Stapédotomie (Endaural)

L’otosclérose est une affection caractérisée par une croissance osseuse anormale qui inhibe le mouvement de l’étrier, entraînant une perte auditive de transmission progressive. Les options de traitement englobent l’observation, l’utilisation d’appareils auditifs et l’intervention chirurgicale. Si le patient opte pour la chirurgie, une stapédotomie ou une stapédectomie peut être exécutée pour libérer l’étrier de l’os sclérotique. Dans le cas d’une stapédotomie réalisée avec une approche endaurale, l’accès à l’oreille moyenne se fait par une incision mineure s’étendant du conduit auditif antérieur à l’incisure, également connue sous le nom d’encoche intertragale. Le chirurgien procède ensuite au retrait de la superstructure de l’étrier, à la création d’une ouverture dans le repose-pieds de l’étrier, puis à la mise en place d’une prothèse dans l’ouverture, qui est ensuite reliée à l’incus. Les résultats de cette procédure sont généralement positifs, 90 à 95 % des patients constatant une amélioration de l’audition.

Perte auditive de transmission ; Otospongiose; stapédectomie ; chirurgie mini-invasive ; otologie; espace air-os.

L’oreille moyenne contient trois petits os appelés osselets : la malle, l’incus et l’étrier. Ces os jouent un rôle essentiel dans l’audition en transmettant les vibrations de la membrane tympanique à la fenêtre ovale de l’oreille moyenne. L’étrier est le plus petit os du corps humain et il relie l’incus à la fenêtre ovale. La perturbation de la conduction des vibrations de la membrane tympanique vers l’oreille moyenne entraîne une perte auditive de transmission. L’otosclérose, qui touche environ 10 % de la population caucasienne, est une cause potentielle de surdité de transmission. il est moins fréquent dans les populations japonaises et sud-américaines et rare chez les Afro-Américains. ¹ Chez les patients atteints d’otosclérose, une croissance anormale de l’os entraîne une fixation de la plaque plantaire de l’étrier La fixation de l’étrier ^1-3 empêche le mécanisme de conduite normal de l’oreille, entraînant une perte auditive progressive, des acouphènes et des étourdissements. ¹

Le traitement de l’otosclérose comprend l’observation, les appareils auditifs et la chirurgie. L’intervention chirurgicale standard pour l’otosclérose est soit l’ablation complète de l’étrier (stapédectomie), soit la fenestration de la plaque plantaire (stapédotomie) et le remplacement par un implant prothétique. ⁴ La superstructure de l’étrier est retirée et remplacée par une prothèse, restaurant ainsi la conduction et l’audition dans les deux procédures. De nombreuses études ont démontré les taux élevés de succès et la stabilité à long terme des deux procédures ; Cependant, par rapport à la stapédectomie, il a été démontré que la stapédotomie offre une meilleure amélioration de l’audition des hautes fréquences et des taux de complications plus faibles. ^4.5 L’enlèvement de l’étrier peut être effectué au microscope à l’aide de lasers ou de micro-forets. Dans une stapédotomie, la superstructure de l’étrier est retirée et une fenestration est faite dans le repose-pieds. Une prothèse d’étrier est ensuite insérée dans la fenestration et fixée à l’intérieur.

Dans une stapédotomie ou une stapédectomie, l’oreille moyenne peut être accessible par une approche endo-auditive ou transcanale. ⁵ Dans une approche endoaurale, comme nous l’avons vu ici, on accède à l’étrier par une incision s’étendant du conduit auditif antérieur à l’incisura (encoche intertragale). L’approche postaurale utilise une incision incurvée dans le sillon postauriculaire. Une approche transcanale utilise une incision cutanée de 8 à 10 mm latérale à la membrane tympanique pour accéder à l’étrier, ce qui permet une visualisation limitée de la superstructure de l’étrier. ⁵ L’approche choisie est généralement basée sur les préférences du patient et du chirurgien.

Les patients atteints d’otosclérose présentent généralement une perte auditive progressive qui peut être symétrique ou asymétrique. Les patients peuvent également décrire une amélioration de l’audition dans les environnements bruyants (paracusie de Willis). ⁶ Certains patients peuvent avoir des antécédents familiaux d’otosclérose, car des études ont suggéré un mode de transmission autosomique dominant avec pénétrance variable. ⁷

Les patients atteints d’otosclérose auront des oreilles externes normales et des canaux acoustiques externes normaux lors d’un examen physique. Les membranes tympaniques seront d’un blanc nacré, claires, non rétractées ou bombées, et sans signes d’inflammation. Un test de Webber et Rinne avec un diapason de 512 Hz montrera une conduction osseuse supérieure à la conduction aérienne dans l’oreille affectée, avec une latéralisation sur le côté de l’oreille affectée (test négatif [anormal]). ^3,4,6 Un audiogramme montrera une perte auditive de transmission ou mixte ≥ 25 dB sur toutes les fréquences. De plus, l’évaluation du réflexe acoustique peut être réalisée en présentant un son acoustiquement fort et en évaluant la contraction du muscle stapédien. Une déviation précoce positive lors de l’évaluation du réflexe acoustique est un signe distinctif de l’otosclérose. Une otomicroscopie peut être effectuée pour évaluer le mouvement des osselets et exclure la perforation comme cause de perte auditive de transmission. Bien que l’otomicroscopie soit une partie essentielle d’un examen approfondi de l’oreille, elle n’est pas spécifiquement utilisée pour exclure un épanchement. Au lieu de cela, la tympanométrie est la méthode privilégiée pour détecter la présence d’un épanchement. ³

La tomodensitométrie (TDM) de l’os temporal est utilisée de manière sélective lorsqu’on envisage une intervention chirurgicale chez les enfants et chez les patients présentant une fixation congénitale de l’étrier ⁶ La TDM peut également être utilisée pour exclure le syndrome du jaillissement périlymphatique lié à l’X (LCR) et la déhiscence du canal semi-circulaire supérieur, qui sont toutes deux des contre-indications et ne se prêtent pas à une stapédotomie. ⁶

Les patients atteints d’otosclérose présenteront généralement une perte auditive progressive qui commence généralement dans la 4ème décennie de la vie. ³ Les deux tiers des patients sont des femmes, et la majorité d’entre eux présentent une perte auditive bilatérale.

Les options de traitement de l’otosclérose comprennent l’observation, les appareils auditifs pour amplifier l’audio et l’intervention chirurgicale. ^3,6

L’objectif du traitement est d’améliorer l’audition, bien que la chirurgie ne soit pas censée inverser les acouphènes. ^3,6

Les patients sont fortement envisagés pour une intervention chirurgicale s’ils présentent une perte auditive de transmission avec un test de Rinne négatif (anormal) qui s’est avéré secondaire à la fixation de la plaque plantaire de l’étrier. De plus, les patients ayant des seuils de conduction osseuse adéquats et de bons seuils de parole et de reconnaissance des mots aux tests audiométriques sont de bons candidats à la chirurgie. La stapédotomie ^3,6 est contre-indiquée chez les patients atteints d’infections actives de l’oreille moyenne, de perforation de la membrane tympanique, de malformation de l’oreille interne ou d’anasarque endolymphatique (maladie de Ménière).

Le Dr John Shea a été le premier à pratiquer une stapédectomie en 1959. ⁴ Depuis son avènement, les innovations dans les techniques, les matériaux et la conception des prothèses ont amélioré la sécurité et les résultats. Les progrès ultérieurs dans les matériaux de prothèse ainsi que l’émergence des microforets et des lasers ont permis aux chirurgiens de ne retirer qu’un morceau de l’étrier et de percer un petit trou dans la plaque plantaire afin d’installer une prothèse en forme de piston, et ainsi la stapédotomie a été créée. Dans les études comparant les résultats de la stapédotomie et de la stapédectomie, il a été constaté que la stapédotomie offrait une meilleure amélioration de l’audition à haute fréquence et des taux de complications plus faibles. ^4,5

La stapédotomie peut être réalisée sous anesthésie générale ou locale, selon l’état de santé et les préférences du patient. La position du patient est faite de manière à ce que le chirurgien puisse voir directement dans le conduit auditif depuis une position assise. Après la préparation et le drapage, une incision est pratiquée entre le conduit auditif antérieur et l’incisura (encoche intertragale), et l’hémostase est obtenue avec la cautérisation bipolaire. Ensuite, la jonction cartilagineuse osseuse est exposée à l’aide d’une dissection émoussée et nette. Les tissus mous sont élevés vers le bas le long du plan sous-périosté à l’aide d’une lancette domestique pour créer un lambeau tympanoméatal. L’excès de fascia est enlevé pour éviter le développement d’un cholestéatome canalaire, une collection de débris kératinacés sous la peau qui peut provoquer une otorrhée et des douleurs. Le lambeau tympanoméal est avancé jusqu’à l’anneau tympanique, qui est ensuite surélevé pour permettre l’accès à l’espace de l’oreille moyenne. Le mouvement des osselets est évalué pour confirmer la fixation de l’étrier. Une curette osseuse est ensuite utilisée pour retirer l’os du conduit auditif externe osseux afin de fournir une meilleure exposition et de permettre la visualisation de l’ensemble de la chaîne ossiculaire, du tendon stapédien, du nerf facial et de la fenêtre ronde. On prend soin d’éviter d’endommager la corde tympanique, ce qui entraînerait des troubles du goût. La distance est mesurée entre la plaque plantaire et le long processus de l’incus pour la pose de la prothèse. Un laser CO₂ avec fibre de guide d’ondes réglée sur un réglage de faible puissance (4 W, durée d’impulsion de 100 ms) est ensuite utilisé pour retirer les crus postérieurs de l’étrier et sectionner le tendon stapédien. Ensuite, la stapédotomie est réalisée à l’aide du laser ou d’une microperceuse pour faire une ouverture dans la plaque plantaire de l’étrier Le piston de la prothèse d’étrier est inséré dans la stapédotomie, et la crosse est positionnée sur l’incus et sertie en place à l’aide du laser ou d’un sertissage manuel si nécessaire. Le fascia est placé dans la fenêtre ovale pour la sceller et prévenir une fistule périlymphatique. L’incision est fermée et du Gelfoam imbibé de solution saline est placé le long des bords du rabat de la membrane tympanique pour maintenir sa position. L’incision est bien cachée dans l’encoche intertragale. La durée totale de fonctionnement est d’environ 90 minutes et la perte de sang est généralement minime.

En postopératoire, le patient peut être renvoyé à la maison le jour même ou être admis pour une observation de nuit, selon la préférence du chirurgien. ⁶ Les patients doivent éviter les activités qui provoquent des changements de pression (se moucher, voyager en avion, faire de la plongée sous-marine) et empêcher l’eau de pénétrer dans leur oreille pendant 3 à 4 semaines. Le suivi postopératoire a généralement lieu à 1 mois et 3 à 4 mois après la chirurgie pour évaluer le site chirurgical, la fonction du nerf facial et pour une audiométrie complète. Les complications de la chirurgie comprennent, sans s’y limiter : perte auditive neurosensorielle (0,2 à 3 %, peut être profonde), lésions du nerf facial (très rares), lésions du nerf moelle tympanique entraînant une dysgueusie permanente ou temporaire (30 %), nécrose de l’incusation, acouphènes, vertiges, déséquilibre, labyrinthite séreuse/suppurative et granulome réparateur. ^3,6,8 Les nausées et les vertiges peuvent être gérés avec des antiémétiques.

Plusieurs études ont démontré l’innocuité et l’efficacité de la stapédotomie. ^1,2,4,8 Les résultats sont favorables ; La fermeture de l’espace air-os dans un intervalle de 10 à 15 dB est obtenue chez 90 à 95 % des patients. L’audition est inchangée chez 10 % et pire chez 1 %, et 1 % des patients perdront l’audition après la chirurgie. ³

La stapédotomie existe en tant que traitement chirurgical mini-invasif de l’otosclérose avec d’excellents résultats et un succès à long terme chez la plupart des patients. L’approche endaurale permet une excellente visualisation de l’étrier et des structures environnantes, optimisant ainsi la sécurité et l’efficacité. Des progrès passionnants dans la technologie et les techniques continuent d’améliorer les résultats et la sécurité de la stapédotomie, comme la procédure sans prothèse Laser STAMP qui a montré des résultats prometteurs. ⁴ Dans la procédure laser STAMP, un laser à argon HGM est utilisé pour vaporiser les crus antérieurs de l’étrier et le tiers antérieur de la plaque plantaire, assurant ainsi la section complète et la mobilité des deux tiers postérieurs de la plaque plantaire, suivie du scellement de l’espace périlymphatique avec du tissu adipeux. ¹⁰

L’équipement spécial pour cette procédure comprend ^:6,9

• Instruments microscopiques standard pour plateaux auditifs.
• Laser : CO₂ ou iridium.
• Micro-foret : 0,6 à 0,8 mm.
• Prothèse d’étrier : de nombreux types existent ; La sélection est généralement basée sur les préférences du chirurgien.
• Tige de mesure : pour mesurer la distance entre le repose-pieds stapédien et l’incus.
• Sertisseuses d’étrier McGee : pour fixer la prothèse (si une boucle de fil est utilisée).

L’auteur C. Scott Brown travaille également comme rédacteur en chef de la section Oto-rhino-laryngologie du Journal of Medical Insight.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.