Stapedotomie (endaural)

KAPITEL 1

In Ordnung, wir werden also eine endaurale Stapedotomie am linken Ohr dieses Patienten durchführen und mit der Injektion beginnen.

Lassen Sie mich zuerst saugen. 40. Vorbereitet. In Ordnung, kann ich das Bett bitte zu mir hin haben? In die andere Richtung. Na bitte. Okay, das ist gut. Und ich nehme eine Spritze. Wir infiltrieren also den Gehörgang mit 1% Lidocain mit 1:100.000 Adrenalin. Und bevor ich anfing, injizierte ich die intertragale Kerbe, um den Bereich zu erhalten, in dem ich die endauralen Schnitte machen werde. Einer der Vorteile eines endauralen Ansatzes für die Stapedotomie besteht also darin, viel Aufmerksamkeit zu erhalten. Für Patienten mit engen Gehörgängen ist dies wirklich ein Vorteil gegenüber einem transkanalischen Zugang. Lassen Sie mich saugen. Und es ist ein sehr häufig verwendeter Ansatz für jede Mittelohrarbeit, der auf der ganzen Welt verwendet wird. In den Vereinigten Staaten weniger, aber es ist - etwas, das wirklich viele Vorteile hat. Also, die Schnitte werden sein - äh, lass mich ein Gimmick haben?

Und könnte ich das Bett bitte ein wenig weghaben? Okay, das ist gut. Ich konzentriere mich jetzt auf die Trommel. Hier ist also unser Malleus um 12 Uhr. Und so werden wir einen Schnitt haben, der hier oben kommt, den Gehörgang hinauf und in die intertragale Kerbe. Und dann wird es einen zweiten Schnitt geben, der hier hinten verläuft, und wir werden einen Lappen anheben, der uns in das Mittelohr bringt. Ich beginne also mit dem äußeren Schnitt. Lass mich ein Messer haben? Also, die intertragale Kerbe - der Schnitt wird genau dazwischen gehen - es tut mir leid, nicht die intertragale Kerbe, der Tragus und die spiralförmige Wurzel, und genau dort, wo diese Falte ist, wird dieser Schnitt dorthin gehen, und wenn sie verheilt ist, wird sie schön versteckt sein. Eine 15er Klinge? Beginnen Sie also im Gehörgang. Bringen Sie diesen Schnitt bis zum Knochen. Lass mich einen Schwamm haben. Lass das trocknen. Großartig. Lass mich einen Weitie haben. Fangen Sie also damit an, hier etwas Aufmerksamkeit zu bekommen. Haben Sie eine Absaugung? Und ein Bovie? Bringen Sie die Belichtung auf die Knochen. Hier. Und lassen Sie mich einen Lempert haben. Okay, das sollte eigentlich die Aufmerksamkeit geben, die wir hier oben brauchen. Also, eigentlich werde ich zurück zum Mikroskop gehen. In Ordnung. Jetzt möchte ich diesen Schnitt fortsetzen. Lass mich einen reinen Biber haben. Dieser Schnitt geht also bis 12 Uhr, genau an der Spitze des Malleus. Lass mich einen runden Biber haben. Und dann geht dieser Schnitt von oben bis zur Mitte des knöchern-knorpeligen Übergangs. In Ordnung, lass mich einen Freier haben. Jetzt heben wir dieses Weichgewebe nach oben.

KAPITEL 2

Dieses hintere Weichgewebe. Lass mich die Schere sehen. In Ordnung. Lass mich den Freer noch einmal sehen? Okay, jetzt werde ich diesen Retraktor wieder einsetzen. Kann ich absaugen lassen? Und ein Freer? Hier ist also der laterale Knochen im Gehörgang und hier ist mein Lappen. Lass mich einen Pickup haben? Deshalb stellen sie spezielle Retraktoren her, die kleiner sind - für transkanalale Schnitte - für endaurale Schnitte wie diesen. Absaugung? Was hilfreich wäre, wenn man es hätte. In Ordnung. Freier? Sehen Sie, jetzt kommen wir zurück und bekommen auf diese Weise eine Exposition bis zum Mastoid, und technisch gesehen könnten Sie mit diesem Ansatz eine Mastoidektomie durchführen. Es wird ein bisschen schwierig sein, aber das ist sicherlich geschafft. In Ordnung, ich nehme das Bett weg, bitte. Jetzt konzentrieren wir uns also auf das Trommelfell. Ich nehme einen 20er Sog. Und sehen Sie, hier ist unsere Klappe. Und wir können das anheben - nach unten und in den Mittelohrraum gelangen. Also nehmen wir eine #2. Wenn wir dies hervorheben. Lass mich die Schere sehen. Befreien Sie sich von diesen struppigen Stücken, diese können später problematisch werden, wissen Sie - wenn es nicht flach liegt, können Sie ein Kanalcholesteatom bekommen. In Ordnung, Nummer #2? Ich mag dieses Instrument, weil man mit der Spitze Dinge ausgraben und dann mit der flachen Seite schieben kann. Es wird House Lancet genannt. Im Allgemeinen nennen wir es einfach eine #2, während ein Sichelmesser eine #1 ist. Es ist nur eine Konvention, die wir haben, aber es wird technisch gesehen ein House Lancet-Instrument genannt. Wir stehen also in der Nähe des Ringraums auf. Ich möchte nur sehr vorsichtig sein, weil es sehr zerbrechlich ist. Diese Kanalhaut ist sehr dünn. Den Ringraum genau dort ausgraben. Ich komme in den Mittelohrbereich. Hier ist es sehr zerbrechlich. Da ist unsere Chorda Tympani. Schere. Okay, und wir sehen im Dep - äh, lass mich ein Gimmick haben.

KAPITEL 3

Ein Hausringaufzug. Kann ich die Schere wieder sehen? Lass mich mal wieder ein Gimmick sehen. Hier haben wir also die Belichtung. Da ist das runde Fenster. Das ist chorda tympani. Hier ist der Steigbügel. Und wenn ich also die Unterseite des Malleus hier bewege – lassen Sie mich einen besseren Blick darauf bekommen – also hier ist der Malleus, und wenn ich ihn bewege, sehe ich, dass sich der Incus bewegt, aber der Steigbügel nicht. Lass mich einen Rosen trinken. Kann ich bitte das Bett zu mir haben? In Ordnung. Also, hier ist der Incus, und da ist der Steigbügel, und hier ist ein ziemlich großes Scutum, das wir entfernen müssen, um es ein wenig besser sehen zu können. Aber was ich fühlen kann, ist: Wenn ich auf diesen Incus drücke, bewegt sich der Incus, aber der Steigbügel nicht. Und du willst drücken - du willst in einer Ein- und Auswärtsbewegung drücken, nicht von einer Seite zur anderen, denn selbst auf einem festen Steigbügel kannst du ihn von einer Seite zur anderen schaukeln, aber es ist wirklich die Bewegung - auf diese Weise, und du siehst, wie sich das Gelenk bewegt - lass mich das näher heranzoomen. Bett nur ein bisschen weg. In Ordnung. Wenn ich also dort drücke, bewegt sich das Gelenk, aber der Steigbügel nicht. Also, was ich gerne hätte, ist eine Kürette.

KAPITEL 4

Dies ist eine Knochenkürette. Und das ist möglich... Was ich also tun möchte, ist, in der Lage zu sein, die Chorda zu mobilisieren, ohne sie zu evaluieren, und bei einem Rechtshänder, bei einem linken Ohr, kann das sehr schwierig sein, weil die natürliche Kürettungsbewegung von rechts nach links ist, und bei einem rechten Ohr bedeutet das, dass man zur Chorda hin kürettiert. Man sollte also sehr vorsichtig sein, wenn man darum herum kurettiert. Aber wenn Sie das tun, erhalten Sie eine viel bessere Belichtung. Was ich also will - was ich suche - ist die Freilegung des Steigbügels, des Gesichtsnervs und des runden Fensters. Lass mich einen Rosen trinken. Sehen Sie hier, da ist - also mobilisieren Sie die - Chorda etwas, aber da ist dieser Knochen hier, damit ich die Chorda aus dem Weg schieben kann - und mir eine Kürette geben - und diese Knochenkante entfernen, was mir helfen wird, eine bessere Belichtung zu haben. Das war sehr weich. Das ist hilfreich. Und jetzt kann ich die Stapediussehne sehen und die Sehne bewegen. Okay. Kürette etwas überlegener. Und jetzt kann ich sehen – den Gesichtsnerv. Lass mich einen Rosen trinken. Ganz unten, das ist der Gesichtsnerv. Und ich sehe dort die Stapediussehne und die hinteren Crus und das ovale Fenster. Laß mich noch einmal eine Kürette sehen. Und ich kann die pyramidenförmige Erhebung hier unten sehen, wo die Stapediussehne herauskommt. An dieser Stelle bereiten wir also unseren Laser vor. Also, ich habe mir mal wieder ein Gimmick erlaubt. Zu diesem Zeitpunkt habe ich also alle Belichtung, die ich brauche, und ich weiß, dass ich sicher weitermachen kann. Ich sehe, dass sich der ganze Steigbügel nicht bewegt. Es gibt jetzt eine bessere Sicht darauf. Ich sehe den Gesichtsnerv und habe einen guten Blick auf das runde Fenster. Ich weiß also, dass es genug Platz gibt, dass der Gesichtsnerv nicht über dem ovalen Fenster vorgefallen ist - es tut mir leid, ich sollte sagen, ovales Fenster - er ist nicht darüber vorgefallen, was die sichere Platzierung einer Prothese verhindert. Was ich also mache, ist, dass ich die Fußplatte des Steigbügels lasern werde - zuerst möchte ich den Messstab. 4,5 mm, ja.

KAPITEL 5

Und was ich mache, ist, dass ich messe - von der Fußplatte aus - also berühre ich die Fußplatte, und das geht bis zur Spitze des Incus. Und das sind 4,5 mm. Die Steigbügelprothesen werden also von der Unterseite des Inkus aus gemessen, wenn es also 4,5 mm sind, brauche ich eine 4,25-mm-Prothese, was so ziemlich das ist, was ich standardmäßig verwende. Denn ich mache eine Stapedotomie, und das ist im Allgemeinen ungefähr die Entfernung, die ich bei den meisten von ihnen finde, um die richtige Länge der Prothese zu erhalten. Okay, als nächstes holen wir uns den Laser.

Also habe ich einen CO2-Laser mit einer Wellenleiterfaser verwendet. Und ich habe es auf 4 Watt eingestellt? Ja. Es ist also bei- ja, 4 Watt ist eine ziemlich niedrige Leistungseinstellung für eine Impulsdauer von 100 ms. Ich verwende keine kontinuierlichen Impulse, da dies wirklich zu Schäden führen könnte. Aber der CO2-Laser ist sehr effektiv bei Steigbügeln, da die Energie eines CO2-Lasers sehr schnell vom Wasser absorbiert wird, so dass man, wenn man durch die Fußplatte in den Vorraum gelangt, die darunter liegenden Strukturen nicht beschädigt, während andere Laser mit kürzerer Wellenlänge die darunter liegenden Strukturen beschädigen könnten. In Ordnung, also halten Sie die Sehne aus dem Weg und lasern Sie auf. Okay, also habe ich die Sehne durchtrennt. Und es gibt viele Gefäße direkt über dem Gelenk, die bluten, also bekomme ich diese einfach irgendwie diffus, was hilft, Blutungen zu verhindern. In Ordnung, Standby. Bevor ich nun die hinteren Crus lasere, trenne ich gerne das Gelenk. Also nehme ich ein Jointmesser. Es handelt sich also um ein sehr kleines, rundes Messer. Und ich trenne das einfach. In Ordnung. Ich nehme den Laser.

Jetzt werde ich also die hinteren Crus lasern. Laser an. Für die richtige Lasersicherheit hat jeder eine Brille, die für diese Laserwellenlänge geeignet ist. Und der Laserbediener weiß das – er tut nichts, es sei denn, ich sage "Laser an" und "Standby". Wir haben hier also ein gutes System, also eine gute Lasersicherheit. Na bitte. Also, ich nehme einen Rosen. Reserve. Nun ist also die hintere Crura - oder Crus. Nun, das hintere Glied ist singulär. In Ordnung. Also, seht, es ist hier getrennt. Und ich mache das einfach klein. Und das entfernt. Und ich nehme einen Alligator. Das ist richtig, crura ist Plural, crus ist Singular. So, jetzt schauen wir direkt auf die Fußplatte.

Lass mich ein Gimmick haben. Eigentlich nein, mir geht es gut. Ja, das ist in Ordnung. In Ordnung. Jetzt haben wir also die Incus, die dort schwimmen. Also wechsle ich jetzt auf den kleinen Bohrer. Wir nehmen den 0,6-mm-Bohrer. Ich verwende einen DragonFly-Bohrer für die Stapedotomie, und die Steigbügelprothese hat einen Durchmesser von 0,5 mm, also verwende ich einen 0,6-mm-Fräser, um ein perfekt dimensioniertes Loch zu bohren, in das die Prothese dann hineinpasst. Und Sie können die Prothese auch öffnen. Diejenige, die wir vorausgewählt haben. Ich nehme die Übung. Also möchte ich das Loch, in dem ich die Gestedotomie machen werde, direkt unter dem Inkus zentrieren. Und ich versuche, meine Hand so zu positionieren, dass ich meine Sicht nicht versperre. Na bitte. Da ist das Loch. In Ordnung, ich nehme die Prothese.

KAPITEL 6

In Ordnung. Lass mich eine Crimpzange haben. Was ich also tun werde, ist, dass ich es auf dem Inkus festpresse. Lass mich einen Rosen trinken. Okay. Crimpzange. Rosen. Crimpzange. Na bitte. Direkt an Ort und Stelle. Also, lassen Sie mich einen Rosen trinken. Jetzt müssen wir also den Sog nehmen. Nehmen Sie diese Faszie. Und legen Sie es in das ovale Fenster, um es um die Prothese herum abzudichten, um ein Liquorleck zu verhindern - ich meine, sorry, eitrige Fistel. Und so macht man es.

KAPITEL 7

Okay, so schließen Sie diesen Schnitt. Machen Sie hier ein paar tiefe Bisse, um den Muskel und das Weichgewebe wieder zu approximieren. Und dann - siehe, das bringt das - nähert sich das schön an. Wir werden dieses Gewebe neu annähern. Ich sehe sie 3 Wochen nach der Operation zurück. Und ich lasse mich dann generell gerne mal hören.

Und ich habe eine - viele, worüber ich die Patienten berate. Dies ist ein sehr sicheres Verfahren, aber es birgt Risiken, und eines der Risiken ist der Verlust des Gehörs. Und das ist etwas, worüber ich sofort Bescheid wissen möchte. Also sage ich den Patienten, dass sie, wenn sie nach Hause kommen, nicht ganz so gut sein sollten, weil es so viel Salbe und chirurgische Heilung braucht, aber ich möchte, dass sie ein Gefühl dafür bekommen, wo ihr Gehör ist, wenn sie zum ersten Mal nach Hause kommen. Und wenn ihr Gehör nachlässt, wenn sie das Gefühl haben, dass sich ihr Gehör verschlechtert, insbesondere wenn ihnen wirklich schwindelig wird, wenn ihnen nicht schwindelig ist, kann das ein Zeichen für ein reparatives Granulom sein. Und das ist etwas, das sofort behandelt werden muss. Okay, ich nehme ein 4:0. Und so - Sie können damit herauskommen. Also sage ich ihnen: Wenn das passiert, möchte ich, dass sie anrufen, auch wenn es mitten in der Nacht ist. Und wir werden sie mit Prednison und Antibiotika - oralen Antibiotika - beginnen, und sie sollten bereits auf ihren Tropfen sein. Sie sollten die Tropfen bereits haben. Und dann müssen sie sofort zu einem Hörtest kommen. Wenn sie also weit weg wohnen, müssen sie eine vor Ort haben und zu uns geschickt werden. Sie müssen es also an diesem Tag tun, oder, wenn es mitten in der Nacht ist, am nächsten Tag. Und wenn es einen sensorineuralen Verlust gibt, müssen wir ihn bewerten. Du willst den Verband, einen Wattebällchen und ein Pflaster? ja. Diese Schnitte heilen also sehr gut, und sie sind alle in der natürlichen Hautfalte zwischen der Spiralwurzel und dem Tragus versteckt. Und jetzt nehme ich das 5:0 schnell. Ich werde hier nur eine Hautnaht machen. Einige unterbrachen. Mit einer 5-0 schnell einziehenden Darmnaht. Lass ein Schwänzchen auf denen, denn diese werden sich auflösen. Einer mehr sollte es tun.