• 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण और लेप्रोस्कोपिक पहुँच
  • 3. श्रोणि से बाहर आंत्र कम
  • 4. टांके के लिए त्रिक Promontory की तैयारी
  • 5. मलाशय जुटाव
  • 6. टांका
  • 7. समीक्षा प्रगति
  • 8. Culdoplasty के लिए दृष्टिकोण
  • 9. Culdoplasty
  • 10. डगलस के थैली पुनर्निर्माण
  • 11. समाप्त बंद Peritoneum
  • 12. Perineorrhaphy और Levator Plication
  • 13. Cystoscopy
  • 14. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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लेप्रोस्कोपिक टांका Rectopexy Culdoplasty के साथ, योनि की दीवार की मरम्मत, और रेक्टल प्रोलैप्स के लिए Perineorrhaphy

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Marcus V. Ortega, MD1,2; Emily C. Von Bargen, DO1,2*; Liliana G. Bordeianou, MD1,3*

1Pelvic Floor Disorders Center, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
2Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
3Section of Colorectal Surgery, Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, MA
*Operating Surgeons

Main Text

रोगी एक 87 वर्षीय महिला है जिसने कब्ज और परेशान रेक्टल प्रोलैप्स के इतिहास के साथ प्रस्तुत किया, जिसके लिए मैन्युअल रेक्टल प्रोलैप्स में कमी की आवश्यकता होती है। परीक्षा में, उसे पूर्ण मोटाई वाले रेक्टल प्रोलैप्स और स्टेज II पोस्टीरियर योनि दीवार श्रोणि अंग प्रोलैप्स पाया गया था। वह अपने प्रोलैप्स के निश्चित सर्जिकल प्रबंधन की इच्छा रखती थी और एक लेप्रोस्कोपिक सिवनी रेक्टोपेक्सी और पीछे की योनि की दीवार की मरम्मत और पेरिनेओरहाफी का विकल्प चुना। उसके पास एनोरेक्टल फिजियोलॉजी और यूरोडायनामिक परीक्षण था, साथ ही सर्जिकल योजना के साथ सहायता करने के लिए सर्जरी से पहले एक डीफेकोग्राफी भी थी। सर्जरी जटिल थी। उसे पहले दिन पोस्टऑपरेटिव पर छुट्टी दे दी गई थी और उसकी पोस्टऑपरेटिव रिकवरी असाधारण थी।

रोगी एक 87 वर्षीय महिला है जो कब्ज के साथ चिड़चिड़ा आंत्र सिंड्रोम के लिए महत्वपूर्ण पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ है, जो आहार परिवर्तन और परेशान मलाशय उभड़ा हुआ है कि मैनुअल कमी की आवश्यकता के लिए कब्ज दुर्दम्य के लक्षणों के साथ प्रस्तुत किया। उसने मूत्र असंयम से इनकार किया। वह अशिष्ट है और यौन रूप से सक्रिय नहीं है।

परीक्षा पर, उसका पेट नरम, गैर-समन्वित, और हर्निया के किसी भी सबूत के बिना nontender था। वह एक अच्छी तरह से चंगा ऊर्ध्वाधर मिडलाइन त्वचा चीरा था. श्रोणि परीक्षा पर, वाल्सलवा के साथ, पीछे की योनि की दीवार हाइमन से परे 1 सेमी नीचे उतरती है। Rectovaginal परीक्षा पर, वह एक rectovaginal जेब था. अंत में, कमोड पर बैठे हुए, उसे तनाव के साथ पूर्ण मोटाई वाले रेक्टल प्रोलैप्स के साथ-साथ आराम से एक पैटुलस गुदा पाया गया।

रोगी defecography से गुजरा, और परिणाम चित्रा 1 में देखा जा सकता है।
 

Figure 1


चित्र 1. Defecography परिणाम
मलाशय प्रोलैप्स के साथ पूर्ण मोटाई rectorectal intususception.
मलाशय और योनि में एक एंटरोसेले का बाद में इंटुसससेप्शन।

एनोरेक्टल मनोमिति पर, उसे आराम और निचोड़ दोनों में बहुत कम स्वर पाया गया था। यूरोडायनामिक परीक्षण (यूडीटी) गुप्त तनाव मूत्र असंयम को बाहर करने के लिए किया गया था। यूडीटी पर, प्रोलैप्स में कमी, कोई डिट्रसर ओवरएक्टिविटी और सामान्य मूत्राशय क्षमता के साथ कोई तनाव मूत्र असंयम नहीं था। प्रोलैप्स मरम्मत के समय कोई एंटी-असंयम प्रक्रिया के लिए सिफारिश नहीं की गई थी।

defecography पर, मलाशय और योनि में एक enterocele prolapsing के साथ एक मलाशय prolapse था।

उनके प्रीऑपरेटिव प्रयोगशाला अध्ययनों में पूर्ण रक्त गणना, बुनियादी चयापचय पैनल और एक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) शामिल थे। सभी मान सामान्य सीमाओं के भीतर थे। ईसीजी ने सामान्य साइनस लय दिखाई। उसे सर्जरी के लिए चिकित्सकीय रूप से मंजूरी दे दी गई थी।

यदि अनुपचारित, मलाशय प्रोलैप्स गुदा असंयम को गुदा स्फिंक्टर और बाद में न्यूरोपैथी के पुराने खिंचाव के लिए माध्यमिक रूप से जन्म दे सकता है। कब्ज या अवरुद्ध शौच भी देखा जा सकता है। शायद ही कभी, रेक्टल प्रोलैप्स प्रोलैप्स प्रोलैप्स्ड मलाशय के कारावास या गला घोंटने का कारण बन सकता है। 1 वहाँ मलाशय prolapse ischemia2 और gangrene की दुर्लभ रिपोर्टें हैं. 3

रेक्टल प्रोलैप्स का उपचार रोगी के लक्षणों, लक्ष्यों और पिछले चिकित्सा और सर्जिकल इतिहास पर निर्भर करता है। दुर्भाग्य से, इस स्थिति में गैर-शल्य चिकित्सा उपचार विकल्प नहीं हैं, और आम तौर पर, अपेक्षित प्रबंधन को हतोत्साहित किया जाता है क्योंकि रेक्टल प्रोलैप्स समय के साथ खराब हो जाता है; यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो यह गुदा असंयम का कारण बन सकता है।

रेक्टल प्रोलैप्स के उपचार के लिए सर्जिकल विकल्पों में शामिल हैं:

  1. खुला या न्यूनतम इनवेसिव (लेप्रोस्कोपिक या रोबोटिक) पश्चवर्ती सिवनी रेक्टोपेक्सी:
    • सिग्मोइड लकीर के बिना - यह विशेष रूप से असंयम वाले रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है या जो असंयम के लिए उच्च जोखिम में हैं (यानी एनोरेक्टल फिजियोलॉजी परीक्षण पर बहुत कम गुदा दबाव के साथ)।
    • सिग्मॉइड लकीर के साथ - सहवर्ती कब्ज वाले रोगियों के लिए।
    • एक खुली या न्यूनतम इनवेसिव तकनीक के साथ आगे बढ़ने का निर्णय प्रदाता अनुभव और रोगी उपयुक्तता द्वारा निर्देशित होता है।
  2. खुला या न्यूनतम इनवेसिव (लेप्रोस्कोपिक या रोबोट) वेंट्रल मेष रेक्टोपेक्सी: यह दृष्टिकोण मलाशय के विच्छेदन को पीछे छोड़ देता है और इस प्रकार इसे तंत्रिका-बख्शने वाला माना जाता है। यह आंतरिक intususception और पूर्ण मोटाई prolapse के साथ रोगियों के लिए वर्णित किया गया था। यह सहवर्ती cul-de-sac hernias (enteroceles, sigmoidoceles) या फेकल असंयम और कब्ज दोनों के लक्षणों वाले रोगियों के साथ रोगियों के लिए एक अच्छा विकल्प है। यह उल्लेख करना महत्वपूर्ण है कि संबंधित रेक्टोसेले वाले रोगियों को एक संयुक्त सैक्रोकोल्पोपेक्सी की पेशकश की जा सकती है जब योनि के शीर्ष को खराब रूप से निलंबित कर दिया जाता है। ऐसे मामलों में जहां एक एंटरोसेले को संबोधित करने की आवश्यकता होती है, उन रोगियों को जो देशी ऊतक की मरम्मत की मांग कर रहे हैं, उन्हें अक्सर एक कुल्डोप्लास्टी की पेशकश की जाती है।
  3. पेरिनेल: यह दृष्टिकोण कम रुग्णता के साथ जुड़ा हुआ है; हालांकि, यह माना जाता है कि कई लोगों द्वारा पुनरावृत्ति के बहुत अधिक जोखिम का कारण बनता है। कार्यात्मक परिणाम के बारे में भी बहुत बहस है, कुछ विशेषज्ञों ने गैर-प्रतिरोधी पेट के दृष्टिकोण के साथ इलाज किए गए रोगियों की तुलना में पोस्टऑपरेटिव फेकल असंयम में वृद्धि का सुझाव दिया है। इन चिंताओं को देखते हुए, आम तौर पर, यह दृष्टिकोण महत्वपूर्ण कोमोर्बिडिटीज वाले रोगियों के लिए आरक्षित है।

अमेरिकन सोसाइटी ऑफ कोलन एंड रेक्टल सर्जन अन्यथा स्वस्थ रोगियों में रेक्टल फिक्सेशन जैसी पेट की प्रक्रियाओं की सिफारिश करते हैं। 4 पेरिनियल दृष्टिकोण पहले से मौजूद कोमोर्बिडिटीज वाले रोगियों के लिए आरक्षित किया जाना चाहिए और जहां प्रक्रिया रुग्णता को कम करना वांछित है।

सर्जिकल मरम्मत के बावजूद, कब्ज जैसी कार्यात्मक समस्याएं बनी रह सकती हैं। 1, 3 प्रक्रिया का विकल्प भी कुछ रोगियों में fecal असंयम (एक आंत्र लकीर के बाद) या कब्ज (श्रोणि मंजिल के denervation के बाद) precipitating द्वारा समारोह खराब कर सकते हैं।

अमेरिका में 3% महिलाओं के रूप में कई पैल्विक अंग prolapse, 1 और मलाशय prolapse के कुछ रूप है रिपोर्ट 65 वर्ष से अधिक उम्र के वयस्कों के 1% को प्रभावित करता है। 5

रेक्टल प्रोलैप्स के लिए जोखिम कारकों में महिला लिंग, 1, 5 की उम्र 40,1, 5 मल्टीपैरिटी से अधिक, 1, 6 शिशुओं की योनि प्रसव शामिल हैं जो गर्भावधि आयु के लिए बड़े हैं, 1 और पुरानी कब्ज। 1 अन्य जोखिम कारकों में श्रोणि शारीरिक असामान्यताएं जैसे डगलस की गहरी थैली, श्रोणि तल या गुदा नहर की एटोनिक स्थिति, और मलाशय के सामान्य निर्धारण की कमी शामिल हैं। 1 संयोजी ऊतक विकार जैसे मार्फन और एहलर्स-डैनलोस सिंड्रोम और स्ट्रोक, मनोभ्रंश और रीढ़ की हड्डी के घावों जैसी कुछ न्यूरोलॉजिकल स्थितियों को भी रेक्टल प्रोलैप्स से जोड़ा गया है। 1

मलाशय प्रोलैप्स का कारण बहुक्रियात्मक है। आम तौर पर, यह मलाशय के एक intususception के रूप में शुरू होता है जो एक पैटुलस गुदा के माध्यम से मलाशय के अंतिम evisceration के लिए प्रगति करता है। 1, 5, 6

ऐसी शारीरिक विशेषताएं हैं जिन्हें मलाशय प्रोलैप्स से जुड़े होने के लिए वर्णित किया गया है जैसे कि एक अनावश्यक अवग्रह बृहदान्त्र, लेवेटर एनी का डायस्टेसिस, डीप क्यूल-डी-सैक, और मलाशय के सामान्य निर्धारण की कमी, एक असाधारण हाइपरमोबाइल मेसोरेक्टम और पार्श्व स्नायुबंधन की शिथिलता को जन्म देता है। सर्जरी का लक्ष्य शरीर रचना विज्ञान को बहाल करना और इन विशेषताओं को संबोधित करना है।

इस रोगी के लिए, क्योंकि एनोरेक्टल मैनोमेट्री ने आराम से और निचोड़ के साथ कम स्फिंक्टर टोन दिखाया, यह महसूस किया गया कि इन कम दबावों ने उसे आंत्र लकीर की आवश्यकता वाली किसी भी सर्जरी के साथ फेकल असंयम विकसित करने के जोखिम में डाल दिया। इसने लकीर रेक्टोपेक्सी के बजाय लकीर के बिना एक रेक्टोपेक्सी की पेशकश करने का निर्णय लिया।

उसकी defecography पर enterocele के निष्कर्षों को देखते हुए, हमने सर्जरी के समय इसे संबोधित करने के सर्वोत्तम तरीकों पर चर्चा की। एक वेंट्रल मेष rectopexy बनाम culdoplasty के विकल्प पर चर्चा की गई थी। आखिरकार, यह निर्धारित किया गया था कि, इस तथ्य को देखते हुए कि योनि की पीछे की दीवार को अच्छी तरह से निलंबित कर दिया गया था, वह शायद एक देशी मरम्मत जैसे कि एक कुल्डोप्लास्टी के साथ बहुत अच्छी तरह से करेगी, और यह जाल किया जा सकता है कि भविष्य की पुनरावृत्ति होनी चाहिए।

मूल्यांकन और परामर्श के बाद, इस रोगी ने एक सर्जिकल प्रक्रिया का विकल्प चुना।

रोगी को ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया जहां एक एंडोट्रेचियल ट्यूब के साथ सामान्य संज्ञाहरण प्राप्त किया गया था। एक मौखिक गैस्ट्रिक ट्यूब रखा गया था। वह शिरापरक thromboembolism प्रोफिलैक्सिस और अंतःशिरा cefazolin और एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस के लिए metronidazole के लिए चमड़े के नीचे हेपरिन प्राप्त किया। उसे पीले-फिन स्टिरप में पृष्ठीय लिथोटॉमी स्थिति में रखा गया था। मूत्राशय में एक अंतर्निहित फोले कैथेटर रखा गया था और मूत्राशय को सूखा दिया गया था।

पेट में प्रवेश Hasson तकनीक का उपयोग कर प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत किया गया था। एक बार पेट में प्रवेश की पुष्टि होने के बाद, पेट को सीओ2 के साथ संक्रमित किया गया था। एक पेट का सर्वेक्षण किया गया था, और डगलस की एक गहरी थैली, सामान्य छोटे और बड़े आंत्र, साथ ही साथ सामान्य गर्भाशय और एडनेक्सा होने के लिए नोट किया गया था। तीन अतिरिक्त लेप्रोस्कोपिक बंदरगाहों को प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन के तहत रखा गया था: दाएं निचले चतुर्थांश में एक 10-मिमी पोर्ट, दाएं ऊपरी चतुर्थांश में 5-मिमी पोर्ट, और बाएं निचले चतुर्थांश में 5-मिमी पोर्ट। मलाशय प्रोलैप्स को कम कर दिया गया था। एक बार जब प्रीसेक्रल एनाटॉमी को एस 1 के स्तर पर पहचाना गया था, तो हार्मोनिक डिवाइस के साथ त्रिक प्रोमोंटोरी को साफ कर दिया गया था। हार्मोनिक का उपयोग करते हुए, मलाशय को अपने त्रिक और पार्श्व अनुलग्नकों से मुक्त कर दिया गया था, जिसमें मलाशय के दाहिने पार्श्व डंठल को ट्रांसेक्ट करने के लिए सावधानीपूर्वक ध्यान दिया गया था, जबकि मलाशय के कुछ संरक्षण को बनाए रखने के लिए बाईं ओर संरक्षित किया गया था। डगलस की गहरी थैली को सबसे दूरस्थ छोर पर खोला गया था, और पूर्वकाल मलाशय को योनि से पेरिनेल शरीर में अलग कर दिया गया था।

मलाशय को तब 0 गोर-टेक्स के तीन टांके के साथ त्रिक प्रोमोंटोरी में तनाव पर सुरक्षित किया गया था। मलाशय को पेट में ऊंचा किया गया था, और डगलस के थैली के कटे हुए किनारे को त्रिक प्रोमोंटोरी के स्तर तक बढ़ाया गया था। सभी टांके extracorporeally नीचे बंधे हुए थे।

एक बार टांका rectopexy पूरा हो गया था, ध्यान लेप्रोस्कोपिक culdoplasty करने के लिए बदल गया था। पहले से रखे गए लेप्रोस्कोपिक बंदरगाहों का उपयोग करते हुए, 3-0 वी-एलओसी कंटीले टांके लगाए गए थे। पूर्वकाल मलाशय और श्रोणि पक्ष की दीवार को ओवरलाइंग पेरिटोनियम अनुमानित था, इस प्रकार पीछे के cul-de-sac को खत्म कर दिया गया था।

सिस्टोस्कोपी तब किया गया था, पत्थरों, घावों या विदेशी वस्तुओं के सबूत के बिना मजबूत द्विपक्षीय मूत्रवाहिनी जेट विमानों और सामान्य मूत्राशय म्यूकोसा के लिए उल्लेखनीय था।

12-मिमी सही निचले चतुर्थांश बंदरगाह के प्रावरणी को एक लेप्रोस्कोपिक प्रावरणी बंद करने वाले उपकरण का उपयोग करके 0 विक्रिल (पॉलीग्लैक्टिन 910) के साथ बंद कर दिया गया था। नाभि प्रावरणी प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन के तहत 0 Vicryl (Polyglactin 910) के साथ बंद कर दिया गया था। त्वचा के चीरों को तब 4-0 मोनोक्रिल (Poliglecaprone 25) का उपयोग करके फिर से अनुमोदित किया गया था, जिसके बाद स्टेरी-स्ट्रिप्स थे।

एक बार लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया पूरी हो जाने के बाद, ध्यान फिर पीछे की मरम्मत की ओर मुड़ गया और पीछे की योनि की दीवार प्रोलैप्स को संबोधित करने के लिए पेरिनेओरहाफी का विस्तार किया गया। पीछे के फोरचेट को एलिस क्लैंप के साथ दोनों तरफ से समझा गया था। प्रत्याशित विच्छेदन के क्षेत्र को तब एपिनेफ्रीन के साथ 0.25% मार्केन के साथ इंजेक्ट किया गया था। एक हीरे के आकार का चीरा तब पेरिनियल शरीर की त्वचा और पीछे की योनि उपकला पर बनाया गया था। पेरिनेल शरीर और पश्च योनि उपकला overlying त्वचा excised था. पेरिनेल शरीर को रेक्टोवाजिनल सेप्टम से तेजी से विच्छेदित किया गया था। मिडलाइन योनि चीरा तब पेरिनियम से रेक्टोसील के समीपस्थ सीमा तक बनाया गया था। योनि उपकला को तब अंतर्निहित रेक्टोवेजाइनल संयोजी ऊतक से विच्छेदित किया गया था। मार्गदर्शन के लिए मलाशय में रखी गई उंगली का उपयोग करते हुए, रेक्टोवेजाइनल फाइब्रोमस्कुलर परत को 2-0 पीडीएस द्वितीय (पॉलीडिओक्सानोन) का उपयोग करके एक चल रहे फैशन में शामिल किया गया था। सुदृढीकरण के लिए एक अतिरिक्त परत रखी गई थी। इस प्रकार पीछे की योनि की दीवार का उत्कृष्ट समर्थन प्राप्त किया गया था, और अतिरिक्त योनि उपकला को छंटनी की गई थी। पेरिनियल शरीर को रेक्टोवेजाइनल प्रावरणी से फिर से जोड़ा गया था और 0 विक्रिल (पॉलीग्लैक्टिन 910) के मुकुट टांके की एक श्रृंखला का उपयोग करके फिर से बनाया गया था। मिडलाइन चीरा को तब 2-0 विक्रिल (पॉलीग्लैक्टिन 910) का उपयोग करके एक चल रहे फैशन में बंद कर दिया गया था। पेरिनेम को चमड़े के अंदर और चमड़े के नीचे के टांके के साथ बंद कर दिया गया था। मरम्मत के बाद एक डिजिटल रेक्टल परीक्षा के साथ मलाशय की चोट को बाहर रखा गया था।

रोगी को पोस्टऑपरेटिव दिन पर एक बैकफिल voiding परीक्षण से गुजरना पड़ा। मूत्राशय को फोले कैथेटर के माध्यम से 300 मिलीलीटर बाँझ पानी से भरा गया था। फोले कैथेटर को हटा दिया गया था, और रोगी 200 मिलीलीटर से अधिक शून्य करने में सक्षम था, जिससे शून्य परीक्षण पारित हो गया। इसके बाद, उसने सभी डिस्चार्ज मानदंडों को पूरा किया और एक असाधारण अस्पताल में रहने के बाद एक दिन बाद घर से छुट्टी दे दी गई।

रोगी को दो और सात सप्ताह बाद देखा गया था। इन यात्राओं में, उसने बताया कि वह अच्छी तरह से कर रही थी और प्रोलैप्स, गुदा या मूत्र असंयम, या शून्यता के किसी भी लक्षण से इनकार कर दिया।

  • हार्मोनिक स्केलपेल (जॉनसन एंड जॉनसन यूएसए)
  • 70 डिग्री सिस्टोस्कोप

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

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