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  • 1. 내청적 접근
  • 2. 고막 플랩
  • 3. 중이 해부학
  • 4. 절단 제거
  • 5. 등골 절개술
  • 6. 보철물 배치
  • 7. 폐쇄

등골 절개술 (내막)

12051 views

David M. Kaylie, MD, MS1; Trey A. Thompson2; C. Scott Brown, MD1
1Duke University Medical Center
2University of Washington School of Medicine

Main Text

이경화증은 비정상적인 뼈 성장으로 인해 등골의 움직임을 방해하고 진행성 전음성 난청을 유발합니다. 치료 옵션에는 관찰, 보청기 및 외과적 개입이 포함됩니다. 수술이 필요한 경우 경골에서 등골을 제거하기 위해 등골 절제술 또는 등골 절제술을 시행할 수 있습니다. 내경 접근법을 사용하는 등골 절개술에서 중이는 전외이도에서 앞니(tragal intertragal notch)까지 작은 절개를 통해 접근합니다. 외과의는 등골 상부 구조를 제거하고 등골 발판에 구멍을 만든 다음 구멍에 보철물을 삽입하고 보철물을 내루에 연결합니다. 결과는 양호하며 환자의 90-95%에서 청력이 개선되었습니다.

전음성 난청; 이경화증; 등골 절제술; 최소 침습 수술; 이과학; 공기-뼈 갭.

중이(中耳)에는 이소골(ossicles)로 알려진 세 개의 작은 뼈가 있는데, 말레우스(malleus), 인쿠스(incus), 등골(staces)입니다. 이 뼈는 고막에서 중이의 타원창으로 진동을 전달하여 청력에 중요한 역할을 합니다. 등골은 인체에서 가장 작은 뼈이며 incus를 타원형 창에 연결합니다. 고막에서 중이로의 진동 전도가 중단되면 전음성 난청이 발생합니다. 전음성 난청의 잠재적 원인 중 하나는 백인 인구의 약 10%에서 발생하는 이경화증입니다. 일본인과 남미 인구에서는 덜 흔하며 아프리카 계 미국인에서는 드뭅니다. 1 이경화증 환자에서 뼈의 비정상적인 성장으로 인해 등골 발판이 고정됩니다. 1, 2, 3 등골 고정은 귀의 정상적인 전도 메커니즘을 방해하여 진행성 난청, 이명 및 현기증을 유발합니다. 1

이경화증의 치료에는 관찰, 보청기 및 수술이 포함됩니다. 이경화증에 대한 표준 외과적 치료는 등골 완전 제거(등골 절제술) 또는 부분 등골 제거(등골 절제술) 및 인공 임플란트로 대체하는 것입니다. 4 두 가지 방법 모두 경련성 뼈에서 등골을 떼어내어 자유롭게 움직일 수 있게 하여 전도와 청력을 회복시킵니다. 수많은 연구에서 두 절차의 높은 성공률과 장기적인 안정성을 입증했습니다. 그러나 등골 절제술에 비해 등골 절제술은 고주파 청력 개선과 합병증 발생률을 낮추는 것으로 나타났습니다. 4, 5 등골 제거는 레이저나 마이크로드릴을 사용하여 현미경으로 수행할 수 있지만 레이저가 표준입니다. 등골 절개술에서는 등골의 뒤쪽 껍질을 제거하고 발판에 창호를 만듭니다. 그런 다음 등골 보철물을 창호에 삽입하고 내루에 부착합니다.

등골 절제술 또는 등골 절제술에서 중이는 내후, 후, 또는 경관 접근법으로 접근할 수 있습니다. 5 여기에서 논의된 바와 같이, 내청 접근법에서는 전외이도에서 앞니(tragal intertragal notch)까지 뻗어 있는 절개를 통해 등골에 접근합니다. 후청 접근법은 후이두구의 곡선 절개를 활용합니다. 경관 접근법은 고막을 절개하여 등골에 접근하므로 피부 절개가 필요하지 않지만 등골 상부 구조의 시각화가 제한적입니다. 5 선택된 접근법은 일반적으로 환자와 외과 의사의 선호도를 기반으로 합니다.

이경화증 환자는 일반적으로 대칭 또는 비대칭일 수 있는 점진적인 진행성 난청을 보입니다. 청력 장애는 식사로 인해 악화될 수 있으며, 일반적으로 환자는 시끄러운 환경에서 청력이 향상되었다고 설명합니다(Paracusis of Willis). 6 일부 환자는 이경화증의 가족력이 있을 수 있는데, 이는 연구에서 다양한 침투력을 가진 상염색체 우성 유전 패턴을 시사했기 때문입니다. 7

신체 검사에서 이경화증 환자는 정상적인 외이와 정상적인 외부 음관을 갖게 됩니다. 고막은 진주처럼 하얗고 투명하며 수축되거나 부풀어 오르지 않으며 염증의 징후가 없습니다. 512Hz 소리굽쇠를 사용한 Webber and Rinne 테스트는 영향을 받은 귀 측면의 측면화와 함께 영향을 받은 공기의 공기 전도보다 골전도가 더 크다는 것을 보여줍니다(음성 테스트[비정상]). 3, 4, 6 청력도는 모든 주파수에서 25db≥ 전도성 또는 혼합성 청력 손실을 보여줍니다. 또한 음향 반사를 평가하는 것은 음향적으로 큰 소리를 제시하고 포도상 근육의 수축을 평가하여 달성할 수 있습니다. 음향 반사 평가에 대한 긍정적인 조기 편향은 이경화증에 대한 병리학적입니다. 3 이소골의 움직임을 평가하고 전음성 난청의 원인인 천공이나 삼출을 배제하기 위해 이소현미경을 검사할 수도 있습니다.

측두골 전산화단층촬영(CT) 스캔은 소아 및 선천성 등골 고정 환자의 수술을 고려할 때 선택적으로 사용됩니다. 6 CT는 또한 X-연관 림프주위(CSF) 거셔 증후군과 상반고리관 탈구를 배제하는 데 사용할 수 있으며, 이는 모두 금기 사항이며 등골 절개술에 적합하지 않습니다. 6

이경화증 환자는 일반적으로 생후 40년에 시작되는 진행성 난청을 보입니다. 3 환자의 2/3는 여성이며, 대다수는 양측성 난청을 앓고 있습니다.

이경화증 치료를 위한 옵션에는 관찰, 오디오 증폭을 위한 보청기 및 외과적 개입이 포함됩니다. 3, 6

치료의 목표는 청력을 개선하는 것이지만 수술로 이명이 회복되지는 않을 것으로 예상됩니다. 3, 6

환자는 이현미경 검사에서 등골 발판 고정에 이차적인 것으로 나타난 음성(비정상) 린네 검사로 전음성 난청이 있는 경우 수술을 강력히 고려합니다. 또한 적절한 골전도 역치와 청력 검사에서 좋은 언어 역치 및 단어 인식을 가진 환자는 좋은 수술 후보입니다. 3, 6 등골 절개술은 활동성 중이 감염, 고막 천공, 내이 기형 또는 내림프 수종(메니에르병)이 있는 환자에게는 금기입니다.

John Shea 박사는 1959년에 처음으로 등골 절제술을 시행했습니다. 4 출현 이후 기술, 보철 재료 및 디자인의 혁신으로 안전성과 결과가 개선되었습니다. 이후 보철 재료의 발전과 마이크로 드릴과 레이저의 출현으로 외과 의사는 피스톤 모양의 보철물을 설치하기 위해 등골 일부만 제거하고 발판에 작은 구멍을 뚫을 수 있게 되었고, 따라서 등골 절개술이 만들어졌습니다. 등골 절제술과 등골 절제술의 결과를 비교한 연구에서 등골 절제술은 고주파 청력 개선과 합병증 발생률을 낮추는 것으로 나타났습니다. 4, 5

등골 절개술은 환자의 건강 상태와 선호도에 따라 전신 마취 또는 국소 마취 하에 시행할 수 있습니다. 환자는 머리를 외과 의사에게서 멀어지게 한 상태로 누운 자세로 눕히고 침대는 180도 회전합니다. 준비 및 드레이핑 후 전외이도에서 앞니(트라간 노치)까지 절개하고 양극성 소작으로 지혈을 합니다. 그런 다음 뼈 연골 접합부는 무딘 해부와 날카로운 박리를 사용하여 노출됩니다. 연조직은 골막하 평면을 따라 하부로 상승하여 house Lancet을 사용하여 고막 피판을 만듭니다. 과도한 근막은 이비와 통증을 유발할 수 있는 피부 아래의 각질 파편 모음인 이관 진주종의 발병을 방지하기 위해 제거됩니다. 고막 피판은 고막 고리로 전진한 다음 중이 공간에 접근할 수 있도록 올라갑니다. 등골 고정을 확인하기 위해 이소골의 움직임을 평가합니다. 그런 다음 뼈 큐렛을 사용하여 뼈가 있는 외이도에서 뼈를 제거하여 더 나은 노출을 제공하고 전체 이소골 사슬, 등골 힘줄, 안면 신경 및 둥근 창을 시각화할 수 있습니다. 미각 장애를 초래할 수 있는 chorda tympani의 손상을 방지하기 위해 주의를 기울입니다. 등골은 보철물 장착을 위해 발판에서 incus의 아래쪽 표면까지 측정됩니다. 그런 다음 저전력 설정(4W, 100ms 펄스 지속 시간)으로 설정된 도파관 광섬유가 있는CO2 레이저를 사용하여 등골의 후방 크러스를 제거하고 등골 힘줄을 절단합니다. 그런 다음 레이저 또는 마이크로 드릴을 사용하여 등골 발판에 구멍을 만듭니다. 등골 보철물의 피스톤을 등골 절개술에 삽입하고 크로젯을 인커스 위에 배치하고 필요한 경우 레이저 또는 수동 압착을 사용하여 제자리에 압착합니다. 근막은 타원형 창에 배치되어 봉합하고 화농성 누공을 방지합니다. 절개 부위를 봉합하고 식염수를 적신 젤폼을 고막 플랩의 가장자리를 따라 배치하여 위치를 유지합니다. 절개는 tragal 노치에 잘 숨겨져 있습니다. 총 수술 시간은 약 90분이며 출혈은 일반적으로 최소화됩니다.

수술 후 환자는 외과 의사의 선호도에 따라 당일 퇴원하거나 야간 관찰을 위해 입원할 수 있습니다. 6 환자는 압력 변화를 일으키는 활동(코 풀기, 비행기 여행, 스쿠버 다이빙)을 피하고 3-4주 동안 귀에 물이 들어가지 않도록 해야 합니다. 수술 후 추적 관찰은 일반적으로 수술 부위, 안면 신경 기능 및 전체 청력 검사를 위해 수술 후 1개월 및 3-4개월에 이루어집니다. 수술로 인한 합병증에는 감각신경성 난청(0.2–3%, 심할 수 있음), 안면 신경 손상(매우 드물게), 영구적 또는 일시적 난청을 초래하는 척삭 고막 신경 손상(30%), 근본 괴사, 이명, 현기증, 평형 불균형, 장액/화농성 미로염 및 회복성 육아종이 포함되지만 이에 국한되지 않습니다. 3, 6, 8 메스꺼움과 현기증은 항구토제로 관리할 수 있습니다.

여러 연구에서 등골 절개술의 안전성과 효과를 입증했습니다. 1, 2, 4, 8 결과는 양호합니다. 90-95%의 환자에서 10-15dB 이내의 공기-뼈 간격 봉합이 달성됩니다. 청력은 10%에서 변화가 없고 1%에서는 더 나빠지며, 수술 후 1%의 환자는 청력을 잃게 됩니다. 3

등골 절개술은 이경화증에 대한 최소 침습 수술 치료법으로 대부분의 환자에서 우수한 결과와 장기적인 성공을 거두고 있습니다. 내경적 접근법은 등골과 주변 구조에 대한 탁월한 시각화를 제공하여 안전성과 효율성을 최적화합니다. 기술과 기법의 흥미로운 발전은 유망한 결과를 보여준 보철물이 필요 없는 절차와 같은 등골 절개술 결과와 안전성을 지속적으로 개선하고 있습니다. 4

이 절차를 위한 특수 장비는 다음과 같습니다.6, 9

  • 표준 현미경 이어 트레이 기구.
  • 레이저: CO2 또는 이리듐.
  • 마이크로드릴: 0.6–0.8mm.
  • 등골 보철물: 많은 유형이 존재합니다. 선택은 일반적으로 외과 의사의 선호도를 기반으로 합니다.
  • 측정 막대: 등골 발판과 인커스 사이의 거리를 측정합니다.
  • McGee 등골 크림퍼: 보철물을 고정합니다(와이어 루프를 사용하는 경우).

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

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Authors

Filmed At:

Duke University Medical Center

Article Information

Publication Date
Article ID271
Production ID0271
VolumeN/A
Issue271
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/271