Stapédotomie (Endaural)

CHAPITRE 1

Très bien, nous allons donc faire une stapédotomie endourale sur l’oreille gauche de ce patient et commencer par l’injection.

Permettez-moi d’abord l’aspiration. 40. Préparé. D’accord, puis-je avoir le lit vers moi, s’il vous plaît ? Autrement. Et voilà. D’accord, c’est bien. Et je vais prendre une injection. Nous allons donc infiltrer le conduit auditif avec 1 % de lidocaïne et 1:100 000 d’épinéphrine. Et avant de commencer, j’ai injecté l’encoche intertragale pour obtenir la zone où je vais obtenir - faire les incisions endaurales. Ainsi, l’un des avantages d’une approche endaurale pour la stapédotomie est d’obtenir beaucoup d’exposition. Pour les patients qui ont des conduits auditifs étroits, cela vous donne vraiment un avantage par rapport à une approche transcanale. Laissez-moi aspirer. Et c’est une approche très couramment utilisée pour tout travail de l’oreille moyenne, couramment utilisée dans le monde entier. C’est moins le cas aux États-Unis, mais c’est quelque chose qui a vraiment beaucoup d’avantages. Donc, les incisions seront - euh, laissez-moi avoir un Gimmick ?

Et pourrais-je éloigner un peu le lit, s’il vous plaît ? D’accord, c’est bien. Je me concentre maintenant sur le tambour. Voici donc notre marteau à 12 heures. Et donc nous aurons une incision qui viendra ici, dans le conduit auditif et dans l’encoche intertragale. Ensuite, il y aura une deuxième incision, qui se fera le long de l’arrière ici, et nous soulèverons un rabat qui nous mènera dans l’oreille moyenne. Donc, ce que je vais commencer, c’est l’incision externe. Me laisser prendre un couteau ? Donc, l’encoche intertragale - l’incision ira juste entre - je suis désolé, pas l’encoche intertragale, le tragus et la racine hélicoïdale, et juste là où se trouve ce pli, cette incision ira là-bas, et quand elle guérira, elle sera bien cachée. Une lame de 15 ? Alors, commencez par le conduit auditif. Faites cette incision jusqu’à l’os. Laissez-moi avoir une- laissez-moi prendre une éponge. Faites-le se tarir. Génial. Permettez-moi d’avoir un Weitie. Commencez donc par vous faire connaître ici. Avez-vous une aspiration ? Et un Bovie ? Réduisez l’exposition jusqu’à l’os. Ici. Et laissez-moi prendre un Lempert. D’accord, cela devrait en fait donner la visibilité dont nous avons besoin ici. Donc, en fait, je vais revenir au microscope. Bien. Alors maintenant, je veux continuer cette incision. Permettez-moi d’avoir un Castor droit. Cette incision va donc jusqu’à 12 heures, en haut du marteau. Permettez-moi d’avoir un castor rond. Et puis cette incision va du haut, à mi-chemin de la jonction osseuse-cartilagineuse. D’accord, laissez-moi avoir un Freer. Alors maintenant, nous élevons ce tissu mou vers le haut.

CHAPITRE 2

Ce tissu mou postérieur. Laissez-moi voir les ciseaux. Bien. Me laisser revoir le Freer ? D’accord, maintenant je vais remplacer cet écarteur. Puis-je avoir l’aspiration ? Et un Freer ? Voici donc l’os latéral du conduit auditif, et voici mon lambeau. Me laisser faire un ramassage ? Ils fabriquent donc des écarteurs spéciaux qui sont plus petits pour l’incision transcanale - pour des incisions endaurales comme celle-ci. Succion? Ce qui serait utile d’avoir. Bien. Libre? Donc, vous voyez, maintenant nous revenons et obtenons une exposition de cette façon jusqu’à la mastoïde, et donc, techniquement, vous pourriez faire une mastoïdectomie par cette approche. Ce sera un peu difficile, mais c’est certainement fait. D’accord, je vais enlever le lit, s’il vous plaît. Nous allons maintenant nous concentrer sur le tympan. Je vais prendre une succion de 20. Et vous voyez, voici notre rabais. Et nous pouvons l’élever - inférieur et entrer dans l’espace de l’oreille moyenne. Nous allons donc prendre un #2. Au fur et à mesure que nous élevons cela. Laissez-moi voir les ciseaux. Débarrassez-vous de ces morceaux éparpillés, ceux-ci peuvent devenir problématiques plus tard, vous savez... s’ils ne sont pas à plat, vous pouvez avoir un cholestéatome canalaire. D’accord, le numéro #2 ? J’aime cet instrument parce que vous pouvez utiliser la pointe pour creuser des choses, puis le côté plat pour pousser. C’est ce qu’on appelle une House Lancet. Généralement, nous l’appelons simplement un #2, alors qu’un couteau à faucille est un #1. C’est juste une convention que nous avons, mais techniquement, on l’appelle un instrument House Lancet. Nous nous levons donc près de l’anneau. Je veux juste être très prudent car c’est très fragile. Cette peau canalaire est très fine. Creuser l’anneau juste là. Je me lance dans l’espace de l’oreille moyenne. C’est très fragile ici. Il y a notre chorda tympani. Ciseaux. D’accord, et nous voyons dans le dep - euh, laissez-moi avoir un Gimmick.

CHAPITRE 3

Un ascenseur annulaire de la maison. Puis-je revoir les ciseaux ? Laissez-moi voir à nouveau un Gimmick. Nous avons donc ici une exposition. Il y a la fenêtre ronde. Il s’agit de la chorda tympani. Voici les étriers. Et donc, quand je déplace la surface inférieure du marteau ici - permettez-moi d’avoir une meilleure vue de cela - alors voici le marteau, et quand je le déplace, je vois que l’incus se déplace, mais pas l’étagère. Laissez-moi prendre un Rosen. Puis-je avoir le lit vers moi, s’il vous plaît ? Bien. Donc, voici l’incus, et il y a les étriers, et il y a un scutum assez grand ici que nous allons devoir enlever pour en avoir une meilleure vue. Mais ce que je peux ressentir, c’est que lorsque j’appuie sur cet incus, l’incus bouge, mais pas l’étagère. Et vous voulez appuyer - vous voulez appuyer dans un mouvement d’entrée et de sortie, pas d’un côté à l’autre, parce que même sur un étai fixe, vous pouvez le balancer d’un côté à l’autre, mais c’est vraiment le mouvement - de cette façon, et vous voyez l’articulation bouger - permettez-moi de zoomer là-dessus. Au lit juste un peu. Bien. Donc, quand j’appuie là-bas, l’articulation bouge, mais pas l’étagère. Donc, ce que j’aimerais, c’est une curette.

CHAPITRE 4

Il s’agit d’une curette osseuse. Et cela peut être fait... Donc, ce que je veux faire, c’est être capable de mobiliser la corde sans l’évulser, et chez un chirurgien droitier, dans une oreille gauche, cela peut être très difficile parce que votre mouvement naturel de curetting est de droite à gauche, et dans une oreille droite, cela signifie que vous vous dirigez vers le... Vous devez donc être très prudent autour de lui. Mais en faisant cela, vous obtiendrez une bien meilleure exposition. Donc, ce que je veux, ce que je recherche, c’est l’exposition des étriers, du nerf facial et de la fenêtre ronde. Laissez-moi prendre un Rosen. Donc, vous voyez ici, il y a... alors mobilisez le... un peu, mais il y a cet os ici, donc je peux déplacer l’accord à l’écart - et me laisser avoir une curette - et enlever ce rebord d’os, ce qui m’aidera à avoir une meilleure exposition. C’était très doux. C’est utile. Et maintenant, je peux voir le tendon stapédien et bouger la corde. D’accord. Curette un peu plus supérieure. Et maintenant, je peux voir le nerf facial. Laissez-moi prendre un Rosen. Juste là-bas, c’est le nerf facial. Et je vois là le tendon du stapédie, et les crus postérieurs, et la fenêtre ovale. Permettez-moi de revoir une curette. Et je peux voir l’éminence pyramidale ici, c’est là que le tendon stapédien sort. Donc, à ce stade, nous préparons notre laser. Donc, j’ai - laissez-moi encore une fois avoir un Gimmick. Donc, à ce stade, j’ai toute l’exposition dont j’ai besoin et je sais que je peux continuer en toute sécurité. Je vois que toute l’étrier ne bouge pas. Il y a une meilleure vue maintenant. Je vois le nerf facial et j’ai une bonne vue de la fenêtre ronde. Je sais donc qu’il y a suffisamment d’espace pour que le nerf facial ne soit pas prolabé sur la fenêtre ovale - je suis désolé, je devrais dire la fenêtre ovale - il n’est pas prolabé au-dessus de cela, empêchant - la mise en place sûre d’une prothèse. Donc, ce que je fais, c’est que je vais laserer la plaque de pied de l’étrier - d’abord, je voudrais le bâton de mesure. 4,5 mm, oui.

CHAPITRE 5

Et ce que je fais, c’est que je mesure - à partir du repose-pieds - donc je touche le repose-pieds, et cela va vers le haut de l’incus. Et c’est 4,5 mm. Donc, les prothèses d’étrier sont mesurées à partir de la surface inférieure de l’incus, donc si c’est 4,5 mm, ce dont j’aurai besoin est une prothèse de 4,25 mm, ce qui est à peu près ce que j’utilise en standard. Parce que je fais une stapédotomie, et c’est généralement à peu près la distance que je trouve que la plupart d’entre eux finissent par être, pour donner la bonne longueur de prothèse. D’accord, alors ensuite, nous allons prendre le laser.

J’utilise donc un laser CO2 avec une fibre de guide d’ondes. Et je le règle à - c’est à 4 watts ? Oui. C’est donc à- oui, 4 watts est un réglage de puissance assez faible pour une durée d’impulsion de 100 ms. Je n’utilise pas d’impulsions continues car cela pourrait vraiment causer des dommages. Mais le laser CO2 est très efficace pour les étrier car l’énergie d’un laser CO2 est absorbée très rapidement par l’eau, donc si vous deviez passer à travers la plaque de pied dans le vestibule, vous n’endommagerez pas les structures sous-jacentes, alors que d’autres lasers à longueur d’onde plus courte pourraient endommager les structures sous-jacentes. D’accord, alors, tenez l’accord à l’écart et allumez le laser. D’accord, alors j’ai coupé le tendon. Et il y a beaucoup de vaisseaux ici au-dessus de l’articulation, qui saignent, donc je les obtiens en quelque sorte de manière diffuse, ce qui aidera à prévenir les saignements. D’accord, en attente. Maintenant, avant de laserer les crus postérieurs, j’aime séparer l’articulation. Alors je vais prendre un couteau à articulation. Il s’agit donc d’un très petit couteau rond. Et je sépare simplement cela. Bien. Je vais prendre le laser.

Alors maintenant, je vais laserer les crus postérieurs. Laser allumé. Donc, pour une bonne sécurité laser, tout le monde a des lunettes adaptées à cette longueur d’onde laser. Et l’opérateur laser le sait – ne fait rien à moins que je ne dise « laser allumé » et « en veille ». Nous avons donc un bon système ici, donc nous avons une bonne sécurité laser. Et voilà. Alors, je vais prendre un Rosen. Veille. Alors maintenant, la crura postérieure est - ou crus. Eh bien, le membre postérieur iscrus est singulier. Bien. Donc, voilà, c’est séparé ici. Et je le fracture tout simplement. Et cela supprime. Et je prendrai un alligator. C’est vrai, crura est pluriel, crus est singulier. Donc, maintenant, nous regardons directement la plaque de pied.

Permettez-moi d’avoir un gimmick. En fait, non, je vais bien. Oui, c’est bien. Bien. Alors maintenant, nous avons l’incus qui flotte là-bas. Alors maintenant, je passe à la petite perceuse. Nous prendrons le foret de 0,6 mm. Donc, le... j’utilise une perceuse DragonFly pour le... pour faire la stapédotomie, et la... la prothèse d’étrier a un diamètre de 0,5 mm, donc j’utilise une fraise de 0,6 mm pour faire un trou de taille parfaite dans lequel la prothèse ira ensuite. Et vous pouvez également ouvrir la prothèse. Celui que nous avons présélectionné. Je vais faire l’exercice. Je veux donc centrer le trou où je vais faire la stapédotomie directement sous l’incus. Et j’essaie de positionner ma main pour ne pas bloquer ma vision. Et voilà. Voilà le trou. D’accord, je vais prendre la prothèse.

CHAPITRE 6

Bien. Laissez-moi avoir un- laissez-moi avoir une sertisseuse. Donc, ce que je vais faire, c’est le sertir en place sur l’incus. Laissez-moi prendre un Rosen. D’accord. Gaufreur. Rosen. Gaufreur. Et voilà. Juste en place. Alors, permettez-moi d’avoir un Rosen. Alors maintenant, nous devons prendre l’aspiration. Prenez ce fascia. Et placez-le dans la fenêtre ovale pour le sceller autour de la prothèse afin d’éviter une fuite de LCR - je veux dire, désolé, une fistule purulente. Et c’est comme ça qu’on s’y prend.

CHAPITRE 7

D’accord, c’est ainsi que vous fermez cette incision. Faites - obtenez des morsures profondes ici pour réapprocher le muscle et les tissus mous. Et puis... voyez-vous, cela apporte cela... se rapproche gentiment de cela. Nous allons réapproximer ce tissu. Je les revois 3 semaines après l’opération. Et j’aime généralement passer un test auditif à ce moment-là.

Et j’ai beaucoup de choses que je conseille aux patients. Il s’agit d’une procédure très sûre, mais elle comporte des risques, et l’un des risques est la perte d’audition. Et donc, c’est quelque chose que je veux savoir tout de suite. Je dis donc aux patients que lorsqu’ils rentrent à la maison, ils devraient - leur audition ne sera pas aussi bonne à cause de toute la pommade et de la guérison chirurgicale qu’elle doit faire, mais je veux qu’ils aient une idée de l’endroit où se trouve leur audition lorsqu’ils rentrent chez eux pour la première fois. Et si leur audition baisse, s’ils ont l’impression que leur audition se détériore, en particulier s’ils commencent à avoir des étourdissements alors qu’ils n’étaient pas étourdis, cela peut être le signe d’un granulome réparateur. Et c’est quelque chose qui doit être traité immédiatement. D’accord, je vais prendre un 4-0. Et donc, vous pouvez vous en sortir avec ça. Alors je leur dis que si cela se produit, je veux qu’ils appellent, même si c’est au milieu de la nuit. Et nous allons commencer par la prednisone et les antibiotiques - les antibiotiques oraux, et ils devraient être sur leur - déjà sur leurs gouttes. Ils devraient déjà avoir les gouttes. Ensuite, ils doivent venir immédiatement pour un test auditif. Donc, s’ils vivent loin, ils doivent en avoir un sur place et nous être envoyé. Ils doivent donc le faire ce jour-là, ou, si c’est au milieu de la nuit, le lendemain. Et s’il y a une perte neurosensorielle, nous devons l’évaluer. Vous voulez le pansement, une boule de coton et un pansement ? oui. Donc, ces incisions guérissent très bien, et elles sont toutes cachées dans le pli naturel de la peau entre la racine hélicoïdale et le tragus. Et maintenant, je vais prendre le 5-0 rapidement. Je vais faire - juste une suture cutanée ici. Quelques interruptions. Avec une suture intestinale à absorption rapide 5-0. Laissez une petite queue sur ceux-ci, car ceux-ci se déferont vous-même. Un autre devrait le faire.