Stapedotomi (Endaural)

Otoskleroz, stapesin hareketini engelleyen ve kademeli iletim tipi işitme kaybına yol açan anormal kemik büyümesi ile karakterize bir durumdur. Tedavi seçenekleri gözlem, işitme cihazı kullanımı ve cerrahi müdahaleyi kapsar. Hasta ameliyatı tercih ederse, stapesleri sklerotik kemikten kurtarmak için stapeotomi veya stapeektomi yapılabilir. Endaural yaklaşımla yapılan stapedotomi durumunda, ön kulak kanalından insizüra kadar uzanan ve intertragal çentik olarak da bilinen küçük bir kesi ile orta kulağa erişim sağlanır. Cerrah daha sonra stapesin üst yapısını çıkarmaya devam eder, stapesin ayak plakasında bir açıklık oluşturur ve daha sonra deliğe bir protez yerleştirir ve bu daha sonra inkusa bağlanır. Bu prosedürün sonuçları genellikle olumludur ve hastaların %90-95'i işitmede iyileşme yaşamaktadır.

İletim tipi işitme kaybı; otoskleroz; stapedektomi; minimal invaziv cerrahi; otoloji; hava-kemik boşluğu.

Orta kulak, kemikçik olarak bilinen üç küçük kemik içerir: malleus, inkus ve stapes. Bu kemikler, titreşimleri kulak zarından orta kulağın oval penceresine ileterek işitmede hayati bir rol oynar. Stapes, insan vücudundaki en küçük kemiktir ve inkusu oval pencereye bağlar. Kulak zarından orta kulağa giden titreşimlerin iletiminin bozulması iletim tipi işitme kaybına yol açar. İletim tipi işitme kaybının potansiyel bir nedeni, Kafkas nüfusunun yaklaşık %10'unda görülen otosklerozdur; Japon ve Güney Amerika popülasyonlarında daha az yaygındır ve Afrikalı Amerikalılarda nadirdir. ¹ Otosklerozlu hastalarda, anormal kemik büyümesi stapes ayak plakası fiksasyonu ile sonuçlanır. ^1-3 Stapes fiksasyonu kulağın normal iletim mekanizmasını engelleyerek ilerleyici işitme kaybına, kulak çınlamasına ve baş dönmesine yol açar. ¹

Otoskleroz tedavisi gözlem, işitme cihazları ve cerrahiyi içerir. Otoskleroz için standart cerrahi müdahale ya tam stapes çıkarılması (stapedektomi) ya da ayak plakası fenestrasyonu (stapedotomi) ve protez implant ile değiştirilmesidir. ⁴ Stapes üst yapısı çıkarılır ve yerine protez yerleştirilir, böylece her iki işlemde de iletim ve işitme yeniden sağlanır. Çok sayıda çalışma, her iki prosedürün de yüksek başarı oranlarını ve uzun vadeli stabilitesini göstermiştir; Bununla birlikte, stapedektomi ile karşılaştırıldığında, stapedotominin daha iyi yüksek frekanslı işitme iyileşmesi ve daha düşük komplikasyon oranları sağladığı gösterilmiştir. ^4,5 Stapesin çıkarılması mikroskopi altında lazerler veya mikro matkaplar kullanılarak gerçekleştirilebilir. Bir stapedotomide stapes üst yapısı çıkarılır ve ayak plakasında bir pencere yapılır. Daha sonra bir stapes protezi fenestrasyona yerleştirilir ve inkusa yapıştırılır.

Stapedotomi veya stapedektomide, orta kulağa endaural veya transkanal bir yaklaşımla erişilebilir. ⁵ Endaural bir yaklaşımda, burada tartışıldığı gibi, stapes'e ön kulak kanalından insizöre uzanan bir kesiden (intertragal çentik) ulaşılır. Postoral yaklaşım, postauriküler sulkusta kavisli bir insizyon kullanır. Transkanal yaklaşım, stapeslere erişmek için timpanik membranın 8-10 mm lateralinde bir cilt insizyonu kullanır, bu da stapes üst yapısının sınırlı bir şekilde görüntülenmesini sağlar. ⁵ Seçilen yaklaşım tipik olarak hasta ve cerrah tercihlerine dayanmaktadır.

Otosklerozlu hastalar tipik olarak simetrik veya asimetrik olabilen kademeli olarak ilerleyen işitme kaybı ile ortaya çıkarlar. Hastalar ayrıca gürültülü ortamlarda işitmenin arttığını da tarif edebilir (Willis paraküzisi). ⁶ Bazı hastalarda ailede otoskleroz öyküsü olabilir, çünkü çalışmalar değişken penetranslı otozomal dominant bir kalıtım paterni önermiştir. ⁷

Otosklerozlu hastalar fizik muayenede normal dış kulaklara ve normal dış akustik kanallara sahip olacaktır. Timpanik membranlar inci beyazı, berrak, geri çekilmemiş veya şişkin olmayacak ve iltihap belirtisi olmayacaktır. 512 Hz'lik bir akort çatalı ile yapılan bir Webber ve Rinne testi, etkilenen kulakta hava iletiminden daha büyük kemik iletimini gösterecek ve etkilenen kulağın yan tarafına lateralizasyon gösterecektir (negatif test [anormal]). ^3,4,6 Bir odyogram, tüm frekanslarda 25 db'≥ iletim veya mikst tip işitme kaybı gösterecektir. Ek olarak, akustik refleksin değerlendirilmesi, akustik olarak yüksek bir ses sunularak ve stapedius kasının kasılmasını değerlendirerek elde edilebilir. Akustik refleks değerlendirmesinde pozitif bir erken sapma, otosklerozun ayırt edici bir işaretidir. Otomikroskopi, kemikçiklerin hareketini değerlendirmek ve iletim tipi işitme kaybının bir nedeni olarak perforasyonu ekarte etmek için yapılabilir. Otomikroskopi, kapsamlı bir kulak muayenesinin önemli bir parçası olsa da, efüzyonu ekarte etmek için özel olarak kullanılmaz. Bunun yerine, timpanometri, bir efüzyonun varlığını tespit etmek için tercih edilen yöntemdir. ³

Temporal kemik bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları, çocuklarda ve konjenital stapes fiksasyonu olan hastalarda cerrahi düşünüldüğünde seçici olarak kullanılır. ⁶ BT, her ikisi de kontrendikasyon olan ve stapedotomiye uygun olmayan X'e bağlı perilenfatik (BOS) gusher sendromu ve süperior yarım daire kanal ayrışmasını ekarte etmek için de kullanılabilir. ⁶

Otosklerozlu hastalar tipik olarak yaşamın 4. on yılında başlayan ilerleyici işitme kaybı ile başvuracaktır. ³ Hastaların üçte ikisi kadındır ve çoğunluğu iki taraflı işitme kaybı ile başvurur.

Otoskleroz tedavisi için seçenekler arasında gözlem, sesi yükseltmek için işitme cihazları ve cerrahi müdahale bulunur. ^3,6

Tedavinin amacı işitmeyi iyileştirmektir, ancak ameliyatın kulak çınlamasını tersine çevirmesi beklenmemektedir. ^3,6

Hastalar, stapes ayak plakası fiksasyonuna sekonder olduğu gösterilen negatif (anormal) Rinne testi ile iletim tipi işitme kaybı varsa, cerrahi için şiddetle düşünülür. Ek olarak, yeterli kemik iletim eşiği olan ve odyometrik testlerde konuşma eşikleri iyi olan ve kelime tanıma özelliğine sahip hastalar iyi cerrahi adaylardır. ^3,6 Stapedotomi, aktif orta kulak enfeksiyonları, timpanik membran perforasyonu, iç kulak malformasyonu veya endolenfatik hidrops (Meniere Hastalığı) olan hastalarda kontrendikedir.

Dr. John Shea, 1959'da stapedektomi yapan ilk kişiydi. ⁴ Ortaya çıkışından bu yana, tekniklerdeki, protez malzemelerindeki ve tasarımdaki yenilikler güvenliği ve sonuçları iyileştirmiştir. Daha sonra protez materyallerindeki gelişmelerin yanı sıra mikrodriller ve lazerlerin ortaya çıkması, cerrahların piston şeklinde bir protez yerleştirmek için stapesin sadece bir parçasını çıkarmasını ve ayak plakasında küçük bir delik açmasını sağladı ve böylece stapedotomi oluşturuldu. Stapedotomi ve stapedektomi sonuçlarını karşılaştıran çalışmalarda, stapedotominin daha iyi yüksek frekanslı işitme iyileşmesi ve daha düşük komplikasyon oranları sağladığı bulundu. ^4,5

Stapedotomi, hastanın sağlık durumuna ve tercihine bağlı olarak genel veya lokal anestezi altında yapılabilir. Hastanın pozisyonu, cerrahın oturur pozisyondan doğrudan kulak kanalının aşağısını görebileceği şekilde yapılır. Hazırlık ve örtüleme işleminden sonra kulak ön kanalından insizuraya (intertragal çentik) bir kesi yapılır ve bipolar koter ile hemostaz sağlanır. Daha sonra, hem künt hem de keskin diseksiyon kullanılarak kemikli kıkırdaklı bileşke ortaya çıkarılır. Yumuşak doku, bir timpanomeatal flep oluşturmak için bir House Lancet kullanılarak subperiosteal düzlem boyunca inferior olarak yükseltilir. Derinin altında kulak akıntısı ve ağrıya neden olabilecek keratinöz kalıntıların bir koleksiyonu olan kanal kolesteatomunun gelişmesini önlemek için fazla fasya çıkarılır. Timpanomeatal flep, timpanik halkaya ilerletilir ve daha sonra orta kulak boşluğuna erişim sağlamak için yükseltilir. Kemikçiklerin hareketi, stapes fiksasyonunu doğrulamak için değerlendirilir. Daha sonra, daha iyi pozlama sağlamak ve tüm kemikçik zincirinin, stapedial tendonun, fasiyal sinirin ve yuvarlak pencerenin görüntülenmesine izin vermek için kemikli dış kulak yolundan kemik çıkarmak için bir kemik küret kullanılır. Tat bozukluğuna neden olacak şekilde korda timpanisine zarar vermemek için özen gösterilir. Protez takılması için ayak plakasından incus'un uzun sürecine kadar olan mesafe ölçülür. Daha sonra stapesin arka kabuğunu çıkarmak ve stapedial tendonu kesmek için düşük güç ayarına (4 W, 100 ms darbe süresi) ayarlanmış Waveguide fiberli bir CO_{2 lazer kullanılır} . Daha sonra, stapes ayak plakasında bir açıklık oluşturmak için lazer veya bir mikromatkap kullanılarak stapedotomi gerçekleştirilir. Stapes protezinin pistonu stapedotomiye yerleştirilir ve krozet inkus üzerine yerleştirilir ve gerekirse lazer veya manuel kıvırma kullanılarak yerine kıvrılır. Fasya, onu kapatmak ve perilenf fistülü önlemek için oval pencereye yerleştirilir. Kesi kapatılır ve pozisyonunu korumak için kulak zarı flebinin kenarları boyunca tuzlu suya batırılmış Jel Köpük yerleştirilir. Kesi, intertragal çentikte iyi gizlenmiştir. Toplam çalışma süresi yaklaşık 90 dakikadır ve kan kaybı tipik olarak minimumdur.

Ameliyat sonrası cerrahın tercihine bağlı olarak hasta aynı gün evine taburcu edilebilir veya gece gözlem için yatırılabilir. ⁶ Hastalar 3-4 hafta boyunca basınç değişikliklerine neden olan aktivitelerden (burun sümkürme, uçak yolculuğu, SCUBA dalışı) kaçınmalı ve kulağına su girmesini önlemelidir. Ameliyat sonrası takip genellikle cerrahi bölgeyi, fasiyal sinir fonksiyonunu değerlendirmek ve tam odyometri için ameliyattan 1 ay ve 3-4 ay sonra gerçekleşir. Cerrahiden kaynaklanan komplikasyonlar şunları içerir ancak bunlarla sınırlı değildir: sensörinöral işitme kaybı (% 0.2-3, derin olabilir), fasiyal sinir hasarı (çok nadir), kalıcı veya geçici disgeusi ile sonuçlanan korda timpani sinir hasarı (% 30), inkus nekrozu, kulak çınlaması, baş dönmesi, dengesizlik, seröz / süpüratif labirentit ve onarıcı granülom. ^3,6,8 Bulantı ve baş dönmesi antiemetiklerle tedavi edilebilir.

Çeşitli çalışmalar stapedotomi'nin güvenliğini ve etkinliğini göstermiştir. ^1,2,4,8 Sonuçlar olumludur; Hastaların %90-95'inde hava-kemik aralığının 10-15 dB içinde kapanması sağlanır. İşitme %10'unda değişmez ve %1'inde daha kötüdür ve hastaların %1'i ameliyattan sonra işitmesini kaybeder. ³

Stapedotomi, otoskleroz için minimal invaziv bir cerrahi tedavi olarak mevcuttur ve çoğu hastada mükemmel sonuçlar ve uzun süreli başarı sağlar. Endaural yaklaşım, stapes ve çevresindeki yapıların mükemmel bir şekilde görselleştirilmesini sağlar, böylece güvenlik ve verimliliği optimize eder. Teknoloji ve tekniklerdeki heyecan verici gelişmeler, umut verici sonuçlar gösteren Lazer STAMP protezsiz prosedürü gibi stapedotomi sonuçlarını ve güvenliğini iyileştirmeye devam ediyor. ⁴ Lazer STAMP prosedüründe, stapesin ön krusunu ve ayak plakasının ön üçte birlik kısmını buharlaştırmak için bir HGM argon lazeri kullanılır, bu da ayak plakasının arka üçte ikisinin tam transeksiyonunu ve hareketliliğini sağlar, ardından perilenf boşluğunu yağ dokusu ile kapatır. ¹⁰

Bu prosedür için özel ekipman şunları içerir:^6,9

• Standart mikroskobik kulak tepsisi aletleri.
• Lazer: CO₂ veya iridyum.
• Mikro matkap: 0,6–0,8 mm.
• Stapes protezi: birçok türü vardır; Seçim tipik olarak cerrah tercihine dayanır.
• Ölçüm çubuğu: stapedial ayak plakası ile inkus arasındaki mesafeyi ölçmek için.
• McGee stapes kıvırıcılar: protezi sabitlemek için (bir tel halka kullanılıyorsa).

Yazar C. Scott Brown aynı zamanda Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.