das ist in Ordnung. In Ordnung, also versuchen wir es jetzt - sie tut es, also lasst uns ziehen. Lassen Sie uns diese Naht ziehen. Liliana, wirst du mir helfen, etwas von dieser Naht herauszuziehen? Wir werden versuchen anzufangen - ja, da gehen wir hin. Gut. Wenn wir diesen Durchhang herausnehmen, werden wir hier eine Schließung sehen. Ja, schön, schön. Prima. Ja, danke. Also sehen Sie jetzt, wie wir das schließen. Also nein, wir müssen zurückgehen und irgendwie schließen, damit sich der Darm dort nicht einschleicht, aber in Ordnung. Okay, also lass uns jetzt zurückgehen, runter, lass uns das packen, ja danke, das ist perfekt. Steigen Sie dort ein. Ich denke, wir können ergreifen, ich denke, hier gibt es einen Vorteil. Ein bisschen. Oh nein. Ja, das ist gut, das war's, ja. Ich schnappe mir - ja, perfekt, ja. Habe eine große... Okay. Okay, mach dasselbe. Ich werde irgendwie direkt hinter dir gehen, ja. Also ziehen wir das - V-loc ein wenig mehr. Ja, gut. Schön, okay. Ja, ich werde das mehr hochziehen. Gut. Jetzt werde ich dort Seite an Seite gehen, das bisschen schließen. Ja, schön, ich liebe es. Ich liebe es. Ich werde - ja. Ja, schnapp dir das für mich. ja. Okay, jetzt ziehen wir das hoch. Gut, jetzt können Sie sehen, wie das wirklich gut zusammenkommt, dieser große, riesige offene Raum wird jetzt geschlossen, also... Du willst diese andere Seite wieder ergreifen? Danke. Danke. In Ordnung, das sollte es tun. Eindrucksvoll. Also werden wir das schneiden. Es wird in diesem Teil ausgehen. Alles klar. Mm hmm. Ja.

KAPITEL 10

Was Sie also tun, ist, dass Sie jetzt dies mit diesem verbinden. Das wird Ihren Douglas-Beutel vervollständigen. Mm hmm. Möchten Sie, dass ich wieder eine Geldbörse oder von Seite zu Seite gehe? Seite an Seite, weil jetzt... Richtig, es sieht nicht so aus, als würde es sich einengen, oder? Hier nach dort, von dort nach dort. Ja. Also an dieser Stelle, Seite an Seite, aber die Seite ist das Rektum, nicht die andere Seite. Oh, verstanden, okay, oh, ja, ja, ja. Siehst du, was ich meine? ja. Ich mache mir überhaupt keine Sorgen um diese linke Seite. Kühl. Okay, schon. Direkt auf Peritoneum hier zu rektum zu... Zu der, ja. Und das beendet den Beutel. Richtig, dass wir gestört haben, ja, so ... Kommen Sie mit der Kamera näher. Bereite mich auf den Erfolg vor. Danke. In Ordnung, lassen Sie uns das ziehen, damit es uns nicht in die Quere kommt. ja. ... also willst du das greifen ist in riesigen Bissen, offensichtlich ohne... Groß, okay. Schneiden Sie manchmal den Beutel aus? Ich schneide es manchmal aus, aber... Kommen Sie mit der Kamera näher. Du hast es verstanden, ja. Ich kann reinkommen, es ist alles in Ordnung. Lassen Sie mich einfach... Oh ja, danke. Gut? Ja. Prima. Ja, wenn Sie sich so wenig schnappen - sehen Sie das Tag ein wenig höher? ja. Das, ja, das ist in Ordnung. Ja, wenn Sie das nur seitlicher herausziehen - machen Sie mich in die Mitte des Bildschirms. Gut. So schön, wir greifen - damit Sie sehen können, dass wir hier nur Peritoneum greifen, wir gehen ein bisschen tiefer - ein wenig tiefer auf der rektalen Seite, schließen diesen toten Raum wieder ab. Das Schöne an einer V-Loc-Naht ist, dass dies eine Stachelnaht ist, so dass sie das Gewebe um sie herum packt und Sie nach dem Gebrauch keine Knoten binden müssen. Es sperrt sich selbst. Ja, es sieht gut aus. Das ist wirklich schön. So, jetzt zeigt es Ihnen... Wo wir sind, ja, es zeigt... Sie gehen hier nach links und rechts und schließen dann die linke Seite. Siehst du, was ich getan habe? Komm wieder hoch. Ja, also über das gesamte Peritoneum. Ich stecke hier fest. Wenn Sie es mir noch einmal schnappen wollen, dann ist dieser Spot, dass... Ja, dir gegenüber. Danke, und ich kann mich dahinter einschleichen. Das, da. Ja, das ist gut. Kommen Sie mit der Kamera näher. Und dann Beutel von Douglas und dann linke Peritonealwand, also wieder nach oben, damit wir sehen können. Zeig mir, was ich suche... Ich denke, wenn Sie das straffen, ja, und dann sind wir einfach - schön, perfekt. Wie Sie sehen können, müssen wir hier jetzt die linke Seite des Rektums nehmen. Können Sie dieses Kabel für mich bewegen? Der nächste kann also immer noch großzügig sein, aber danach fangen wir an, kleinere Bissen zu nehmen, weil... Sie möchten also auf die linke Seite des Patienten gehen, oder? Ja. Lass uns ziehen - ja. Dies ist jetzt Peritoneum, kein Beutel mehr, so dass wir kleinere Bisse nehmen können. Du willst, dass ich immer noch an der Seite greife, ja? Ja, oh ja. Ja. Ja, das Cinching, ja. Ich denke, wir sind gut - holen Sie sich diesen kleinen Teil und gehen Sie dann zurück und schnappen Sie sich dieses Peritoneum. Alles klar. Es ist alles Gefühl. Ja, ich will nur bekommen, ich werde gehen... Lass uns dieses kleine bekommen... Ich denke, wir werden hier okay sein, wir werden die Schere oben brauchen. Ja, wir werden wahrscheinlich einen anderen brauchen. Du bist glücklich? Du willst gehen... Ich diskutiere darüber, ob ... Wir wollen... Eine hier durch, weil es diese Tasche gibt, also vielleicht eine hier durchstecken, weil sie auf dieser Seite sein soll, und das wird den Beutel noch weniger machen ... Schnapp dir das - wow, sie hat einen wirklich tiefen Beutel. Mit dieser Naht? Riffen Sie es wieder herum und einfach.... Ja, komm einfach mit diesem herum. Okay, schon. Aber Sie sehen, was ich damit meine, dass die Sackgasse verschwinden muss. ja. Also lass mich sehen, ob ich es kann - vielleicht komme ich zuerst hierher zurück, nur damit du nicht zu viel von einem ... Vielleicht möchten Sie dies abholen. Also machen wir eine- Ich werde diese Seite ergreifen. Ich würde es jetzt abholen, es wird wirklich schwer sein, es später abzuholen. Okay, aber das wird das letzte sein, denke ich. Das erhöht es wirklich, ja. Mm hmm. Begradigen Sie das einfach ... ja. Sehen Sie, wohin der Dünndarm gehen muss. Komm etwas näher, Marcus. Jetzt ist es nur noch das Peritoneum auf der linken Seite. Das, ja. Und dann ist das direkt an den Nähten. Und dann gehen wir über die Nähte und schließen, was noch übrig ist. Okay, lass uns das einfach ziehen, weil sie ein wenig ... Oh ja. Hilft, hilft. Jetzt sitzt es einfach, ja.

KAPITEL 11

Schön, also ist der Beutel von Douglas geschlossen, jetzt schließen wir hier einfach weiter das Peritoneum. Also einer einfach da, und dann einer mit all dem über dem Stich. Ich hab es. Jetzt mache ich mir keine Sorgen mehr, dass das Rektum dort hineinfällt, und - das einzige, was noch zu tun ist, ist... Okay, können Sie mir diese Seite zeigen? Irgendwie. Mal sehen - ja, wenn Sie diesen Darm wegziehen können. Ich schnappe mir das einfach, ja, ja, ja, ja, ja. Ich schnappe mir das einfach. Da ist es. Du wirst - nein, tu es nicht, es ist alles in Ordnung. Ich werde mir das nur schnappen, weil ich es nicht verlieren will. Alles klar, los geht's. Siehst du, also jetzt? Ich werde alles reduzieren, straffen, und das ist alles, was wir brauchen. Ja, schön. Und es ist nicht eng bis zu dem Punkt, an dem sich der Darm nicht bewegen kann, es bewegt sich immer noch, also mache ich mir keine Sorgen über Verstopfungen, aber ich bin auch glücklich, weil jetzt kein Dünndarm durchgehen wird. Rechts. Ich werde immer noch hier reingehen. Rechts. Sie haben also immer noch einen Beutel Douglas, und es ist kein kleiner, oder? Das stimmt. Aber es ist deutlich kleiner als zuvor. Gut. So ist das Peritoneum geschlossen, das Rektum ist suspendiert, der Beutel von Douglas... Marschieren Sie nach unten und überqueren Sie einfach das kleine Loch dort. Ja, ja. Das kann ich. Ich werde einfach hochmarschieren. Ja, jetzt haben wir es komplett geschlossen. Und wir sind oft genug auf den V-Loc zurückgegangen, damit er einrastet, damit wir ihn schneiden können.

KAPITEL 12

Wie Sie hier sehen können, so hat sie - ihre Vorderwand, sie hat eigentlich keinen vorderen oder apikalen Prolaps. Ihre Rückwand ist auch sehr gerade, aber sie hat das, wenn ich eine rektale Untersuchung mache, hat sie diese Tasche hier, und diesen sehr, sehr, sehr schwachen DammkörperJa, was wir also tun werden, ist, dass wir das wieder aufbauen werden, und sie ist nicht sexuell aktiv, also werden wir ihre Öffnung ziemlich klein machen, wir werden eine sogenannte Levator-Plikation machen, was bedeutet, dass wir die Levator ANI-Muskeln zusammenbringen werden, und das hilft tatsächlich, zu verhindern, dass der Prolaps zurückkehrt. Aber es schließt Geschlechtsverkehr aus, so dass Sie dies nur bei Frauen tun können, die nicht sexuell aktiv sind wie diese Patientin.

Also haben wir uns auf einen dreieckigen Schnitt eingestellt, den wir machen werden, wir injizieren jetzt mit einem verdünnten, wir injizieren mit verdünntem Marcain. Dies ermöglicht sowohl Hydrodissektion als auch Analgesie. Können wir bitte einen Sog für den Po bekommen? Oh, danke, perfekt. Also hat sie auch das - das ist ein Harnröhrenkarunkel, der eigentlich so aussieht, als würde er vielleicht sogar einen Harnröhrenprolaps haben. Sie hat also definitiv eine Kollagen- / Gefäßerkrankung, die ihren Prolaps für jemanden verursacht, der keine Kinder hatte.

Wir werden eigentlich nur eine Perineorrhaphy machen. Sie braucht keine vordere Unterstützung, also werden wir einfach eine wirklich große Perineorrhaphie mit einer Levator-Plikation machen und diesen perinealen Körper aufbauen. Sie ist also gut. Mm hmm. Und geh mehr wie ein Schmetterling hinauf, bis zu den Allisen. Jetzt untergraben wir also das Vaginalepithel. Also werden wir eine kleine posteriore Reparatur oder posteriore Kolporrhaphy durchführen. Epithel, das können Sie einfach abschneiden. Ich nehme ein bisschen weniger T-Berg. Weniger T-berg? Ja. So wurden die Häfen von Dr. Bordeianou und seinem Team geschlossen. Also sezieren wir das Muskelgewebe aus dem Epithelgewebe, um in der Mittellinie zu plikieren. Unter uns ist also das Rektum, also stellen wir sicher, dass wir entlang des Epithels oberflächlich sind. Wir wollen nicht ins Rektum gelangen. Bei der vaginalen Chirurgie dreht sich alles um Traktion, Gegentraktion, also biete ich der Traktion Gegentraktion an, die es uns ermöglicht, unsere Ebene zu finden, wo wir sezieren können. Okay, das ist gut. Es gibt hier also wirklich keinen perinealen Körper, es ist wie nichts, also werden wir das wieder aufbauen. Alles klar. Lassen Sie uns den Scheitelpunkt markieren. Können wir ein 2-0 bekommen? 2:0 Vicryl? Ja, und ein CT-2?

Holen Sie sich einfach das Epithel, ja. Mm hmm. ja. Wir müssen danach nur noch cysto. In Ordnung, lass uns noch einen machen, und dann machen wir unsere U-Stiche. Sie braucht kein Muskelrelaxans mehr. Ich nehme diese 0 Vicryl.

Also haben wir gerade die vaginale Spitze markiert, denn wenn wir diese ausgedehnte Perineorrhaphy mit Levatorplikation machen, ist es schwierig, das vaginale Epithel zu sehen, also wenn Sie es nicht markieren, kämpfen Sie darum, die Exzision zu schließen, also haben wir das gerade getan, wir haben es einfach markiert, und jetzt werden wir die Levatormuskeln zusammenbringen und dadurch die Genitalpause verkleinern, und baut den perinealen Körper wieder auf. Nehmen wir diese ab. Es ist tief drin. Das ist tief, schnapp dir das Epithel. Das Gleiche, tief unter dem... Haben Sie mehr davon? Noch eins?

Wenn Sie also Ihren Finger in die Vagina stecken, können Sie tatsächlich spüren, dass Sie ein Regal aufbauen, was Sie nicht wieder bei jemandem wollen, der sexuell aktiv ist, sondern bei jemandem, der es nicht ist, dann ist es das, was Sie irgendwie fühlen wollen, Du baust nur diesen Muskelkörper wieder auf, den perinealen Körper. Alles klar, schneiden Sie das. Genau, unter. Tauchen Sie irgendwie tief und dann nach oben. Mm hmm. Dasselbe auf der anderen Seite. Mm hmm. Tief bis tief, ja. Mm hmm. Ja, gut, das wird eine gute bekommen. Es kommt gut. Okay, binden Sie das, und dann werden wir fühlen, ob wir mehr tun wollen. Und unser Cysto ist eingerichtet? Prima.

Also kann ich - es ist wirklich, wissen Sie, ein Finger hinein. Ihre genitale Pause ist also ziemlich eng. Jetzt schließen wir - wir können ihr die... Das ist ein 70 Grad, oder? Es sind die 50, die in die... Okay. Gut, schön. Jetzt schließen wir einfach das Epithel. Ich nehme einen nassen Raytek. Versuchen Sie zu gehen - können Sie versuchen, unter dieser Haut zu tauchen, sub-q. Ich mag es, den Knoten hinter dem Jungfernhäutchen zu binden, damit sie nicht auf dem Knoten sitzen. Gut.

Sie können also einen Finger hineinbekommen, damit Sie eine Prüfung machen können. Wir haben den perinealen Körper wieder aufgebaut. Wenn ich eine rektale Untersuchung mache, ist der Dammkörper jetzt aufgebaut. Und wir achten auch darauf, dass sich am Ende des Eingriffs keine Nähte im Rektum befinden. Ich brauche einen anderen rechten Handschuh, bitte.

KAPITEL 13

Also machen wir jetzt eine Zystoskopie. Wir wollen sicherstellen, dass wir die Harnleiterdüsen sehen. Als wir dieses laparoskopische Verfahren durchführten, können Sie Harnleiterknicke haben, wenn Sie dieses Peritoneum schließen, also möchte ich sicherstellen, dass wir schöne Harnleiterdüsen sehen, wir wollen sicherstellen, dass wir keine Stiche in der Blase sehen. Der Patient bekam Fluorescein, so dass wir die Harnleiteröffnung und den Urinstrahl aus den Nieren sehen können. Schauen wir uns also zuerst die Harnleiteröffnungen an, wenn wir sie finden können. Da ist es. Genau dort, also konzentriere dich, und du kannst sie ein wenig mehr füllen. Los geht's, also gibt es schönes, neongrünes, das ist Fluorescein, das IV bekommen hat. Das war also ihre rechte Harnleiteröffnung, also arbeitet ihr rechter Harnleiter, also schauen wir uns jetzt ihre linke an. Bitte schön. Es wird.

KAPITEL 14

Sie haben also gerade eine Standard-Nahtrektopexie gesehen, und die Schlüsselpunkte dort sind die vollständige Sezierung des Rektums bis zum Beckenboden, sowohl posterior als auch anterior. Ich kann die Bedeutung der vorderen Dissektion nicht genug betonen. Nachdem die Naht platziert und das Rektum resuspendiert ist, ist es immer eine gute Idee, das Peritoneum zu schließen, und wenn der Patient eine Enterozele hat, auch den Beutel von Douglas zu schließen, wie wir es bei dieser Operation getan haben. Sie müssen darüber nachdenken, den Beutel von Douglas zu schließen, um ihn zu planen, und ich empfehle, Ihre urogynäkologischen Kollegen in diesen Schritt des Verfahrens einzubeziehen, da sie manchmal auch die hintere Vagina mit oder ohne Netz aufheben möchten. Ich denke, es ist wirklich wichtig, jedes Mal ein Gespräch mit dem Urogynäkologie-Team zu führen, wenn man sich mit irgendeiner Art von Beckenorganprolaps befasst, einschließlich Rektumprolaps, weil so viele Patienten mit dieser Erkrankung eine koexistierende Pathologie haben, und wenn Sie nicht darüber nachdenken, dann beheben Sie nur die Hälfte des Problems, und dann kann dieser Patient zu einem späteren Zeitpunkt eine weitere Operation benötigen. Wir sind in unserem Ansatz zur Behandlung dieser Patienten ziemlich systematisch geworden und besprechen jeden dieser Patienten, bevor sie in einem multizentrischen multidisziplinären Teammeeting in den Operationssaal gehen. Es ist im Wesentlichen dasselbe, was Sie für einen Krebspatienten erwarten würden, außer in diesem Fall ist es für einen Beckenorganprolapspatienten, wo wir im Raum mit dem Urogynäkologie-Team, mit dem Gastroenterologie-Team, mit dem Urologie-Team, mit dem Physiotherapie-Team, mit unseren Radiologen, und wir überprüfen die Pathologie und entwickeln einen Plan, der Sinn macht und jedes der Kompartimente anspricht, und ich denke, dass dies entscheidend für den Erfolg einer Operation ist.

Postoperativ ist der Genesungsverlauf bei diesen Patienten eigentlich unkompliziert, und bei jungen Patienten schicken wir sie routinemäßig am selben Tag nach Hause. Sie ist ein bisschen älter und könnte über Nacht bleiben - wir werden sehen. Was wir normalerweise tun, ist, dass wir im Aufwachraum das tun, was wir eine Gyn-Voiding-Studie nennen, bei der wir die Blase mit Flüssigkeit füllen und dann sehen, ob der Patient seine Blase entleeren kann oder nicht. Manchmal gibt es eine kleine Verzögerung der Entleerung, und wenn das der Fall ist, behalten wir die Patienten über Nacht und versuchen es am Morgen erneut. Manchmal können die Patienten sogar am Morgen ihre Blase nicht entleeren, in diesem Fall müssen wir sie für etwa eine Woche mit einem Katheter nach Hause schicken. Vermutlich, weil wir die parasympathische Innervation der Blase stören, wenn wir die Dissektion durchführen, aber glücklicherweise ist das sehr selten, und das ist wahrscheinlich die häufigste Komplikation. Ansonsten ist es das Übliche - Infektionen, Abszesse, die zum Glück unglaublich selten sind. Ja, theoretisch könnte man das Rektum während der Dissektion perforieren, was eine Katastrophe wäre, und das würde eine Laparotomie und sogar eine vorübergehende Ablenkung erfordern. Und schließlich, wenn Sie dies nicht tun - besonders wenn Sie das Peritoneum nicht schließen, könnten Sie einen frühen Dünndarmverschluss aus dem Dünndarm bekommen, der in den Raum zwischen Rektum und Kreuzbein fällt, posterior, und dort gefangen ist.