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  • 1. Enfoque endaural
  • 2. Colgajo timpanometal
  • 3. Anatomía del oído medio
  • 4. Eliminación de Scutum
  • 5. Estapedotomía
  • 6. Colocación de prótesis
  • 7. Cierre
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Estapedotomía (Endaural)

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David M. Kaylie, MD, MS1; Trey A. Thompson2; C. Scott Brown, MD1
1Duke University Medical Center
2University of Washington School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que vamos a hacer una estapedotomía endaural en el oído izquierdo de este paciente y comenzar con la inyección.

Permítanme tener la succión primero. 40. Preparado. Muy bien, ¿puedo tener la cama hacia mí, por favor? De otra manera. Aquí vamos. Muy bien, eso es bueno. Y tomaré la inyección. Así que infiltraremos el canal auditivo con lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000. Y antes de comenzar, inyecté la muesca intertragal para obtener, el área donde voy a llegar, hacer las incisiones endaurales. Por lo tanto, uno de los beneficios de un enfoque endaural para la estapedotomía es obtener mucha exposición. Para los pacientes que tienen canales auditivos estrechos, realmente le da una ventaja sobre un enfoque transcanal. Permítanme tener succión. Y es un enfoque muy comúnmente utilizado para cualquier trabajo de oído medio, comúnmente utilizado en todo el mundo. Menos en los Estados Unidos, pero es algo que realmente tiene muchas ventajas. Entonces, las incisiones serán, ¿eh, déjame tener un truco?

¿Y podría tener la cama un poco lejos, por favor? Muy bien, eso es bueno. Me estoy centrando en el tambor ahora. Así que aquí está nuestro malleus a las 12 en punto. Y así tendremos una incisión que vendrá aquí, por el canal auditivo y en la muesca intertragal. Y luego habrá una segunda incisión, que estará a lo largo de la parte posterior aquí, y levantaremos un colgajo que nos llevará al oído medio. Entonces, con lo que comenzaré es con la incisión externa. ¿Dejarme tener un cuchillo? Entonces, la muesca intertragal, la incisión irá justo entre, lo siento, no la muesca intertragal, el trago y la raíz helicoidal, y justo donde está ese pliegue, esa incisión irá allí, y cuando sane estará muy bien oculta. ¿Una cuchilla de 15? Por lo tanto, comience en el canal auditivo. Haga que esta incisión llegue hasta el hueso. Déjame tener una esponja. Seque esto. Bien. Déjame tener un Weitie. Así que comience por obtener algo de exposición aquí. ¿Tienes una succión? ¿Y un Bovie? Obtenga la exposición hasta el hueso. Aquí. Y permítanme tener el Lempert. De acuerdo, eso debería dar la exposición que necesitamos aquí. Entonces, en realidad, voy a volver al microscopio. De acuerdo. Así que ahora quiero continuar con esta incisión. Permítanme tener un castor recto. Así que esta incisión va directamente a las 12 en punto, justo en la parte superior del malleus. Déjame tener un castor redondo. Y luego esta incisión va desde la parte superior, a mitad de camino, hasta la unión ósea-cartilaginosa. Muy bien, déjame tener un Freer. Así que ahora elevamos este tejido blando hacia arriba.

CAPÍTULO 2

Este tejido blando posterior. Déjame ver las tijeras. De acuerdo. ¿Déjame ver el Freer de nuevo? Bien, ahora voy a volver a colocar este retractor. Y, ¿succión? ¿Y un freer? Así que aquí está el hueso lateral en el canal auditivo, y ahí está mi colgajo. ¿Podemos tener una camioneta? Por lo tanto, hacen retractores especiales que son más pequeños para la incisión transcanal, para incisiones endaurales como esta. ¿Succión? Lo cual sería útil tener. De acuerdo. ¿Libre? Así que ya ves, ahora volvemos y obtenemos exposición de esta manera hasta la mastoides, y así, técnicamente podrías hacer una mastoidectomía a través de este enfoque. Será un poco difícil, pero eso ciertamente está hecho. Muy bien, me llevaré la cama, por favor. Así que ahora vamos a centrarnos en el tímpano. Tomaré una succión de 20. Y ya ven aquí está nuestra solapa. Y podemos elevar esto, inferiormente y entrar en el espacio del oído medio. Así que tomaremos un #2. A medida que elevamos esto. Déjame ver las tijeras. Deshágase de estos trozos rezagados, estos pueden volverse problemáticos más tarde, ya sabes, si no se encuentra plano, puede obtener un colesteatoma de canal. Muy bien, número- #2? Me gusta este instrumento porque puedes usar el punto para desenterrar cosas y luego el lado plano para empujar. Se llama House Lancet. Comúnmente lo llamamos un # 2, donde un cuchillo de hoz es un # 1. Es solo una convención que tenemos, pero técnicamente se llama un instrumento de House Lancet. Así que nos estamos levantando cerca del anillo. Solo quiero tener mucho cuidado porque es muy frágil. La piel de este canal es muy delgada. Desenterrando el anillo allí mismo. Me estoy metiendo en el espacio del oído medio. Es muy frágil aquí. Ahí está nuestro chorda tympani. Tijeras. Está bien, y vemos en el dep - uh, déjame tener un Gimmick.

CAPÍTULO 3

Una casa annulus ascensor. ¿Puedo volver a ver las tijeras? Déjame ver el Gimmick de nuevo. Así que aquí tenemos exposición. Ahí está la ventana redonda. Esto es chorda tympani. Aquí está stapes. Y entonces, cuando estoy moviendo la superficie inferior del malleus aquí mismo, permítanme obtener una mejor visión de eso, así que aquí está el malleus, y cuando muevo eso, veo que el incus se mueve, pero el estribo no. Permítanme tener un Rosen. ¿Puedo tener la cama hacia mí, por favor? De acuerdo. Así que aquí está el incus, y están los estribos, y hay un scutum bastante grande aquí que vamos a tener que quitar para obtener una mejor vista de él. Pero lo que puedo sentir es que cuando presiono este incus, el incus se mueve, pero el estribo no. Y quieres presionar, quieres presionar en un movimiento de entrada y salida, no de lado a lado, porque incluso en un estribo fijo, puedes balancearlo de lado a lado, pero es realmente el movimiento, de esa manera, y ves la articulación moviéndose, déjame acercarme a eso. Cama lejos un poco. De acuerdo. Entonces, cuando presiono allí, la articulación se mueve, pero el estribo no. Entonces, lo que me gustaría es una cureta.

CAPÍTULO 4

Esta es una cureta de huesos. Y esto se puede hacer... Así que lo que quiero hacer es ser capaz de movilizar la cuerda sin evulsionarla, y en un cirujano diestro, en un oído izquierdo esto puede ser muy difícil porque su movimiento curativo natural es de derecha a izquierda, y en un oído derecho eso significa que está curando hacia la cuerda. Así que debes tener mucho cuidado al curarlo. Pero al hacer eso, obtendrá una exposición mucho mejor. Así que lo que quiero, lo que estoy buscando es la exposición, del estribo, el nervio facial y la ventana redonda. Permítanme tener un Rosen. Así que ves aquí, hay, así que moviliza el, chorda un poco, pero hay este hueso aquí, así que puedo mover la cuerda fuera del camino, y dejarme tomar una cureta, y quitar esta repisa de hueso, lo que me ayudará a tener una mejor exposición. Eso fue muy suave. Eso es útil. Y ahora puedo ver el tendón estapedio y mover la cuerda. Bien. Curete un poco más superior. Y ahora puedo ver, el nervio facial. Permítanme tener un Rosen. Justo ahí abajo, ese es el nervio facial. Y veo el tendón estapedio allí, y el crus posterior, y la ventana ovalada. Déjame ver una cureta de nuevo. Y puedo ver la eminencia piramidal aquí abajo. Que es donde sale el tendón estapedio. Entonces, en este punto preparamos nuestro láser. Entonces, he tenido un truco de nuevo. Así que en este punto tengo toda la exposición que necesito y sé que puedo proceder de manera segura. Veo que todo el estribo, el estribo no se mueve. Hay una mejor visión de ello ahora. Veo el nervio facial y tengo una buena vista de la ventana redonda. Así que sé que hay suficiente espacio para que el nervio facial no se prolapse sobre la ventana ovalada, lo siento, debería decir ventana ovalada, no está prolapsado sobre eso, impidiendo, la colocación segura de una prótesis. Así que lo que hago es, voy a láser el estribo del estribo, primero me gustaría la vara de medir. 4,5 mm, sí.

CAPÍTULO 5

Y lo que hago es medir, desde la placa del pie, así que estoy tocando la placa del pie, y eso va a la parte superior de la incus. Y eso es 4,5 mm. Así que las prótesis de estribo se miden desde la superficie inferior del incus, así que si esto es de 4,5 mm, lo que necesitaré es una prótesis de 4,25 mm, que es más o menos lo que uso estándar. Porque hago una estapedotomía, y eso es generalmente sobre la distancia que encuentro que la mayoría de estos terminan siendo, para dar la longitud adecuada de la prótesis. Muy bien, así que a continuación vamos a obtener el láser.

Así que configuré- uso un láser de CO2 con a- fibra de guía de onda. Y lo configuré en, ¿está en 4 vatios? Sí. Así que es en- sí, 4 vatios es un ajuste de potencia bastante bajo para una duración de pulso de 100 ms. No uso pulsos continuos porque eso realmente podría causar daños. Pero el láser de CO2 es muy efectivo para el estribo porque la energía de un láser de CO2 es absorbida muy rápidamente por el agua, por lo que si atravesara la placa del pie hacia el vestíbulo, no dañará las estructuras subyacentes, mientras que otros láseres de longitud de onda más corta podrían dañar las estructuras subyacentes. Muy bien, así que mantén la cuerda fuera del camino y enciende el láser. Muy bien, así que corté el tendón. Y hay muchos vasos aquí mismo sobre la articulación, que sangrarán, así que simplemente los obtengo de manera difusa, lo que ayudará a prevenir el sangrado. Muy bien, en espera. Ahora, antes de que yo- láser el crus posterior, me gusta separar la articulación. Así que tomaré un cuchillo para el porro. Así que este es un cuchillo redondo muy pequeño. Y eso lo separo. De acuerdo. Tomaré el láser.

Así que ahora voy a láser el crus posterior. Láser encendido. Entonces, para una seguridad láser adecuada, todos tienen gafas que son apropiadas para esta longitud de onda láser. Y el operador del láser lo sabe, no hace nada a menos que diga "láser encendido" y "en espera". Así que tenemos un buen sistema aquí, por lo que tenemos una buena seguridad láser. Aquí vamos. Entonces, tomaré un Rosen. Espera. Así que ahora la crura posterior es- o crus. Bueno, la extremidad posterior es- crus es singular. De acuerdo. Así que ahí, mira, está separado aquí. Y simplemente lo absorbo. Y eso quita. Y tomaré un caimán. Así es, crura es plural, crus es singular. Entonces, ahora estamos mirando hacia abajo en el estribo.

Permítanme tener un truco. En realidad, no, estoy bien. Sí, está bien. De acuerdo. Así que ahora tenemos el incus flotando allí. Así que ahora cambio al pequeño taladro. Tomaremos la broca de 0,6 mm. Así que el- utilizo un taladro DragonFly para la- para hacer la estapedotomía, y el- la prótesis de estribo tiene un diámetro de 0,5 mm, así que uso una rebaba de 0,6 mm para hacer un agujero de tamaño perfecto en el que la prótesis entrará. Y también puedes abrir la prótesis. La que preseleccionamos. Tomaré el simulacro. Así que quiero centrar el agujero donde voy a hacer la estapedotomía directamente debajo del incus. Y estoy tratando de posicionar mi mano para no bloquear mi visión. Aquí vamos. Ahí está el agujero. Muy bien, tomaré la prótesis.

CAPÍTULO 6

De acuerdo. Déjame tener un- Déjame tener un crimpador. Así que lo que haré es engarzarlo en su lugar en el incus. Permítanme tener un Rosen. Bien. Arrugador. Rosen. Arrugador. Aquí vamos. Justo en su lugar. Entonces, déjame tener un Rosen. Así que ahora tenemos que tomar la succión. Tome esta fascia. Y coloque esto en la ventana ovalada para sellarlo alrededor de la prótesis para evitar la fuga de LCR, quiero decir, lo siento, fístula purulenta. Y así es como lo haces.

CAPÍTULO 7

Muy bien, así es como cierras esta incisión. Haga- obtenga algunas mordeduras profundas aquí para volver a perfilar el músculo y el tejido blando. Y luego, mira, eso trae eso, muy bien lo reaparmite. Volveremos a perfilar este tejido. Los veo de vuelta 3 semanas después de la operación. Y a mí, generalmente, me gusta hacerme una prueba de audición entonces. Y yo, ¿puedo tener, mucho sobre lo que aconsejo a los pacientes?

Este es un procedimiento muy seguro, pero hay riesgos y uno de los riesgos es la pérdida de audición. Y entonces, eso es algo que quiero saber de inmediato. Así que les digo a los pacientes que cuando lleguen a casa, deberían: su audición no va a ser tan buena debido a todo el ungüento y la curación quirúrgica que necesita hacer, pero quiero que tengan una idea de dónde está su audición cuando lleguen a casa por primera vez. Y si su audición disminuye, si sienten que su audición empeora, especialmente si comienzan a marearse mucho cuando no estaban mareados, eso puede ser un signo de un granuloma reparador. Y eso es algo que debe tratarse de inmediato. De acuerdo, tomaré un 4-0. Y entonces, puedes salir con eso. Así que les digo que si eso sucede, quiero que llamen, incluso si es la mitad de la noche. Y los comenzaremos con prednisona y antibióticos , antibióticos orales, y deberían estar en sus gotas. Ya deberían tener las gotas. Y luego deben venir de inmediato para una prueba de audición. Entonces, si viven lejos, necesitan tener uno localmente y enviarnos a nosotros. Así que necesitan hacerlo ese día, o, si es la mitad de la noche, al día siguiente. Y si hay una pérdida neurosensorial, tenemos que evaluarlos. Así que estas incisiones se curan muy bien y todas están ocultas en el pliegue natural de la piel entre la raíz helicoidal y el trago. Y ahora me llevaré el 5-0 rápido. Voy a hacer, solo una sutura de piel aquí. Algunas interrupciones. Con una sutura intestinal de absorción rápida 5-0. Pon un poco de cola en esos, porque esos vendrán desenredados. Uno más debería hacerlo.