镫骨切开术（耳内）

耳硬化症是一种以骨骼生长异常为特征的疾病，会抑制镫骨的运动，导致逐渐的传导性听力损失。治疗选择包括观察、使用助听器和手术干预。如果患者选择手术，可以进行镫骨切开术或镫骨切除术，以将镫骨从硬化骨中解放出来。在采用耳内入路进行镫骨切开术的情况下，通过从前耳道延伸到切口的小切口（也称为耳道间切迹）进入中耳。然后，外科医生继续去除镫骨的上部结构，在镫骨的脚踏板上创建一个开口，然后将假体放入开口中，然后将其连接到砧骨。该程序的结果通常是积极的，90-95% 的患者的听力有所改善。

传导性听力损失;耳硬化症;镫骨切除术;微创手术;耳科;气骨间隙。

中耳包含三块称为听小骨的小骨头：锤骨、砧骨和镫骨。这些骨骼通过将振动从鼓膜传递到中耳的椭圆形窗口，在听力中起着至关重要的作用。镫骨是人体中最小的骨头，它连接砧骨和椭圆形窗口。从鼓膜到中耳的振动传导中断会导致传导性听力损失。传导性听力损失的一个潜在原因是耳硬化症，约占白人人口的 10%;它在日本人和南美人群中不太常见，在非裔美国人中很少见。¹ 在耳硬化症患者中，骨骼异常生长导致镫骨足板固定。^1-3 镫骨固定会阻止耳朵的正常传导机制，导致进行性听力损失、耳鸣和头晕。¹

耳硬化症的治疗包括观察、助听器和手术。耳硬化症的标准手术干预是完全切除镫骨（镫骨切除术）或脚踏板开窗（镫骨切开术）并用假体植入物替换。⁴ 镫骨上部结构被移除并替换为假体，从而在两种手术中恢复传导和听力。大量研究表明，这两种手术的成功率都很高，而且长期稳定性很强;然而，与镫骨切除术相比，镫骨切开术已被证明可以提供更好的高频听力改善和更低的并发症发生率。^4,5 可以在显微镜下使用激光或微型钻头去除镫骨。在镫骨切开术中，镫骨上部结构被去除，并在脚踏板上开窗。然后将镫骨假体插入开窗并固定在砧骨上。

在镫骨切开术或镫骨切除术中，可以通过耳内或经耳道入路进入中耳。⁵ 在耳内入路中，如本文所述，镫骨通过从前耳道延伸到切口（耳道间切迹）的切口进入。耳后入路利用耳后沟的弯曲切口。经耳道入路使用鼓膜外侧 8-10 mm 的皮肤切口进入镫骨，从而提供镫骨上部结构的有限可视化。⁵ 所选方法通常基于患者和外科医生的偏好。

耳硬化症患者通常会出现逐渐进展的听力损失，可以是对称性的或不对称性的。患者还可能描述在嘈杂环境中听力改善（Willis 耳聋）。⁶ 一些患者可能有耳硬化症家族史，因为研究表明常染色体显性遗传模式具有不同的外显率。⁷

耳硬化症患者在体格检查中外耳和外耳道正常。鼓膜呈珍珠白色、透明、不回缩或凸出，无炎症迹象。使用 512 Hz 音叉进行的 Webber 和 Rinne 试验将显示患耳的骨传导大于气导，并偏向患耳一侧（阴性试验 [异常]）。^3,4,6 听力图在所有频率上都显示传导性或混合性听力损失≥ 25 分贝。此外，可以通过发出响亮的声学声音和评估镫骨肌的收缩来评估声反射。声反射评估显示早期偏转阳性是耳硬化症的一个显著体征。可以进行耳镜检查以评估听小骨的运动，并排除穿孔是传导性听力损失的原因。虽然耳镜检查是全面耳部检查的重要组成部分，但它并不是专门用于排除积液的。相反，鼓室压力测定法是检测积液存在的首选方法。³

颞骨计算机断层扫描 （CT） 扫描在考虑对儿童和先天性镫骨固定患者进行手术时选择性使用。⁶ CT 也可用于排除 X 连锁外淋巴管 （CSF） gusher 综合征和半规管上裂开，这两者都是禁忌证，不适合镫骨切开术。⁶

耳硬化症患者通常会出现进行性听力损失，通常从生命的第 4 个十年开始。³ 三分之二的患者为女性，大多数患者患有双侧听力损失。

耳硬化症的治疗选择包括观察、放大音频的助听器和手术干预。^3,6

治疗的目标是改善听力，但预计手术不会逆转耳鸣。^3,6

如果患者患有传导性听力损失且 Rinne 试验阴性（异常），并且已被证明继发于镫骨足板固定，则强烈考虑手术。此外，具有足够骨传导阈值和听力测试中良好的言语阈值和单词识别能力的患者是很好的手术候选人。^3,6 镫骨切开术禁用于活动性中耳感染、鼓膜穿孔、内耳畸形或内淋巴积水（梅尼埃病）的患者。

John Shea 博士于 1959 年率先进行了镫骨切除术。⁴ 自问世以来，技术、假肢材料和设计方面的创新提高了安全性和结果。随后假体材料的进步以及微钻和激光的出现使外科医生能够只去除一块镫骨并在脚踏板上钻一个小孔，以便安装活塞形假肢，从而创建了镫骨切开术。在比较镫骨切开术和镫骨切除术结局的研究中，发现镫骨切开术提供更好的高频听力改善和更低的并发症发生率。^4,5

镫骨切开术可以在全身麻醉或局部麻醉下进行，具体取决于患者的健康状况和偏好。患者的体位是外科医生可以从坐姿直接看到耳道下方的。准备和悬垂后，从前耳道到切口（耳道间切迹）做一个切口，并通过双极烧灼术实现止血。然后，使用钝头和锐度解剖暴露骨软骨交界处。使用 House Lancet 沿骨膜下平面向下抬高软组织以形成鼓室鼻道皮瓣。去除多余的筋膜以避免管状胆脂瘤的发展，管状胆脂瘤是皮肤下角质碎屑的聚集，可能导致耳漏和疼痛。鼓室鼻道皮瓣推进到鼓膜环，然后抬高以进入中耳空间。评估听小骨的运动以确认镫骨固定。然后使用骨刮刀从骨质外耳道中取出骨头，以提供更好的暴露并允许观察整个听骨链、镫骨肌腱、面神经和圆窗。注意避免损坏鼓索，这会导致味觉障碍。测量从脚踏板到砧骨安装的漫长过程的距离。然后使用波导光纤设置为低功率设置（4 W，100 ms 脉冲持续时间）的 CO₂ 激光器去除镫骨的后突并切断镫骨肌腱。然后，使用激光或微钻头进行镫骨切开术，在镫骨脚板上开一个孔。将镫骨假体的活塞插入镫骨切开术中，将镫骨置于砧骨上，并在必要时使用激光或手动卷曲将其压接到位。将筋膜放入椭圆形窗口以密封它并防止外淋巴瘘。切口闭合，并沿鼓膜瓣的边缘放置浸有盐水的 Gelfoam 以保持其位置。切口很好地隐藏在耳道间切迹中。总手术时间约为 90 分钟，失血量通常很少。

术后，患者可在同一天出院回家或入院过夜观察，具体取决于外科医生的意愿。⁶ 患者应在 3-4 周内避免引起压力变化的活动（擤鼻涕、飞机旅行、水肺潜水），并防止水进入耳朵。术后随访通常发生在手术后 1 个月和 3-4 个月，以评估手术部位、面神经功能和全面听力测定。手术并发症包括但不限于：感音神经性听力损失（0.2-3%，可能是严重的）、面神经损伤（非常罕见）、导致永久性或暂时性味觉障碍的鼓索神经损伤（30%）、砧坏死、耳鸣、眩晕、不平衡、浆液性/化脓性迷路炎和修复性肉芽肿。^3,6,8 恶心和眩晕可以用止吐药来控制。

几项研究证明了镫骨切开术的安全性和有效性。^1,2,4,8 结果是有利的;90-95% 的患者实现了 10-15 dB 的气骨间隙闭合。10% 的患者听力没有变化，1% 的患者听力较差，1% 的患者在手术后会失去听力。³

镫骨切开术作为耳硬化症的微创手术治疗方法存在，在大多数患者中具有极好的预后和长期成功。Endear-hand 入路提供了镫骨和周围结构的良好可视化，从而优化了安全性和效率。技术和工艺方面令人兴奋的进步继续改善镫骨切开术的结果和安全性，例如激光 STAMP 无假体手术已显示出有希望的结果。⁴ 在激光 STAMP 手术中，使用 HGM 氩激光蒸发镫骨前股和足板前三分之一，确保足板后三分之二的完全横切和活动，然后用脂肪组织密封外淋巴腔。¹⁰

此程序的特殊设备包括：^6,9

• 标准显微耳托器械。
• 激光：CO₂ 或铱。
• 微钻：0.6-0.8 mm。
• 镫骨假体：存在许多类型;选择通常基于外科医生的偏好。
• 测量杆：测量镫骨脚踏板与砧骨之间的距离。
• McGee 镫骨压接器：固定假体（如果使用钢丝环）。

作者 C. Scott Brown 还担任 Journal of Medical Insight 耳鼻喉科部分的编辑。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。