Stapedotomi (Endaural)

BÖLÜM 1

Pekala, bu hastanın sol kulağına endaural bir stapedotomi yapacağız ve enjeksiyonla başlayacağız.

Önce emme yapayım. 40. Hazırlanmış. Pekala, yatağı kendime doğru alabilir miyim lütfen? Başka bir yol. İşte başlıyoruz. Tamam, bu iyi. Ve enjeksiyon yapacağım. Bu yüzden 1:100.000 epinefrin ile %1 lidokain ile kulak kanalına sızacağız. Ve başlamadan önce, endaural kesikleri yapacağım alanı elde etmek için intertragal çentiği enjekte ettim. Bu nedenle, stapedotomi için endaural bir yaklaşımın faydalarından biri, çok fazla maruz kalmaktır. Dar kulak kanallarına sahip hastalar için, transkanal yaklaşımına göre size gerçekten bir avantaj sağlar. Emmeme izin ver. Ve bu, dünya çapında yaygın olarak kullanılan, herhangi bir orta kulak çalışması için çok yaygın olarak kullanılan bir yaklaşımdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde daha az, ama bu - gerçekten çok fazla avantajı olan bir şey. Yani, kesiler olacak - uh, bir Hile yapmama izin ver mi?

Ve yatağı biraz uzaklaştırabilir miyim lütfen? Tamam, bu iyi. Şimdi davula odaklanıyorum. İşte saat 12 pozisyonundaki malleus'umuz. Ve böylece buraya çıkacak bir kesimiz olacak, kulak kanalından yukarıya ve intertragal çentiğe doğru. Ve sonra ikinci bir kesi olacak, burada arkaya doğru ilerleyecek ve bizi orta kulağa götürecek bir flep kaldıracağız. Yani, başlayacağım şey dış kesi. Bir bıçak alayım mı? Yani, intertragal çentik- kesi tam arasında gidecek - üzgünüm, intertragal çentik, tragus ve sarmal kök değil, ve tam da o kıvrımın olduğu yerde, o kesi oraya gidecek ve iyileştiğinde, güzel bir şekilde gizlenecek. 15 bıçak mı? Bu nedenle, kulak kanalından başlayın. Bu kesiyi kemiğe kadar indirin. Bir sünger alayım. Bunu kurut. Büyük. Bir Weitie alayım. Bu yüzden burada biraz maruz kalarak başlayın. Emişiniz var mı? Ve bir Bovie? Pozlamayı kemiğe kadar indirin. Burada. Ve bana bir Lempert al. Tamam, bu aslında burada ihtiyacımız olan pozlamayı vermeli. Yani, aslında, mikroskoba geri döneceğim. Tamam. Şimdi bu kesiye devam etmek istiyorum. Düz bir Kunduz almama izin ver. Yani bu kesi saat 12 pozisyonuna, malleusun tam tepesine kadar gidiyor. Yuvarlak bir Kunduz alayım. Ve sonra bu kesi yukarıdan, kemik-kıkırdaklı bileşkenin ortasından yukarı doğru gider. Pekala, bir Freer almama izin ver. Şimdi bu yumuşak dokuyu yükseltiyoruz.

2. BÖLÜM

Bu posterior yumuşak doku. Makası görmeme izin ver. Tamam. Freer'ı tekrar göreyim mi? Tamam, şimdi bu ekartörü yeniden yerleştireceğim. Emmeyi yaptırabilir miyim? Ve daha özgür? İşte bu kulak kanalındaki yan kemik, ve işte benim flebim. Bir teslim almama izin ver mi? Bu nedenle, bunun gibi endaural kesiler için transkanal insizyon için daha küçük olan özel ekartörler yaparlar. Emme? Hangisine sahip olmak yardımcı olacaktır. Tamam. Daha özgür? Gördüğünüz gibi, şimdi geri dönüyoruz ve mastoide kadar bu şekilde maruz kalıyoruz ve bu nedenle, teknik olarak bu yaklaşımla bir mastoidektomi yapabilirsiniz. Biraz zor olacak, ama kesinlikle bitti. Tamam, yatağı alacağım lütfen. Şimdi kulak zarına odaklanacağız. 20 emiş alacağım. Ve görüyorsunuz, işte bizim kanadımız. Ve bunu daha aşağı bir seviyeye yükseltebilir ve orta kulak boşluğuna girebiliriz. Bu yüzden bir #2 alacağız. Bunu yükseltirken. Makası görmeme izin ver. Bu dağınık parçalardan kurtulun, bunlar daha sonra sorunlu hale gelebilir, bilirsiniz - eğer düz durmazsa, kanal kolesteatomu alabilirsiniz. Pekala, sayı- #2? Bu enstrümanı seviyorum çünkü bir şeyleri kazmak için ucu kullanabilir ve ardından itmek için düz tarafı kullanabilirsiniz. Buna House Lancet deniyor. Genellikle buna sadece #2 diyoruz, burada orak bıçağı #1'dir. Bu sadece sahip olduğumuz bir konvansiyon, ancak teknik olarak House Lancet enstrümanı olarak adlandırılıyor. Bu yüzden halkanın yanına yaklaşıyoruz. Sadece çok dikkatli olmak istiyorum çünkü çok kırılgan. Bu kanal derisi çok incedir. Tam orada halkayı kazmak. Orta kulak boşluğuna giriyorum. Burası çok kırılgan. İşte bizim chorda timpanimiz. Makas. Tamam, ve dep'te görüyoruz - uh, bir Hile yapmama izin ver.

BÖLÜM 3

Bir Ev halka asansörü. Makası tekrar görebilir miyim? Yine bir Hile görmeme izin ver. Yani burada maruz kalma var. Yuvarlak pencere var. Bu chorda timpani. İşte stapes. Ve böylece malleusun alt yüzeyini hareket ettirirken - bunu daha iyi göreyim - işte burada malleus, ve onu hareket ettirdiğimde, inkus'un hareket ettiğini görüyorum, ama stapes hareket etmiyor. Bir Rosen alayım. Yatağı kendime doğru alabilir miyim lütfen? Tamam. İşte burada inkus var, ve işte stapes, ve burada oldukça büyük bir scutum var ve onu biraz daha iyi görebilmek için çıkarmamız gerekecek. Ama hissedebildiğim şey şu ki, bu incus'a bastığımda, inkus hareket ediyor, ama stapes hareket etmiyor. Ve bastırmak istersiniz - içeri ve dışarı hareketle bastırmak istersiniz, yan yana değil, çünkü sabit bir stapes üzerinde bile, onu yan yana sallayabilirsiniz, ama bu gerçekten harekettir - bu şekilde ve eklemin hareket ettiğini görürsünüz - bunu yakınlaştırmama izin verin. Biraz uzanın. Tamam. Yani oraya bastığımda eklem hareket eder, ancak stapes hareket etmez. Yani, istediğim şey bir küret.

4. BÖLÜM

Bu bir kemik küretidir. Ve bu yapılabilir... Yapmak istediğim şey, kordayı körüklemeden harekete geçirebilmek ve sağ elini kullanan bir cerrahta, sol kulakta bu çok zor olabilir çünkü doğal küretleme hareketiniz sağdan sola doğrudur ve sağ kulakta bu, kordaya doğru kıvrıldığınız anlamına gelir. Bu yüzden etrafında küret yaparken çok dikkatli olmak istersiniz. Ancak bunu yaparak, çok daha iyi pozlama elde edeceksiniz. Yani istediğim şey - aradığım şey - stapeslerin, yüz sinirinin ve yuvarlak pencerenin ortaya çıkması. Bir Rosen alayım. Burada gördüğünüz gibi, kordayı biraz harekete geçirin, ama burada bir kemik var, böylece akoru yoldan çekebilirim - ve bir küret almama izin verin - ve bu kemik çıkıntısını çıkarabilirim, bu da daha iyi pozlamama yardımcı olacak. Bu çok yumuşaktı. Bu yardımcı olur. Ve şimdi stapedius tendonunu görebiliyorum ve kordayı hareket ettirebiliyorum. Tamam. Biraz daha üstün küret. Ve şimdi görebiliyorum - fasiyal sinir. Bir Rosen alayım. Tam orada, bu yüz siniri. Ve orada stapedius tendonunu, posterior crus'u ve oval pencereyi görüyorum. Tekrar bir küret görmeme izin ver. Ve burada piramidal çıkıntıyı görebiliyorum, stapedius tendonu buradan çıkıyor. İşte bu noktada lazerimizi hazır hale getiriyoruz. Bu yüzden, tekrar bir Hile yapmama izin verdim. Dolayısıyla bu noktada ihtiyacım olan tüm pozlamaya sahibim ve güvenli bir şekilde ilerleyebileceğimi biliyorum. Görüyorum ki tüm stapes - stapes hareket etmiyor. Şimdi daha iyi bir görünümü var. Fasiyal siniri görüyorum ve yuvarlak pencereyi iyi görebiliyorum. Bu yüzden, yüz sinirinin rou- oval pencereden sarkmaması için yeterli alan olduğunu biliyorum - üzgünüm, oval pencere demeliyim - bunun üzerine sarkmadı, protezin güvenli bir şekilde yerleştirilmesini engelliyor. Bu yüzden yaptığım şey, stapes ayak plakasını lazerle lazerleyeceğim - önce ölçüm çubuğunu istiyorum. 4,5 mm, evet.

5. BÖLÜM

Ve yaptığım şey ölçmek, ayak plakasından, yani ayak plakasına dokunuyorum, ve bu incus'un tepesine gidiyor. Bu da 4,5 mm'ye denk geliyor. Yani stapes protezleri inküsün alt yüzeyinden ölçülür, yani eğer bu 4.5 mm ise, ihtiyacım olan şey 4.25 mm'lik bir protezdir, ki bu hemen hemen standart olarak kullandığım şeydir. Çünkü ben bir stapedotomi yapıyorum ve bu genellikle bunların çoğunun uygun protez uzunluğunu vermek için sonunda bulduğum mesafe ile ilgili. Pekala, şimdi lazeri alacağız.

Bu yüzden ayarlıyorum- Dalga kılavuzu fiberli bir CO2 lazer kullanıyorum. Ve onu 4 watt'a mı ayarladım? Evet. Yani evet, 4 watt, 100 ms'lik bir darbe süresi için oldukça düşük bir güç ayarıdır. Sürekli darbeler kullanmıyorum çünkü bu gerçekten hasara neden olabilir. Ancak CO2 lazer stapes için çok etkilidir, çünkü bir CO2 lazerin enerjisi su tarafından çok hızlı bir şekilde emilir, bu nedenle ayak plakasından antreye girerseniz, alttaki yapılara zarar vermezsiniz, oysa diğer lazer - daha kısa dalga boylu lazerler alttaki yapılara zarar verebilir. Pekala, öyleyse akoru yoldan çekin ve lazeri açın. Tamam, bu yüzden tendonu kestim. Ve tam burada, eklemin üzerinde kanayacak bir sürü damar var, bu yüzden sadece dağınık bir şekilde alıyorum - kanamayı önlemeye yardımcı olacak. Pekala, beklemede. Şimdi posterior krusu lazerle çalıştırmadan önce, eklemi ayırmayı seviyorum. Bu yüzden bir eklem bıçağı alacağım. Bu çok küçük, yuvarlak bir bıçak. Ve ben sadece bunu ayırıyorum. Tamam. Lazeri alacağım.

Şimdi posterior crus'u lazerle vuracağım. Lazer açık. Bu nedenle, uygun lazer güvenliği için herkesin bu lazer dalga boyuna uygun gözlükleri vardır. Ve lazer operatörü bunu biliyor - ben "lazer açık" ve "bekleme" demedikçe hiçbir şey yapmıyor. Yani burada iyi bir sistemimiz var, bu yüzden iyi bir lazer güvenliğimiz var. İşte başlıyoruz. Bu yüzden bir Rosen alacağım. Bekleme. Yani şimdi posterior crura- veya crus. Eh, arka uzuv is- crus tekildir. Tamam. İşte orada, bakın, burada ayrılmış. Ve ben sadece bunu kırıyorum. Ve bu kaldırır. Ve bir Timsah alacağım. Doğru, crura çoğul, crus tekil. Yani, şimdi tam olarak ayak plakasına bakıyoruz.

Bir Hile yapmama izin ver. Aslında hayır, ben iyiyim. Evet, sorun değil. Tamam. Şimdi orada yüzen bir incus'umuz var. Şimdi küçük matkaba geçiyorum. 0,6 mm'lik matkap ucunu alacağız. Bu yüzden, stapedotomi yapmak için bir DragonFly matkabı kullanıyorum ve stapes protezinin çapı 0,5 mm, bu yüzden protezin daha sonra gireceği mükemmel boyutta bir delik açmak için 0,6 mm'lik bir çapak kullanıyorum. Ve protezi de açabilirsiniz. Önceden seçtiğimiz. Matkabı alacağım. Bu yüzden stapedotomi yapacağım deliği doğrudan incus'un altına ortalamak istiyorum. Ve görüşümü engellememek için elimi konumlandırmaya çalışıyorum. İşte başlıyoruz. Delik orada. Tamam, protezi alacağım.

6. BÖLÜM

Tamam. Bir kıvırıcım olsun. Bu yüzden yapacağım şey, onu inkus üzerinde yerine kıvırmak. Bir Rosen alayım. Tamam. Kıvırcık. Rosen. Kıvırcık. İşte başlıyoruz. Tam yerine. Öyleyse, bir Rosen alayım. Bu yüzden şimdi emmeyi almamız gerekiyor. Bu fasyayı al. Ve BOS sızıntısını önlemek için protezin etrafına kapatmak için bunu oval pencereye yerleştirin - yani, üzgünüm, pürülan fistül. Ve bunu böyle yapıyorsun.

7. BÖLÜM

Pekala, bu kesiyi bu şekilde kapatıyorsunuz. Kas ve yumuşak dokuyu yeniden yaklaştırmak için burada derin ısırıklar alın. Ve sonra- Bakın, bu bunu getiriyor - bunu güzel bir şekilde yeniden yaklaştırıyor. Bu dokuyu yeniden ele alacağız. Ameliyat sonrası 3 hafta sonra tekrar görüyorum. Ve ben- genellikle o zaman bir işitme testi yaptırmayı severim.

Ve hastalara tavsiye ettiğim çok şey var. Bu çok güvenli bir işlemdir, ancak riskleri vardır ve risklerden biri işitme kaybıdır. Ve bu yüzden, bu hemen bilmek istediğim bir şey. Bu yüzden hastalara eve döndüklerinde yapmaları gerektiğini söylüyorum - işitmeleri gereken tüm merhem ve cerrahi iyileşme nedeniyle işitmeleri o kadar iyi olmayacak, ancak eve ilk geldiklerinde işitmelerinin nerede olduğunu anlamalarını istiyorum. Ve eğer işitme duyuları düşerse, işitmelerinin daha da kötüleştiğini hissederlerse, özellikle de başları dönmediği halde gerçekten baş dönmesi yaşamaya başlarsa, bu onarıcı bir granülomun işareti olabilir. Ve bu hemen tedavi edilmesi gereken bir şey. Tamam, 4-0 alacağım. Ve böylece, bununla çıkabilirsiniz. Bu yüzden onlara diyorum ki... eğer böyle bir şey olursa, gece yarısı bile olsa aramalarını istiyorum. Ve onlara Prednizon ve antibiyotik - oral antibiyotikler ile başlayacağız ve zaten damlalarında olmalılar. Zaten damlalara sahip olmalılar. Ve sonra hemen bir işitme testi için gelmeleri gerekiyor. Bu yüzden uzakta yaşıyorlarsa, yerel olarak bir tane bulundurmaları ve bize göndermeleri gerekir. Bu yüzden bunu o gün ya da gece yarısıysa ertesi gün yapmaları gerekiyor. Ve eğer bir sensör kaybı varsa, bunları değerlendirmemiz gerekiyor. Pansuman, pamuk topu ve yara bandı ister misin? evet. Yani bu kesiler çok güzel bir şekilde iyileşir ve hepsi sarmal kök ile tragus arasındaki doğal cilt kıvrımında gizlidir. Ve şimdi 5-0'ı hızlı bir şekilde alacağım. Burada sadece bir deri dikiş atacağım. Bazı kesintiler. 5-0 hızlı emilen bağırsak sütürü ile. Bunlara biraz kuyruk bırakın, çünkü bunlar çözülecek. Bir tane daha yapmalı.