Estapedotomia (Endaural)

A otosclerose é uma condição caracterizada pelo crescimento ósseo anormal que inibe o movimento do estribo, levando a uma perda auditiva condutiva gradual. As opções de tratamento incluem observação, uso de aparelhos auditivos e intervenção cirúrgica. Se o paciente optar pela cirurgia, uma estapedotomia ou uma estapedectomia podem ser executadas para liberar o estribo do osso esclerótico. No caso de uma estapedotomia realizada com abordagem endaural, o acesso ao ouvido médio é obtido através de uma pequena incisão que se estende do canal auditivo anterior até a incisura, também conhecida como incisura intertragal. O cirurgião então procede à remoção da superestrutura do estribo, cria uma abertura na platina do estribo e, posteriormente, coloca uma prótese na abertura, que é então conectada à bigorna. Os resultados deste procedimento são geralmente positivos, com 90-95% dos pacientes experimentando uma melhora na audição.

Perda auditiva condutiva; Otosclerose; estapedectomia; cirurgia minimamente invasiva; otologia; lacuna ar-osso.

O ouvido médio contém três pequenos ossos conhecidos como ossículos: o martelo, a bigorna e o estribo. Esses ossos desempenham um papel vital na audição, transmitindo vibrações da membrana timpânica para a janela oval do ouvido médio. O estribo é o menor osso do corpo humano e conecta a bigorna à janela oval. A interrupção da condução de vibrações da membrana timpânica para a orelha média leva à perda auditiva condutiva. Uma causa potencial de perda auditiva condutiva é a otosclerose, que ocorre em cerca de 10% da população caucasiana; é menos comum nas populações japonesa e sul-americana e raro em afro-americanos. ¹ Em pacientes com otosclerose, o crescimento ósseo anormal resulta na fixação da platina do estribo. ^1-3 A fixação do estribo impede o mecanismo normal de condução do ouvido, levando à perda auditiva progressiva, zumbido e tontura. ¹

O tratamento da otosclerose inclui observação, aparelhos auditivos e cirurgia. A intervenção cirúrgica padrão para otosclerose é a remoção completa do estribo (estapedectomia) ou fenestração da platina (estapedotomia) e substituição por um implante protético. ⁴ A superestrutura do estribo é removida e substituída por uma prótese, restaurando a condução e a audição em ambos os procedimentos. Numerosos estudos demonstraram as altas taxas de sucesso e estabilidade a longo prazo de ambos os procedimentos; No entanto, em comparação com a estapedectomia, a estapedotomia demonstrou proporcionar melhor melhora auditiva em altas frequências e menores taxas de complicações. ^4,5 A remoção do estribo pode ser realizada sob microscopia usando lasers ou microbrocas. Em uma estapedotomia, a superestrutura do estribo é removida e uma fenestração é feita na platina. Uma prótese estriba é então inserida na fenestração e afixada na bigorna.

Em uma estapedotomia ou estapedectomia, a orelha média pode ser acessada por uma abordagem endaural ou transcanal. ⁵ Em uma abordagem endaural, como discutido aqui, o estribo é acessado através de uma incisão que se estende do canal auditivo anterior até a incisura (incisura intertragal). A abordagem pós-aural utiliza uma incisão curva no sulco pós-auricular. Uma abordagem transcanal usa uma incisão na pele de 8 a 10 mm lateral à membrana timpânica para acessar o estribo, o que fornece visualização limitada da superestrutura do estribo. ⁵ A abordagem selecionada é tipicamente baseada nas preferências do paciente e do cirurgião.

Pacientes com otosclerose geralmente apresentam perda auditiva gradualmente progressiva que pode ser simétrica ou assimétrica. Os pacientes também podem descrever melhora da audição em ambientes ruidosos (paracusia de Willis). ⁶ Alguns pacientes podem ter história familiar de otosclerose, pois estudos sugeriram um padrão de herança autossômica dominante com penetrância variável. ⁷

Pacientes com otosclerose terão orelhas externas normais e canais acústicos externos normais em um exame físico. As membranas timpânicas serão brancas peroladas, claras, não retraídas ou salientes e sem sinais de inflamação. Um teste de Webber e Rinne com diapasão de 512 Hz mostrará condução óssea maior que a via aérea na orelha afetada, com lateralização para o lado da orelha afetada (teste negativo [anormal]). ^3,4,6 Um audiograma mostrará perda auditiva condutiva ou mista ≥ 25 db em todas as frequências. Além disso, a avaliação do reflexo acústico pode ser obtida com a apresentação de um som acusticamente alto e a avaliação da contração do músculo estapédio. Uma deflexão precoce positiva na avaliação do reflexo acústico é um sinal distintivo de otosclerose. A otomicroscopia pode ser realizada para avaliar o movimento dos ossículos e descartar a perfuração como causa de perda auditiva condutiva. Embora a otomicroscopia seja uma parte essencial de um exame completo do ouvido, ela não é usada especificamente para descartar derrame. Em vez disso, a timpanometria é o método preferido para detectar a presença de um derrame. ³

A tomografia computadorizada (TC) do osso temporal é usada seletivamente quando se considera a cirurgia em crianças e em pacientes com fixação do estribo congênito. ⁶ A TC também pode ser usada para descartar a síndrome do jorro perilinfático ligado ao cromossomo X (LCR) e a deiscência do canal semicircular superior, que são contraindicações e não passíveis de estapedotomia. ⁶

Pacientes com otosclerose geralmente apresentam perda auditiva progressiva que geralmente começa na 4ª década de vida. ³ Dois terços dos pacientes são do sexo feminino e a maioria apresenta perda auditiva bilateral.

As opções para o tratamento da otosclerose incluem observação, aparelhos auditivos para amplificar o áudio e intervenção cirúrgica. ^3,6

O objetivo do tratamento é melhorar a audição, embora não se espere que a cirurgia reverta o zumbido. ^3,6

Os pacientes são fortemente considerados para cirurgia se tiverem perda auditiva condutiva com teste de Rinne negativo (anormal) que demonstrou ser secundário à fixação da platina do estribo. Além disso, pacientes com limiares de condução óssea adequados e bons limiares de fala e reconhecimento de palavras em testes audiométricos são bons candidatos cirúrgicos. ^3,6 A estapedotomia é contraindicada em pacientes com infecções ativas da orelha média, perfuração da membrana timpânica, malformação da orelha interna ou hidropisia endolinfática (doença de Ménière).

O Dr. John Shea foi o primeiro a realizar uma estapedectomia em 1959. ⁴ Desde o seu advento, as inovações em técnicas, materiais de próteses e design melhoraram a segurança e os resultados. Avanços subsequentes nos materiais de prótese, bem como o surgimento de microbrocas e lasers, permitiram que os cirurgiões removessem apenas um pedaço do estribo e fizessem um pequeno orifício na platina para instalar uma prótese em forma de pistão, e assim a estapedotomia foi criada. Em estudos comparando os resultados da estapedotomia e da estapedectomia, verificou-se que a estapedotomia proporciona melhor melhora da audição em altas frequências e menores taxas de complicações. ^4,5

A estapedotomia pode ser realizada sob anestesia geral ou local, dependendo do estado de saúde e da preferência do paciente. A posição do paciente é feita de forma que o cirurgião possa ver diretamente no canal auditivo a partir da posição sentada. Após a preparação e o drapeado, é feita uma incisão do canal auditivo anterior até a incisura (incisura intertragal) e a hemostasia é alcançada com cautério bipolar. Em seguida, a junção cartilaginosa óssea é exposta usando dissecção romba e aguda. O tecido mole é elevado inferiormente ao longo do plano subperiosteal usando uma House Lancet para criar um retalho timpanomeatal. O excesso de fáscia é removido para evitar o desenvolvimento de um colesteatoma de canal, uma coleção de detritos queratináceos sob a pele que pode causar otorréia e dor. O retalho timpanomeatal é avançado para o anel timpânico, que é então elevado para fornecer acesso ao espaço da orelha média. O movimento dos ossículos é avaliado para confirmar a fixação do estribo. Uma cureta óssea é então usada para remover o osso do conduto auditivo externo ósseo para proporcionar melhor exposição e permitir a visualização de toda a cadeia ossicular, tendão estapediano, nervo facial e janela redonda. Cuidados são tomados para evitar danos à corda do tímpano, o que resultaria em distúrbios do paladar. A distância é medida da platina até o longo processo da bigorna para a colocação da prótese. Um laser de CO₂ com fibra de guia de ondas ajustada para uma configuração de baixa potência (4 W, duração do pulso de 100 ms) é então usado para remover a cruz posterior do estribo e cortar o tendão estapediano. Em seguida, a estapedotomia é realizada usando o laser ou uma microbroca para fazer uma abertura na platina do estribo. O pistão da prótese do estribo é inserido na estapedotomia, e o crozet é posicionado sobre a bigorna e cravado no lugar usando o laser ou crimpagem manual, se necessário. A fáscia é colocada na janela oval para selá-la e evitar uma fístula perilinfática. A incisão é fechada e o Gelfoam embebido em solução salina é colocado ao longo das bordas do retalho da membrana timpânica para manter sua posição. A incisão está bem escondida no entalhe intertragal. O tempo total de operação é de aproximadamente 90 minutos e a perda de sangue é normalmente mínima.

No pós-operatório, o paciente pode receber alta no mesmo dia ou ser internado para observação noturna, dependendo da preferência do cirurgião. ⁶ Os pacientes devem evitar atividades que causem mudanças de pressão (assoar o nariz, viajar de avião, mergulhar) e evitar que a água entre no ouvido por 3 a 4 semanas. O acompanhamento pós-operatório geralmente ocorre em 1 mês e 3–4 meses após a cirurgia para avaliar o local da cirurgia, a função do nervo facial e a audiometria completa. As complicações da cirurgia incluem, mas não estão limitadas a: perda auditiva neurossensorial (0,2–3%, pode ser profunda), lesão do nervo facial (muito rara), lesão do nervo corda do tímpano resultando em disgeusia permanente ou temporária (30%), necrose da bigorna, zumbido, vertigem, desequilíbrio, labirintite serosa/supurativa e granuloma reparador. ^3,6,8 Náuseas e vertigens podem ser controladas com antieméticos.

Vários estudos demonstraram a segurança e eficácia da estapedotomia. ^1,2,4,8 Os resultados são favoráveis; O fechamento do gap aéreo-ósseo dentro de 10 a 15 dB é alcançado em 90 a 95% dos pacientes. A audição permanece inalterada em 10% e pior em 1%, e 1% dos pacientes perderão a audição após a cirurgia. ³

A estapedotomia existe como um tratamento cirúrgico minimamente invasivo para otosclerose, com excelentes resultados e sucesso a longo prazo na maioria dos pacientes. A abordagem endaural proporciona excelente visualização do estribo e das estruturas circundantes, otimizando assim a segurança e a eficiência. Avanços empolgantes em tecnologia e técnicas continuam a melhorar os resultados e a segurança da estapedotomia, como o procedimento sem prótese Laser STAMP, que mostrou resultados promissores. ⁴ No procedimento STAMP a laser, um laser de argônio HGM é usado para vaporizar a cruz anterior do estribo e o terço anterior da platina, garantindo a transecção completa e a mobilidade dos dois terços posteriores da platina, seguida de selamento do espaço perilinfático com tecido adiposo. ¹⁰

O equipamento especial para este procedimento inclui:^6,9

• Instrumentos microscópicos padrão da bandeja da orelha.
• Laser: CO₂ ou irídio.
• Microbroca: 0,6–0,8 mm.
• Prótese estribo: existem muitos tipos; A seleção é normalmente baseada na preferência do cirurgião.
• Haste de medição: para medir a distância entre a platina estapedial e a bigorna.
• Crimpadores estribos McGee: para fixar a prótese (se for usada uma alça de arame).

O autor C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.