Estapedotomía (Endaural)

CAPÍTULO 1

Muy bien, vamos a hacer una estapedotomía endoaural en la oreja izquierda de este paciente y comenzar con la inyección.

Déjame tener succión primero. 40. Preparado. Muy bien, ¿puedo tener la cama hacia mí, por favor? De otra manera. Aquí vamos. Muy bien, eso es bueno. Y me pondré la inyección. Así que infiltraremos el canal auditivo con lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000. Y antes de empezar, inyecté la muesca intertragal para conseguir la zona donde voy a llegar: hacer las incisiones endoaurales. Por lo tanto, uno de los beneficios de un enfoque endoaural para la estapedotomía es obtener mucha exposición. Para los pacientes que tienen canales auditivos estrechos, realmente les da una ventaja sobre un enfoque transcanal. Déjame tener succión. Y es un enfoque muy utilizado para cualquier trabajo de oído medio, comúnmente utilizado en todo el mundo. Menos en los Estados Unidos, pero es algo que realmente tiene muchas ventajas. Entonces, las incisiones serán... uh, ¿déjame tener un truco?

¿Y podría apartar un poco la cama, por favor? Muy bien, eso es bueno. Ahora me estoy centrando en la batería. Así que aquí está nuestro martillo a las 12 en punto. Y así tendremos una incisión que subirá por aquí, por el canal auditivo, y en la muesca intertragal. Y luego habrá una segunda incisión, que será a lo largo de la parte posterior aquí, y levantaremos una solapa que nos llevará al oído medio. Entonces, con lo que comenzaré es con la incisión externa. ¿Me dejas un cuchillo? Entonces, la muesca intertragal, la incisión irá justo entre, lo siento, no la muesca intertragal, el trago y la raíz helicoidal, y justo donde está ese pliegue, esa incisión irá allí, y cuando sane, estará bien escondida. ¿Una hoja de 15? Por lo tanto, comience en el canal auditivo. Haz esta incisión hasta el hueso. Déjame tener una- déjame tener una esponja. Deja que esto se seque. Bien. Déjame tomarme un Weitie. Así que empieza por conseguir algo de exposición aquí. ¿Tienes una succión? ¿Y un Bovie? Lleva la exposición hasta el hueso. Aquí. Y déjame tomar un Lempert. De acuerdo, eso debería dar la exposición que necesitamos aquí arriba. Así que, en realidad, voy a volver al microscopio. De acuerdo. Así que ahora quiero continuar con esta incisión. Déjame tener un castor recto. Así que esta incisión va justo a las 12 en punto, justo en la parte superior del martillo. Déjame tener un castor redondo. Y luego esta incisión va desde la parte superior, hasta la mitad de la unión óseo-cartilaginosa. Muy bien, déjame tomar un Freer. Así que ahora elevamos este tejido blando hacia arriba.

CAPÍTULO 2

Este tejido blando posterior. Déjame ver las tijeras. De acuerdo. ¿Déjame ver el Freer otra vez? Bien, ahora voy a volver a colocar este retractor. ¿Puedo tener la succión? ¿Y un Freer? Así que aquí está el hueso lateral en el canal auditivo, y aquí está mi colgajo. ¿Me dejas que me recojan? Por lo tanto, fabrican retractores especiales que son más pequeños para la incisión transcanal, para incisiones endoaurales como esta. ¿Succión? Lo cual sería útil tener. De acuerdo. ¿Libre? Así que ya ves, ahora volvemos y conseguimos la exposición de esta manera hasta la mastoides, por lo que, técnicamente, podrías hacer una mastoidectomía a través de este enfoque. Será un poco difícil, pero eso ciertamente está hecho. Está bien, me llevaré la cama, por favor. Así que ahora nos vamos a centrar en el tímpano. Tomaré una succión de 20. Y ya ves, aquí está nuestra solapa. Y podemos elevar esto inferiormente y entrar en el espacio del oído medio. Así que tomaremos un #2. A medida que elevamos esto. Déjame ver las tijeras. Deshazte de estos pedazos desordenados, estos pueden volverse problemáticos más tarde, ya sabes, si no se quedan planos, puedes tener un colesteatoma del canal. Muy bien, ¿el número #2? Me gusta este instrumento porque puedes usar la punta para desenterrar cosas y luego el lado plano para empujar. Se llama House Lancet. Comúnmente lo llamamos un # 2, donde un cuchillo de hoz es un # 1. Es solo una convención que tenemos, pero técnicamente se llama un instrumento de House Lancet. Así que nos vamos a acercar al anillo. Solo quiero tener mucho cuidado porque es muy frágil. La piel de este canal es muy fina. Desenterrando el anillo allí mismo. Me estoy metiendo en el espacio del oído medio. Es muy frágil aquí. Ahí está nuestra cuerda timpánica. Tijeras. Bien, y vemos en el dep - uh, déjame tener un truco.

CAPÍTULO 3

Un ascensor de anillo de casa. ¿Puedo volver a ver las tijeras? Déjame ver un truco de nuevo. Así que aquí tenemos la exposición. Ahí está la ventana redonda. Se trata de la cuerda timpánica. Aquí está Stapes. Y así, cuando estoy moviendo la superficie inferior del martillo justo aquí, permítanme tener una mejor vista de eso, así que aquí está el martillo, y cuando lo muevo, veo que el yunque se mueve, pero el estribo no. Déjame un Rosen. ¿Puedo tener la cama hacia mí, por favor? De acuerdo. Entonces, aquí está el yunque, y allí está el estribo, y hay un escudo bastante grande aquí que vamos a tener que quitar para verlo un poco mejor. Pero lo que puedo sentir es que cuando presiono este yunque, el yunque se mueve, pero el estribo no. Y quieres presionar, quieres presionar en un movimiento de entrada y salida, no de lado a lado, porque incluso en un estribo fijo, puedes balancearlo de lado a lado, pero es realmente el movimiento, de esa manera, y ves que la articulación se mueve, déjame acercarme a eso. Aleja un poco la cama. De acuerdo. Entonces, cuando presiono allí, la articulación se mueve, pero el estribo no. Entonces, lo que me gustaría es una cureta.

CAPÍTULO 4

Se trata de una cureta de hueso. Y esto se puede hacer... Así que lo que quiero hacer es ser capaz de movilizar la cuerda sin evularla, y en un cirujano diestro, en un oído izquierdo esto puede ser muy difícil porque su movimiento natural de curetado es de derecha a izquierda, y en un oído derecho eso significa que está curlando hacia la cuerda. Por lo tanto, debe tener mucho cuidado al cururizar alrededor de él. Pero al hacer eso, obtendrás una exposición mucho mejor. Así que lo que quiero, lo que busco es la exposición del estribo, del nervio facial y de la ventana redonda. Déjame un Rosen. Así que ven aquí, hay, así que movilicen un poco la cuerda, pero hay este hueso aquí, para que pueda mover la cuerda fuera del camino, y déjeme hacer una cureta, y quitar esta repisa de hueso, lo que me ayudará a tener una mejor exposición. Eso fue muy suave. Eso es útil. Y ahora puedo ver el tendón del estapedio y mover la cuerda. Bien. Cureta un poco más superior. Y ahora puedo ver: el nervio facial. Déjame un Rosen. Ahí abajo, ese es el nervio facial. Y veo el tendón del estapedius allí, y el crus posterior, y la ventana oval. Déjame ver una cureta otra vez. Y puedo ver la eminencia piramidal aquí abajo, que es donde sale el tendón del estapedio. Entonces, en este punto preparamos nuestro láser. Así que me he dejado tener un truco de nuevo. Así que en este punto tengo toda la exposición que necesito y sé que puedo proceder con seguridad. Veo que todo el estribo, el estribo, no se mueve. Ahora hay una mejor visión de ello. Veo el nervio facial y tengo una buena vista de la ventana redonda. Así que sé que hay suficiente espacio para que el nervio facial no se prolapse sobre la ventana ovalada, lo siento, debería decir ventana ovalada, no se prolapse sobre eso, lo que impide la colocación segura de una prótesis. Entonces, lo que hago es láser la placa del pie del estribo, primero me gustaría la vara de medir. 4,5 mm, sí.

CAPÍTULO 5

Y lo que hago es medir, desde el reposapiés, así que toco el reposapiés, y eso va a la parte superior del yunque. Y eso es 4,5 mm. Por lo tanto, las prótesis de estribo se miden desde la superficie inferior del yunque, por lo que si es de 4,5 mm, lo que necesitaré es una prótesis de 4,25 mm, que es más o menos lo que uso de serie. Porque hago una estapedotomía, y esa es generalmente la distancia a la que encuentro que terminan siendo la mayoría de estas, para dar la longitud adecuada de la prótesis. Muy bien, lo siguiente que vamos a hacer es conseguir el láser.

Así que configuro- Utilizo un láser de CO2 con fibra de guía de ondas a-. Y lo configuré a... ¿está en 4 vatios? Sí. Sí, 4 vatios es una configuración de potencia bastante baja para una duración de pulso de 100 ms. No uso pulsos continuos porque eso realmente podría causar daño. Pero el láser de CO2 es muy efectivo para el estribo porque la energía de un láser de CO2 es absorbida muy rápidamente por el agua, por lo que si tuviera que atravesar la placa del pie hasta el vestíbulo, no dañará las estructuras subyacentes, mientras que otros láseres de longitud de onda más corta podrían dañar las estructuras subyacentes. Muy bien, entonces, mantenga la cuerda fuera del camino y encienda el láser. Muy bien, así que corté el tendón. Y hay muchos vasos aquí sobre la articulación, que sangrarán, así que los obtuve de manera difusa, lo que ayudará a prevenir el sangrado. Muy bien, en espera. Ahora, antes de aplicar láser a los crus posteriores, me gusta separar la articulación. Así que tomaré un cuchillo para porros. Así que este es un cuchillo muy pequeño y redondo. Y yo simplemente separo eso. De acuerdo. Me quedo con el láser.

Así que ahora voy a aplicar con láser los crus posteriores. Láser encendido. Por lo tanto, para una seguridad láser adecuada, todo el mundo tiene gafas que sean apropiadas para esta longitud de onda del láser. Y el operador del láser lo sabe, no hace nada a menos que yo diga "láser encendido" y "en espera". Así que tenemos un buen sistema aquí, por lo que tenemos una buena seguridad láser. Aquí vamos. Así que me quedo con un Rosen. Espera. Así que ahora la crura posterior es- o crus. Pues bien, la extremidad posterior es singular. De acuerdo. Así que ahí, mira, está separado aquí. Y yo simplemente me fracture eso. Y eso se elimina. Y me llevaré un caimán. Así es, crura es plural, crus es singular. Entonces, ahora estamos mirando directamente hacia abajo en el reposapiés.

Déjame tener un truco. En realidad, no, estoy bien. Sí, está bien. De acuerdo. Así que ahora tenemos el yunque flotando allí. Así que ahora cambio al taladro pequeño. Tomaremos la broca de 0,6 mm. Así que utilizo un taladro DragonFly para hacer la estapedotomía, y la prótesis de estribo tiene un diámetro de 0,5 mm, por lo que utilizo una fresa de 0,6 mm para hacer un agujero de tamaño perfecto en el que luego entrará la prótesis. Y también puedes abrir la prótesis. El que preseleccionamos. Yo me quedo con el ejercicio. Así que quiero centrar el agujero donde voy a hacer la estapedotomía directamente debajo del yunque. Y estoy tratando de colocar mi mano para no bloquear mi visión. Aquí vamos. Ahí está el agujero. Muy bien, me llevaré la prótesis.

CAPÍTULO 6

De acuerdo. Déjame tener un... déjame tener una engarzadora. Así que lo que haré es engarzarlo en su lugar en el yunque. Déjame un Rosen. Bien. Arrugador. Rosen. Arrugador. Aquí vamos. Justo en su lugar. Entonces, permítanme tener un Rosen. Así que ahora tenemos que tomar la- succión. Toma esta fascia. Y colóquelo en la ventana oval para sellarlo alrededor de la prótesis y evitar una fuga de líquido cefalorraquídeo, quiero decir, lo siento, fístula purulenta. Y así es como se hace.

CAPÍTULO 7

Muy bien, así es como se cierra esta incisión. Consigue algunos bocados profundos aquí para reaproximar el músculo y los tejidos blandos. Y luego, ¿ven?, eso trae eso, se aproxima muy bien a eso. Vamos a reaproximar este tejido. Los veo de vuelta 3 semanas después de la operación. Y a mí, por lo general, me gusta hacerme una prueba de audición.

Y tengo muchas cosas sobre las que aconsejo a los pacientes. Este es un procedimiento muy seguro, pero conlleva riesgos, y uno de los riesgos es la pérdida de audición. Y eso es algo que quiero saber de inmediato. Así que les digo a los pacientes que cuando lleguen a casa, deben hacerlo, su audición no va a ser tan buena debido a todo el ungüento y la curación quirúrgica que necesita hacer, pero quiero que tengan una idea de dónde está su audición cuando lleguen a casa por primera vez. Y si su audición disminuye, si sienten que su audición empeora, especialmente si comienzan a marearse mucho cuando no estaban mareados, eso puede ser un signo de un granuloma reparador. Y eso es algo que debe tratarse de inmediato. Está bien, me quedo con un 4-0. Y así, puedes salir con eso. Así que les digo que, si eso sucede, quiero que llamen, incluso si es en medio de la noche. Y empezaremos con prednisona y antibióticos, antibióticos orales, y deberían estar tomando su... ya en sus gotas. Ya deberían tener las gotas. Y luego tienen que venir de inmediato para una prueba de audición. Entonces, si viven lejos, necesitan tener uno localmente y enviárnoslo. Así que tienen que hacerlo ese día, o, si es en medio de la noche, al día siguiente. Y si hay una pérdida neurosensorial, tenemos que evaluarla. ¿Quieres el apósito, una bola de algodón y una curita? Sí. Por lo tanto, estas incisiones cicatrizan muy bien y todas están ocultas en el pliegue natural de la piel entre la raíz helicoidal y el trago. Y ahora me quedo con el 5-0 rápido. Voy a hacer, solo una sutura de piel aquí. Algunas interrupciones. Con una sutura intestinal 5-0 de rápida absorción. Deja un poco de cola en esos, porque se desenredarán. Uno más debería hacerlo.