Estapedotomia (Endaural)

CAPÍTULO 1

Tudo bem, então vamos fazer uma estapedotomia endaural na orelha esquerda desse paciente e começar com a injeção.

Deixe-me ter sucção primeiro. 40. Preparado. Tudo bem, posso ter a cama comigo, por favor? De outra maneira. Lá vamos nós. Tudo bem, isso é bom. E eu vou tomar injeção. Então, vamos nos infiltrar no canal auditivo com lidocaína a 1% com epinefrina 1:100.000. E antes de começar, injetei o entalhe intertragal para obter a área onde vou obter - fazer as incisões endaurais. Portanto, um dos benefícios de uma abordagem endaural para a estapedotomia é obter muita exposição. Para pacientes que têm canais auditivos estreitos, isso realmente lhe dá uma vantagem sobre uma abordagem transcanal. Deixe-me ter sucção. E é uma abordagem muito comumente usada para qualquer trabalho de ouvido médio, comumente usada em todo o mundo. Menos nos Estados Unidos, mas é - algo que realmente tem muitas vantagens. Então, as incisões serão - uh, deixe-me ter um truque?

E eu poderia ter a cama um pouco, por favor? Tudo bem, isso é bom. Estou me concentrando no tambor agora. Então aqui está o nosso martelo às 12 horas. E então teremos uma incisão que subirá aqui, subirá pelo canal auditivo e entrará no entalhe intertragal. E então haverá uma segunda incisão, que será ao longo posteriormente aqui, e levantaremos uma aba que nos levará ao ouvido médio. Então, vou começar com a incisão externa. Deixe-me ter uma faca? Então, o entalhe intertragal - a incisão vai bem entre - desculpe, não o entalhe intertragal, o tragus e a raiz helicoidal, e exatamente onde está esse vinco, essa incisão irá para lá, e quando cicatrizar, estará bem escondida. Uma lâmina de 15? Então, comece no canal auditivo. Faça essa incisão até o osso. Deixe-me ter um- deixe-me ter uma esponja. Secar isso. Legal. Deixe-me ter um Weitie. Então, comece apenas obtendo alguma exposição aqui. Você tem uma sucção? E um Bovie? Reduza a exposição até o osso. Aqui. E deixe-me ter um Lempert. Ok, isso deve realmente dar a exposição de que precisamos aqui. Então, na verdade, vou voltar ao microscópio. Tudo bem. Então agora eu quero continuar essa incisão. Deixe-me ter um castor direto. Portanto, essa incisão vai direto para as 12 horas, bem no topo do martelo. Deixe-me ter um castor redondo. E então essa incisão vai do topo até a junção óssea-cartilaginosa. Tudo bem, deixe-me ter um Freer. Então, agora elevamos esse tecido mole.

CAPÍTULO 2

Este tecido mole posterior. Deixe-me ver a tesoura. Tudo bem. Deixe-me ver o Freer novamente? Ok, agora vou substituir novamente esse afastador. Posso ter a sucção? E um mais livre? Então aqui está o osso lateral no canal auditivo e aqui está o meu retalho. Deixe-me pegar uma picape? Então, eles fazem afastadores especiais que são menores - para incisão transcanal - para incisões endaurais como esta. Sucção? O que seria útil ter. Tudo bem. Livre? Então você vê, agora voltamos e obtemos exposição dessa maneira até a mastóide e, tecnicamente, você poderia fazer uma mastoidectomia por meio dessa abordagem. Vai ser um pouco difícil, mas isso certamente está feito. Tudo bem, vou levar a cama embora, por favor. Então, agora vamos nos concentrar no tímpano. Vou tomar uma sucção de 20. E você vê aqui está a nossa aba. E podemos elevar isso inferiormente e entrar no espaço do ouvido médio. Então, vamos pegar um # 2. À medida que elevamos isso. Deixe-me ver a tesoura. Livre-se desses pedaços dispersos, eles podem se tornar problemáticos mais tarde, você sabe, se não ficar plano, você pode obter um colesteatoma de canal. Tudo bem, número # 2? Eu gosto desse instrumento porque você pode usar a ponta para desenterrar as coisas e depois o lado plano para empurrar. Chama-se House Lancet. Comumente chamamos de # 2, onde uma faca de foice é um # 1. É apenas uma convenção que temos, mas é tecnicamente chamado de instrumento House Lancet. Então, estamos chegando perto do anel. Só quero ter muito cuidado porque é muito frágil. Esta pele do canal é muito fina. Desenterrando o anel ali mesmo. Estou entrando no espaço do ouvido médio. É muito frágil aqui. Aí está a nossa corda do tímpano. Tesoura. Ok, e vemos no dep - uh, deixe-me ter um truque.

CAPÍTULO 3

Um elevador de anel da casa. Posso ver a tesoura novamente? Deixe-me ver um truque novamente. Então, aqui temos exposição. Há a janela redonda. Este é o tímpano corda. Aqui está o estribo. E então, quando estou movendo a superfície inferior do martelo aqui - deixe-me ter uma visão melhor disso - então aqui está o martelo, e quando eu o movo, vejo que a bigorna se move, mas o estribo não. Deixe-me ter um Rosen. Posso ter a cama comigo, por favor? Tudo bem. Então, aqui está a bigorna, e há o estribo, e há um escudo bastante grande aqui que teremos que remover para ter uma visão um pouco melhor dele. Mas o que posso sentir é - quando pressiono essa bigorna, a bigorna se move, mas o estribo não. E você quer pressionar - você quer pressionar em um movimento de entrada e saída, não de um lado para o outro, porque mesmo em um estribo fixo, você pode balançá-lo de um lado para o outro, mas é realmente o movimento - dessa forma, e você vê a articulação se movendo - deixe-me ampliar isso. Cama um pouco. Tudo bem. Então, quando eu pressiono lá, a articulação se move, mas o estribo não. Então, o que eu gostaria é de uma cureta.

CAPÍTULO 4

Esta é uma cureta óssea. E isso pode ser feito... Então, o que eu quero fazer é ser capaz de mobilizar a corda sem evulsá-la, e em um cirurgião destro, em um ouvido esquerdo, isso pode ser muito difícil porque seu movimento natural de curetação é da direita para a esquerda, e em um ouvido direito isso significa que você está curetando em direção à corda. Então você quer ter muito cuidado ao contorná-lo. Mas, ao fazer isso, você obterá uma exposição muito melhor. Então, o que eu quero - o que estou procurando é a exposição - do estribo, do nervo facial e da janela redonda. Deixe-me ter um Rosen. Então você vê aqui, há - então mobilize a corda um pouco, mas há esse osso aqui, para que eu possa mover a corda para fora do caminho - e deixe-me fazer uma cureta - e remover essa saliência do osso, o que me ajudará a ter uma melhor exposição. Isso foi muito suave. Isso é útil. E agora posso ver o tendão estapédico e mover a corda. Okey. Cureta um pouco mais superiormente. E agora eu posso ver o nervo facial. Deixe-me ter um Rosen. Bem lá embaixo, esse é o nervo facial. E eu vejo o tendão estapédio lá, e a cruz posterior, e a janela oval. Deixe-me ver uma cureta novamente. E eu posso ver a eminência piramidal aqui embaixo, que é onde o tendão estapédico sai. Então, neste ponto, preparamos nosso laser. Então, eu deixe-me ter um truque novamente. Então, neste momento, tenho toda a exposição de que preciso e sei que posso prosseguir com segurança. Vejo que todo o estribo - o estribo não está se movendo. Há uma visão melhor disso agora. Vejo o nervo facial e tenho uma boa visão da janela redonda. Então eu sei que há espaço suficiente para que o nervo facial não seja prolapsado sobre a janela oval - desculpe, devo dizer janela oval - não está prolapsado sobre isso, impedindo a colocação segura de uma prótese. Então, o que eu faço é laser a placa de pé do estribo - primeiro eu gostaria da vara de medição. 4,5 mm, sim.

CAPÍTULO 5

E o que eu faço é medir - a partir da plataforma - então estou tocando a placa de pé, e isso vai para o topo da bigorna. E isso é 4,5 mm. Portanto, as próteses do estribo são medidas a partir da superfície inferior da bigorna, então se for de 4,5 mm, o que vou precisar é de uma prótese de 4,25 mm, que é basicamente o que eu uso padrão. Porque eu faço uma estapedotomia, e geralmente é a distância que acho que a maioria deles acaba sendo, para dar o comprimento adequado da prótese. Tudo bem, então a seguir vamos pegar o laser.

Então eu configurei - eu uso um laser de CO2 com uma fibra de guia de ondas. E eu configurei em - está em 4 watts? Sim. Portanto, sim, 4 watts é uma configuração de energia muito baixa para uma duração de pulso de 100 ms. Eu não uso pulsos contínuos porque isso pode realmente causar danos. Mas o laser de CO2 é muito eficaz para o estribo porque a energia de um laser de CO2 é absorvida muito rapidamente pela água, portanto, se você passar pela placa de pé até o vestíbulo, não danificará as estruturas subjacentes, enquanto outros lasers de comprimento de onda mais curto podem danificar as estruturas subjacentes. Tudo bem, então segure a corda fora do caminho e ligue o laser. Tudo bem, então cortei o tendão. E há muitos vasos aqui sobre a articulação, que vão sangrar, então eu meio que os pego difusamente, o que ajudará a prevenir o sangramento. Tudo bem, espera. Agora, antes de usar laser na cruz posterior, gosto de separar a articulação. Então vou pegar uma faca conjunta. Portanto, esta é uma faca redonda muito pequena. E eu apenas separo isso. Tudo bem. Vou pegar o laser.

Então, agora vou laser a cruz posterior. Laser ligado. Portanto, para a segurança adequada do laser, todos têm óculos apropriados para esse comprimento de onda do laser. E o operador do laser sabe disso - não faz nada a menos que eu diga "laser ligado" e "em espera". Portanto, temos um bom sistema aqui, então temos uma boa segurança do laser. Lá vamos nós. Então, vou pegar um Rosen. Espera. Então agora a crura posterior é - ou crus. Bem, o membro posterior is- crus é singular. Tudo bem. Então, veja, está separado aqui. E eu apenas destruo isso. E isso remove. E eu vou levar um jacaré. Isso mesmo, crura é plural, crus é singular. Então, agora estamos olhando para a plataforma.

Deixe-me ter um truque. Na verdade, não, estou bem. Sim, tudo bem. Tudo bem. Então agora temos a bigorna flutuando lá. Então agora eu mudo para a pequena broca. Vamos pegar a broca de 0,6 mm. Então, eu uso uma broca DragonFly para fazer a estapedotomia, e a prótese do estribo tem um diâmetro de 0,5 mm, então eu uso uma broca de 0,6 mm para fazer um orifício de tamanho perfeito no qual a prótese entrará. E você também pode abrir a prótese. Aquele que pré-selecionamos. Vou fazer a broca. Então, eu quero centralizar o orifício onde vou fazer a estapedotomia diretamente sob a bigorna. E estou tentando posicionar minha mão para não bloquear minha visão. Lá vamos nós. Aí está o buraco. Tudo bem, vou pegar a prótese.

CAPÍTULO 6

Tudo bem. Deixe-me ter um- deixe-me ter um crimpador. Então, o que vou fazer é crimpá-lo na bigorna. Deixe-me ter um Rosen. Okey. Frisador. Rosen. Frisador. Lá vamos nós. Bem no lugar. Então, deixe-me ter um Rosen. Então agora precisamos tomar a sucção. Pegue esta fáscia. E coloque-o na janela oval para selá-lo ao redor da prótese para evitar um vazamento de LCR - quero dizer, desculpe, fístula purulenta. E é assim que se faz.

CAPÍTULO 7

Tudo bem, então é assim que você fecha essa incisão. Faça algumas mordidas profundas aqui para reaproximar o músculo e os tecidos moles. E então - Veja, isso traz isso - reaproxima muito bem isso. Vamos reaproximar esse tecido. Eu os vejo de volta 3 semanas após a operação. E eu geralmente gosto de fazer um teste de audição então.

E eu tenho muito sobre o que aconselho os pacientes. Este é um procedimento muito seguro, mas há riscos, e um dos riscos é a perda de audição. E então, isso é algo que eu quero saber imediatamente. Então eu digo aos pacientes que quando eles chegarem em casa, eles devem - sua audição não vai ser tão boa por causa de toda a pomada e cura cirúrgica que precisa fazer, mas eu quero que eles tenham uma noção de onde está sua audição quando chegarem em casa. E se a audição cair, se eles sentirem que a audição piora, principalmente se começarem a ficar muito tontos quando não estavam tontos, isso pode ser um sinal de granuloma reparador. E isso é algo que precisa ser tratado imediatamente. Ok, vou fazer um 4-0. E então, você pode sair com isso. Então eu digo a eles que se isso acontecer, quero que eles liguem, mesmo que seja no meio da noite. E vamos iniciá-los com prednisona e antibióticos - antibióticos orais, e eles já devem estar em seus colírios. Eles já devem ter as gotas. E então eles precisam vir imediatamente para um teste de audição. Então, se eles moram longe, eles precisam ter um localmente e enviado para nós. Então eles precisam fazer isso naquele dia, ou, se for no meio da noite, no dia seguinte. E se houver uma perda neurossensorial, precisamos avaliá-los. Você quer o curativo, uma bola de algodão e um band-aid? Sim. Portanto, essas incisões cicatrizam muito bem e estão todas escondidas no vinco natural da pele entre a raiz helicoidal e o tragus. E agora vou levar o 5-0 rápido. Eu vou fazer - apenas uma sutura de pele aqui. Alguns interrompidos. Com uma sutura intestinal de absorção rápida 5-0. Deixe um pouco de rabo neles, porque eles se desfarão. Mais um deve fazê-lo.