Stapedotomie (endaural)

Otosklerose ist eine Erkrankung, die durch ein abnormales Knochenwachstum gekennzeichnet ist, das die Bewegung des Steigbügels hemmt und zu einem allmählichen Schallleitungshörverlust führt. Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen die Beobachtung, die Verwendung von Hörgeräten und den chirurgischen Eingriff. Entscheidet sich der Patient für eine Operation, kann entweder eine Stapedotomie oder eine Stapedektomie durchgeführt werden, um den Steigbügel vom sklerotischen Knochen zu befreien. Bei einer Stapedotomie, die mit einem endauralen Zugang durchgeführt wird, wird der Zugang zum Mittelohr durch einen kleinen Schnitt erreicht, der sich vom vorderen Gehörgang bis zur Schneide erstreckt und auch als intertragale Kerbe bezeichnet wird. Der Chirurg entfernt dann den Überbau des Steigbügels, schafft eine Öffnung in der Fußplatte des Steigbügels und setzt anschließend eine Prothese in die Öffnung ein, die dann mit dem Incus verbunden wird. Die Ergebnisse dieses Eingriffs sind im Allgemeinen positiv, wobei 90–95 % der Patienten eine Verbesserung des Hörvermögens feststellen.

Schallleitungsschwerhörigkeit; Otosklerose; Stapedektomie; minimalinvasive Chirurgie; Otologie; Luft-Knochen-Spalt.

Das Mittelohr enthält drei kleine Knochen, die als Gehörknöchelchen bekannt sind: den Malleus, den Inkus und den Steigbügel. Diese Knochen spielen eine wichtige Rolle beim Hören, indem sie Schwingungen vom Trommelfell auf das ovale Fenster des Mittelohrs übertragen. Der Steigbügel ist der kleinste Knochen des menschlichen Körpers und verbindet den Incus mit dem ovalen Fenster. Eine Störung der Schwingungsleitung vom Trommelfell zum Mittelohr führt zu Schallleitungsschwerhörigkeit. Eine mögliche Ursache für Schallleitungsschwerhörigkeit ist die Otosklerose, die bei etwa 10 % der kaukasischen Bevölkerung auftritt. sie ist in der japanischen und südamerikanischen Bevölkerung weniger verbreitet und bei Afroamerikanern selten. ¹ Bei Patienten mit Otosklerose führt ein abnormales Knochenwachstum zu einer Fixierung der Steigbügelfußplatte. ^1-3 Die Steigbügelfixierung verhindert den normalen Leitungsmechanismus des Ohrs, was zu fortschreitendem Hörverlust, Tinnitus und Schwindel führt. ¹

Die Behandlung der Otosklerose umfasst Beobachtung, Hörgeräte und Operationen. Der chirurgische Standardeingriff bei Otosklerose ist entweder die vollständige Entfernung des Steigbügels (Stapedektomie) oder die Fenestration der Fußplatte (Stapedotomie) und der Ersatz durch ein prothetisches Implantat. ⁴ Der Steigbügelaufbau wird entfernt und durch eine Prothese ersetzt, wodurch bei beiden Eingriffen die Leitungsfähigkeit und das Hören wiederhergestellt werden. Zahlreiche Studien belegen die hohen Erfolgsraten und die Langzeitstabilität beider Verfahren; Im Vergleich zur Stapedektomie hat sich jedoch gezeigt, dass die Stapeerotomie zu einer besseren Verbesserung des Hochfrequenzhörens und niedrigeren Komplikationsraten führt. ^4,5 Die Entfernung des Steigbügels kann unter dem Mikroskop mit Hilfe von Lasern oder Mikrobohrern erfolgen. Bei einer Stapedotomie wird der Steigbügelaufbau entfernt und eine Fensterung in die Fußplatte eingebracht. Anschließend wird eine Steigbügelprothese in die Fensterung eingesetzt und am Inkus befestigt.

Bei einer Stapedotomie oder Stapedektomie kann der Zugang zum Mittelohr durch einen endauralen oder transkanalalen Zugang erfolgen. ⁵ Bei einem endauralen Zugang, wie hier diskutiert, wird der Steigbügel durch einen Schnitt erreicht, der sich vom vorderen Gehörgang bis zur Incisura erstreckt (intertragale Kerbe). Der postaurale Zugang verwendet einen gekrümmten Schnitt im postaurikulären Sulcus. Bei einem transkanalalen Zugang wird ein Hautschnitt 8–10 mm lateral des Trommelfells verwendet, um Zugang zum Steigbügel zu erhalten, was eine eingeschränkte Visualisierung des Steigbügelaufbaus ermöglicht. ⁵ Der gewählte Ansatz basiert in der Regel auf den Präferenzen von Patient und Chirurg.

Patienten mit Otosklerose weisen in der Regel einen allmählich fortschreitenden Hörverlust auf, der entweder symmetrisch oder asymmetrisch sein kann. Die Patienten können auch ein verbessertes Gehör in lauten Umgebungen beschreiben (Parakusis von Willis). ⁶ Einige Patienten können eine familiäre Vorgeschichte von Otosklerose haben, da Studien auf ein autosomal-dominantes Vererbungsmuster mit variabler Penetranz hindeuteten. ⁷

Patienten mit Otosklerose haben bei einer körperlichen Untersuchung normale Außenohren und normale äußere Gehörkanäle. Die Trommelfelle sind perlweiß, klar, nicht eingezogen oder gewölbt und ohne Anzeichen einer Entzündung. Ein Webber-und-Rinne-Test mit einer 512-Hz-Stimmgabel zeigt eine stärkere Knochenleitung als die Luftleitung im betroffenen Ohr, mit einer Lateralisation zur Seite des betroffenen Ohrs (negativer Test [abnormal]). ^3,4,6 Ein Audiogramm zeigt einen Schallleitungs- oder kombinierten Hörverlust von ≥ 25 db über alle Frequenzen an. Zusätzlich kann die Beurteilung des akustischen Reflexes erreicht werden, indem ein akustisch lauter Ton präsentiert und die Kontraktion des Stapedius-Muskels beurteilt wird. Eine positive frühe Ablenkung bei der Beurteilung des akustischen Reflexes ist ein charakteristisches Zeichen der Otosklerose. Eine Otomikroskopie kann durchgeführt werden, um die Bewegung der Gehörknöchelchen zu beurteilen und eine Perforation als Ursache für Schallleitungsschwerhörigkeit auszuschließen. Die Otomikroskopie ist zwar ein wesentlicher Bestandteil einer gründlichen Ohruntersuchung, wird aber nicht speziell zum Ausschluss eines Ergusses eingesetzt. Stattdessen ist die Tympanometrie die bevorzugte Methode, um das Vorhandensein eines Ergusses nachzuweisen. ³

Die Computertomographie (CT) des Schläfenknochens wird selektiv eingesetzt, wenn eine Operation bei Kindern und bei Patienten mit angeborener Steigbügelfixation in Betracht gezogen wird. ⁶ Die CT kann auch verwendet werden, um das X-chromosomale perilymphatische (CSF) Gusher-Syndrom und die Dehiszenz des oberen Bogengangs auszuschließen, die beide Kontraindikationen sind und nicht für eine Stapedotomie geeignet sind. ⁶

Patienten mit Otosklerose weisen in der Regel einen fortschreitenden Hörverlust auf, der in der Regel im 4. Lebensjahrzehnt beginnt. ³ Zwei Drittel der Patienten sind weiblich, und die Mehrheit leidet an beidseitigem Hörverlust.

Zu den Optionen für die Behandlung von Otosklerose gehören Beobachtung, Hörgeräte zur Verstärkung des Audios und chirurgische Eingriffe. ^3,6 kg

Das Ziel der Behandlung ist es, das Gehör zu verbessern, obwohl nicht erwartet wird, dass eine Operation den Tinnitus rückgängig macht. ^3,6 kg

Patienten werden dringend für eine Operation in Betracht gezogen, wenn sie einen Schallleitungshörverlust mit negativem (abnormalem) Rinne-Test haben, der sich als sekundär zur Fixierung der Steigbügelfußplatte erwiesen hat. Darüber hinaus sind Patienten mit ausreichenden Knochenleitungsschwellen und guten Sprachschwellen und Worterkennung bei audiometrischen Tests gute chirurgische Kandidaten. ^3,6 Die Stapedotomie ist kontraindiziert bei Patienten mit aktiven Mittelohrinfektionen, Trommelfellperforation, Innenohrfehlbildung oder endolymphatischem Hydrops (Morbus Menière).

Dr. John Shea war der erste, der 1959 eine Stapedektomie durchführte. ⁴ Seit seiner Einführung haben Innovationen bei Techniken, Prothesenmaterialien und Design die Sicherheit und die Ergebnisse verbessert. Spätere Fortschritte bei den Prothesenmaterialien sowie das Aufkommen von Mikrobohrern und Lasern ermöglichten es den Chirurgen, nur ein Stück des Steigbügels zu entfernen und ein kleines Loch in die Fußplatte zu bohren, um eine kolbenförmige Prothese zu installieren, und so wurde die Stapedotomie geschaffen. In Studien, in denen die Ergebnisse von Stapedotomie und Stapedektomie verglichen wurden, wurde festgestellt, dass die Stapedotomie eine bessere Verbesserung des Hochfrequenzhörens und niedrigere Komplikationsraten bietet. ^4,5 kg

Die Stapedotomie kann je nach Gesundheitszustand und Vorlieben des Patienten entweder unter Vollnarkose oder unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Die Position des Patienten ist so gestaltet, dass der Chirurg aus sitzender Position direkt in den Gehörgang sehen kann. Nach dem Vorbereiten und Drapieren wird ein Schnitt vom vorderen Gehörgang bis zur Schneide (intertragale Kerbe) gemacht und die Blutstillung mit bipolarem Kauter erreicht. Dann wird der knöcherne knorpelige Übergang sowohl durch stumpfe als auch durch scharfe Dissektion freigelegt. Das Weichgewebe wird entlang der subperiostalen Ebene mit einer Hauslanzette angehoben, um einen tympanomeatalen Lappen zu erzeugen. Überschüssige Faszien werden entfernt, um die Entwicklung eines Kanalcholesteatoms zu vermeiden, einer Ansammlung von Keratinaceenablagerungen unter der Haut, die Otorrhoe und Schmerzen verursachen können. Der Paukenlappen wird bis zum Paukenring vorgeschoben, der dann angehoben wird, um den Zugang zum Mittelohrraum zu ermöglichen. Die Bewegung der Gehörknöchelchen wird beurteilt, um die Fixierung des Steigbügels zu bestätigen. Eine Knochenkürette wird dann verwendet, um Knochen aus dem knöchernen äußeren Gehörgang zu entfernen, um eine bessere Exposition zu ermöglichen und die Visualisierung der gesamten Gehörknöchelchenkette, der Steigbügelsehne, des Gesichtsnervs und des runden Fensters zu ermöglichen. Es wird darauf geachtet, dass die Chorda Tympani nicht beschädigt wird, was zu Geschmacksstörungen führen würde. Der Abstand wird von der Fußplatte bis zum langen Prozess des Incus für die Prothesenanpassung gemessen. Ein CO₂ -Laser mit Wellenleiterfaser, der auf eine niedrige Leistungseinstellung (4 W, 100 ms Pulsdauer) eingestellt ist, wird dann verwendet, um die hinteren Krusten des Steigbügels zu entfernen und die Steigbügelsehne zu durchtrennen. Dann wird die Stapedotomie entweder mit dem Laser oder einem Mikrobohrer durchgeführt, um eine Öffnung in die Fußplatte des Steigbügels zu bohren. Der Kolben der Steigbügelprothese wird in die Stuedotomie eingeführt, und das Crozet wird über dem Incus positioniert und bei Bedarf mit dem Laser oder manuellem Crimpen an Ort und Stelle gecrimpt. In das ovale Fenster wird eine Faszie eingesetzt, um es abzudichten und eine Perilymphfistel zu verhindern. Der Schnitt wird verschlossen und mit Kochsalzlösung getränkter Gelschaum wird entlang der Ränder des Trommelfelllappens platziert, um seine Position zu halten. Der Schnitt ist gut versteckt in der intertragalen Kerbe. Die Gesamtbetriebszeit beträgt etwa 90 Minuten, und der Blutverlust ist in der Regel minimal.

Postoperativ kann der Patient je nach Präferenz des Chirurgen noch am selben Tag nach Hause entlassen oder zur Beobachtung über Nacht aufgenommen werden. ⁶ Die Patienten sollten 3-4 Wochen lang Aktivitäten vermeiden, die Druckveränderungen verursachen (Nasenputzen, Flugreisen, Tauchen) und verhindern, dass Wasser in ihr Ohr eindringt. Die postoperative Nachsorge erfolgt in der Regel 1 Monat und 3–4 Monate nach der Operation, um die Operationsstelle, die Funktion des Gesichtsnervs und die vollständige Audiometrie zu beurteilen. Zu den Komplikationen bei der Operation gehören unter anderem: Schallempfindungsschwerhörigkeit (0,2–3 %, kann schwerwiegend sein), Schädigung des Gesichtsnervs (sehr selten), Schädigung des Nervus chorda tympani, die zu dauerhafter oder vorübergehender Dysgeusie führt (30 %), Incusnekrose, Tinnitus, Schwindel, Ungleichgewicht, seröse/eitrige Labyrinthitis und reparatives Granulom. ^3,6,8 Übelkeit und Schwindel können mit Antiemetika behandelt werden.

Mehrere Studien haben die Sicherheit und Wirksamkeit der Stapedotomie nachgewiesen. ^1,2,4,8 Die Ergebnisse sind günstig; Der Verschluss des Luft-Knochen-Spaltes innerhalb von 10–15 dB wird bei 90–95 % der Patienten erreicht. Das Gehör ist bei 10 % unverändert und bei 1 % schlechter, und 1 % der Patienten verlieren nach der Operation ihr Gehör. ³

Die Stapedotomie ist eine minimal-invasive chirurgische Behandlung der Otosklerose mit hervorragenden Ergebnissen und langfristigem Erfolg bei den meisten Patienten. Der endaurale Ansatz bietet eine hervorragende Visualisierung des Steigbügels und der umgebenden Strukturen und optimiert so die Sicherheit und Effizienz. Aufregende Fortschritte in Technologie und Techniken verbessern weiterhin die Ergebnisse und die Sicherheit der Stapedotomie, wie z. B. das prothesenfreie Laser STAMP-Verfahren, das vielversprechende Ergebnisse gezeigt hat. ⁴ Beim Laser-STAMP-Verfahren wird ein HGM-Argonlaser verwendet, um die vorderen Krugen des Steigbügels und das vordere Drittel der Fußplatte zu verdampfen, wodurch eine vollständige Durchtrennung und Beweglichkeit der hinteren zwei Drittel der Fußplatte sichergestellt wird, gefolgt von der Versiegelung des Perilymphraums mit Fettgewebe. ¹⁰

Zu den Spezialgeräten für dieses Verfahren gehören:^6,9

• Standardmäßige mikroskopische Instrumente für die Ohrenschleuse.
• Laser: CO₂ oder Iridium.
• Mikrobohrer: 0,6–0,8 mm.
• Steigbügelprothese: Es gibt viele Typen; Die Auswahl basiert in der Regel auf der Präferenz des Chirurgen.
• Messstab: um den Abstand zwischen der Steigbügelfußplatte und dem Incus zu messen.
• McGee-Steigbügelpressen: zum Sichern von Prothesen (wenn eine Drahtschlaufe verwendet wird).

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.