PREPRINT

  • 1. Endauraler Ansatz
  • 2. Tympanomeataler Lappen
  • 3. Anatomie des Mittelohrs
  • 4. Entfernung des Scutums
  • 5. Stapedotomie
  • 6. Prothesenplatzierung
  • 7. Schließung
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Stapedotomie (endaural)

David M. Kaylie, MD, MS; C. Scott Brown, MD
Duke University Medical Center

Transcription

KAPITEL 1

Wir werden also eine endaurale Stapedotomie am linken Ohr dieses Patienten durchführen und mit der Injektion beginnen.

Lassen Sie mich zuerst absaugen. 40. Vorbereitet. Okay, kann ich bitte das Bett zu mir haben? Auf andere Weise. Na bitte. Okay, das ist gut. Und ich nehme eine Injektion. Also infiltrieren wir den Gehörgang mit 1% Lidocain mit 1:100.000 Adrenalin. Und bevor ich anfing, injizierte ich die intertragale Kerbe, um - den Bereich, in dem ich bekommen werde - die endauralen Einschnitte zu machen. Einer der Vorteile eines endauralen Ansatzes für die Stapedotomie besteht also darin, viel Exposition zu erhalten. Für Patienten, die enge Gehörgänge haben, gibt es wirklich einen Vorteil gegenüber einem Transkanalansatz. Lassen Sie mich absaugen. Und es ist ein sehr häufig verwendeter Ansatz für jede Mittelohrarbeit, der auf der ganzen Welt häufig verwendet wird. Weniger in den Vereinigten Staaten, aber es ist - etwas, das wirklich viele Vorteile hat. Also- die Einschnitte werden sein - äh, lass mich ein Gimmick haben?

Und könnte ich das Bett bitte ein wenig weghaben? Okay, das ist gut. Ich konzentriere mich jetzt auf die Trommel. Hier ist also unser Malleus um 12 Uhr. Und so werden wir einen Einschnitt haben, der hier hochkommt, den Gehörgang hinauf und in die intertragale Kerbe. Und dann wird es einen zweiten Schnitt geben, der hier hinten entlang sein wird, und wir werden eine Klappe anheben, die uns ins Mittelohr bringt. Also, womit ich beginne, ist der äußere Einschnitt. Lass mich ein Messer haben? Also, die intertragale Kerbe - der Einschnitt wird genau dazwischen gehen - es tut mir leid, nicht die intertragale Kerbe, der Tragus und die spiralförmige Wurzel, und genau dort, wo diese Falte ist, wird diese Inzision dorthin gehen, und wenn sie heilt, wird sie schön versteckt sein. Eine 15er Klinge? Beginnen Sie also im Gehörgang. Holen Sie sich diesen Schnitt bis auf die Knochen. Lass mich einen Schwamm haben. Holen Sie sich das ausgetrocknet. Großartig. Lassen Sie mich eine Weitie haben. Also fangen Sie an, indem Sie hier etwas Aufmerksamkeit bekommen. Haben Sie eine Absaugung? Und ein Bovie? Holen Sie sich die Exposition bis auf den Knochen. Hier. Und lassen Sie mich den Lempert haben. Okay, das sollte eigentlich die Exposition geben, die wir hier oben brauchen. Also - eigentlich werde ich zurück zum Mikroskop gehen. In Ordnung. Also möchte ich jetzt diesen Einschnitt fortsetzen. Lass mich einen geraden Biber haben. Dieser Einschnitt geht also bis 12 Uhr, ganz oben im Malleus. Lass mich einen runden Biber haben. Und dann geht dieser Einschnitt von oben - in der Mitte der knöchern-knorpeligen Verbindung hinauf. Okay, lass mich einen Freer haben. Jetzt heben wir dieses Weichgewebe an.

KAPITEL 2

Dieses hintere Weichgewebe. Lassen Sie mich die Schere sehen. In Ordnung. Lass mich den Freer noch einmal sehen? Okay, jetzt werde ich diesen Retraktor ersetzen. Und, Absaugung? Und ein Freer? Hier ist also der seitliche Knochen im Gehörgang, und da ist meine Klappe. Können wir eine Abholung haben? Also machen sie spezielle Retraktoren, die kleiner sind - für Transcanal-Inzision - für endaurale Einschnitte wie diese. Absaugung? Was hilfreich wäre. In Ordnung. Freier? Sehen Sie, jetzt kommen wir zurück und bekommen die Belichtung auf diese Weise bis zum Mastoid, und so könnten Sie technisch gesehen eine Mastoidektomie durch diesen Ansatz durchführen. Es wird ein wenig schwierig, aber das ist sicherlich getan. Okay, ich nehme bitte das Bett weg. Jetzt konzentrieren wir uns auf das Trommelfell. Ich nehme eine 20-Saugung. Und Sie sehen, hier ist unsere Klappe. Und wir können dies erhöhen - minderwertig und in den Mittelohrraum gelangen. Also nehmen wir eine # 2. Wie wir dies erhöhen. Lassen Sie mich die Schere sehen. Befreien Sie sich von diesen Straggly-Bits, diese können später problematisch werden, wissen Sie - wenn es nicht flach liegt, können Sie ein Kanal-Cholesteatom bekommen. Okay, Nummer # 2? Ich mag dieses Instrument, weil man den Punkt verwenden kann, um Dinge auszugraben und dann die flache Seite, um zu drücken. Es heißt House Lancet. Gewöhnlich nennen wir es nur eine # 2, wobei ein Sichelmesser eine # 1 ist. Es ist nur eine Konvention, die wir haben, aber es wird technisch als House Lancet-Instrument bezeichnet. Wir stehen also in der Nähe des Rings auf. Ich möchte nur sehr vorsichtig sein, weil es sehr zerbrechlich ist. Diese Kanalhaut ist sehr dünn. Den Ring genau dort ausgraben. Ich komme in den Mittelohrraum. Es ist sehr zerbrechlich hier. Da ist unsere Chorda Tympani. Schere. Okay, und wir sehen in der dep - äh, lassen Sie mich ein Gimmick haben.

KAPITEL 3

Ein Haus Annulus Aufzug. Kann ich die Schere wieder sehen? Lassen Sie mich das Gimmick noch einmal sehen. Hier haben wir also Exposition. Da ist das runde Fenster. Das ist chorda tympani. Hier sind Stapes. Und wenn ich also den Untergrund des Malleus hier bewege - lassen Sie mich einen besseren Blick darauf werfen - also hier ist der Malleus, und wenn ich das bewege, sehe ich, dass sich der Incus bewegt, aber der Steigbügel nicht. Lass mich einen Rosen haben. Kann ich bitte das Bett zu mir haben? In Ordnung. Hier ist also der Incus, und es gibt die Stapes, und es gibt hier ein ziemlich großes Scutum, das wir entfernen müssen, um eine etwas bessere Sicht darauf zu bekommen. Aber was ich fühlen kann, ist - wenn ich auf diesen Incus drücke, bewegt sich der Incus, aber der Steigbügel nicht. Und Sie wollen drücken - Sie wollen in einer Ein- und Aus-Bewegung drücken, nicht von Seite zu Seite, denn selbst auf einem festen Steigbügel können Sie es von Seite zu Seite schaukeln, aber es ist wirklich die Bewegung - auf diese Weise, und Sie sehen, wie sich das Gelenk bewegt - lassen Sie mich darauf zoomen. Bett weg nur ein bisschen. In Ordnung. Wenn ich also dort drücke, bewegt sich das Gelenk, aber das Stapes nicht. Also, was ich möchte, ist eine Kürette.

KAPITEL 4

Dies ist eine Knochenkürette. Und das ist möglich... Was ich also tun möchte, ist, in der Lage zu sein, die Chorda zu mobilisieren, ohne sie zu evulieren, und bei einem rechtshändigen Chirurgen kann dies auf einem linken Ohr sehr schwierig sein, weil Ihre natürliche Kürettungsbewegung von rechts nach links ist, und in einem rechten Ohr bedeutet das, dass Sie sich in Richtung der Chorda küretten. Sie möchten also sehr vorsichtig sein, wenn Sie sich darum herum künotieren. Aber wenn Sie das tun, erhalten Sie eine viel bessere Belichtung. Was ich also will - was ich suche, ist die Exposition - der Stapes, des Gesichtsnervs und des runden Fensters. Lass mich einen Rosen haben. Sie sehen also hier, es gibt - also mobilisieren Sie die - Chorda einige, aber es gibt diesen Knochen hier, so dass ich die Chorda aus dem Weg räumen kann - und lassen Sie mich eine Kürette haben - und entfernen Sie diese Knochenleiste, die mir helfen wird, eine bessere Exposition zu haben. Das war sehr weich. Das ist hilfreich. Und jetzt kann ich die Stapediussehne sehen und die Akkorda bewegen. Okay. Kürette etwas überlegener. Und jetzt kann ich sehen - den Gesichtsnerv. Lass mich einen Rosen haben. Genau da unten, das ist der Gesichtsnerv. Und ich sehe dort die Stapediussehne und die hintere Kruste und das ovale Fenster. Lassen Sie mich noch einmal eine Kürette sehen. Und ich kann die pyramidale Eminenz hier unten sehen. Hier kommt die Stapediussehne zum Vorschein. Also- An diesem Punkt machen wir unseren Laser fertig. Also, ich habe - lass mich wieder ein Gimmick haben. An diesem Punkt habe ich also alle Expositionen, die ich brauche, und ich weiß, dass ich sicher vorgehen kann. Ich sehe, dass sich das ganze Stapes - das Stapes bewegt sich nicht. Es gibt jetzt eine bessere Sicht darauf. Ich sehe den Gesichtsnerv und habe einen guten Blick auf das runde Fenster. Ich weiß also, dass es genug Platz gibt, dass der Gesichtsnerv nicht über das ovale Fenster vorgefallen ist - es tut mir leid, ich sollte ovales Fenster sagen - es ist nicht darüber vorgefallen, was das sichere Platzieren einer Prothese verhindert. Also, was ich tue, ist, ich werde die Stapes Fußplatte lasern - zuerst möchte ich den Messstab. 4,5 mm, ja.

KAPITEL 5

Und was ich tue, ist, dass ich messe - von der Fußplatte - also berühre ich die Fußplatte, und das geht bis zur Oberseite des Incus. Und das sind 4,5 mm. Die Stapes-Prothesen werden also von der Unterseite des Incus aus gemessen, also wenn dies 4,5 mm ist, brauche ich eine 4,25-mm-Prothese, die so ziemlich das ist, was ich standardmäßig verwende. Weil ich eine Stapedotomie mache, und das ist im Allgemeinen ungefähr die Entfernung, die ich am Ende finde, um die richtige Länge der Prothese zu geben. Okay, als nächstes werden wir den Laser bekommen.

Also stelle ich ein - ich benutze einen CO2-Laser mit einer Wellenleiterfaser. Und ich stelle es ein - es ist bei 4 Watt? Ja. Es ist also bei - ja, 4 Watt ist eine ziemlich niedrige Leistungseinstellung für eine Pulsdauer von 100 ms. Ich benutze keine kontinuierlichen Impulse, weil das wirklich Schaden anrichten könnte. Aber CO2-Laser ist sehr effektiv für Stapes, weil die Energie eines CO2-Lasers sehr schnell von Wasser absorbiert wird, so dass, wenn Sie durch die Fußplatte in den Vorraum gelangen, Sie die darunter liegenden Strukturen nicht beschädigen werden, während andere Laser- kürzerwellenlängenlaser die darunter liegenden Strukturen beschädigen könnten. In Ordnung, also halten Sie die Chorda aus dem Weg und lasern Sie weiter. Okay, also habe ich die Sehne geschnitten. Und es gibt eine Menge Gefäße hier über dem Gelenk, die bluten werden, also bekomme ich einfach diffus - bekomme diese, die helfen, Blutungen zu verhindern. In Ordnung, Standby. Nun, bevor ich die hinteren Krusten lasere, trenne ich gerne das Gelenk. Also nehme ich ein gemeinsames Messer. Das ist also ein sehr kleines, rundes Messer. Und ich trenne das einfach. In Ordnung. Ich nehme den Laser.

Also werde ich jetzt die hinteren Crus lasern. Laser an. Für die richtige Lasersicherheit hat also jeder eine Brille, die für diese Laserwellenlänge geeignet ist. Und der Laserbediener weiß das - tut nichts, es sei denn, ich sage "Laser an" und "Standby". Wir haben hier also ein gutes System, also haben wir eine gute Lasersicherheit. Na bitte. Also nehme ich einen Rosen. Reserve. Nun ist also die hintere Crura - oder Crus. Nun, das hintere Glied ist - crus ist singulär. In Ordnung. Also dort - sehen Sie, es ist hier getrennt. Und ich zerbreche das einfach. Und das entfernt. Und ich nehme einen Alligator. Das ist richtig, Crura ist Plural, Crus ist Singular. So, jetzt schauen wir direkt auf die Fußplatte.

Lassen Sie mich ein Gimmick haben. Eigentlich nein, ich bin gut. Ja, das ist in Ordnung. In Ordnung. Jetzt haben wir also den Incus, der dort schwebt. Also wechsle ich nun auf die kleine Bohrmaschine. Wir nehmen den 0,6-mm-Bohrer. Also die- ich benutze einen DragonFly-Bohrer für die- um die Stapedotomie zu machen, und die- die Stapes-Prothese hat einen Durchmesser von 0,5 mm, also benutze ich einen 0,6 mm Grat, um ein perfekt dimensioniertes Loch zu machen, in das die Prothese dann gehen wird. Und Sie können die Prothese auch öffnen. Diejenige, die wir vorausgewählt haben. Ich werde die Übung machen. Also möchte ich das Loch zentrieren, in dem ich die Stapedotomie direkt unter dem Inkus machen werde. Und ich versuche, meine Hand so zu positionieren, dass ich meine Sicht nicht versperre. Na bitte. Da ist das Loch. Okay, ich nehme die Prothese.

KAPITEL 6

In Ordnung. Lassen Sie mich eine - Lassen Sie mich einen Crimper haben. Was ich also tun werde, ist, dass ich es an Ort und Stelle auf dem Inkus crimpen werde. Lass mich einen Rosen haben. Okay. Krimper. Rosen. Krimper. Na bitte. Genau an Ort und Stelle. Also, lass mich einen Rosen haben. Jetzt müssen wir also den Sog nehmen. Nehmen Sie diese Faszie. Und legen Sie dies in das ovale Fenster, um es um die Prothese zu versiegeln, um ein Auslaufen von CSF zu verhindern - ich meine, sorry, eitrige Fistel. Und so macht man das.

KAPITEL 7

Okay, so schließen Sie diesen Einschnitt. Machen Sie - holen Sie sich hier einige tiefe Bisse, um den Muskel und das Weichgewebe wieder anzunähern. Und dann - sehen Sie, das bringt das - schön wieder an. Wir werden dieses Gewebe neu annähern. Ich sehe sie 3 Wochen nach der Operation. Und ich - generell mag ich es dann, einen Hörtest zu bekommen. Und ich - kann ich eine Menge haben, über die ich die Patienten berate.

Dies ist ein sehr sicheres Verfahren, aber es gibt Risiken, und eines der Risiken ist der Verlust des Gehörs. Und das ist etwas, worüber ich sofort Bescheid wissen möchte. Also sage ich den Patienten, dass, wenn sie nach Hause kommen, sie sollten - ihr Gehör wird nicht ganz so gut sein, wegen all der Salbe und der chirurgischen Heilung, die es tun muss, aber ich möchte, dass sie ein Gefühl dafür bekommen, wo ihr Gehör ist, wenn sie zum ersten Mal nach Hause kommen. Und wenn ihr Gehör sinken sollte, wenn sie das Gefühl haben, dass sich ihr Gehör verschlechtert, besonders wenn sie anfangen, wirklich schwindlig zu werden, wenn ihnen nicht schwindlig wurde, kann das ein Zeichen für ein reparatives Granulom sein. Und das ist etwas, das sofort behandelt werden muss. Okay, ich nehme ein 4-0. Und so - Sie können damit herauskommen. Also sage ich ihnen, dass ich - wenn das passiert, möchte ich, dass sie anrufen, auch wenn es mitten in der Nacht ist. Und wir werden sie mit Prednison und Antibiotikum beginnen - orale Antibiotika, und sie sollten auf ihren - bereits auf ihren Tropfen sein. Sie sollten die Tropfen bereits haben. Und dann müssen sie sofort zu einem Hörtest kommen. Wenn sie also weit weg wohnen, müssen sie einen vor Ort haben und zu uns schicken. Also müssen sie es an diesem Tag tun, oder, wenn es mitten in der Nacht ist, am nächsten Tag. Und wenn es einen sensorineuralen Verlust gibt, müssen wir sie bewerten. Diese Einschnitte heilen also sehr gut und sie sind alle in der natürlichen Hautfalte zwischen der Spiralwurzel und dem Tragus versteckt. Und jetzt nehme ich das 5-0 schnell. Ich werde es tun - nur eine Hautnaht hier. Einige unterbrochen. Mit einer schnell einziehenden 5-0 Darmnaht. Setzen Sie einen kleinen Schwanz auf diese, denn diese werden entwirrt kommen. Einer sollte es noch tun.